Pronto Soccorso DEA Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini

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1 Roma, / / / RAPPORTO DI AUDIT Numero di rapporto: Procedure ed Esercitazione Emergenze A.Orelli Norma/e di riferimento Data dell audit Luogo dell audit Piano P.E.I.M.A.F. Aziendale Tipo di audit Sorveglianza Pronto Soccorso DEA Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Organizzazione(Org.) Rappresentante dell Org. Lead Auditor Auditor DEA- Pronto Soccorso Campo di applicazione del sistema (comprese le eventuali esclusioni) 1. Obiettivi dell audit Applicazione del PEIMAF aziendale, dei protocolli e delle procedure operative interne; Esecuzione azioni, procedure e linee di responsabilità in caso di massiccio afflusso di feriti presso area Pronto Soccorso/DEA. Confermare che: L Organizzazione del Pronto Soccorso/DEA è conforme con i requisiti della norma di riferimento L Organizzazione del Pronto Soccorso/DEA ha effettivamente implementato il PEIMAF Il Sistema Organizzativo Aziendale è in grado di raggiungere gli obiettivi della norma di riferimento. 2. Risultanze dell audit Il Gruppo di Audit ha condotto un audit basato sui processi e in particolare sugli aspetti, sui rischi e sugli obiettivi significativi richiesti dalla norma di riferimento. Il metodo di campionamento utilizzato è basato su interviste, osservazioni di attività e riesame dei documenti e delle registrazioni. L audit è stato strutturato in accordo al piano e al documento di pianificazione di audit, che fanno parte integrante del presente rapporto e che dettagliano, unitamente alla check list, i processi specifici, le attività, gli aspetti, i rischi e le funzioni esaminate, come pure loro interrelazioni. Nel corso dell audit sono state analizzate le attività operative relative alla progettazione, erogazione e controllo delle istruzioni operative PEIMAF, in particolare per:

2 1. Team Leader P.S. Medico - HDM COORDINATORE 2. Rianimatore P.S./Rianimatore Shock e Trauma - HDM ROSSI/GIALLI 3. Medico di Direzione Sanitaria di turno - HDM INFO/LOGISTICA 4. Team Leader Infermieristico - HDM PRONTO SOCCORSO 5. Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE 6. Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO 7. Team Accoglienza - COA 8. Centralino Aziendale 9. Risorse Interne URP - Ufficio Informazioni METRONOTTE Squadra Antincendio Aziendale SLOT Autoparco Personale sanitario in mobilità Psicologo di guardia Altre registrazioni relative a differenti interrelazioni sono state comunque analizzate. 3. Conclusioni L audit è stato condotto in un tempo limitato e con verifiche a campione su obiettivi / processi: è quindi possibile che ulteriori punti di debolezza possano essere identificati durante le attività future di verifica. CHECK LIST AUDIT Team Leader P.S. Medico - HDM COORDINATORE Auditor: Filippo Coia (Med. Urg.)

3 Team Leader P.S. Medico HDM COORD. SI NO ANNOTAZIONI 1. Riceve l allarme dall Ente preposto esterno? 2. Compila correttamente (in tutti i suoi campi) la scheda raccolta dati allarme? 3. Tiene contatti continui con Ente esterno, richiama per conferma ARRIVO FERITI? 4. Ha sentito il Medico di turno della Direzione Sanitaria e DECIDE lo stato di allarme? 5. Ha attivato HDM P.S. INF. per Chiamata a cascata DEA? 6. Telefona al Centralino e comunica il livello di allarme e l attivazione delle chiamate a cascata e piano di mobilità personale? 7. Forma il Team Operativo consegna le schede operative PEIMAF al Team operativo? 8. Organizza l evacuazione del P.S. e gestisce la re-distribuzione delle aree del Pronto Soccorso attivando HDM P.S.? 9. Conosce le aree assistenziali per i pazienti presenti (B,V,G) presenti non MAF, come da procedura (interrogare il medico) e COLLABORA (se stesso o individua il medico) al FAST TRIAGE CON HDM TRIAGE? 10. Gestisce le informazioni cliniche dei pazienti MAF, compila la scheda raccolta dati allarme, scheda sinottica dei Pazienti e scheda clinica pazienti MAF? 11. Da il cessato allarme al centralino Aziendale in collaborazione con l HDM INFO? VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento: Team Leader Infermieristico - HDM PRONTO SOCCORSO Team Leader Infermieristico - HDM PRONTO PS SI NO ANNOT. 1. Riceve notizia dell allarme dall HDM

4 COORD? 2. Trasmettere l allarme a tutta l area DEA (attiva chiamata a cascata DEA) e avvisa il Team Accoglienza? 3. Propone all HDM COORDINATORE quale tra gli Infermieri esperti presenti designare come HDM TRIAGE e consegna al designato il KIT ATRIO ed il KIT PAZIENTI 4. Predispone le aree del PS all accoglienza del Massiccio Afflusso di Feriti 5. Dà disposizione al personale incaricato di variare con l apposita cartellonistica l utilizzo degli spazi: Triage Emergenza 1,2,3 Bianchi /Verdi Attesa Parenti 6. Definisce il carico di lavoro delle postazioni fast triage e ne attiva 3 di postazioni? 7. Supervisiona l Evacuazione Area Attesa 8. Vigila e controlla la sicurezza degli Operatori VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento:

5 Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE 1. Viene designato dall HDM COORDINATORE su proposta dell HDM P.S. 2. Individua gli Operatori che con lui collaboreranno al fast triage e ricorda ad essi le procedure da seguire 3. Attiva e distribuisce KIT ATRIO e KIT PAZIENTE 4. Conosce la procedura di identificazione dei Pazienti: Registra i pazienti sul libro MAF Riporta cognome e nome sulla scheda triage; Applica al collo del paziente il laccetto corrispondente al codice colore assegnato e numero identificativo; Posiziona lo stesso numero identificativo sulla scheda triage del paziente; Posiziona lo stesso numero identificativo sul torace del paziente; Posiziona lo stesso numero identificativo sulla barella e/o carrozzina del paziente; Posiziona il nastro adesivo colorato, corrispondente al codice colore di triage, al polso o altra sede; Posiziona con cerotto la scheda triage sulla barella o altra sede; Posiziona effetti personali, vestiario nel sacco nero con lo stesso numero identificativo. Fotografa paziente e numero identificativo MAF per eventuale identificazione successiva 5. Esegue correttamente il Fast Triage direttamente e/o con l ausilio di Infermieri scelti Calcolare quanto tempo viene impiegato per un caso clinico? 6. Avvia il Paziente che ha eseguito Triage alle Aree assistenziali 7. Vigila e controlla la sicurezza degli Operatori triage (DPI) VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % %

6 Commenti generali e opportunità per il miglioramento: Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO 1. Riceve l allarme dal Centralino Aziendale 2. Giunge in Pronto Soccorso nel più breve tempo possibile e partecipa al Team Operativo e collabora con L HDM COORD. MEDICO E HDM PRONTO SOCCORSO INF. 3. Controlla che il personale DITRO Pronto Soccorso ha assunto il ruolo e ha attivato procedure: HDM P.S. = Team Leader Infer. HDM Triage = Inferm.esperto 4. Gestisce tutto il Personale DITRO, DEA e non DEA. Ha con se, le Basi presenza personale DITRO h.24? 5. Telefona al Centralino per conferma attivazione Chiamate a cascata e Piano Mobilità (chiede conferma dell avvenuta mobilità del personale sanitario, come da livello 1?) 6. Comunica con HDM Pronto Soccorso e HDM INFO e verifica l avvenuta Chiamata a cascata DEA? 7. Gestisce i trasporti Pazienti MAF e non MAF, ha attivato il reperibile SLOT e Autoparco? 8. Su disposizioni ha reso ATTIVO il reparto M.A.F.: Apertura e risorse inf. (controlla tempo ed azioni dell HDM DITRO)? Ha chiamato la banca chiavi al numero per apertura reparto MAF; Ha controllato l avvenuto spostamento degli infermieri nel reparto MAF (come da piano di mobilità) VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento:

7 Risorse Interne Risorse Interne VIGILANZA in servizio presso il P.S. e Piastra 1. Le porte automatiche (TUTTE) di accesso al Pronto Soccorso sono APERTE? 2. Le persone presenti nelle sala attesa presso Area di Raccolta vengono accompagnate presso Area di ritrovo (Atrio Centrale Piastra )? 3. Le persone presenti presso Atrio Centrale Piastra vengono vigilate dall Italpol e dal personale dell Ufficio Informazioni? URP Ufficio Informazioni 1. Le persone presenti presso Atrio Centrale Piastra vengono vigilate dai Metronotte e dal personale dell Ufficio Informazioni METRONOTTE in servizio presso entrata principale SQUADRA ANTINCENDIO 1. Viene garantita la viabilità dei mezzi di soccorso in entrata ed uscita per il P.S. Si posizionano presso punti di percorrenza mezzi di soccorso: Area accesso Ospedale San Camillo Rampa di accesso al P.S. Entrata accesso elisuperficie, in caso di elisoccorso. PSICOLOGO DI TURNO E giunto in P.S. e collabora con l HDM COORD. E HDM PS? DELEGATO SALUTE E SICUREZZA/ADDETTI SPP E giunto/i in P.S. e collabora/no con l HDM P.S. INF E HDM TRIAGE alla sicurezza degli operatori? SI NO ANNOTAZIONI VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento:

8 Personale in mobilità altre UU.OO. (1 livello) TEMPI SI NO ANNOT. Unità di provenienza INFERMIERI N Unità di destinazione Ostetricia A 1 Chirurgia Urgenza Piastra Piano Terra Chirurgia toracica 1 Chirurgia Urgenza Piastra Piano Terra Neurologia 1 Med. Urgenza Piastra Piano Terra Medicina 1 A 1 Med. Urgenza Piastra Piano Terra. Nido 1 Med. Urgenza Piastra Piano Terra Neurochirurgia degenza Chirurgia Generale e trapianti 1 P.S. Corridoio verdi NON MAF 1 P.S. Area Gialli NON MAF(attuale Area Verde) Ortogeriatria 1 P.S. Sala Attesa (Area Verde MAF) C.O. NCH 1 C.O. DEA Piastra Seminterrato C.O. Cardiochirurgia 1 C.O. DEA Piastra Seminterrato C.O.. Toracica 1 C.O. DEA Piastra Seminterrato T.I. CCH 1 CR1 Piastra Piano Terra T.I. TORACICA 1 CR1 Piastra Piano Terra T.I. NCH 1 CR1 Piastra Piano Terra T.I.N. 1 CR1 Piastra Piano Terra Cardiochirurgia 1 CR2 Piastra Piano Terra U.O. Cardiologia UTIC 1 CR2 Piastra Piano Terra TECNICI DI RADIOLOGIA Radiologia Vascolare 1 Radiologia P.S. Ausiliari/OTA/OSS Geriatria 1 Med. Urgenza Piastra Piano Terra

9 T.I. CCH 1 P.S. Corridoio verdi NON MAF C.O. Toracica 1 C.O. DEA Piastra Seminterrato Team Accoglienza COA Team Accoglienza - COA SI NO NA 1. Riceve notizia dal centralino aziendale e/o dall HDM P.S. INF.? 2. Attiva e conosce la procedura Gestione Posti letto in caso di M.A.F.? Ha con se, le schede Gestioni Posti letto in caso di M.A.F.? 3. Quanto tempo ha impiegato per trascrivere le notizie sul foglio Rilevazioni P.L. M.A.F? * 4. Comunica e fornisce notizie all HDM INFO E HDM COORD.? 5. Si informa se sono attivi gli 8 P.L. del reparto M.A.F. (chiama e/o collabora con HDM DITRO)? 6. Fornisce informazioni sulla disponibilità di P.L. liberi all HDM COORD.? VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento:

10 HDM INFO/LOGISTICA ( Medico di Direzione Sanitaria in turno ) HDM INFO/LOGISTICA 1. Riceve l allarme dall HDM COORD e decide il livello di attivazione? 2. Si attiva dopo chiamata dell HDM e giunge in P.S. nel più breve tempo possibile? 3. Compila correttamente la scheda raccolti dati allarme? 4. Tiene contatti continui con Ente esterno, richiama per conferma ARRIVO FERITI? 5. Valuta che i membri del Team Operativo siano presenti e partecipa allo stesso dirigendolo? 6. Controllo e vigila le aree assistenziali in rapporto al numero pazienti MAF? 7. Verifica la dotazione di apparecchiature per l assistenza al paziente critico nel PS,CO-DEA,CR1 e CR2? 8. Dà il cessato allarme in collaborazione con HDM COORD. SI NO ANNOTAZIONI VERIFICA Prima della RICEZIONE DELL ALLARME VALUTAZIONE FINALE FINE ESERCITAZIONE % % Commenti generali e opportunità per il miglioramento:

11 RAPPORTO DI AUDIT INTERNO MOD 02 PSQ LB 17 U.O.: BIOCHIMICA CLINICA AUDIT N :...DATA: PERSONALE e AREE/ATTIVITA VERIFICATE: medico di guardia (TL) Riceve allarme dal centralino: SI NO Orario: Note Allerta il personale presente a trattenersi in servizio:si NO Note: non necessario (ALLARME 1) Procede all'attivazione delle chiamate a cascata per eventuale personale aggiuntivo: SI NO Note: non necessario (ALLARME 1) Allerta il Direttore UOC Biochimica Clinica: SI NO Note Allerta i tecnici presenti: SI NO Note Allerta il Coordinatore Tecnico: SI NO Note Dà disposizioni ai tecnici in servizio: a) verifica apparecchiature in uso e reattivi : SI NO Note: non necessario (ALLARME 1) b) individua linee distinte di attività Urgenze/Maxiemergenza/Routine: SI NO Note : manca conoscenza procedura Stabilisce il n. dei tecnici da dedicare alle diverse linee di attività: SI NO Note: manca conoscenza procedura Distribuisce il personale tecnico: SI NO Note: i tecnici si distribuiscono autonomamente Valida i referti di tutte le linee di attività : SI NO Note Invia i referti maxiemergenza: SI NO Note Tempi di refertazione e invio dei campioni: (accettazione 1000): (refertazione 1009):

12 Tecnici di laboratorio in servizio: Si posizionano secondo aree di lavoro: SI NO Note: lo fanno a seguito della consultazione del piano PEIMAF di laboratorio Accettano i campioni secondo codifica predefinita: SI NO Note Conoscono le priorità delle linee di lavoro: SI NO Note Azioni da verificare: E' stato allertato il personale tecnico in servizio: SI NO Note: E' stato reperito personale tecnico/dirigente di supporto (chiamate a cascata/personale presente in servizio per altre attività di laboratorio): SI NO Note: non necessario (ALLARME 1) Sono state individuate correttamente le linee di attività, le diverse postazioni di lavoro e i relativi collegamenti telefonici di riferimento: SI NO Note: manca conoscenza procedura Sono stati presi in carico correttamente i campioni da processare: SI NO Note Sono stati processati correttamente i campioni: SI X NO Note: PERSONALE COINVOLTO NELL AUDIT: Cognome e Nome Posizione Firma

13 PROPOSTE DI ULTERIORI AZIONI PER IL MIGLIORAMENTO TESTO DEL RAPPORTO Follow-up al precedente audit interno Peso NC / R N Descrizione della carenza o della raccomandazione Follow-up: evidenze delle azioni (AC, AP) Stato dell azione (A / C con data di chiusura) Follow-up al precedente audit interno dell Organismo incaricato Peso NC / R N Descrizione della carenza o della raccomandazione Follow-up: evidenze delle azioni (AC, AP) Stato dell azione (A / C con data di chiusura) Il presente documento è di proprietà dell Azienda Ospedaliera San Camillo- Forlanini, Sede Legale Piazza Carlo Forlanini, Roma P.IVA e non può essere riprodotto, neppure parzialmente, senza la preventiva autorizzazione scritta della stessa Per informazioni: Angelo Orelli (tel. ufficio , cell. aziendale , aorelli@scamilloforlanini.rm.it)

14 Procedure ed esercitazioni per le emergenze Angelo Orelli