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1 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 1 L infermiere...lucano ORGANO DI STAMPA DEL COLLEGIO DEGLI INFERMIERI PROFESSIONALI - ASSISTENTI SANITARI - VIGILATRICI D INFANZIA DELLA PROVINCIA DI POTENZA ANNO XVIII - n. 2/ 2010 Periodico quadrimestrale Spedizione in A.P. 70% - Filiale di Potenza

2 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 2 AMBITI DI ATTIVITA NELLA LIBERA PROFESSIONE INFERMIERISTICA Autore: Dott. Vito MILIONE (Dirigente Infermiere -Azienda Ospedaliera Regionale S. Carlo Potenza) INTRODUZIONE Non tutti i cittadini sono consapevoli che l infermiere può esercitare in autonomia ed aprire uno studio professionale. Secondo un certo sentire comune, l infermiere è ancora considerato un operatore alle dipendenze del medico in un contesto protetto, che effettua attività prevalentemente di natura manuale e tecnica. Si può quindi affermare che la libera professione non ha ancora raggiunto livelli congruenti con la professione infemieristica in termini di immagine, riconoscimento del ruolo, livelli di autonomia riconosciuti, capacità imprenditoriali. Grazie alla spinta culturale dei Collegi IPASVI, unita alla formazione universitaria e post-base, il professionista ha oggi la possibilità di orientare le proprie conoscenze verso un area specialistica ed sercitare, quindi, l attività con maggiore autonomia e gratificazione professionale, lasciandosi alle spalle quella storia di assoluta dipendenza dal medico. L evoluzione normativa, previdenziale e deontologica ha, quindi, permesso l investimento iniziale della risorsa infermieristica in molteplici contesti lavorativi extraospedalieri, potenziando soprattutto i servizi territoriali più vicini al cittadino. I costesti lavorativi ove l infermiere può espletare la libera professione sono: Attività sul territorio (collaborazione presso studi medici associati, assistenza domiciliare, medicina del lavoro, ambulatori infermieristici); Attività di consulenza (periti del tribunale, informatori scientifici); Attività di formazione; Attività presso le strutture sanitarie. ATTIVITA SUL TERRITORIO Quello delle attività sul territorio è indubbiamente il settore in maggiore espansione per l attività libero professionale dell infermiere per il quale, la maggior possibilità di lavoro è offerta dalla presenza di una forte domanda sul territorio dovuta principalmente a due fattori: il nuovo concetto di salute che si va affermando e lo stato sociale che non riesce a far fornte alla aumentata domanda di assistenza. Il concetto di salute è riferibile da sempre a malattia ed ospedale: oggi, però, il modello ospedale-centrico si sta gradualmente allontanando da quello che è il bisogno assistenziale attuale e più immediato. Le aspettive ed i bisogni sono cambiati rispetto agli anni passati: ciò ha trasformato il binomio salute-malattia in salute-benessere (crescita delle malattie cronico-degenerative, aumento dei fattori di rischio etc). Ecco che l infermiere libero professionista può, in questo senso, esercitare un ruolo strategico di prevenzione sul territorio, attraverso diversi ambiti. Un altro fattore importante è la crisi dello stato sociale, o del cosiddetto welfare state che si è sempre occupato di soddisfare i bisogni primari della società (pensioni, assistenza sociale e sanitaria). Negli ultimi anni l aumento dei bisogni, conseguente all incremento demografivo ed all invecchiamento della popolazione, ha portato ad una crisi dello stato sociale con ricadute negative in termini socio-assistenziali ch inevitabilmente vanno a colpire i cittadini, soprattutto quelli più bisognosi ed anziani. Possiamo affermare, quindi, che lo stato sociale oggi non è più in grado di far fronte a tutti i bisogni socio-assistenziali del territorio, anche a causa delle forti correnti immigratorio che stanno investendo l Europa e, in particolare, l Italia. Secondo la legge 328/2000 le nuove politiche sociali hanno, quindi, l obiettivo di affidare al territorio, inteso come comunità locale, un ruolo centrale e strategico nella gestione di servizi sociali, sanitari, ambientali ed occupazionali. Questo nuovo scenario è sintetizzato dal passaggio da welfare state a welfare di comunità: è il cittadino/comunità che è chiamato a responsabilizzarsi e ad adoperizzarsi per promuovere politiche sociali mirate ed appropriate ai bisogni della comunità stessa. a. Collaborazione presso studi medici associati o servizi presso il comune Può situarsi in un contesto di accreditamento al Servizio Sanitario Nazionale oppure in forma esclusivamente privata. Vi sono anche attività che si collocano all interno di convenzioni stipulate tra il professionista o lo studio associato ed il comune per l erogazione di servizi in sinergia con le figure professionali formali (assistenti sociali, operatori di supporto, medici di medicina generale) ed informali dell assistito (familiari, amici, badanti etc). La collaborazione con un gruppo di medici di medicina genenrale è in forte crescita: i medici, possono richiedere accreditamento ed un rimborso alle ASL per l inserimento di un professionista infermiere all interno dello Studio medico, potenziando, così, i servizi agli utenti mutuati e pruomovendo progetti di prevenzione che possano rientrare nella cosidetta medicina di iniziativa.

3 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 3 Quindi, il medico di famiglia e le figure professionali presenti sul territorio non rimangono in attesa del problema emergente dell assistito, ma si attivano per promuovere interventi finalizzati alla prevenzione del problema stesso, individuando i fattori di rischio e riducendoli : si passa, così, dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa o anticipatoria. b. Assistenza Domiciliare L infermiere libero professionista può prestare la propria attività privatamente ed individualmente presso il cittadino in un contesto multidisciplinare che va sotto il nome di assistenza domiciliare integrata (ADI). E un servizio offerto al cittadino da parte delle ASL che, con i loro Distretti sanitari territoriali, assicurano prestazioni di varia natura. Tali prestazioni sono erogate da più figure professionali che garantiscono un assistenza sanitaria medica, infermieristica e riabilitativa, mediante interventi socio-assistenziali e psicologici finalizzati al prendersi cura del paziente in tutta a sua globalità. Questo comporta dei vantaggi in termini di qualità di vita del cittadino che può, così, curarsi a casa. In molte Regioni questo tipo di servizio è esternalizzato, ovvero appaltato a cooperative o società. Le prestazioni erogabili a domicilio sono tutte quele eseguibili presso le strutture sanitarie e gli operatori sono di tutti i profili (asa, oss, terapisti della riabilitazione, infermiere, medico, etc.). I pazienti che possono usufruire di tale servizio sono colore che non riescono, per gravi problematiche fisiche invalidanti, a recarsi al distretto di competenza per ricevere le cure necessarie. Per l infermiere libero professionista l assistenza domiciliare funge da grande momento formativo nave scuola, in quanto obbliga l operatore ad una profonda presa di coscienza e di responsabilità, visto l enorme grado di autonomia in cui si trova ad operare. Non da ultimo, la formazione deve essere fondamentale e continua, data la moltitudine e la variabilità dei casi che si presentano. Alcuni liberi professionisti tendono ad associare la libera professione a domicilio con l idea di una attività organizzata su orari molto fessibili, con un impegno minimo ed un guadagno importante. In realtà, in questo tipo di assistenza, è fondamentale garantire all utente una presenza maggiore di quella assicurata negli ospedali, poiché si ha il dovere di essere più presenti e reperibili al fine di instaurare un rapporto non solo di lavoro ma di fiducia reciproca. Questo tipo di assistenza, se ben svolta, riesce a mettere al centro del nostro operato l assistito ed i suoi bisogni, oltre ad essere gratificanti per il libero professionista che può, in questo modo, trasmettere competenza, professionalità ed umanità. c. Medicina del Lavoro L infermiere libero professionista può collaborare presso strutture sanitarie che erogano servizi di prevenzione e tutela della sicurezza sui luoghi di lavoro e di sorveglianza sanitaria ai fini della Legge 81/2008. Egli può prestare la propria opera direttamente al cliente in colaborazione con il medico competente o presso la struttura sanitaria esercente l attività di medicina del lavoro: può collaborare alla gestione di infemerie aziendali e centri prelievi oltre che partecipare a corsi inerenti la sicurezza sul lavoro in qualità di formatore presso le aziende. d. Ambulatorio Infermieristico L apertura di un ambuatorio è subordinata alla costituzione di uno studio professionale: è un attività interessante per chi intenda svolgere attività libero professionale individuale o in forma associata. Prima di progettare l apertura di tale ambulatorio occorre seguire tre passaggi fondamentali: Analizzare il contesto territoriale (la domanda di assistenza); Reperire la sede con i requisiti specifici; Identificare le risorse materiali. Nella prima fase occorre individuare le carenze assistenziali presenti sul territorio ed informare del progetto di apertura anche altre figure professionali (medici di medicina generale): la collaborazione con il medico curante è strategica per la buona riuscita del progetto ambulatorio infermieristico. La seconda fase prevede l individuazione di una struttura con le caratteristiche specifiche dettate dal D.P.R. 14 Gennaio 1997 e dalle normative regionali o provinciali: tali requisiti sono previsti per l autorizzazione da parte dell ASL di competenza e per un eventuale accreditamento istituzionale con il SSN nel caso si intenda attivare una convenzione. Nella terza fase, infine, occore iddentificare le risorse da impiegare nell ambulatorio (presidi, spazi, etc).

4 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 4 ATTIVITA DI CONSULENZA a. Periti del Tribunale Quella del perito è un attività sempre più richiesta sul territorio. Nelle cause giudiziare che coinvolgono gli infermieri, i giudici inquirenti e la difesa hanno la facoltà di nominare un soggetto appartenente alla stessa professione dell imputato e che abbia i requisiti e le competenze necessarie per giudicare se l operato del professionista imputato risponda ai requisiti della migliore condotta professionale. Tale soggetto chiamato perito può essere scelto dalla difesa liberamente, mentre, se viene nominato dal giudice, deve essere iscritto in un apposito Albo del Tribunale (Albo dei C.T.U.). Per svolgere tale attività è necessario che il libero professionista sia in possesso della partita IVA. L infermiere libero professionista può presentare domanda al Preesidente del Tribunale di competenza territoriale se è in possesso dei requisiti giuridici (assenza di condanne) e professionali (titoli accademici, pubblicazioni, etc.). Per svolgere tale attività sono richieste un elevata professionalità ed una consolidata cultura professionale che vengono garantiti dal presidente del Collegio IPASVI di appartenenza. Da pochi anni le Università hanno organizzato dei corsi di alta formazione, come il Master in Medicina legale e forense per la professione infermieristica. b. Informatori Scientifici Molte aziende dei settori dei presidi sanitari si rivolgono a professionisti infermieri per promuovere i propri prodotti. Le stesse provvedono direttamente alla formazione specifica del personale. ATTIVITA DI FORMAZIONE Le collaborazioni professionali possono essere svolte a Enti di formazione o Università nonché all Organizzazione per lo svolgimento di corsi accreditati al programma di Educazione Continua in Medicina (ECM). I destinantari possono essere personale di supporto, studenti universitari e personale infermieristico in servizio presso enti pubblici o privati. ATTIVITA PRESSO STRUTTURE SANITARIE La collaborazione libero professionale individuale presso una struttura sanitaria è caratterizzata dalla copertura di un servizio da parte del singolo professionista, che può consistere nell affidamento di una serie di turni infermieristici o nell assunzione libero profesionale di un incarico per un progetto specifico (ricerca etc.). Questo comporta la copertura più ampia di un servizio con più professionisti dedicati alla struttura committente. Un altro campo è quello relativo alla tutela dela salute dei detenuti presso gli istituti penitenziari: in questo caso sono richieste al professionista competenze relative alla salute pubblica, all infettivologia ed all assistenza a pazienti tossicodipendenti. Bibliografia: - La responsabilità dell'infermiere e le sue competenze. Una guida per l'agire responsabile S. Bugnoli - Maggioli Editore, aspetti giuridici della professione infermieristica LucaBbenci, McGgraw Hill. codice deontologico dell infermiere - edizione 2009; il profilo professionale dell infermiere -d.m. 14 sett. 1994, n. 739 disposizioni in materia di professioni sanitarie -legge 26 febbraio 1999, n. 42 Siti internet consultati

5 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 5 MODELLO ORGANIZZATIVO DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE (DSM) Autore: Dott. Vito MILIONE Definizione. Il Dipartimento di Salute Mentale delle A.S.L. è un dipartimento strutturale a direzione unica. E una macrostruttura complessa con autonomia gestionale e tecnico-organizzativa ed ha valenza di soggetto negoziale con la Direzione Aziendale. Gestisce le risorse del D.S.M. stabilite dalla regione nel 5% dei ricavi dell Azienda Finalità del DSM Esso costituisce il sistema integrato di relazione interdisciplinari, di strutture, di presidi, di operatori e di referenti territoriali e sociali che, nell ambito della ASL, programma, promuove, attua, coordina e verifica le attività di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale degli utenti e di formazione degli operatori, necessarie per assicurare un efficace e sostanziale tutela della salute mentale della popolazione, anche mediante l integrazione socio-sanitaria. Funzioni del D.S.M. Al fine di garantire la prevenzione, cura e riabilitazione a tutela della salute mentale nell ambito territoriali delle A.A.S.S.L.L., il D.S.M., di concerto con le Direzioni dei distretti e degli altri Dipartimenti territoriali ed ospedalieri, mediante le proprie articolazioni operative assicura: 1. l accoglimento e la valutazione della domanda dell utente e/o della famiglia; 2. la presa in carico degli utenti; 3. la continuità assistenziale in un unico programma coordinato tra le varie articolazione del D.S.M.; 4. gli interventi d urgenza e di emergenza24 ore su 24 in ogni giorno dell anno; 5. L effettuazione dei trattamenti sanitari obbligatori (TSO) e degli accertamenti sanitari obbligatori (ASO) definendone i criteri e le modalità per la realizzazione; 6. Gli interventi domiciliari negli ambienti di vita e di lavoro dei pazienti; 7. Gli interventi per il coinvolgimento e sostegno alle famiglie; 8. I piani terapeutico - riabilitativi per utenti gravi e la loro realizzazione; 9. Il coordinamento con le UOMI, la neuropsichiatria infantile, la geriatria, la riabilitazione ed i Servizi Territoriali.; 10. Il rapporto con i medici di base ed i servizi del distretto sanitario; 11. La collaborazione con le associazione di volontariato, di familiari ed utenti; 12. Il coordinamento con i servizi sociali delle altre istituzioni ed utilizzo delle risorse non sanitarie del territorio da parte degli utenti; 13. Le iniziative a favore dell inserimento lavorativo degli utenti e rapporti con il privato sociale ed imprenditoriale; 14. Il rapporto con le strutture accreditate con il S.S.N.; 15. Lo sviluppo e la promozione delle pari opportunità per operatori e per utenti, senza discriminazioni di genere, di provenienza, e di etnia; Organi del D.S.M. Sono organi del DSM. 1) il Direttore 2) il Comitato di Dipartimento 3) l Assemblea del Dipartimento 4) la Consulta di Dipartimento 5) il Direttore del D.S.M.

6 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 6 1. Il Direttore del D.S.M. è nominato dal Direttore Generale della ASL, con scelta motivata tra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse (UOSM) del Dipartimento sulla base di una rosa di candidati proposta dal comitato di dipartimento ai sensi della Legge 229/92, per un periodo non superiore a tre anni e lo stesso può essere rinnovato, di norma una sola volta. La responsabilità della UOSM di cui è titolare il Direttore del D.S.M., viene affidata con atto formale del Direttore Generale ad un dirigente medico del Dipartimento per tutta la durata dell incarico di direzione del D.S.M., su proposta del Direttore del D.S.M.. Il Direttore del D.S.M.: a) assicura il funzionamento del dipartimento, attuando i modelli organizzativi stabiliti dal Comitato di dipartimento; b) verifica la conformità dei componenti ed i risultati con gli indirizzi generali forniti dal Direttore Generale dell Azienda; c) negozia annualmente con il Direttore Generale il budget del DSM in funzione degli obbiettivi prefissati, previa valutazione dei risultati raggiunti; d) garantisce le attività di prevenzione, cura e riabilitazione, curando il collegamento tra le UU.OO.SS.MM. ; e) definisce la allocazione omogenea delle risorse attribuite al dipartimento in accordo con i direttori delle UU.OO.SS.MM. e sentito il parere del Comitato di dipartimento. Propone al direttore Generale gli incarichi di responsabilità per le strutture semplici; f) cura il collegamento e l integrazione tra le attività di salute mentale e le attività dell ASL, in particolare, quelle di carattere socio-sanitario; g) promuove ed incentiva attività di ricerca scientifica; h) assicura la continuità assistenziale e la presa in carico dei pazienti gravi; i) partecipa di diritto al Consiglio dei Sanitari della ASL; j) implementa progetti per il miglioramento e la valutazione della qualità; Il Direttore del D.S.M. per lo svolgimento dei propri compiti istituzionali si avvale della collaborazione di un nucleo Amministrativo Centrale che coadiuva il Direttore del D.S.M. nelle seguenti attività: - gestione del personale, delle attrezzature e della loro manutenzione; - funzione economale; - gestione delle risorse economiche connesse a finanziamenti specifici e finalizzati, provenienti anche da altri enti, organizzazioni, ecc.; - tutte le altre funzioni amministrative del D.S.M., comprese la funzione di segreteria; - il nucleo amministrativo opera in collegamento con i referenti amministrativi delle U.U.O.O.S.S.M.M. 2) il Comitato di Dipartimento Il Comitato di Dipartimento è di nomina elettiva, ad esclusione dei membri di diritto. Sono membri di diritto i Direttori delle strutture complesse ed i responsabili di strutture semplici a valenza dipartimentale. La parte elettiva è composta da un rappresentante di ciascun profilo professionale operante nelle U.U.O.O.S.S.M.M.. I tempi e le modalità delle elezioni sono stabilite dal Direttore Generale previa concertazione con le OO.SS.. Il Comitato di Dipartimento resta in carica per tre anni. I componenti eletti possono essere rieletti consecutivamente una sola volta. Il Direttore del Dipartimento fissa l ordine del giorno delle sedute accogliendo a tal fine i suggerimenti dei Direttori delle strutture complesse. Per l iscrizione di altri argomenti è necessaria la richiesta di almeno un terzo dei componenti.

7 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 7 La verbalizzazione delle sedute è curata dal Segretario del Comitato nominato dal Direttore del Dipartimento cui spetta la sorveglianza sulla corretta trascrizione degli interventi. I verbali di ogni seduta sono trasmessi al Direttore Generale ed al Direttore Sanitario. La partecipazione alle riunioni è un obbligo per i suoi componenti. Il Comitato esprime parere sulle seguenti materie: - modelli d organizzazione del Dipartimento tesi al miglioramento dell efficienza e dell integrazione delle attività; - razionale utilizzazione del personale del Dipartimento, nell ottica della integrazione dipartimentale; - gestione degli spazi, delle strutture, dei presidi e delle risorse economiche assegnate al Dipartimento; - gestione del budget funzionale assegnato al Dipartimento; - obbiettivi da realizzare nel corso dell anno; - adozione di modelli per la verifica e la valutazione di qualità dell assistenza fornita; - piani di aggiornamento e riqualificazione del personale e miglioramento continuo di qualità; - schemi di deliberazioni da sottoporre al Direttore Generale; - programmi annuali e pluriannuali; - regolamento interno ; - bilanci annuali e pluriannuali; 3) L assemblea di Dipartimento L assemblea del Dipartimento è costituita dai delegati degli operatori di ciascuna UOSM nella percentuale di uno a dieci, assicurando in ogni caso almeno un rappresentante per ogni profilo professionale. Il Direttore convoca l Assemblea per la presentazione degli obbiettivi e del documento di budget, che vengono verbalizzate e trasmesse al Direttore Generale e Sanitario. 4) La Consulta di Dipartimento In sede di definizione del regolamento del D.S.M., le Direzioni Generali ed i Dipartimenti devono prevedere le forme più appropriate per garantire la partecipazione delle associazioni dei familiari alle attività del Dipartimento attraverso la costituzione di una Consulta per Salute Mentale a livello aziendale. La Consulta è costituita da: associazioni dei familiari; organismi dell Asl; organismi delle solidarietà sociale; servizi sociali degli Enti Locali e del Piano di Zona Articolazione del D.S.M. Il D.S.M. si articola in: a. strutture complesse: Unità Operative di Salute Mentali; b. strutture semplici; c. Articolazioni funzionali; a) Unità Operative di Salute Mentali (U.O.S.M) Le Unità Operative di Salute Mentale sono strutture complesse con competenza distrettuale e/o pluridistrettuale e provvedono alla realizzazione delle attività precedentemente riportate.

8 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 8 1) La U.O.S.M. attua gli indirizzi operativi adottati dal Dipartimento mantenendo mantenendo autonomia tecnica, operativa e gestionale e costituisce centro di costo. 2) la direzione della U.O.S.M., ai sensi dell art. 15 del D.P.R. 30/12/92 n 502, art. 16 del D:P.R. 7/12/93 n 517 e dell art. 12 del Decreto Legislativo 229/99 è conferita dal Direttore Generale ad un dirigente medico, secondo le modalità previste dalla normativa vigente. Il direttore della U.O.S.M. assicura l integrazione funzionale tra gli operatori, le strutture ed i servizi al fine di garantire la continuità terapeutica e l unità degli interventi integrati multidisciplinari, di prevenzione cura e riabilitazione, ed autonomia tecnico- gestionale. 3) La U.O.S.M. deve rispondere di tutte le risorse di personale e di strutture come previsto dalle normative nazionale e regionali, comprese quelle derivati dalla gestione di attività socio-assistenziali delegante allea ASL dagli enti locali (EE.LL.). 4) Le U.O.S.M. devono favorire attivamente la costituzione di associazioni di utenti, finalizzate all elevazione della loro contrattualità sociale complessivaed alla formalizzazione dei rapporti tra DSM ed associazioni. La dotazione organica deve essere quella prevista dalle L.R. di appartenenza, tenendo conto delle caratteristiche demografiche e geomorfologiche del territorio di competenza. 5) Articolazioni delle Unità Operative di Salute Mentale. Le principali Articolazioni sono: a) Centro di Salute Mentale (C.S. M.); b) Day Hospital (D.H.); c) Centro Diurno (C.D.); d) Strutture Residenziale (S.R.); e) Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura(S.P.D.C.) Le U.U.O.O.S.S.M.M. partecipano inoltre a tutte le attività distrettuali ed interdistrettuali che si configurano contigue con la tutela della salute mentale, attivando forme di integrazione con le altre UU.OO., ed in particolare con quelle di: assistenza sanitaria di base; assistenza agli anziani; materno- infantile; tossicodipendenza (SERT); prevenzione dei luoghi di lavoro; medicina legale ed invalidi civili; assistenza riabilitativa; relazione con il pubblico ed integrazione sociale; prevenzione collettiva ; a) Il centro di salute mentale (C.S.M.) Il Centro di Salute Mentale è la sede delle attività territoriali. Esso funziona in tette le sue articolazione per almeno 12 ore consecutive in tutti i giorni feriali. Per gli interventi urgenti o emergenza è attivo 24 ore al giorno per l intero anno solare. b) Il Day Ospital (D.H.) Il Day Ospital è una modalità assistenziale semi- residenziale dell UOSM in cui sono effettuati specifici programmi terapeutici e riabilitativi ed attività diagnostiche. Può essere collocato sia in Ospedale sede di S.P.D.C., in stretto collegamento con esso, sia nel territorio in collegamento con il CSM. In questo caso deve essere garantito anche il collegamento funzionale con una struttura ospedaliera per tutte le attività di supporto al ricovero. Un posto letto in D.H. è equivalente ad un posto letto in S.P.D.C., ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica del 20 ottobre 1992, articolo 2 comma 1e 2.

9 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 9 c) Il Centro Diurno L U.O.S.M. assicura funzioni volte alla riabilitazione psico- sociale di tutti gli utenti che ne abbisognino. A tal fine predispone distinti progetti secondo la tipologia dei bisogni dei singoli assistiti. Il Centro Diurno, ubicato in idonei locali, svolge le sue funzioni di norma, per almeno 8 ore, durante tutti i giorni feriali dell anno solare. Tali funzioni possono essere svolte anche in giornate festive per specifici programmi. d) Le Strutture Residenziali (S.R.) ogni U.O.S.M. dispone soluzioni abitative ( Comunità protette, Case famiglie, Gruppi appartamento), al fine di attuare l intervento terapeutico e riabilitativo di salute mentale nelle sue varie graduazioni ed articolazioni, da perio0dico e continuativo, con forme di protezione differenziate e flessibili 8 24 ore, 12 ore, per fasce orarie), in rapporto alle condizioni di salute degli utenti e secondo piani personalizzati d intervento. e) Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ( S.P.D.C.) Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura è una struttura semplice, a valenza dipartimentale, provvede agli accertamenti e trattamenti sanitari volontari ed obbligatori in condizione di degenza ospedaliera nei confronti delle persone affette da malattia mentale. Il S.P.D.C. garantisce la copertura del turno di guardia medica 24 ore al giorno. Concorda con le U.O.S.M. del D.S.M. aziendale specifici protocolli di collaborazione, il programma terapeutico, nonché modalità e tempi delle dimissioni dei pazienti afferenti a ciascuna delle UU. OO.SS.MM.. L attività in ciascun S.P.D.C. è garantita da un equipe multidisciplinare. BIBLIOGRAFRIA - Cazzullo C. L., Psichiatria, Micarelli Editore, AA.VV., Lo psichiatra italiano, Hippocrates Editore, Pancheri P. Biondi M., Il delirio, Il Pensiero Scientifico Editore, AA.VV., L infermiere psichiatrico, Bollatti Boringhieri Editori, Donatiello G., L osservazione diretta e partecipe in contesto istituzionale, Borla Editore, Gazzetta Ufficiale 16 maggio 1978, n 133. Legge 13 maggio 1978, n Lieberman J.A., Perkins D., Berger A., Chakos M., Botera K., Gilmai J., Mi early stages of schizophrenia Biol Psychiatry 2001

10 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 10 Autore: Vito MILIONE DEPRESSIONE NELL ANZIANO Introduzione Il "vecchio", che in altre epoche era considerato il saggio a cui fare riferimento, in una società dominata dal mito della produttività, la vecchiaia rappresenta un vero e proprio fallimento. Per la società è solo un onere gravoso e la categoria" del nonno" è rimasta senza ruolo. Da questo quadro risulta che la senescenza simboleggia 1'età del disadattamento caratterizzato dalla diminuzione delle capacità fisiche e mentali. Per l occasione parlo della depressione, che spesso tale riscontro diagnostico non veniva effettuato in quanto si accettava come facente parte fisiologicamente dell' età senile la sintomatologia depressiva. Tale sottovalutazione incide gravemente sulla qualità della vita di una persona. Approfondiamo di seguito le caratteristiche della sintomatologia depressiva affinché gli infermieri che sono a contatto quotidianamente con i pazienti possano aiutarli nel riconoscimento e nel trattamento del loro malessere depressivo. La depressione Con l'avanzare degli anni diminuisce la capacità di adattarsi a nuove situazioni. Ogni novità, ogni variazione che le proprie abitudini sono costrette a subire, può rappresentare uno stress, una minaccia che incombe sul corpo e sulla mente. Si perde di vista ciò che di positivo esiste nella senilità e si assiste ad una Vera e propria fuga nella vecchiaia. E' una reazione che provoca la chiusura in se stessi, disimpegno e allontanamento sociale e favorisce l'instaurarsi di eventi depressivi. Quando si parla di depressione s'intende far riferimento a quel disturbo dell'affettività che provoca un abbassamento del tono dell'umore e si manifesta con autoaggressività. Si potrebbe definire come quel "sentimento di non provare sentimenti". Là sindrome è caratterizzata da sensazioni di tristezza, apatia, autorimproveri, manie di persecuzione, rallentamento delle attività, desideri di suicidio, indifferenza versò il mondo esterno e idee pessimistiche sulla propria condizione senza possibilità di soluzione. Sono presenti anche delle manifestazioni di somatizzazione. La depressione osservabile nell' anziano, non è legata all'incapacità di progettare ed organizzare la propria vita, ma si innesca per reazioni alle situazioni, purtroppo molteplici, che l'anziano ritiene minacciose e collegate ad eventi contingenti. Altro versante cui la depressione può evolvere è quello più francamente delirante, con idee di rovina e di distruzione della persona sia fisica che mentale, con idee di persecuzione rivolte maggiormente ai familiari, parenti o a chi si occupa di loro. Possiamo riassumere gli aspetti salienti che la determinano: mancanza di significato, cioè la sensazione di non poter comprendere cosa succede intorno a sé; isolamento, il disaccordo con i fini e i valori che guidano il sistema delle relazioni sociali; autoestraneamento, l'assenza di potere o comunque l'impressione di essere espropriati della capacità di controllo su quanto avviene nella vita quotidiana. Gli anziani avvertono di aver perso l'appartenenza alla società. Accumulano frustrazioni e senso di impotenza in seguito al declino delle loro risorse fisiche e comportamentali. Precipitano in uno stato di alienazione in cui interiorizzano questo malessere dove il più delle volte l'unica via d'uscita è rappresentata dal "rinunciare". Ecco che l'anziano cede alla depressione. Non sempre quando si parla di depressione s'intende far riferimento ad un' alterazione permanente e patologica. Il termine viene anche utilizzato per definire quegli abbassamenti temporanei del tono dell'umore che ogni individuo può percepire in concomitanza di eventi spiacevoli che comportano dolore, frustrazione, riduzione dell' autostima o in

11 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 11 presenza di patologie fisiche. I sintomi riferiti in queste circostanze sono analoghi a quelli evidenziati in presenza di malattie: ciò che varia è la sensibilità alla percezione degli stimoli, l'intensità, la frequenza delle reazioni. La depressione diventa patologica quando rappresenta la componente di malattie mentali o un modo sproporzionato (per frequenza e intensità) di reagire con tristezza e angoscia agli stimoli avversi. La depressione è uno dei disturbi psichici più frequenti nell' arco della vita e in modo prevalente nella popolazione oltre i 65 anni, con incremento esponenziale oltre gli 80 anni. In base agli studi svolti è emerso che la depressione è più frequente negli anziani ospedalizzati e istituzionalizzati o che vivono in comunità, mentre la percentuale è minore negli anziani che vivono al proprio domicilio. E' interessante sottolineare come nelle depressioni che insorgono dopo i 60 anni, sia più frequente la compresenza di disturbi neurologici o medici che in quelle che insorgono in giovane età; è stato anche riscontrato che nelle depressioni senili sono meno rilevanti i disturbi di personalità e la familiarità depressiva. In una successiva osservazione sullo stesso tipo di pazienti si sono notate alcune differenze sintomatologiche: nelle forme senili sono più frequenti l'insonnia d'addormentamento e una maggior gravità dei disturbi ossessivi e di auto svalutazione. In generale, le depressioni che insorgono tardivamente si associano ad una prognosi meno favorevole per la compresenza di altre situazioni sfavorevoli ed hanno la caratteristica di ripetersi e non di presentarsi come episodio isolato. Esiste un alto numero di depressioni, secondarie a stati patologici, che rendono talvolta difficoltosa la diagnosi differenziale con forme primarie. Inoltre, i sintomi minori come l'anedonia, diminuzione dell'iniziativa, possono essere erroneamente attribuiti al processo di invecchiamento. La depressione può sovente associarsi a problemi fisici o sociali e gli anziani che ne sono affetti presentano un alto tasso di mortalità. Nel Manuale DSM IV i disturbi depressivi vengono classificati nella sezione dei disturbi dell'umore. Le sindromi depressive includono anche quelle forme senili che si associano ad involuzione cerebrale definite" depressioni involutive". In queste sindromi può esserci un vero e proprio deficit mentale, anche irreversibile, su cui intervengono aspetti depressivi tipici della senilità già citata. La depressione può avere effetti deleteri sul corso di patologie mediche, tanto da indurre l' ospedalizzazione o allungamento dei tempi di degenza. Vediamo ora di analizzare più da vicino la depressione. E' noto, infatti, che le esperienze passate, le interazioni con l'ambiente esterno e i rapporti interpersonali possono produrre nell'individuo una serie di convinzioni più o meno realistiche, che predispongono alla depressione. La percezione di esperienze fallimentari induce nelle persone una sorta di insicurezza come la convinzione di non essere in grado di svolgere i propri doveri, di aver fallito, di essere inferiore agli altri. La persona elabora un immagine negativa di sé che altera il modo di avere relazioni con gli altri. La possibilità di diventare depressi, dipende anche dall'intervento di fattori personali, ma soprattutto dalla presenza di stimoli capaci di attivare questa struttura preformata. Alcuni periodi critici dell' esistenza, come la senescenza, rendono le persone più vulnerabili agli stimoli stressanti e le fanno precipitare in uno stato depressivo. Altri eventi concomitanti come il pensionamento, la perdita di persone care, costituiscono prove difficili da superare e sono vissute come insuccessi o affronti personali. L'anziano si sente svalorizzato, respinto, disprezzato, avverte il bisogno di un clima affettivo caloroso che viene a mancargli. il percepire come senso di fallimento un evento negativo della vita può non essere accettato. In questi casi la persona "si convince" che una serie di circostanze fuori dal suo controllo (destino, fortuna... ) abbia ostacolato la propria realizzazione: si rafforza la convinzione che la vita non offre più occasioni favorevoli predisponendo l'insorgenza di un umore depresso. Spesso, di fronte ad una situazione difficile l'anziano invece di tentare di risolverla reagisce con angoscia e prostrazione attuando un comportamento passivo. Questo comportamento può risultare ottimale per qualche tempo perché riduce l'ansia, ma a lungo andare determina una progressiva abulia cui segue un sempre più frequente l'utilizzo di atteggiamenti passivi. Lentamente l' atteggiamento apatico diventa una soluzione definitiva per risolvere i problemi: ciò porta ad un rifiuto del proprio ruolo. Un dato certo è che l'anziano depresso comunica sempre la propria impotenza nei confronti delle difficoltà quotidiane. I suoi atteggiamenti, le espressioni del volto, la gestualità, le parole esprimono il desiderio di delegare la soluzione dei problemi e il peso delle responsabilità. Chi è vicino a queste persone tende a rispondere con sollecitudine alle loro richieste, ma involontariamente ciò non fa che rinforzare nell' anziano l'efficacia della strategia attivata. li risultato è lo sviluppo di una raffinata tecnica che usa malesseri e lamentele come

12 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 12 strumento per ottenere vantaggi personali venendo così a creare un circolo vizioso che induce gli altri ad accettare "la delega" delle responsabilità. Assecondare il depresso nelle sue richieste aumenta le probabilità che quel comportamento si ripeta. Non è raro trovarsi di fronte ad anziani che assumono atteggiamenti depressivi solo nei confronti di alcune persone mostrandosi invece attivi con altri. li comportamento più adeguato nei confronti di questi anziani è quello della comprensione empatica: riuscire ad immedesimarsi nel loro vissuto, nelle loro emozioni senza far commenti e sminuire la drammaticità di ciò che provano. Solo in questo modo, attraverso il colloquio si riuscirà a mettere davanti all' anziano ciò che della sua esperienza ha ingigantito. L'infermiere può fungere da filtro fra ciò che è reale ed oggettivamente vissuto dal paziente e ciò che invece rappresenta il prodotto dell'immaginazione. Non sempre le cause e il decorso della malattia sono spiegabili su base biologica; è noto, infatti, che la genesi possa essere attribuita a stimoli psico-sociali di natura stressante. Eventi, situazioni spiacevoli possono provocare un disagio emozionale capace di predisporre ad una malattia somatica. Questo meccanismo si accentua nei depressi in quanto, per definizione, il depresso è sottoposto a stimoli percepiti come avversi, quindi stressanti. L'organismo reagisce allo stress secondo modalità biologiche e comportamentali: se viene ad interrompersi l'equilibrio fra i due sistemi si arriva all'insorgenza della malattia somatica o del disturbo comportamentale in base alla risposta data dall' organismo. La risposta in ambito biologico è determinata dalla stretta correlazione fra i sistemi neurovegetativo, neuroendocrino e immunitario. Le modalità di risposta alle reazioni emozionali si rifanno a schemi appresi nella prima infanzia; le frustrazioni e le gratificazioni che il bambino riceve e il tipo di risposta attivato determinano il rafforzamento o l' attenuarsi degli schemi comportamentali. La somatizzazione E' frequente la situazione in cui l'anziano depresso manifesta il proprio disagio attraverso sintomi somatici. I disturbi organici più frequenti sono: ulcera gastrica, colite, orticaria, asma, sintomi neurovegetativi, astenia, alterazione del sonno, inappetenza, confusione mentale. Possono, inoltre, manifestarsi inquietudine, tensione ed apprensione, vertigini, sudorazione, agitazione generalizzata espressione di una componente ansiosa che può sfociare in attacchi di panico. Ansia e depressione sono strettamente legate: spesso la depressione è una complicanza dell'ansia. I pazienti che presentano contemporaneamente ansia e depressione hanno una prognosi meno favorevole di quelli affetti da un solo disturbo. Una percentuale di loro non risponde al trattamento farmacologico e tende a cronicizzare con maggiore facilità. Molto spesso il trattamento adottato è rivolto esclusivamente alle manifestazioni fisiologiche mentre tende a trascurare l'aspetto psicologico del sintomo. L'uso di farmaci risulta la scelta più facile da parte del medico, dall'altra c'è la convinzione dell'anziano che il farmaco abbia un effetto "miracoloso". Chiaramente un trattamento farmacologico dovrebbe essere associato ad un trattamento di tipo psicoterapeutico Il comportamento passivo L'anziano di per sé è sostanzialmente passivo: reagisce in modo riflesso all' ambiente esterno attivando scarsi, se non nulli, tentativi di controllo sulla realtà perché consapevole e rassegnato al "ruolo" di emarginato. Questi atteggiamenti si accentuano e si aggravano in presenza di depressione. La perdita di motivazione, la paura di fallire e il pessimismo spingono l'anziano ad assumere un atteggiamento sempre più passivo e rinunciatario e a reagire con comportamenti irrazionali e insoliti come "lagnarsi" e chiedere costantemente aiuto. La manipolazione La caratteristica che colpisce alcuni soggetti depressi è la subdola capacità di manipolazione che sta alla base del loro modo di relazionare. E' la facoltà di indurre negli altri precisi comportamenti. E' importante riconoscere precocemente questa metodica per poterla prevenire e stabilire regole e limiti oltre i quali non sarà possibile andare.

13 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 13 Il comportamento ostile L'anziano può manifestare la depressione con comportamenti ostili nei confronti di qualcuno per poi trasformarli successivamente in sentimenti di tristezza o delusione. Il comportamento aggressivo segue o precede un vissuto di depressione e i responsabili dello stesso, spesso non sono in grado di rendersene conto. L'aggressività nei confronti del mondo esterno (situazione frustrante) è espressa in un modo del tutto particolare e celata sottoforma di risentimento verso tutto e tutti. Secondo una teoria del 1939 di Dollart, l'aggressività è una delle possibili risposte alla frustrazione. Spesso per 1'anziano l'essere aggressivo gli permette di interrompere o modificare il tipo di relazione che genera disagio. Il comportamento "privativo" Nei casi di depressione" senile" l'anziano si presenta: apatico, assente, regredito, con rallentamento dei movimenti. Lo sguardo di questi pazienti raramente viene a fissarsi su quello dell'interlocutore e quando succede è privo d'interesse, di contenuto emotivo, fissa ma non guarda, sembra ignorare chi ha di fronte. In questi casi si parla di comportamento privativo, di un atteggiamento che "priva di conseguenza il comportamento altrui" (Hoffmann 1976), priva 1'interlocutore della gestualità che esprime consenso, dissenso..., in cui c'è interesse per ciò che si dice. Siamo di fronte a persone che non hanno interesse né a parlare, né per 1'interlocutore. Il comportamento suicida Problema molto diffuso nella depressione dell' anziano è 1'elevata incidenza di suicidi. Nei soggetti depressi sono frequentemente presenti pensieri di morte e di annientamento personale. L'incidenza di suicidi negli ultra sessantenni è di 2-3 volte superiore rispetto agli adolescenti. Anche il ruolo del sesso merita un' osservazione più attenta: c'è un rapporto di 3:2 fra donna e uomo nei tentati suicidi, e di 3:2 fra uomo e donna di chi lo mette in pratica con successo. li suicidio, inoltre, è più frequente fra i celibi, i vedovi, i separati rispetto ai coniugati. L'anziano talvolta usa la minaccia di suicidio come strategia allo scopo di migliorare una situazione di disagio. li sentimento che domina l'anziano che arriva al suicidio è un' angoscia devastante e profonda di fronte al declino della propria vita. Attraverso il suicidio il depresso soddisfa in primo luogo, un sentimento autoaggressivo che apparentemente gli è sconosciuto perché negato o sublimato, in secondo luogo tende a soddisfare quei sentimenti eteroaggressivi mediante ricatti morali con i quali l'anziano rende responsabili gli altri della propria azione. L'ambiente di vita, le relazioni interpersonali, 1'accudimento "caldo", paziente, partecipe, rappresentano il primo intervento da mettere in pratica contro 1'abbandono, il disinteresse, il distacco. Sarà fondamentale attraverso l'ascolto "tamponare" questo forte disagio. In presenza di depressione non solo il comportamento ma anche le funzioni cognitive subiscono delle alterazioni: l'anziano depresso percepisce negativamente se stesso, le proprie esperienze e il proprio futuro. La denigrazione Una delle più evidenti alterazioni cognitive è la sensazione di essere continuamente denigrato e vittima di ogni situazione. Egli è certo di essere disprezzato da tutti: dietro a ciò si cela un forte senso di autosvalutazione del sé e delle proprie capacità. Il senso di inferiorità Il forte senso di inferiorità accusato dal depresso tende a rafforzarsi nell' anziano per la compresenza di tutte le circostanze tipiche dell' età come il declino della forza fisica e della capacità lavorativa, e il deterio-

14 L infermiere Lucano ANNO XVIII n. 2/2010 pag 14 ramento dello stato di salute. Queste persone necessitano e ricercano continuamente 1'approvazione degli altri. Il fallimento L'anziano depresso è apatico e passivo perché non risponde attivamente a nessuno stimolo esterno. In questo modo non attuando alcun comportamento attivo, difficilmente il soggetto riesce a raggiungere i suoi obiettivi. Arriva così a trovarsi in una situazione di fallimento, frutto della sua elaborazione mentale che consegue ad una condizione di apatia in cui il disagio non era stato risolto. La preoccupazione per il futuro L'anziano depresso è colui che più di ogni altro vive il presente nel ricordo del passato, sentendosi tuttavia in balia di un futuro che non riesce ad immaginare se non senza speranze. L'anziano vive e si muove nel passato, il progresso e il dinamismo sono temi che non lo riguardano perché li ritiene impossibili, lasciandosi così sopraffare dall'inerzia della passività, della malinconia, della regressione di cui 1'apatia e 1'abulia ne sono 1'espressione. La distorsione dell'immagine corporea Anche questo aspetto, nel depresso, viene alterato: 1'anziano è spesso convinto di essere irrimediabilmente brutto (specialmente le donne). L'anziano depresso è inconsapevole delle proprie risorse e adotta dei meccanismi che alterano la percezione di sé in rapporto con il mondo esterno. In queste persone è generalmente presente uno schema rigido d'interazione con 1'ambiente circostante: egli classifica tutto in "bello" o "brutto", "buono" o "cattivo" senza possibilità di variazione. L'obiettivo assistenziale è quello di rendere consapevole 1'anziano dei metodi di valutazione che utilizza in modo rigido e far sì che percepisca correttamente le proprie potenzialità e ricominci a valutare in modo più flessibile ogni cosa. Bibliografia e Webgrafia 1) "Piani di assistenza in psichiatria, Krupnick, Wade, McGraw Hill 1998; 2) "Psichiatria e igiene mentale Gaston, Gaston, Masson 1997; 3) "Clinica e nursing in psichiatria, Drigo, Borzaga, Mercurio esatta, Ambrosiana 1993; 4) "Psichiatria e igiene mentale, Betti Fiorino, McGraw Hi111997; 5) "Assistenza geriatrica oggi, Cavazzuti Cremonini, Ambrosiana 1998; 6) "Declino cognitivo nell'anziano, Ban, M.D., professori dell'università Psichiatrica di Nashville, Tennessee, U.S.A. Edizioni UTET ) 8) ~~~~~ Direzione - Redazione - Amministrazione: Via S.Remo, 88 # Potenza # Tel. E fax 0971/ Direttore Responsabile: D.A.I. VITO MILIONE Comitato di redazione: Milione Vito, Silvano Giuseppe, Pagliuca Giuseppina, Di Lascio Vincenzo, Salandra Giulia, Giuliano Giuseppina, Bruno Carmelina, Gilio Isabella, Galasso Pierangelo, Telesca Luigi, Prisco Pietro, Labriola Francesco, Brienza Rosa, Forte Raffaele, Fraudatario Mario, Summa Donato, Vigorito Immacolata, Martinelli Nicola, Corona Graziella Autorizzazione Tribunale di Potenza n.199 del

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