La gestione della gravidanza a basso rischio

Transcript

1 Regione del Veneto Direzione Regionale Area Sanità e Sociale PROGETTO PILOTA La gestione della gravidanza a basso rischio Il Progetto nel Contesto Nazionale e Internazionale Dr. Simone Tasso Responsabile Regionale Progetto Pilota Scuola Grande San Giovanni Evangelista Venezia,

2 CONTESTO GENERALE

3 ACUTE CHRONIC 1990

4 RIDUZIONE DEI POSTI LETTO SOSTENIBILITA MANTENERE ELEVATA LA QUALITA FONTE HOPE 2017; HHH :

5 17 th International Conference HPH

6 Royal Adelaide Hospital (Australia) Settembre 2017

7 Vienna North Hospital Krankenhaus Nord Wien 2018

8 Forth Valley Royal Hospital (Scotland) QUEEN OPENING 2011

9 FORTH VALLEY ROYAL HOSPITAL DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE TRIAGE OSTETRICO (MATERNITY TRIAGE- GESTITO DA PERSONALE OSTETRICO) : AVVIENE CON ACCESSO DIRETTO IN DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE

10 DIPARTIMENTO DONNE E BAMBINI SPECIFICA ENTRATA Forth Valley Royal Hospital

11 MATERNITY TRIAGE

12 TRIAGE PERFORMED BY MIDWIFE

13 L AMBULATORIO PROGRAMMATO MATERNITY DAY CARE

14 MATERNITY DAY CARE

15 INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO CAMBIAMENTO DEI PROCESSI VALORIZZAZIONE DELLE DELLE PROFESSIONI SANITARIE

16 IN QUESTO CONTESTO QUALE E IL RUOLO PREVISTO PER LA OSTETRICA? NEL MONDO? IN EUROPA? NEL PERCORSO PRE-NATALE

17 (Essential antenatal, perinatal and postpartum care WHO 2002). Identifica nell ostetrica/o, il professionista sanitario indicato per l assistenza alla gravidanza con normale decorso Care for normal pregnancy and birth should be demicalized

18 Regno Unito Linee Guida «NICE» «Le gravidanze a basso rischio dovrebbero essere prese in carico dall ostetrica perché il coinvolgimento rouitinario dei medici specialisti non migliora gli esiti perinatali»

19 Le basi normative

20 D.M. n. 740 del 14 settembre 1994 Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/o che definisce l ostetrica/o come l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio.

21 Direttiva 2005/36/CE 7 Settembre 2005 Relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali.

22 Direttiva 2005/36/CE 7 Settembre 2005 Art. 42 Autorizza la professione ostetrica a:

23 Recepimento Direttiva 2005/36/CE Decreto Legislativo n. 206 del 9 novembre 2007 "Attuazione della Direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, nonché della direttiva 2006/100/CE che adegua determinate direttive sulla libera circolazione delle persone a seguito dell'adesione di Bulgaria e Romania " Art. 48 (professione ostetrica) autorizza le ostetriche tra l altro a: b) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica, effettuare gli esami necessari al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale; (*) c) prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze a rischio m) redigere i necessari rapporti scritti (*) ora modificato da art. 37 D.Lvo n.15 del che ha soppresso le parole sopra scritte in rosso

24 L Accordo Stato-Regioni L Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, le Province, i Comuni e le Comunità montane sul documento concernente Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo Rep. Atti n. 137/CU del 16 dicembre Ha individuato le dieci linee di azioni che compongono il piano per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita per facilitare: - Promozione del ruolo dei vari professionisti, anche tramite l individuazione dei percorsi differenziati per l assistenza alla gravidanza fisiologica ed a rischio - Integrazione territorio-ospedale - Attivazione di percorsi assistenziali differenziati che favoriscano la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori

25 IL CONTESTO NORMATIVO REGIONALE VENETO

26 L.R. n.23 del PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE (esteso al 2018) art.24 LR 19/ Area famiglia, Infanzia, adolescenza, giovani individua gli ambiti di attività da potenziare tra cui : il supporto alla donna in gravidanza, in stretta collaborazione con l Ospedale, sulla base di specifici protocolli clinici e percorsi assistenziali per le diverse problematiche socio-sanitarie.

27 L.R. n.23 del PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE (esteso al 2018) Modelli organizzativi gestionali la valorizzazione delle competenze in termini organizzativi e della relativa responsabilità del personale infermieristico, tecnico sanitario, della riabilitazione e della prevenzione..della professione ostetrica 1.5 criticità e sfide da affrontare Lo sviluppo di politiche di integrazione professionale e di intersettoralità degli interventi all interno di modelli organizzativi sostenibili e qualificati

28 L.R. n.23 del PIANO SOCIO SANITARIO REGIONALE (esteso al 2018) Integrazione Ospedale Territorio Una gestione integrata del paziente richiede l implementazione di modelli organizzativi sia di tipo gestionale che professionale, atti cioè a garantire la continuità della assistenza con un impegno coordinato delle risorse.privilegiando un ottica di processo La presa in carico Distretto- Ospedale La cartella percorso nascita informatizzata

29 L AVVIO REGIONALE DEL PROGETTO

30 L AVVIO REGIONALE Gennaio 2015 il Direttore Generale della Area Sanità e Sociale ha istituito un Gruppo Tecnico con l obiettivo di definire le linee guida finalizzate alla strutturazione di un percorso della gravidanza a basso rischio a gestione ostetrica.

31 Regione del Veneto Area Sanità e Sociale LAVORO ISTRUTTORIO REVISIONE DELLA LETTERATURA ASCOLTATO PARTI INTERESSATE PROPOSTA DI DELIBERAZIONE DELIBERAZIONE D.G.R. n. 568 DEL

32 OBIETTIVO B.U.R Promuovere percorsi assistenziali appropriati e diversificati per base di rischio, attivando un sistema in cui le gestanti identificate a «basso rischio» dallo specialista siano monitorate da personale ostetrico, seguendo uno specifico protocollo che comprende i consueti esami di laboratorio e le prestazioni eseguite dallo specialista» DGR N.568 del Gestione della gravidanza a basso rischio: approvazione del progetto pilota

33 ULSS INTERESSATE E DURATA La DGR ha previsto di attivare un Progetto Pilota in 3 ULSS regionali che hanno dimostrato di avere già attivato percorsi simili a quello proposto Durata 1 anno prolungabile per migliorare livelli di arruolamento 33

34 LE FASI DEL PERCORSO Tutte in SSR Fase Pre-Specialistica Presa in carico da parte della ostetrica Fase Valutazione Specialistica BASSO RISCHIO SPECIALISTA Permessa allo specialista flessibilita di gestione (no regole rigide) NON BASSO RISCHIO Fase Post-Specialistica - accessi successivi - accompagnamento al parto SEGUITA DA OSTETRICA SEGUITA DALLO SPECIALISTA (COM E SEMPRE)

35 GLI STRUMENTI CHIAVE DEL PERCORSO 1) La Cartella Ambulatoriale informatizzata 2) Prescrizione informatizzata 3) Il questionario qualità percepita informatizzato On line

36 IL CRONOPROGRAMMA

37 37 CRONOPROGRAMMA (1)

38 38 CRONOPROGRAMMA (2)

39 ARRUOLAMENTI iniziati il Quanti oggi?

40 ANDAMENTO ARRUOLAMENTI DAL AL n al SETTIMANE DI ARRUOLAMENTO

41 QUALI RISULTATI?

42 4.104 GRAVIDANZE 22 mesi di osservazione 44 % gravidanze Parti 3 ulss pilota medesimo periodo

43 FASE PRE-SPECIALISTICA Aggiornamento al n prese in carico n. 363 (8,8%) Uscite per Gravidanza >= 14 sett. n.175 (4,3%) aborto spontaneo Inviate allo specialista n (83,4 %) n. 12 (0,3%) in attesa di completamento esami n.132 (3,2%) rinuncia esplicita n. 84 (2,5%) In attesa di valutazione spec. allo specialista n (83,9%) Valutate dallo specialista

44 FASE VALUTAZIONE SPECIALISTICA Aggiornamento al n (83,9%) Valutate dallo specialista n (46,4% delle valutate) Classificate NON basso rischio n. 75 (2,2% delle valut.) Constatazione aborto spontaneo n (51,1 % delle valutate) Classificate a basso rischio n.5 (0,1 % ) delle valut. n sospeso (approfondimenti) n.1 (0,0 % ) delle valut. Mancata presentazione

45 Fase post specialistica n n. 301 (7,3%) Intercettata una devianza dalla Fisiologica n.10 (0,2%) aborto spontaneo n.103 (2,5%) rinuncia esplicita n Continuano percorso a basso rischio n. 1 (0,0%) pres. >=14 sett. n. 7 (0,2%) mancata presentazione Seguite da specialista n. 390 Gravidanze in corso (in fase post spec.) n. 895 Arrivate a fine percorso (accompagnamento al parto) n. 665 Questionari di qualità percepita tornati n. 700 parti Arrivati alla valutazione 40 gg post-partum di cui n. 515 arruolate il primo anno

46 Il processo in una diapo

47 GRAVIDANZE PER FASE ( GRAVIDANZE - Istantanea al ) Fase pre-specialistica Fase valutaz. specialistica Fase post-valutaz. specialistica n.700 Effettuata valutazione post partum (a 40 gg.) Gravidanze fuoriuscite dal percorso a basso rischio. Gravidanze in corsa nel percorso Gravidanze a basso rischio a percorso ultimato n.195 Non effettuata la valutazione post partum

48 Come abbiamo potuto monitorare i diversi passaggi?

49 La cartella ambulatoriale informatizzata

50 La cartella ambulatoriale informatizzata Concepita inizialmente come SDO si è progressivamente sviluppata come una cartella ambulatoriale ostetrica informatizzata. Ideata per monitorare in tempo reale l andamento del Progetto: Con l obiettivo di intercettare punti chiave del percorso - per monitoraggio individuale - per ottenere dati epidemiologici - per ottenere informazioni di processo Creata una cartella ambulatoriale ON LINE Regionale Veneta Massimo rispetto della protezione dati : accesso con autenticazione e password, tracciabilità di ogni accesso

51 MONITORAGGIO (IL CRUSCOTTO DIREZIONALE) IN PARTICOLARE SU: - Livelli di arruolamento - Livelli di drop out - Casi in sospeso (in attesa esami) - Qualità percepita - Segnalazioni ad hoc dalle Direzioni Aziendali Particolari problematiche Suggerimenti migliorativi 51

52 LIVELLI ARRUOLAMENTO

53 PRESA IN CARICO PRE-SPECIALISTICA PERIODO (TOT. N stima 44 % delle grav. Aggiornamento ) ULSS PRESE IN CARICO N. USCITA GRAV. >= 14 SETT. N. % ABORTO N. % RINUNCIA GESTANTE N. % IN ATTESA COMPL. ESAMI N. % INVIATE A SPECIALISTA N. % BELLUNO ,8 6 1,8 14 4,1 0 0, ,4 BASSANO ,2 67 5,9 28 2,5 3 0, ,2 TREVISO , ,9 90 3,4 9 0, ,1 TOTALE , , ,2 12 0, ,4

54 ANDAMENTO FATTORI DI RISCHIO

55 n.2016 Fattori di Rischio (nelle 1550 «non a basso rischio»)) Quali sono i Fattori di rischio più frequentemente registrati?

56 FATTORI DI RISCHIO PER USCITA ANTICIPATA ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA (AL PRIMO ACCESSO) TOT. Fattori di rischio n su GRAVIDANZE «NON BASSO RISCHIO» (ratio : 1,3 FR / Grav a r.)

57 VIOLAZIONI DI PROTOCOLLO (Flessibilità nella Gestione)

58 VIOLAZIONI DAL PROTOCOLLO (OVER-RIDE POSITIVO) n.700 gravidanze basso rischio giunte alla valutazione post partum 40 gg TOT. Fattori di rischio n. 109 su 700 gravidanze a basso rischio giunte a visita a 40 gg dal parto (15,6 %)

59 INDICAZIONI ALLE DIREZIONI AZIENDALI

60 Nota di DS del

61 La prescrizione informatizzata

62 Ha permesso: La prescrizione informatizzata Il controllo «a priori» della prescrizione Il recepimento delle «prescrizioni» nelle sole strutture abilitate Monitoraggio puntuale e delle prestazioni prescritte con possibilità di verifica fino al singolo prescrittore

63 Monitoraggio prescrizioni di ecografia morfologica fetale per ostetrica prescrivente (1) ECO MORFOLOGICHE PRESCRITTE DA OSTETRICHE CAMPIONE 556 ARRUOLATE DAL AL NEL CORSO DEL LORO PERCORSO DI GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO OSTETRICA ULSS 1 ULSS 3 ULSS 9 TOT(2) BGNDNL88A60D BRNRSL77L42B CMNMNC67D CNTMCR65D68D DGHLSN67E42L DLLMRA60M68F DLPLGN60M59H DRGVNC84A47L (1) Su il campione di 556 gravidanze rientranti nella coorte di gravidanze arruolate il primo anno e giunte a fine percorso (arruolamento tra e ) su 2089 arruolate totali in tale arco di tempo (2) Complessivamente le prescrizioni effettuate dalle ostetriche sono risultate 254 (46,1% del campione delle suddette 556 gravidanze). Per ragioni di spazio, si pubblicano solo le prime 112 prescrizioni (ordine alfabetico di prescrivente)

64 La prescrizione informatizzata sulle prime 556 gravidanze a basso rischio concluse (*) ULSS1 BL ULSS 3 BASS. ULSS 9 TV TOT A. N. Gravidanze B. N.Valutaz. Ostetr. di controllo (cod ) C. Rapporto B/A 4,4 6,3 5,4 5,6 D. Vis. Spec. Ost. Contr. Prescritte E. Rapporto D/A 1,3 0 0,9 0,7 (*) Campione di 556 gravidanze rientranti nella coorte di gravidanze arruolate il primo anno (arruolamento tra e ) e giunte a basso rischio a fine percorso, su un totale di 2089 arruolate il primo anno

65 CONCLUSIONI lo dicono gli altri.

66 HOPE : FEDERAZIONIE OSPEDALIE E SERVIZI SANITARI EUROPEI

67 2017 MONOGRAFI A OSPEDALI E SERVIZI SANITARI DEL FUTURO BUONI ESEMPI DI PRATICA ORGANIZZATIVA INNOVAZIONI ORGANIZZATIVE PER LA INTEGRAZIONE DELLA ASSISTENZA 2017

68 SHARING ANTE-NATAL PATHWAY THE ITALIAN VENETO REGION 2017 Organisational Innovation : for integrating care

69 ITALIAN VENETO REGION

70 SHARING ANTE-NATAL PATHWAY OF THE ITALIAN VENETO REGION 1. Hospitals, Emergency Rooms, Outpatients clinics use the same digital clinical record 2. Data are stored in on-line platform managed and protected by Veneto Region 3. Data available just in time all over the Veneto Region 4.The use of data regards - the single pregnancy (clinical value) - total pregnancies (epidemiological value) - Specific groups of pregnancies (management & quality assessment)

71 Regione del Veneto Direzione Regionale Area Sanità e Sociale SVILUPPI FUTURI? -Estensione progetto a tutte le Aziende Sanitarie? -Utilizzo cartella informatizzata per tutte le gravidanze? - Estensione cartella alla parte medica? - Estenderla al percorso post-partum? - Studiare gold standard di processo?

72 FINE The best way topredictthe future isto invent it Il miglior modo per predire il futuro è inventarlo Alan Kay

73 FINE