Unmet Needs della Depressione. Valdo Ricca SOD Complessa Psichiatria AOU Careggi Università degli Studi di Firenze

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Diana Frigerio
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1 Unmet Needs della Depressione Valdo Ricca SOD Complessa Psichiatria AOU Careggi Università degli Studi di Firenze Firenze, 19 Maggio 2016

3 Lancet, 2013

8 Lancet, 2012

9 Lancet, 2012

10 Lancet, 2012

12 CREB is a transcription factor capable of binding DNA and regulating gene expression.

14 DSM 5

di ricaduta per ogni episodio addizionale; la percentuale di ricaduta a 12 mesi è del 35% la percentuale di ricaduta a 25 anni è del 60-90% 35-50% dei

17 Remissione clinica a dodici mesi dalla fine del trattamento del primo Episodio Depressivo: 40-70% Decorso a lungo termine : 60% dei pazienti in remissione sviluppa in seguito almeno un episodio, con una media di 4,3 episodi depressivi maggiori nel corso della vita ed incremento della probabilità di ricaduta per ogni episodio addizionale; la percentuale di ricaduta a 12 mesi è del 35% la percentuale di ricaduta a 25 anni è del 60-90% 35-50% dei pazienti ambulatoriali con disturbi dell umore risulta cronicamente depresso il raggiungimento della remissione completa si ottiene solamente nel 25-30% dei casi.

21 Principali problemi nel trattamento della depressione. Motivi possibili o probabili alla base degli insuccessi. Aumento della diffusione, con gruppi di pazienti assai eterogenei Comorbilità mediche e psichiatriche Strumenti terapeutici a disposizione e loro impiego non adeguato Trattamenti standardizzati Mancanza di una terapia personalizzata Informazioni scientifica principalmente derivata da trials clinici, assai lontani dalla pratica quotidiana (real world).

30 La Depressione e il Medico di Medicina Generale In Europa e nel mondo occidentale il management sia della depressione che della sindrome bipolare è prevalentemente a carico del medico di medicina generale (MMG). Nel Regno Unito, il 15% dei contatti del MMG coi propri pazienti riguarda il trattamento della depressione. Reed C, Hong J, Novick D, Lenox-Smith A, Happich M. Health care costs before and after diagnosis of depression in patients with unexplained pain: a retrospective cohort study using the United Kingdom General Practice Research Database. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:37-47.

31 Somatizzazione e Depressione Nel 69% dei casi di pazienti con depressione di grado lieve e moderato seguiti dai MMG, sono presenti sintomi somatici associati all espressione del disagio psichico, quali cefalea, inappetenza, calo ponderale, insonnia, dolore addominale, presenza di colon irritabile. Passamonti M, Pigni M, Fraticelli C, Calori G, Piccinelli M. Somatic symptoms and depression in general practice in Italy. Eur J Gen Pract. Jun 2003;9(2):66-67.

Il riconoscimento precoce della depressione maggiore può favorirne il trattamento

32 Qual è la prevalenza dei Disturbi dell Umore in Italia? I sintomi somatici sono un indicatore precoce di depressione maggiore? Il riconoscimento precoce della depressione maggiore può favorirne il trattamento adeguato dal punto di vista farmacologico ed il risparmio per quanto concerne i costi assistenziali associati al paziente?

33 Studio di popolazione generale Studio di coorte Rilevatori: Medici Medicina Generale (MMG)

34 Metodi: il database Health Search Gruppo di 700 MMG, selezionati su tutto il territorio nazionale in base alla numerosità dell area geografica di riferimento (Nord-est, Nord-ovest, Centro, Sud, Isole). I medici sono iscritti alla SIMG: Società Italiana di Medicina Generale. Pazienti inseriti nel progetto di informatizzazione delle cartelle cliniche selezionati tra il 1998 e il Le informazioni registrate da ogni MMG sono tutte quelle concernenti la sua pratica quotidiana e variano dalle informazioni demografiche, alle informazioni cliniche (es. diagnosi, indagini di laboratorio con rispettivi valori, ricoveri, ecc ), ai dati di prescrizione, a quelli relativi ai fattori di rischio ed ai determinanti di salute (es. pressione arteriosa, BMI, fumo, ecc ). Vengono registrate le diagnosi sulla base del codice ICD 9.

35 Popolazione in studio Coorte di pazienti di età superiore ai 18 anni seguiti dai MMG tra il gennaio 2002 e Giugno 2012: persone ( donne; uomini). Vengono esclusi i pazienti con diagnosi di Depressione Maggiore o Disturbo Bipolare precedenti l inizio dello studio. La coorte viene monitorata negli anni successivi registrando i seguenti eventi: Diagnosi di Depressione Maggiore o Disturbo Bipolare, decesso, fine del rapporto con il MMG.

36 Risultati Table 1. Incidence rates (*10000 person-years) of unipolar depression. Total Incidence rate (CI 95%) Men (n=539,337) Incidence rate (CI 95%) Women (n=605,285) Incidence rate (CI 95%) Total (n=1,144,622) ( ) ( ) ( ) Age categories ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) >= ( ) ( ) ( ) Il tasso di incidenza della Depressione Maggiore è maggiore nelle donne e cresce con l aumentare dell età

37 Risultati Table 2. Incidence rates (*10000 person-years) for bipolar disorder. Total Incidence rate (CI 95%) Men (n=539,337) Incidence rate (CI 95%) Women (n=605,285) Incidence rate (CI 95%) Total (n=1,144,622) 1.35 ( ) 1.64 ( ) 1.5 ( ) Age catogories ( ) 1.38 ( ) 1.29 ( ) ( ) 1.88 ( ) 1.74 ( ) ( ) 1.95 ( ) 1.63 ( ) ( ) 1.61 ( ) 1.49 ( ) ( ) 1.73 ( ) 1.64 ( ) ( ) 1.29 ( ) 1.21 ( ) >= ( ) 1.00 ( ) 0.90 ( ) Tale tendenza non si apprezza per il Disturbo Bipolare

38 Risultati La presenza di sintomi somatici predice l esordio di Depressione Maggiore nel corso del follow up

39 Risultati Table 4. Predictors of mood disorders. Variable N (%) Somatization-related features HR (CI 95%) crude p HR (CI 95%) adjusted Weight loss 1423 (0.1) 1.29 ( ) ( ) 0.14 Joint pain (1.3) 1.08 (1-1.17) Insomnia 3974 (0.4) 1.99 ( ) < ( ) 0.10 Hipersomnia 6715 (0.6) 1.82 (1.66-2) < ( ) 0.01 Headache (3.2) 1.34 ( ) < ( ) <0.001 Back pain (6) 1.1 ( ) < (1-1.08) 0.03 Amnesic syndrome 6 (0) Fatigue (2.3) 1.29 ( ) < ( ) <0.001 Irritable bowl syndrome (1.4) 1.27 ( ) < ( ) <0.001 Constipation (0.9) 1.48 ( ) < ( ) 0.14 Abdominal pain (2.0) 1.31 ( ) < ( ) <0.001 Neck pain (1.9) 1.2 ( ) < ( ) <0.001 Pelvic inflammation disease 266 (0.02) 0.88 ( ) ( ) <0.001 Dizziness (2.4) 1.39 ( ) < ( ) <0.001 p Esiste un cluster di sintomi somatici che predicono in differente misura l esordio della Depressione Maggiore

40 JAMA Psychiatry 2014

Patient discontinued treatment Patient continued treatment Many patients

52 Barriere al trattamento della depressione Many Depressed People Identified Remain Untreated Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289: Patient discontinued treatment Patient continued treatment Many patients discontinued their antidepressant therapy Demyttenaere K et al., J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl 22): % 53%

54 I fattori che portano a sospensione: gli aspetti del trattamento più citati e che il paziente migliorerebbe

60 psicoterapeutiche Cosa è possibile o necessario fare per poter dare un trattamento migliore? Migliorare l inquadramento psicopatologico Valorizzare il punto di vista del paziente Usare meglio i farmaci a disposizione Acquisire/migliorare le proprie competenze

62 Maj, British J Psychitry 2011, 199: 85-86

65 Perdita (reale o immaginaria) Generalizzazione della perdita ( non ho perso una parte, ho perso tutto ) Non c è più niente da fare, è già successo Temporalità (passato) Mancata infuturazione Areattività dell umore Irrimediabilità Mancanza di appetizione/desiderio (niente vale più la pena) Colpa Mancanza dei sentimenti, vergogna, indegnità

84 Conclusioni Trattare correttamente i pazienti depressi nel lungo periodo è molto difficile. Il compito del clinico può essere più agevole se le sue conoscenze sono tali da poter valutare in modo adeguato le caratteristiche psicopatologiche e le diverse, possibili opzioni terapeutiche. La formazione delle conoscenze e il loro aggiornamento devono essere il risultato dell incontro tra letteratura scientifica dei grandi numeri e il mondo «reale» quotidiano. Non si può prescindere da entrambi. La scelta terapeutica più adeguata deve essere il risultato di un ragionamento clinico personale, adatto alle varie tipologie di pazienti.

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