Portogruaro 12 ottobre 2011 Dott.ssa Marina Foroni

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1 Portogruaro 12 ottobre 2011 Dott.ssa Marina Foroni 1

2 Letteralmente GESTIONE DEL RISCHIO 2

3 Probabilità di accadimento di tutti gli eventi che possono comportare perdite o danni per l Azienda e le persone coinvolte Strumento per la promozione della qualità 3

4 in sintesi il Risk Management (RM) può essere definito come il sistema fondato su una metodologia logica e sistematica che consente, attraverso step successivi, di identificare, analizzare, valutare, comunicare, eliminare e monitorare i rischi associati a qualsiasi attività o processo 4

5 in modo da rendere l organizzazione capace di minimizzare le perdite e massimizzare le opportunità 5

6 è di conseguenza una serie di attività coordinate per gestire all interno dell organizzazione i rischi ad essa connessi poiché ogni rischio è uguale ad un pericolo 6

7 le politiche di Risk Management non propongono una semplice analisi dei rischi ma una gestione del rischio sia a livello strategico che operativo 7

8 I programmi per il miglioramento della qualità dei servizi sanitari e sociosanitari rappresentano un investimento necessario: Oggi per il miglioramento dell appropriatezza assistenziale erogata ai cittadini Domani per garantire la sostenibilità del sistema 8

9 In questo momento il fabbisogno prioritario a livello politico, istituzionale, aziendale, è dimostrare concretamente ai portatori di interesse interni ed esterni (stakeholders), il livello di efficacia e appropriatezza raggiunto e le prospettive di miglioramento delle performance attuali. 9

10 In quest ottica si colloca la sempre maggiore attenzione dei decisori e degli studiosi nei confronti dei concetti e degli strumenti di corporate governance internal audit risk management 10

11 in relazione alla sfera dell attività clinica clinical governance clinical audit clinical risk management 11

12 La loro valenza è duplice: interna Aziende sanitarie e regioni hanno investito in programmi per la qualità dell assistenza per ottenere risultati immediati mediante l attivazione del clinical audit con evidenti cambiamenti nei processi e nelle attività, ottenendo soddisfacenti ritorni sull investimento 12

13 esterna mediante l attivazione dei programmi per la qualità è una occasione concreta per misurare l efficacia del sistema sanitario trasferendo le informazioni all esterno (performance measurement) 13

14 La qualità, così processata rappresenta una dimensione operativa dell assistenza, è misurabile ed osservabile nel tempo, riferita ad un numero di aree selezionate e prioritarie (es. gestione della cartella clinica, presa in carico di un paziente etc ) quindi non più generica. 14

15 Che cos èl Audit Clinico L Audit Clinico è uno strumento strategico della Clinical Governance, finalizzato a promuovere e migliorare la qualità dell assistenza sanitaria È particolarmente utile per evitare che la quotidiana pratica professionale non si basi esclusivamente su comportamenti abitudinari Esso, utilizzando le informazioni disponibili sui dati di efficienza ed efficacia clinica, di eventi avversi, di reclami, di problemi di varia natura, è lo strumento che serve per correggere la criticità 15

16 l operazionalizzazione della dimensione della qualità dei servizi impatta sul sistema sanitario nel suo complesso e non solo nell azienda che avvia queste iniziative I vantaggi indiretti per il sistema derivano quindi non solo dalle azioni implementate(risultato intermedio)ma anche dalla decisione in sé di investire nella qualità 16

17 l impegno di questo investimento è dato da una esternalizzazione della qualità stimolando una fiducia negli utenti e conseguente loro soddisfazione negli operatori e professionisti, così come dei referenti politici e istituzionali dell azienda. 17

18 A livello di SSN si è ancora lontani da una strategia unitaria per la gestione dei rischi dell assistenza sanitaria, un valido contributo può venire dalla visione d insieme dei fattori ambientali portano ad emergere il fabbisogno di maggiore sicurezza e appropriatezza della pratica clinica 18

19 Si snodano così 2 fasi logiche, correlate ma distinte: la prima nella quale entrano in gioco una serie di fattori che stimolano la ricerca di pratiche cliniche,improntate su criteri di evidenza scientifica efficacia e appropriatezza pertanto 19

20 queste pressioni portano allo sviluppo di azioni e strumenti che rientrano nella sfera della evidence based medicine, tra cui la formazione continua, attivazione dei circoli di valutazione della qualità dei servizi, clinical audit nel complesso essi delineano così un modello (più o meno esplicito) di clinical governance in quanto 20

21 sottintendono una visione di responsabilizzazione esplicita dei professionisti, di valutazione delle performance dell assistenza come base per innestare azioni di miglioramento dell efficacia e della sicurezza 21

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23 Il modello di clinical governance si limita a delineare la cornice strategica entro cui declinare operativamente alcuni strumenti a servizio dell appropriatezza tra cui, in particolare, il risk management I 2 livelli di obiettivi appropriatezza e sicurezza che fanno riferimento rispettivamente al sistema di clinical governance e risk management rappresentano i nuovi sistemi di gestione aziendale 23

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25 La seconda fase del percorso verso l emergere del risk management vede in gioco due ulteriori fattori di contesto che stimolano specificamente lo sviluppo di un sistema aziendale a supporto della sicurezza dei processi svolti 25

26 il fenomeno, in espansione, del rifiuto degli esiti dei processi di diagnosi, cura e riabilitazione da parte dei pazienti che sfocia nella conflittualità e nell esplosione dei reclami e di conseguenza, dei risarcimenti 26

27 il ruolo del mercato assicurativo che ha assistito, a partire dagli anni novanta ad una esplosione dei costi delle polizze la conseguente crescita dei premi sulla responsabilità civile che le aziende sanitarie corrispondono alle compagnie è in parte conseguenza di una crescita analoga dei risarcimenti corrisposti ai pazienti 27

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30 efficacia, efficienza,appropriatezza, accettabilità, accessibilità e soddisfazione degli utenti. nel trattare i temi di sicurezza del paziente emerge con chiarezza la forte sinergia tra i tre sistemi di governo clinico, miglioramento della qualità e gestione del rischio 30

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32 Una struttura organizzativa basata sull integrazione delle funzioni aziendali per lo sviluppo di sinergie strategiche edoperative costituisce la base di qualsiasi sistema di gestione di qualità 32

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34 definisce le modalità volte ad individuare, all'interno della struttura organizzativa aziendale, le responsabilità, le procedure, i processi e le risorse per la realizzazione della politica aziendale di prevenzione, nel rispetto delle norme di salute e sicurezza vigenti, IN MODO DA RENDERLE PIÙ EFFICIENTI E PIÙ INTEGRATE NELLE OPERAZIONI AZIENDALI GENERALI. 34

35 RIESAME E MIGLIORAMENTO ESAME INIZIALE POLITICA MONITORAGGIO PIANIFICAZIONE E ORGANIZZAZIONE SENSIBILIZZAZIONE 35

36 SEQUENZA OPERATIVA VALUTARE LA SITUAZIONE DI PARTENZA DEFINIRE LA POLITICA E GLI OBIETTIVI DI SSL DEFINIRE COMPITI E RESPONSABILITA ELABORARE E GESTIRE PROGRAMMI PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI SENSIBILIZZARE LA STRUTTURA AZIENDALE ATTUARE MONITORAGGIO E VERIFICA DEL SISTEMA ATTUARE LE EVENTUALI AZIONI CORRETTIVE RIESAMINARE IL SISTEMA E MIGLIORARE 36

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38 La prevenzione degli errori non può focalizzarsi solamente sull abilità e addestramento degli operatori, ma deve coinvolgere anche l intera progettazione del sistema 38

39 in conseguenza della necessità di osservare gli errori umani sotto un nuovo punto di vista, si distinguono: Errori attivi (active failure), che provocano immediatamente conseguenze Errori latenti ( latent failure) che restano silenti nel sistema 39

40 finchè un evento scatenante (triggering event) non li renderà manifesti in tutta la loro potenzialità, causando danni più o meno gravi, pertanto l operatore umano è la causa più prossima all evento accidentale, ma la cosidetta root cause(causa generatrice) è da ricondurre a decisioni manageriali e scelte organizzative sbagliate 40

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42 L approccio migliore per analizzare il rischio èquello olistico, risulta talvolta difficile distinguere gli aspetti clinici da quelli non clinici del rischio 42

43 Le fasi per la gestione del rischio possono essere gestite attraverso 2 tipi di analisi: l analisi reattiva che prevede uno studio a posteriori degli incidenti ed è mirata ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi, 43

44 Analisi proattiva che mira all eliminazione della criticità del sistema prima che l incidente si verifichi, è basata sull analisi dei processi che costituiscono l attività, ne individua i punti critici con l obiettivo di progettare i sistemi sicuri (Reason, 2001, 2002) 44

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47 incident reporting è uno degli strumenti più frequentemente indicati come fondamentale per una corretta gestione dei rischi sia in ambito sanitario che in altri settori come per esempio l aeronautica, dove da anni è ampiamente utilizzato 47

48 i sistemi di Incident Reporting possono essere concepiti a diversi livelli dell organizzazione, è possibile istituire tale sistema a livello di singola unità operativa o servizio, le segnalazioni possono riguardare le specifiche discipline o l intero ambito sanitario 48

49 I vantaggi sono così schematizzati: a) possibilità di focalizzare l attenzione sugli incidenti e near miss (quasi errori o errori che non hanno portato danno), b) possibilità di delineare a livello qualitativo il profilo del rischio di una specifica realtà operativa, c) possibilità di coinvolgere tutti gli operatori e quindi sensibilizzarli sul tema della sicurezza del paziente 49

50 L ARSS(Area Socio Sanitaria e Sociale) ha sviluppato alcuni requisiti per il manuale di autorizzazione e accreditamento che hanno particolare rilevanza per la gestione del rischio 50

51 Dati amministrativi Incident reporting Sistema informativo integrato per la sicurezza Reclami Sinistri 51

52 Segnalazione spontanea (Incident Reporting) IDENTIFICAZIONE RISCHIO Selezione e revisione cartelle cliniche SDO Gestione dei reclami Gestione del contenzioso Review Meeting ANALISI RISCHIO FMEA - FMECA Audit Root Cause Analysis 52

53 sistemi di segnalazione(reporting) riunioni per la sicurezza(safety briefing) focus group ispezioni per la sicurezza(safety walkround) revisione di cartelle cliniche utilizzo dati disponibili( sdo, registri ) osservazione 53

54 di solito volontari,disegnati a scopo MCQ, l analisi dei dati è utilizzata per elaborare raccomandazioni e per migliorare i processi sanitari Sistemi accountability e di responsabilizzazione: si basano sul principio della responsabilità, sono obbligatori, spesso si limitano ad una lista predefinita di eventi(es. eventi sentinella), possono prevedere meccanismi disincentivanti (sanzioni,..) 54

55 Una possibile soluzione dell incapacità dei sistemi sanitari di imparare dai propri errori è la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss: incident reporting promuovere e sviluppare un nuovo approccio alla gestione del rischio basato sul processo positivo di apprendimento dagli errori 55

56 1)Sensibilizzare gli operatori al tema della sicurezza delle cure mediante attività formative e di coinvolgimento diretto attraverso la segnalazione di eventi/incidenti 2)Costruzione di una bancadatiregionale degli eventi avversi al fine della gestione del Rischio clinico 3)Individuare aree di criticitàorganizzative e di sistema per la conseguente attivazione di percorsi di miglioramento nelle Aziende/Unità Operative 4) Condividere informazioni per l individuazione di fattori causali comuni, per lo sviluppo di allarmi e raccomandazioni 56

57 Il flusso dei dati di I.R. è separato dai flussi di segnalazione per gli altri scopi, (disciplinari, assicurativi, medico legali, giudiziari.) I dati sono confidenziali, a tutti i livelli Le schede non vanno mai inseritein cartella clinica Dopo l inserimento dei dati nella procedura informatica, le schede vanno eliminate e rese inutilizzabili per altri scopi 57

58 Root Cause Analysis (RCA) Costituisce il principale strumento applicabile alla fase di analisi nel processo di gestione del rischio È un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie ad eliminarla( Anderson, Fagerhaug,2001) 58

59 Root Cause Analysis (RCA) Causa radice, profonda: generalmente non si trova nell ambito delle circostanze immediate dell evento. approccio metodologico di J. REASON! 59

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61 Cause Cause immediate Cause sottostanti Cause profonde 61

62 non va a caccia del colpevole!!! 62

63 Rispondere alle domande: Che cosa è successo? Come è successo? Perché è successo? 63

64 Per poi chiedersi: Che cosa fare per evitare che si ripeta? 64

65 Ricerca della soluzione dei problemi (non la ricerca dei colpevoli) Attenzione al sistema e ai processi (non agli individui) Metodologie esplicite per evitare errate interpretazioni 65

66 a) Diagramma a spina di pesce b) I 5 perché c) La mappa dei processi a) A seguito di una individuazione di un evento, vengono dettagliate in sequenza le cause primarie dalle secondarie e terziarie, se possibili con categorie di errore predefinite. Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di eventi in cui è possibile definire la sequenza sia in ordine temporale che organizzativo 66

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68 b)la tecnica dei 5 perché può essere usata per favorire un approfondimento di pensiero che vada oltre la prima causa ovvia e aiuti a definire il problema e la situazione da sottoporsi ad analisi 68

69 c) L analisi per mappa è molto strutturata ed è utile in casi complessi in cui interagiscono molte variabili ed organizzazioni di tipo trasversale L analisi delle cause profonde è un processo per identificare i fattori base o causali che si nascondono dietro il verificarsi di un evento avverso grave 69

70 L analisi per mappa dei processi avviene secondo 3 fasi: Che cosa è successo? Perché è successo? ( quali sono direttamente i fattori collegati all evento) Perché è successo? ( quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all evento?) 70

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72 Azioni volontarie Violazioni Di Routine Avventatezza Dolo Azioni pericolose Rule based Knowledge - based Azioni involontarie Errori Errori di memoria (dimenticanze) Errori di attenzione 72

73 Raccogliere le informazioni Inizia con la raccolta delle informazioni nella fase di identificazione del rischio Assemblare e valutare le informazioni Individuare i fattori contribuenti Determinare Le cause Si conclude con la Individuazione dei trattamenti Pianificare soluzioni 73

74 La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa basato sull analisi simultanea delle vulnerabilità, è un metodo sistematico di identificazione delle modalità di malfunzionamento o errore che potrebbero direttamente risultare o contribuire significaticativamente allo scenario di un incidente La FMECA(Failure Mode and Critical Effect Analysis) aggiunge un percorso di tipo quantitativo orientato all assunzione di decisioni operative coerenti 74

75 le caratteristiche principali sono la sua tempestività(si tratta di una azione preventiva e non di un evento correttivo) stimolo al lavoro di gruppo(abitudine al lavoro di equipe, allo scambio di informazioni, al recepimento dei problemi degli altri) la quantificazione dei risultati, con graduazione dei rischi legati ai problemi 75

76 Il settore sanitario produce servizi di pubblica utilità alla persona ed è caratterizzato da una missione e da modalità organizzative che presentano spiccate peculiarità Tra questi elementi spicca il carattere professionale dell organizzazione, dato dal fatto che la linea dei processi primari è guidata da professionisti dotati di elevato grado di specializzazione e di autonomia rendendo sostanzialmente inapplicabile il comando diretto (gerarchia) per la gestione del personale al fine del governo dei processi 76

77 l estensione dell approccio e delle metodologie di risk management al settore dell assistenza sanitaria è un passaggio delicato, che richiede di valutare attentamente l applicabilità dei concetti di riferimento a questo contesto 77

78 in sanità, dove non è possibile semplicemente mutuare le esperienze e concetti elaborati altrove, la puntualizzazione di alcuni concetti base del risk management rappresenta quindi un momento non formale e dal punto di vista organizzativo, la scelta di definizione stessa di rischio costituisce il momento centrale dello sviluppo della funzione aziendale e dei sistemi di gestione ad essa correlati 78

79 E quindi necessario che il concetto di rischio sia il più possibile operativo, chiaro e non astratto 79

80 Nelle Aziende Sanitarie stiamo assistendo ad un cambio di mentalità che genera una forte ricaduta in termini organizzativi Il R.M. è uno strumento unificato del Direttore Generale, non come l attuale organizzazione È uno strumento del D.G. per l audit interno e quindi di valutazione dell efficienza ed efficacia del proprio agire professionale e di rafforzamento della qualità sulle pratiche cliniche. 80

81 Lo sviluppo del Risk Management fornisce un approccio sistemico al fabbisogno di governo aziendale Esercita una funzione di controllo attraverso una strategia di responsabilizzazione sulla qualità dell assistenza erogata Necessità di dare vita ad un nuovo rapporto tra management e professionisti 81