MODULO DI APERTURA CONTO CORRENTE E CARTE DI PAGAMENTO

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1 Filiale Filiale Operatore Cod. Evento MODULO DI APERTURA Matricola segnalatore Data... Ora... CONTO CORRENTE E CARTE DI PAGAMENTO Spett. CheBanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Milano Titolare 1 DATI PERSONALI Nome Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a Via C.A.P. Prov. Codice fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare Ho conosciuto CheBanca! Tramite: Telefono fisso Titolare 2 DATI PERSONALI Nome Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a Via C.A.P. Prov. Codice fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare Ho conosciuto CheBanca! Tramite: Telefono fisso CODICE IBAN CONTO ESTERNO Titolare 1 Titolare 2 AREA RISERVATA ALLA BANCA Il sottoscritto incaricato dell identificazione ai sensi del D. Lgs. 231/07 e successive modifiche e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che la firma di cui al presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identificata mediante l esibizione in originale del documento di identità. Data Cod. operatore Firma Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2017 1

2 PROFILO PERSONALE DOMANDE NECESSARIE PER L APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente Non Occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo Note 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) Sì No 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di abitanti Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di abitanti Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2017 2

3 PROFILO PERSONALE DOMANDE NECESSARIE PER L APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente Non Occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo Note 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) Sì No 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con meno di abitanti Sindaci, assessori, consiglieri in comuni con più di abitanti Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Regionali Presidenti, assessori, consiglieri in Giunte Provinciali Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2017 3

4 RICHIESTA DEL CONTO CORRENTE, DELLE CARTE E DEI SERVIZI DI PAGAMENTO Accetto integralmente il "Contratto di Conto Corrente e carte di pagamento: Condizioni generali (ed. 10/2017) e le condizioni economiche riportate nei Documenti di Sintesi frontespizio del contratto e parte integrante dello stesso. Chiedo di attivare, alle condizioni previste dai Documenti di Sintesi: il Conto Corrente senza Opzione Assistenza in filiale il Conto Corrente con Opzione Assistenza in filiale Prendo atto che la Banca con l attivazione del Conto Corrente mi invierà la carta di debito, del tutto gratuita, che potrò attivare di mia iniziativa (in caso di conto cointestato la carta di debito viene inviata al primo Titolare). Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente solo in Italia. Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unilaterali, vengano fornite da CheBanca! tramite e/o attraverso il servizio di messaggistica disponibile all interno dell area riservata del sito Sono consapevole che in qualunque momento potrò richiedere a CheBanca! di ricevere tutte le comunicazioni su supporto cartaceo. Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della conclusione del contratto (diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di CheBanca! in Milano, Viale Bodio 37, Palazzo 4 - CAP Fatto salvo il diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al contratto. Confermo le informazioni contenute nel profilo personale. Prendo atto che, in caso di operazioni di importo pari o superiore a euro effettuate per conto di terzi, dovrò fornire tutte le indicazioni necessarie all identificazione del titolare effettivo dell operazione. Prendo atto che sono stato classificato come consumatore/cliente al dettaglio in base alle informazioni da me fornite nel profilo personale. Autorizzo CheBanca! ad inviare i flussi di allineamento alla mia banca di provenienza (allineamento automatico SEDA) per verificare gli estremi identificativi (IBAN) del conto indicato nello spazio CODICE IBAN CONTO ESTERNO o comunque il conto dal quale effettuerò il primo bonifico o i conti che eventualmente indicherò più avanti. Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente richieste e autorizzate. L allineamento SEDA verrà revocato trascorsi 60 giorni, qualora non sia stata autorizzata alcuna disposizione di addebito. Potrà comunque essere riattivato, a seguito di una nuova richiesta di addebito. Dichiaro di volermi avvalere di questo servizio ai fini dell identificazione per l apertura del rapporto. Preso atto delle condizioni del servizio descritte nel documento Firma Elettronica Avanzata Termini e Condizioni che mi è stato consegnato prima della sottoscrizione, chiedo di abilitare i Codici Dispositivi di CheBanca! per operare come soluzione di firma elettronica avanzata. Preso atto dell informativa resa da CheBanca!, autorizzo la stessa ad attivare il servizio di trasferibilità delle domiciliazioni dal conto: IBAN Potrò richiedere successivamente, anche tramite tecniche di comunicazione a distanza, il libretto assegni, la carta di credito o altri servizi, al ricorrere delle condizioni indicate nel Foglio Informativo in vigore al momento della richiesta. Data Firma 1 depositata (per esteso e leggibile) Data Firma 1 depositata (per esteso e leggibile) Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2017 4

5 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Letta l informativa e fermo restando che potrò, in qualsiasi momento, liberamente revocare il mio consenso contattando CheBanca! S.p.A. do il consenso nego il consenso do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e, in adempimento alle disposizioni dell Autorità di Vigilanza previa verifica della coerenza del profilo del cliente e dei prodotti allo stesso offerti, per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. alla comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti. al trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l erogazione di prodotti e servizi da me richiesti. alla comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da parte delle medesime società. Data Firma 2 Data Firma 2 Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di apertura, dei Documenti di Sintesi contenenti le condizioni economiche, del "Contratto di Conto Corrente e carte di pagamento: Condizioni generali (ed. 10/2017) e del Modulo standard per le informazioni da fornire ai depositanti. Data Firma 3 Data Firma 3 Accetto specificamente i seguenti paragrafi del "Contratto di Conto Corrente e carte di pagamento: Condizioni generali (ed. 10/2017): Sezione I: Principio 1 Diritto di recesso e tempi di chiusura/modifiche unilaterali delle condizioni ; Principio 4 Impossibilità a operare per cause non imputabili a CheBanca!/Sospensione del servizio; Principio 5 Rapporti cointestati/compensazione; Principio 7 Prova degli incarichi eseguiti. Sezione II: Le norme che regolano il Conto Corrente: Versamenti con assegno; Versamento con assegni per corrispondenza; Uso degli assegni; Operatività estero; Accredito e addebito interessi. Sezione III: Le norme che regolano le carte di pagamento : Modalità e termini di utilizzo delle carte di pagamento ; Autorizzazione delle disposizioni ; Modalità di rimborso ; Versamento contante ed assegni presso gli sportelli automatici CheBanca!; Servizio Fastpay. Sezione IV: Servizi di pagamento: Rimborso delle operazioni disposte dal beneficiario; Modifiche unilaterali delle condizioni dei servizi di pagamento. Data Firma 4 Data Firma 4 ACCETTAZIONE DA PARTE DI CHEBANCA! S.P.A. Gentile cliente, con la sottoscrizione del presente modulo CheBanca! accetta la sua richiesta di apertura del Contratto di Conto Corrente e carte di pagamento come disciplinato dalle Condizioni Generali di Conto Corrente e carte di pagamento (ed. 10/2017) alle condizioni economiche riportate nei Documenti di Sintesi. Firma della banca... Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2017 5