Nuove strategie nella prevenzione cardiovascolare

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1 Area Prevenzione Cardiovascolare slides tematiche Nuove strategie nella prevenzione cardiovascolare per gentile concessione della Dott.ssa Annarita Pilleri SSD Valutazione e consulenza Cardiologica Azienza Ospedaliera G. Brotzu Cagliari

2 Di cosa si muore oggi 0,8% 0,6% Tumori 30,2% 7,7% 3,1% 2,6% 3,5% 39,1% Sistema circolatorio 1,5% 2,8% 1,2% 4,3% 2,7% mm infettive e parassitarie tumori ghiandole endocrine e della nutriz. disturbi psichici sistema nervoso sistema circolatorio apparato respiratorio apparato digerente apparato genito-urinario traumatismi avvelenamenti incidenti stradali suicidi Altro

3 Il «bisogno di prevenire» Nel primo semestre 2014 sono state erogate dimissioni per acuti in regime ordinario e in regime diurno (queste ultime pari al 22,3% del totale delle dimissioni per acuti), dimissioni in riabilitazione (di cui poco più del 92% in regime ordinario) e dimissioni per lungodegenza. La principale causa di ricorso all ospedalizzazione in regime ordinario, pur non costituendo una condizione patologica, è rappresentata dal parto con dimissioni per parto naturale e dimissioni per parto cesareo senza complicanze. Escludendo il parto, le principali cause di ospedalizzazione sono riconducibili a patologie cardiovascolari (drg 127 Insufficienza cardiaca e shock) e respiratorie (drg 087 Edema polmonare e insufficienza respiratoria), interventi chirurgici per sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori (drg 544). Ministero della Salute. Dati SDO 1 semestre Dipartimento della Programmazione e dell Ordinamento del SSN

4 Mortalità complessiva al f-up a 6 mesi In H su tutti i pz, a 30 gg e a 6 mesi su quelli con dato disponibile ,2% 7,5% Ottimo outcome ospedaliero, 2,6 1,5 4,1 STEMI 4,1 1,3 2,1 NSTEMI 30 gg - 6 mesi Dimissione - 30 gg In H ma mortalità a 6 mesi raddoppiata in pz STEMI quadruplicata in pz NSTEMI Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:

5 Survival curves for long-term follow-up (653 patients) by age group. Taneja A K et al. Eur Heart J 2004;25:

6 Il «bisogno di prevenire»

7 Prevenzione cardiovascolare Siamo tutti d accordo «Per fermare e far regredire l epidemia delle malattie cardiovascolari è fondamentale che il problema sia adeguatamente affrontato. Chi vive con una malattia cardiovascolare o è ad alto rischio di svilupparla deve avere accesso ai trattamenti e all assistenza» OMS 2012 Ma quanto possiamo permetterci di attuarla? Come possiamo ottimizzarla? Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e quanto trattare?

8 Pianificazione post-dimissione NSTEMI (n=2912) STEMI (n=2833) Counseling inferm. 710 (26.4%) 741 (28.5%) Percorso prevenzione 388 (14.5%) 562 (21.6%) Riabilitazione cardiol. 213 (7.3%) 325 (12%) Percorso fumo 95 (3.3%) 174 (6.1%) Percorso obesi 94 (3.3%) 106 (3.7%) Percorso diabete 93 (3.2%) 86 (3.0%) Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:

9 Al follow up, una quota non irrilevante di pazienti sospende alcune delle terapie prescritte alla dimissione Il maggior tasso di sospensione si osserva a carico delle tienopiridine, seguite da betabloccanti e ACEinibitori/ARB Nei primi 6 mesi dopo STEMI o NSTEMI, il 75% dei fumatori smette di fumare Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:

10 Le abitudini di vita tendono a migliorare nel follow up rispetto a quanto dichiarato al momento del ricovero, ma circa 1/4 dei pazienti non assume frutta/verdura a sufficienza, circa 3/4 dei pazienti mangia pesce al massimo una volta alla settimana, quasi 2/3 dei pazienti non svolgono attività fisica Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:

11 Almeno 1/4 dei pazienti < 80 anni rimane al di sopra del target pressorio In pazienti diabetici il target terapeutico di Hb glicata <7, viene raggiunto in meno della 1/2 dei casi In oltre 1/4 dei casi LDL rimane al di sopra di 100 e in meno della 1/2 è al di sotto di 70 Z.Olivari, G. Steffenino et al. The "BLITZ 4 Qualità" campaign for performance measurement and quality improvement. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1:

12 Sottoutilizzo dei trattamenti La terapia evidence-based per la prevenzione secondaria è ancora ampiamente sottoutilizzata e/o precocemente sospesa nei mesi successivi all evento ischemico acuto

13 Sottodosaggio Farmaci Quasi tutti i farmaci abitualmente assunti sono sottodosati: < 50% del dosaggio che è stato dimostrato essere efficace nei grandi trial clinici Titolazione farmaci avviene raramente: i farmaci vengono assunti per lo più alla dose iniziale prescritta

14 Sottodosaggio farmaci Mancato raggiungimento dei target terapeutici: L esempio delle Statine EUROASPIRE I EUROASPIRE II EUROASPIRE III Tp Ipolipemizzante 32.2% 62.7% 88.8% Statine 18.1% 57.3% 87% Target Col. Tot. (< 4.5 mmol/l) 8.4% 28.7% 57.3% EUROASPIRE III: 9 pz su 10 assumono statina, tuttavia il raggiungimento dei target terapeutici di colesterolo totale rimane ancora sub-ottimale (57.3%)

15 Impatto dell interruzione precoce delle evidence-based medical therapies sulla prognosi clinica dopo IMA: dati dal registro Premier Interruzione dell Aspirina HR Interruzione dei Beta-bloccanti Interruzione delle Statine Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:

16 Mortalità Se implementiamo le linee guida cambia l outcome? Schiele F. et al. EHJ 2005; 26: Compliance Risk index

17 Conclusioni (1) I trattamenti raccomandati in prevenzione secondaria migliorano significativamente gli outcome e la prognosi nel breve e nel lungo termine Nella pratica clinica i trattamenti raccomandati sono ancora tuttavia sottoutilizzati e sottodosati Il sottodosaggio e il sottoutilizzo di tali farmaci paradossalmente è più frequente nelle categorie di pazienti più a rischio: anziani, donne, soggetti con plurime comorbilità concomitanti Un obiettivo ancora da raggiungere rimane pertanto quello di ottimizzare i trattamenti raccomandati

18 Funzione tecnica Educatore alla salute Organizzare il follow-up verifica della compliance alle norme verifica dell efficacia del trattamento medico identificare i segni che indicano una progressione della malattia progettare gli incontri in base alla caratterizzazione del rischio La funzione educativa è uno strumento terapeutico e assistenziale di primaria importanza, che si integra con il ruolo tecnico

19 EUROACTION 8 PAESI EUROPEI Programma di prevenzione multidisciplinare coordinato da infermieri L approccio interventistico ha portato all adozione di uno stile di vita più sano in termini di dieta ed attività fisica, nonché ad un controllo maggiormente efficace dei fattori di rischio, come nel caso dei valori pressori. Il particolare punto di forza di questo programma è consistito nella sua attuabilità nel contesto ospedaliero così come in quello delle cure primarie, al di fuori quindi di strutture specialistiche, di otto differenti sistemi sanitari europei. Il modello di gestione infermieristica intensivo con contatti più assidui con il paziente garantisce migliori esiti portando anche ad una riduzione degli eventi cardiovascolari

20 Con quali modalità GESTIONE INFERMIERISTICA DOMICILIARE MORTALITA -28% OSPEDALIZZAZIONE -36% S.Stewart, JD.Horowitz. Circulation 2002;105:

21 Con quali contenuti Indicatori di compliance: dieta, controllo del peso, farmaci D. Ferrante, S. Varini et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(5):

22 Conclusioni (2) 1) In un recente documento di consenso redatto dalla Preventive Cardiovascular Nurses Association e dal Cardiovascular Nursing Council dell AHA, è stato lanciato un appello mirato a sollecitare una partecipazione più attiva della classe infermieristica nella prevenzione delle MCV. 2) Il documento sottolinea le evidenze a favore di: programmi gestiti o coordinati dagli infermieri interventi preventivi da attuare nel corso della vita politiche di sanità pubblica e di governance multilivello piani di formazione per gli infermieri 3) Le attuali evidenze dimostrano che i programmi a gestione infermieristica così come i programmi di prevenzione multidisciplinari coordinati dagli infermieri sono più efficaci delle forme di assistenza convenzionale nel ridurre il rischio cardiovascolare e possono essere adattati ad una pluralità di contesti sanitari.

23 Classificazione del rischio clinico complessità clinico assistenziale Paziente ad alto rischio clinico scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra Pazienti ad alto rischio trombotico elevata possibilità di recidive ischemiche Pazienti a basso rischio Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

24 Alto rischio:scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra Riabilitazione cardiologica degenziale/ambulatorio cardiologico con controlli seriati/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Cadenza controlli in rapporto a condizione clinica Tri-semestrale Esami ematochimici Cadenza in rapporto a condizione clinica * Ecocardiogramma Test ergometrico * * Prova da sforzo per valutazione funzionale pre e post riabilitazione cardiologica Tri-semestrale Modificata da Rossini et al. in press

25 Alto rischio trombotico Riabilitazione cardiologica ambulatoriale/ambulatorio cardiologico prevenzione secondaria/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Programma antifumo Counseling infermieristico post dimissione Tri e semestrale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi * Annuale * Prova da sforzo precoce indicata in caso di risultato subottimale della procedura Modificata da Rossini et al. in press

26 Basso rischio Ambulatorio cardiologico H o territoriale/mmg SCA Mesi post SCA MMG: - Aderenza alla terapia - Target lipidi - Target PA - Target metabolici - Symptoms Visita cardiologica/ ECG Esami ematochimici Counseling infermieristico alla dimissione Annuale Cadenza in rapporto a condizione clinica Ecocardiogramma Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Test ergometrico Non indicato in pazienti asintomatici senza nuovi eventi Modificata da Rossini et al. in press

27 Paziente ad alto rischio clinico 1) Cardiologia riabilitativa degenziale 2) Struttura ambulatoriale dedicata controlli ripetuti nei primi mesi, frequenti nel corso del primo anno Pazienti ad alto rischio trombotico 1) Cardiologia riabilitativa ambulatoriale 2) Struttura ambulatoriale dedicata controllo entro il primo mese dalla dimissione, frequente nel corso del primo anno Pazienti a basso rischio Percorso assistenziale follow-up a bassa intensità con controllo annuale Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

28 Fabbisogno di prevenzione in rapporto al profilo di rischio Counseling pre-dimissione Territorio MMG Alto rischio clinico Rischio trombotico elevato Basso rischio Ambulatorio cardiologico Cardiologia riabilitativa Documento ANMCO GICR-IACPR GISE. G Ital Cardiol 2014; 15 suppl. 1

29 Dal 2007 al 2012 Nuovi messaggi chiave delle linee guida Il concetto del rischio legato all età I fattori di rischio psicosociali Esposizione al fumo passivo Sottopeso come possibile fattore di rischio Il ruolo della dieta Ruolo dell attività fisica

30 Cultura comune Cardiologo ospedaliero Medicina d Urgenza Dietista Psicologo Continuità assistenziale M M G Servizi sociali Infermieri Cardiologo Ambulatoriale

31 Conclusioni (3) Percorsi condivisi nel contesto di una rete strutturata nelle fasi post-acuto/cronico Non solo cardiologi ma infermieri, MMG e altre figure professionali Fabbisogno di prevenzione modulato in rapporto al profilo di rischio Percorsi assistenziali gestiti sulla base di indicazioni e priorità Interazione nel post-acuto con il territorio e i MMG

32 I messaggi Individuazione del percorso di cura adeguato Prevedere interventi strutturati Correlarli all obiettivo terapeutico Applicazione di linee guida/raccomandazioni Differenziare per profilo di rischio Modalità e tempi di valutazione Pianificare il follow-up Programmare esami secondo appropriatezza Aderenza del paziente e stili di vita Coinvolgere nel programma terapeutico ed educativo Dedicare tempo e considerarlo tempo di cura