Timing di controlli e counseling

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1 Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche «Cosa vuol dire prevenzione secondaria intensiva?» Timing di controlli e counseling per gentile concessione della Dott.ssa Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

2 Mortalità complessiva al f-up a 6 mesi In H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile 8,2% 7,5%

3 Riassunto Ottimo outcome ospedaliero, ma mortalità a 6 mesi raddoppiata in pz STEMI e quadruplicata in pz NSTEMI

4 Survival curves for long-term follow-up (653 patients) by age group. Taneja A K et al. Eur Heart J 2004;25:

5 pazienti dimessi dopo IMA SDO Pazienti dimessi vivi e deceduti nei successivi 60 gg per IMA complicato e non complicato per scompenso ~ 25% con scompenso o disfunzione VSx Continuità assistenziale: una necessità

6 Pianificazione post-dimissione NSTEMI (n=2912) STEMI (n=2833) Counseling inferm. 710 (26.4%) 741 (28.5%) Percorso prevenzione 388 (14.5%) 562 (21.6%) Riabilitazione cardiol. 213 (7.3%) 325 (12%) Percorso fumo 95 (3.3%) 174 (6.1%) Percorso obesi 94 (3.3%) 106 (3.7%) Percorso diabete 93 (3.2%) 86 (3.0%)

7 Eseguito ciclo riabilitativo in pazienti sopravvissuti a 6 mesi con follow-up disponibile Dato noto in 9692/10279 (94,3%) dei pazienti sopravvissuti al f-up

8 Prevenzione cardiovascolare Siamo tutti d accordo «Per fermare e far regredire l epidemia delle malattie cardiovascolari è fondamentale che il problema sia adeguatamente affrontato. Chi vive con una malattia cardiovascolare o è ad alto rischio di svilupparla deve avere accesso ai trattamenti e all assistenza» OMS 2012 Ma quanto possiamo permetterci di attuarla? Come possiamo ottimizzarla? Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e quanto trattare?

9 Classificazione del rischio clinico complessità clinico assistenziale Paziente ad alto rischio clinico scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra Pazienti ad alto rischio trombotico elevata possibilità di recidive ischemiche Pazienti a basso rischio Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

10 Fabbisogno di prevenzione in rapporto al profilo di rischio Counseling pre-dimissione Territorio MMG Alto rischio clinico Rischio trombotico elevato Basso rischio Ambulatorio cardiologico Cardiologia riabilitativa Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

11 Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica Tri-semestrale Esami ematochimici Cadenza in rapporto a condizione clinica * Ecocardiogramma Test ergometrico * * Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica Tri-semestrale Modificata da Rossini et al. in press

12 Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Programma antifumo Counseling infermieristico post dimissione Tri e semestrale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi * Annuale * Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura Modificata da Rossini et al. in press

13 Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Counseling infermieristico alla dimissione Annuale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Modificata da Rossini et al. in press

14 Utilità degli esami strumentali nel follow-up del cardiopatico cronico Cherubini A, Mureddu GF et al. G Ital Cardiol 2014; 15 (4)

15 Utilità degli esami strumentali nel follow-up del cardiopatico cronico Le metodiche diagnostiche non invasive hanno un elevato potere predittivo, in specifici sottogruppi di soggetti, ma non vi sono dimostrazioni che il loro utilizzo possa migliorare l outcome in popolazioni non selezionate. Picano E et al. BMJ 2004; 328: Non vi sono dimostrazioni che le metodiche diagnostiche non invasive possano prevenire gli eventi CV in maniera aggiuntiva rispetto all intervento sui fattori di rischio tradizionali. Lauer MS et al. N Engl J Med 2009; 361: I test non invasivi, ma anche le indagini invasive, spesso non hanno un grande impatto operativo nella gestione del paziente. Hachamovitch R et al. SPARC investigators: J Am Coll Cardiol 2012;59:

16 Con quali modalità JPG DOMICILIO AMBULATORIO TELEFONO TELEMEDICINA

17 Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare

18 Le abitudini di vita tendono a migliorare nel fup rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma. circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica

19 Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7, viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100 e in meno della 1/2 è al di sotto di 70

20 EUROACTION 8 PAESI EUROPEI Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da infermieri L approccio interventistico ha portato all adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei valori pressori. Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di otto differenti sistemi sanitari europei. Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari

21 Con quali modalità GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE MORTALITA -28% OSPEDALIZZAZIONE -36% S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:

22 Con quali contenuti Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):

23 Con quali modalità Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial 51 centres in Argentina 1518 outpatients stable chronic heart failure Event free survival Telephone intervention or usual care Education, counselling, and monitoring by nurses through frequent telephone follow-up in addition to usual care Survival Telephone calls within 7 days after randomisation; than every 14 days Five main objectives: adherence to diet, adherence to drug treatment, monitoring of symptoms control of signs of congestion daily physical activity. Survival without HF admission GESICA Investigators, BMJ. 2005;331(7514):425

24 In quali tempi Il beneficio osservato durante il periodo di osservazione si è mantenuto nei tre anni successivi alla conclusione dello studio. Questo effetto viene attribuito alla efficacia di un intervento educativo sul comportamento e sulle abitudini dei pazienti D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):

25 Dieci punti strategici per migliorare il counseling comportamentale. 1. Instaurare un alleanza terapeutica. 2. Fornire raccomandazioni a tutti i soggetti a rischio o con malattia cardiovascolare 3. Aiutare a comprendere il rapporto esistente tra comportamento e salute. 4. Aiutare ad analizzare le proprie resistenze alle modifiche del comportamento. 5. Ottenere l impegno da parte dell assistito a modificare il suo comportamento. 6. Coinvolgere l assistito nell identificazione e selezione dei fattori di rischio da modificare. 7. Adottare strategie combinate che rafforzano le capacità dell assistito al cambiamento. 8. Definire un programma per modificare lo stile di vita. 9. Coinvolgere altro personale sanitario quando possibile. 10. Monitorare i progressi mediante contatti di follow-up.

26 Conclusioni Percorsi condivisi nel contesto di una rete strutturata nelle fasi post-acuto/cronico Non solo cardiologi ma infermieri, MMG e altre figure professionali Fabbisogno di prevenzione modulato in rapporto al profilo di rischio Percorsi assistenziali gestiti sulla base di indicazioni e priorità Interazione nel post-acuto con il territorio e i MMG

27 Paziente ad alto rischio clinico 1) Cardiologia riabilitativa degenziale 2) Struttura ambulatoriale dedicata controlli ripetuti nei primi mesi, frequenti nel corso del primo anno Pazienti ad alto rischio trombotico 1) Cardiologia riabilitativa ambulatoriale 2) Struttura ambulatoriale dedicata controllo entro il primo mese dalla dimissione, frequente nel corso del primo anno Pazienti a basso rischio Percorso assistenziale follow-up a bassa intensità con controllo annuale Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

28 Principi di una comunicazione efficace per facilitare le modifiche del comportamento. Trascorrere abbastanza tempo con l assistito in maniera da instaurare un rapporto terapeutico anche solo pochi minuti in più possono fare la differenza. Riconoscere il punto di vista dell assistito nei confronti della sua malattia e dei fattori che vi hanno contribuito. Incoraggiare l esternazione dei suoi timori, ansie o preoccupazioni e delle proprie motivazioni alla base del cambiamento comportamentale e le probabilità di successo. Parlare all assistito in modo comprensibile ed incoraggiare gli sforzi volti al miglioramento dello stile di vita. Accertarsi che l assistito abbia compreso le raccomandazioni e abbia la possibilità di seguirle. Prendere atto della difficoltà di cambiare abitudini e che una modifica graduale e sostenibile è spesso più duratura rispetto ad un cambiamento repentino. Rendersi conto che in alcuni casi occorre un attività di sostegno prolungata e che molti pazienti devono essere costantemente incoraggiati ad adottare e mantenere le modifiche dello stile di vita. Accertarsi che le informazioni fornite dai tutti i professionisti sanitari coinvolti siano univoche.