Mosquitia ART FOR HEALTH. Incontro tra l'arte contemporanea e la donna. Una CLINICA MOBILE per. Editore Key Communication

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1 Anno XIV n.5 Giugno 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/ Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 - DCB Roma 4,00 euro ISSN Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to. ART FOR HEALTH Una CLINICA MOBILE per Mosquitia Incontro tra l'arte contemporanea e la donna Editore Key Communication

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3 ensile di emergenza sanitaria Giugno 2008 ANNO XIV n. 5 EMERGENCY OGGI Mensile di Emergenza Sanitaria Direttore responsabile Marina Boldrini m.boldrini@emergencyoggi.it Editore: Key Communication sas P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b Parma Redazione Via Po, Roma tel fax info@emergencyoggi.it - HANNO COLLABORATO: A. Aguzzi, G. Baldi,S. Guerrieri C.Mantovan, F. Quarantiello, D. Scafi, F. Scoppetta, L. Trabucco, G. Vetrano Divisione pubblicità PUBBLIKEY pubblikey@emergencyoggi.it Via Po, Roma tel fax Impaginazione Key Communication sas Impianti e stampa SO.GRA.RO spa - Roma Autorizzazione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 Spedizione in abbonamento postale 45% Roma - Dati e tariffe per l abbonamento Italia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00 Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L abbonamento partirà dal primo numero raggiungibile. Norme editoriali: Verranno presi in considerazione solo articoli mai pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazione implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti riservati. Per ulteriori informazioni: m.boldrini@emergencyoggi.it La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto degli obblighi di legge in materia di Privacy. L informativa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consultabile sul nostro sito internet all indirizzo: Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana GESTIONE DEL POLITRAUMA PEDIATRICO IN SEDE TERRITORIALE L. Trabucco, G. Baldi PARAMETRI VITALI E SEGNI DI ALLARME IN PEDIATRIA F. Quarantiello, G. Vetrano L ALCOLISMO NEI GIOVANI: FENOMENO SOCIALE S. Guerrieri IL COORDINATORE INFERMIE- RISTICO NELL EVOLUZIONE DEI SISTEMI ORGANIZZATIVI E LO SVILUPPO DELLE PROFESSIONALITÀ SANITARIE D. Scafi, F. Scoppetta, A. Aguzzi UNA CLINICA MOBILE PER MOSQUITIA

4 EMERGENZE TRAUMATOLOGICHE Gestione del POLITRAUMA PEDIATRICO in sede territoriale Laura Trabucco, Giovanni Baldi - DEU, Reggio Emilia Il trauma pediatrico può deteriorare rapidamente e sviluppare serie complicanze. Elemento chiave, nel trauma pediatrico, è l identificazione di un trauma ad alto rischio ed uno specifico triage pediatrico per indirizzare il bambino ad un servizio appropriato. L ordine e le priorità nella valutazione e nel trattamento del trauma pediatrico sono identiche a quelle dell adulto; tuttavia le caratteristiche anatomiche proprie del bambino, richiedono speciali considerazioni. 1. Costituzione fisica: essendo la massa corporea più piccola, l energia per unità di area corporea che si sviluppa da forze lineari in seguito a cadute, urti, ecc., risulta maggiore che nell adulto. 2. Scheletro: calcificazione incompleta; nuclei di crescita attiva; maggiore flessibilità. Si assiste spesso al danno degli organi interni senza una sovrastante frattura ossea. L identificazione di fratture costali suggerisce un trasferimento di una notevole quantità di energia. Va quindi sospettata la presenza di lesioni multiple e gravi a carico di organi interni. 3. Rapporto superficie/volume: tale rapporto è più alto alla nascita e decresce con l età, ne risulta che la perdita di energia termica è un fattore di rischio maggiore per il bambino. L ipotermia può svilupparsi velocemente e complicare il trattamento del bambino ipoteso. 4. Stato psicologico: mancata cooperazione del bambino; maggiore difficoltà del medico nella valutazione e nel trattamento. 5. Effetti a lungo termine: deformità nella crescita; successivo sviluppo abnorme; impatto sulla struttura familiare. Cure inadeguate e/o inappropriate possono incidere non solo sulla sopravvivenza del bambino ma anche sulla qualità di vita negli anni a venire. 6. Equipaggiamento: è indispensabile, per il successo del trattamento, un adeguato equipaggiamento, immediatamente disponibile. VIE AEREE / RESPIRO CIRCOLO EQUIPAGGIAMENTO SUPPLEMENTARE Età/peso AMBU Cannule Laringoscopio Tubi ET Cateteri Sondini Mandrino C-collare (kg) di Guedel lame EV aspirazione prematuro Small Small - < 3 kg retta non cuffiati Gauge 0-6 mesi Small Small kg retta non cuffiati Gauge 6-12 mesi Small Small Small 7 kg retta non cuffiati Gauge 1-3 anni Small Small Small kg retta non cuffiati Gauge 4-7 anni Small Small Small kg retta/curva non cuffiati Gauge Medium Medium 8-10 anni Medium Medium Medium kg curva cuffiati Gauge set toracentesi ago cricotiroidotomia ago infusione intraossea # Tabella 1 - Equipaggiamento pediatrico. Eo 4 Giugno 2008

5 Segni vitali nelle prime 12 ore di vita: frequenza cardiaca(sveglio): 100 a 180 batt/min. frequenza respiratoria: 30 a 60 resp/min. pressione sistolica: 39 a 59 mm Hg pressione diastolica: 16 a 36 mm Hg SEGNI freq. cardiaca assente lenta (inferiore a 100) superiore a 100 respiro assente lento, irregolare buono, piange tono muscolare assente qualche flessione motilità attiva catetere in narice nessuna fa delle smorfie starnutisce irritabilità riflessa risposta colore blu o rosa con estremità blu completamente pallido rosa Tab. 2 - Apgar score: valore max = 10; min = 0; valore 7 è da considerare grave. Segni vitali nel bambino: FREQUENZA CARDIACA Età frequenza media frequenza a paz. che dorme a paz. sveglio neonato fino a 3 mesi 85 a a mesi a 2 anni 100 a a a 10 anni 60 a a 190 sopra i 10 anni 60 a a 90 FREQUENZA RESPIRATORIA Età frequenza fino a 3 mesi 30 a 60 da 2 mesi a 2 anni 24 a 40 da 2 a 6 anni 22 a 34 da 6 a 9 anni 18 a 30 da 9 a 14 anni 12 a 16 Tab. 3 - Frequenza cardiaca e respiratoria nell età ediatrica. Pressione sanguigna: la pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni: 90 mm Hg + (età del bambino in anni x 2) i limiti più bassi di pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni: 70 mm Hg + (età del bambino in anni x 2) L ABC del trauma pediatrico A. - Vie aeree (con controllo del rachide cervicale) B. - Respiro C. - Circolo A / B - Vie aeree e respiro 1. Anatomia: sproporzione tra cranio ed emifaccia inferiore; tessuti molli della orofaringe relativamente larghi rispetto alla cavità orale con difficoltà a visualizzare la laringe; lunghezza della trachea (da 5 a 7 cm nei primi 18 mesi); può essere causa l intubazione del bronco principale destro con inadeguata ventilazione e traumi meccanici a carico dell albero bronchiale. Ho i LEGO nel cuore L Anatomia incontra il LEGO grazie all auotre Nathan Sawaya. Nathan è stato ospite al Colbert Report presentando una produzione anatomica interamente fatta di Lego. Una delle mie passioni che nel tempo sono sempre rimaste molto vivide, ora si lega alla mia attuale e più grande passione: la medicina e l illustrazione anatomica. Nathan Sawaya è un libero artista che ha trovato nei LEGO un mezzo per creare forme di arte. Il suo studio a New York è riempito con circa 1,5 milioni di pezzi LEGO. Sarebbe stato un sogno da bambino vivere in una specie di miniera di LEGO con moltissimi pezzi! Nathan ha costruito un cuore anatomicamente perfetto per Rady Children s Hospital di San Diego. L autore ha dichiarato: Un pezzo come questo è un grande strumento per aiutare i medici a parlare con i giovanissimi pazienti delle patologie cardiache. Speriamo che i bambini vedendo un cuore costruito con materiali di cui sono a conoscenza, possano tranquillizzarsi di fronte a problematiche come le malformazioni cardiache. Prossimamente, con i LEGO saranno riprodotti stomaco, fegato, pancreas, polmoni, cervello. Giugno Eo 5

6 2. Trattamento: se cosciente: sub-lussazione della mandibola; liberazione vie aeree; somministrazione di ossigeno supplementare; se incosciente: liberazione vie aeree; intubazione oro-tracheale; 3. Prima di procedere alla intubazione oro-tracheale, il bambino va adeguatamente ossigenato. cannula oro-faringea: non va inserita secondo i canoni dell adulto, ma introdotta delicatamente e direttamente; intubazione oro-tracheale: si usano tubi non cuffiati e di adeguate dimensioni (vedi Tab. 1) cricotiroidotomia: solo se impossibile la ventilazione con AMBU e/o l intubazione O-T. Si effettua con ago di grosse dimensioni che va collegato al pallone di AMBU; ventilazione: il bambino va ventilato ad una frequenza di 20 resp/min ; il neonato ad una frequenza di circa 40 resp/min (vedi Tab. 3) Attenzione alla fragilità ed immaturità dell albero bronchiale. A. Circolo - Shock: Ogni bambino traumatizzato con evidente ipotensione o inadeguata perfusione deve essere valutato al più presto da un chirurgo. Classificazione dello shock emorragico pediatrico: Accesso venoso: nei bambini e nei neonati vanno evitate le vene femorali perché causa di trombosi venose; dopo due tentativi, se l accesso è impossibile, nella popolazione di età inferiore ai 6 anni si passa alla infusione intraossea. Si effettua in corrispondenza della tibia prossimale al disotto della tuberosità tibiale; se la tibia è fratturata l ago va inserito nel femore distale. Vengono usati aghi di Gauge di diametro, lunghi mezzo pollice (1.27 cm), aghi per trasfusione/aspirazione del midollo osseo; si entra nella cavità midollare in maniera obliqua, in modo da evitare lo spazio articolare, distalmente alla tibia e superiormente nel femore. Aspirazione di midollo osseo indica adeguato posizionamento dell ago. Fluidi: (Fig. 1) Emodinamicamente stabile Osserva Ulteriore valutazione 20 ml/kg Ringer s lattato in bolo (può essere ripetuto una sola volta) Intervento Monitorizzare continuamente ed accuratamente il bimbo in stato di shock. Termoregolazione: L alto rapporto superficie/volume del bambino, facilita la trasmissione di calore con l ambiente esterno Pelle sottile e scarso tessuto sottocutaneo facilitano la perdita di calore per evaporazione. TRAUMA TORACICO I traumi toracici chiusi sono comuni nei bambini e richiedono interventi immediati per ristabilire adeguata ventilazione. Nel bambino si possono avere lesioni a carico degli organi interni senza rottura ossea. L approccio per quanto attiene la valutazione ed il trattamento è identico a quello dell adulto. I traumi penetranti nel bambino sono rari. Stabile Fig. 1 - Diagramma di flusso sulla rianimazione pediatrica Ulteriore valutazione Intervento Emodinamicamente instabile 10 ml/kg P-RBCs Instabile Intervento SISTEMA CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV EMORRAGIA MOLTO LIEVE EMORRAGIA LIEVE EMORRAGIA MODERATA EMORRAGIA SEVERA VOLUME PERSO < 15% VOLUME PERSO 15-25% VOLUME PERSO 26-39% VOLUME PERSO > 40% Cardiovascolare Frequenza cardiaca normale o leggermente aumentata Polso normale PA normale ph normale Tachicardia Polso periferico può essere debole PA normale ph normale Tachicardia significativa Polso periferico filiforme Ipotensione Acidosi metabolica Severa tachicardia Polso centrale filiforme Ipotensione grave Acidosi grave Respiratorio Frequenza normale Tachipnea Moderata tachipnea Severa tachipnea CNS Leggermente ansioso Irritabile, confuso, combattivo Irritabile o letargico Letargico Diminuita risposta al dolore Coma Cutaneo Caldo e rosa Estremità fredde Normale riempimento capillare Ritardo nel riempimento capillare Estremità fredde, pallido Riempimento capillare prolungato Estremità fredde, pallido, cianotico Urinario Normale diuresi Oliguria Oliguria Anuria Aumento della gravità specifica Tab. 4 - Classificazione dello shock emorragico pediatrico. Eo 6 Giugno 2008

7 TRAUMA ADDOMINALE Sono in genere dei traumi chiusi soprattutto in caso di incidenti stradali, cadute, ecc. I traumi penetranti, più rari, aumentano nell adolescenza. E importante evidenziare i primi segni di un eventuale stato di shock. Trattamento: vedi Fig. 1. TRAUMA CRANICO La risposta al trauma cranico è diversa nel bambino rispetto all adulto. Le principali differenze sono: i bambini recuperano meglio rispetto all adulto. Al disotto dei 3 anni vanno incontro a conseguenze maggiori. Particolare suscettibilità al danno cerebrale secondario che può essere causato da ipossia e ipotensione con riduzione del flusso cerebrale, crisi epilettiche e/o ipertermia; Adeguato restauro del flusso ematico s impone e l ipossia deve essere evitata. sia pure raramente, il neonato può diventare ipoteso per perdita di sangue nello spazio sub ed epidurale; il bimbo con le fontanelle aperte e la sutura cranica mobile, sopporta meglio l espansione di una massa intracranica; i sintomi in genere sono subdoli fino a quando non sopravviene lo scompenso. Un bimbo che non è in coma ma ha avuto una contusione a livello delle fontanelle dovrebbe essere trattato come se avesse un trauma cranico severo. il vomito persistente o che diventa sempre più frequente impone la TAC; le crisi epilettiche sono più comuni nel bambino ma si autolimitano. Se ricorrenti si impone l indagine TAC; nel bambino è più comune una ipertensione endocranica dovuta ad edema cerebrale. L intervallo lucido è più prolungato, quindi il deterioramento neurologico è tardivo. Un rapido restauro del volume circolante è necessario - evitare l over-idratazione -. il GCS va modificato per i bambini (vedi tab. 5) Se il paziente è incosciente, intubato, non parla, la parte più importante di questa scala è la risposta motoria. Monitoraggio precoce della pressione intracranica (fase intraospedaliera) Adeguato dosaggio dei farmaci: Fenobarbital: da 2 a 3 mg/kg Diazepam: 0.25 mg/kg lentamente in bolo ev Fentoina: da 15 a 20 mg/kg somministrato ad un dosaggio da 0.5 a 1.5 Tab. 5 - GCS modificato. BAMBINO NEONATO SCORE apertura occhi Spontanea Spontanea 4 Agli stimoli verbali Agli stimoli verbali 3 Solo al dolore Solo al dolore 2 Non risponde Non risponde 1 risposta verbale Orientata, appropriata Balbetta 5 Confusa Pianto irritabile 4 Parole inappropriate Piange al dolore 3 Parole incomprensibili Geme al dolore 2 Non risponde Non risponde 1 risposta motoria Obbedisce al comando Movimenti spontanei 6 Localizza gli stimoli dolorosi Si ritrae in risposta al dolore 5 Si ritrae in risposta al dolore Si ritrae al tatto 4 Flette in risposta al dolore Decortica in risposta al dolore 3 Estende in risposta al dolore Decerebra in risposta al dolore 2 Non risponde Non risponde 1 ml/kg/min iniziale e successivamente da 4 a 7 mg/kg/die per il mantenimento Trattamento: rapida valutazione e trattamento dell ABC eventuale allertamento della TAC intubazione oro-tracheale L intubazione può provocare un aumento dell ipertensione endocranica; va eseguita solo se si è in grado di farlo. continua valutazione di tutti i parametri Traumi della colonna vertebrale Differenze anatomiche: legamento interspinoso e capsule articolari più flessibili articolazioni scarsamente sviluppate ed incomplete con la flessione i corpi vertebrali slittano in avanti le faccette articolari sono gonfie maggiore rapporto tra cranio e corpo, per cui durante i movimenti di flessoestensione del capo si può generare maggiore trasferimento di energia sul collo con possibilità di lesioni midollari. Nel dubbio di una lesione midollare, bisogna comportarsi come se esistesse. Trauma delle estremità Le priorità iniziali nel trattamento del trauma scheletrico sono simili a quelle dell adulto, con la peculiarità del potenziale trauma a carico dei nuclei di crescita con evidente possibilità di sviluppo scheletrico abnorme INDICE DI TRIAGE Come indice di triage nel politraumatizzato pediatrico viene impiegato il PTS (Pediatric Trauma Score). CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE peso (Kg) >20 10 a 20 <10 vie aeree normali conservate non conservate pressione sistolica >90 50 a 90 <50 sistema nervoso centrale sveglio obnubilato coma/decerebrato ferite aperte nessuna minore maggiore / penetrante trauma scheletrico nessuno fratture chiuse aperte, fratture multiple Tab. 6 - Pediatric Trauma Score. Sommare il valore di ogni parametro. Il più alto valore possibile è +12, e quello più basso è -6 Giugno Eo 7

8 PARAMETRI VITALI E SEGNI DI ALLARME IN PEDIATRIA Quarantiello F., Vetrano G. - Dirigenti Medici U.O.C. Pediatria, Neonatologia e TIN Farese A. - Infermiera Pronto Soccorso Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento L urgenza e l emergenza pediatrica rappresentano due momenti altamente critici per gli operatori sanitari che devono confrontarsi con pazienti i cui parametri vitali variano considerevolmente in rapporto all età. Molte volte, l assenza di punti di riferimento facilmente reperibili e consultabili, può rendere ancora più complesso l operato di chi deve affrontare con adeguata sicurezza l evento acuto. Per questo motivo non c è pediatra che non abbia nelle tasche del proprio camice pocket book, block notes, foglietti ed altro ancora in cui sono riportati appunti di terapia o di fisiopatologia, che nei momenti critici possono essergli di aiuto per risolvere gli eventuali dubbi. Tale circostanza è ancora più vera per chi si trova periodicamente in trincea durante un turno di guardia in Pronto Soccorso. Lavorando con passione da anni in questo settore, ci siamo chiesti quali potessero essere gli strumenti più idonei a rendere quanto più rapido e sicuro il processo decisionale al fine di assistere nella maniera più tempestiva ed efficace il paziente pediatrico, evitando di sovrastimare o, ancor peggio, sottostimare l evento critico. La base di partenza è stata condividere con il personale infermieristico i percorsi diagnostici e assistenziali, per uniformare ed ottimizzare le prestazioni in funzione della diversa tipologia degli eventi critici, prevedendo anche la Bibliografia Atti della Commissione Nazionale Triage Pediatrico SI- MEUP 2007 PALS (Pediatric Advanced Life Support) - Masson 2004 Il Pronto Soccorso Pediatrico e L emergenza SEE Firenze 2003 loro naturale variabilità. Allo scopo abbiamo progettato e realizzato un percorso formativo di triage infermieristico pediatrico aziendale secondo le linee guida della Commissione Nazionale di Triage Pediatrico della SIMEUP. La simulazione dei vari casi clinici ha fatto emergere in maniera evidente quanto sopra riportato, cioè la difficoltà degli allievi nell attribuzione del codici di gravità in assenza di una guida sinottica dei parametri e delle funzioni vitali in età evolutiva. Questa è la premessa che ci ha condotto a realizzare la Guida ed il Poster in oggetto, in cui sono riportati i range di normalità in rapporto all età. La Guida riporta le tabelle delle tre funzioni vitali (respiratoria, circolatoria e neurologica) che possono essere rapidamente consultabili per l attribuzione del codice di gravità in Pronto Soccorso, inoltre abbiamo ritenuto utile aggiungere altre tabelle di notevole ausilio pratico, come quella dei segni clinici di allarme, del calcolo percentuale della superficie cutanea ustionata, della disidratazione, del Pediatric Trauma Score ed infine delle situazioni a rischio. La Guida risulta essere approvata dal Consiglio Direttivo della SIMEUP e della SIP campana, così come ha trovato parere favorevole alla divulgazione da parte della SIP nazionale, presieduta dal prof. Pasquale Di Pietro. Il bambino e l emergenza Primula 2003 Triage infermieristico - II ed. Mc Graw-Hill 2005 The HSC Handbook of Pediatrics - Tenth Editino Elsevier Saunders Manuale Clinico delle Urgenze Pediatriche - IV ed. Piccin 2003 Eo 8 Giugno 2008

9 PARAMETRI VITALI E SEGNI DI ALLARME IN PEDIATRIA PARAMETRI VITALI NORMALI IN RELAZIONE ALL ETÀ Età FR FC PA SaO2 (anni) a/min b/min sistolica % < > Età Pressione sistolica (mmhg) VALORI NORMALI MINIMI DI PRESSIONE SISTOLICA NELLE DIVERSE ETÀ 0 1 mese 60 1 mese 1 anno 70 > 1 anno 70 + (età in anni x 2) N.B. la pressione diastolica corrisponde circa ai 2/3 della pressione sistolica A (Alert) V (Verbal) P (Pain) U (Unresponsive) A.V.P.U. Prima valutazione stato neurologico = E vigile = Risponde a stimoli vocali = Risponde a stimoli dolorosi = Non risponde TRAUMA SCORE Componenti CATEGORIE Peso in Kg > < 10 Respirazione Normale Può essere mantenuta Non può essere mantenuta P.A.S. in mmhg > > 50 Stato neurologico Vigile Obnubilato - Incosciente Coma Lesioni ossee Assenti Fratture chiuse Fratture aperte multiple Cute Integra Ferite minori Lesioni maggiori penetranti * Se non è possibile misurare la PA valutare il polso periferico: radiale palpabile (+2), femorale palpabile (+1), nessun polso (-1) ** Un punteggio < 8 indica la necessità di trasferimento in un centro specializzato (Trauma Center) SEGNI CLINICI DI ALLARME Apnea > 10 secondi Frequenza respiratoria > 60 atti/minuto Respiro agonico/distress respiratorio grave SaO2 < 94 % in aria ambiente Cianosi con estremità fredde e marezzate Polsi periferici flebili o assenti Tempo di refill > 2 sec in pz. normotermico Glasgow Coma Scale < 12 Pupille anisocoriche o non reagenti Convulsioni in atto Glicemia al dito < 40 mg % o > 300 mg % SITUAZIONI A RISCHIO O COMPROMESSE Funzione Criteri e parametri Score - Non risponde a stimoli verbali/tattili - Convulsioni in atto - GCS < 9 - Scarsa reattività - GCS < 11 Compromesso A rischio Neurologica Respiratoria Circolatoria - Cianosi - FR < 15 o > 60 a/min - SaO2 < 90% - Apnee > 10 sec - Stridore a riposo - Gemito - Alitamento pinne nasali - Rientramenti toracici - FR > 40 a/min - SaO2 < 94% - FC <80 o >180 <5 anni - FC <60 o >160 >5 anni - Polsi periferici ridotti - P.A.S. <60 mmhg (<6 anni) <90 mmhg (>6 anni) T. di refill >2 sec. in normotermia Compromesso A rischio Compromesso A rischio GLASGOW COMA SCORE modificata per età APERTURA DEGLI OCCHI < 1 anno > 1 anno Punteggio Spontanea Al comando Al dolore Non risposta Spontanea Al comando Al dolore Non risposta MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA < 1 anno > 1 anno Punteggio Spontanea normale Localizza il dolore Flette/si allontana al dolore Flessione decorticata Estensione decerebrata Non risposta Obbedisce Localizza il dolore Flette/si allontana al dolore Flessione decorticata Estensione decerebrata Non risposta MIGLIORE RISPOSTA VERBALE 0 23 mesi 2-5 anni > 5 anni Punteggio Vocalizza/ride Piange/ è consolabile Pianto/grida persistenti Suoni incomprensibili/agitato Non risposta Parole appropriate/frasi Parole inappropriate Pianto/grida persistenti Suoni incomprensibili Non risposta Orientato/ Conversa Disorientato/conversa Parole sconnesse Suoni incomprensibili Non risposta TOTALE = da 3 a 15 VALUTAZIONE DELLA PERCENTUALE RELATIVA ALLE AREE ANATOMICHE LESE IN RELAZIONE ALL ETÀ Aree anatomiche Età < 1 anno Età 1 anno Età 5 anni Età 10 anni A Metà della testa 9,5 % 8,5 % 6,5 % 5,5 % B Metà della coscia 2,75 % 3,25 % 4 % 4,25 % C Metà della gamba 2,5 % 2,25 % 2,75 % 3 % Ustione> 10%: ricovero Ustione di 2 e 3 grado > 10 %: accesso venoso e infusione fluidi Ustione > 20%: controllo diuresi, posizionare catetere vescicale

10 PARAMETRI VITALI E SEGNI DI ALLARME IN PEDIATRIA SITUAZIONE A RISCHIO Febbre età < 3 mesi TC > 38 C > 3 mesi TC > 39 C VALUTAZIONE DELLA DISIDRATAZIONE (in base al peso corporeo precedente) Lieve Moderata Grave < 5 % p.c % p.c. > 10 % p.c. SITUAZIONI A RISCHIO N.B. ogni evacuazione di feci equivale a circa 100 ml di liquidi persi Febbre elevata: - petecchie - rigidità nucale - sensorio obnubilato - cefalea - distress respiratorio - cianosi - stridori respiratori, rumori respiratori udibili - crisi convulsiva in atto - fontanella pulsante o bombè Cefalea: - GCS < 12 - pupille anisocoriche o non reagenti - disfagia - vomito a getto - fontanella pulsante o bombè - disturbi della vista - trauma recente - febbre - rigidità nucale - obnubilamento del sensorio - convulsioni in atto Traumi con: - compromissione di una funzione vitale - presenza di un indicatore di trauma maggiore - distress respiratorio - pallore intenso o cianosi - polsi periferici assenti - GCS < 12 - emorragia franca - emiparesi/paralisi - pupille anisocoriche o non reagenti - reazioni motorie torpide o assenti - disturbi della vigilanza - disturbi dell equilibrio - amputazione distale di un arto - frattura unica esposta di osso lungo - ferita penetrante - disturbi visivi - ustione > 15% - età < 2 anni Avvelenamenti: a) per ingestione - lesioni della mucosa del cavo orale e delle labbra - ingestione di sostanze o farmaci potenzialmente letali - anche sospetta (pesticidi, derivati del petrolio) b) per inalazione - dispnea e/o cianosi - edema del volto - tosse manifesta - manifestazioni cutanee diffuse - indifferenza all ambiente - ipereccitazione c) per contatto - manifestazioni cutanee generalizzate da puntura d insetto - pesticidi e derivati del petrolio anche sospetto - causticazioni > 15 % Turbe dell equilibrio: - da possibile intossicazione da farmaci - con disturbi della coscienza e della vigilanza - con trauma recente Dispnea inspiratoria: a) Epiglottide (2-6 anni) - tipiche le 4 D: Dysphagia, Dysphonia (hot potatomouth), Drooling, Distress - iperpiressia, aspetto settico, tipica posizione a tripode - assenza di tosse abbiante - stridore intenso b) Laringite ipoglottica (6 mesi-4 anni) - insorge acuta notturna - tosse abbaiante, stridore intenso, voce roca c) Laringite acuta (6 mesi-8 anni) - rinorrea - febbre - tosse abbaiante, stridore, voce roca Dispnea espiratoria: a) Asma - sibili espiratori udibili - tachipnea - rientramenti inspiratori (giugulo) - agitazione, letargia b) Bronchiolite (0-12 mesi) - tachipnea - rientramenti respiratori, alitamento pinne nasali - letargia, difficoltà ad alimentarsi - pallore o cianosi Dispnea mista: Da corpo estraneo - cianosi - apnea - rumori respiratori udibili - perdita di coscienza Dolore addominale con: - vomito ripetuto - febbre> 38 C - alvo chiuso - diarrea profusa - disidratazione - pallore intenso - traumi recenti Dolore inguino-scrotale: - entro 1-2 ore - con tumefazione - con arrossamento dello scroto - con febbre - con recente trauma Emorragie digestive in atto con: - pallore spiccato - arti freddi o marezzati - sete intensa - tendenza alla lipotimia - tachicardia - polsi periferici assenti Irritabilità/pianto: - con parametri vitali critici - con distress respiratorio severo - con disidratazione severa - con stato stuporoso/difficoltà di reagire agli stimoli - con petecchie o rush purpurico e TC > 38 C - inconsolabile o lamentoso Presenza di corpi estranei: - nelle vie respiratorie - in esofago Elaborazione settembre 2007 Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica Società Italiana di Pediatria - C A M P A N I A Dott. F. Quarantiello, Dott. G. Vetrano, Inf. A. Farese Osp. Fatebenefratelli-Benevento

11 In Italia 50 bimbi l'anno muoiono soffocati Palline di gomma, pezzetti di prosciutto crudo, caramelle, giochini ingoiati per sbaglio: ogni anno in Italia 50 bambini perdono la vita per soffocamento da corpo estraneo. Una cifra che è uguale al 27 % delle morti accidentali, secondo i dati del 2007 della Società italiana di pediatria (Sip). E spesso, chi li assiste nei primi drammatici momenti non interviene in modo adeguato, generando così disastrose conseguenze: prendere per i piedi un bambino che ha le vie respiratorie ostruite, o peggio ancora mettergli le dita in bocca, sono le prime due cose che vengono fatte da chi non è preparato e che di solito facilitano la morte del bambino. Proprio per diffondere regole di comportamento adatte a queste situazioni, l'associazione onlus 'Happy Family' è impegnata nella realizzazione di un manuale di Primo soccorso pediatrico redatto in collaborazione con la Croce Rossa Italiana e la Società Italiana di medicina di emergenza e urgenza pediatrica del Lazio, da divulgare nelle scuole della Regione e che permetterà alle maestre e ai genitori dei bambini di intervenire nel caso di ostruzione o arresto cardiorespiratorio. Il 25 giugno a Roma, al Palazzo dei Congressi, nell'ambito del SANIT, durante una conferenza stampa è stato presentato il "Primo Corso sulle Manovre di Disostruzione Pediatriche" della Croce Rossa Italiana. La Presidente del Comitato Regionale del Lazio, Antonella Piacente, accompagnata da autorità CRI, ha introdotto la Task Force Nazionale Pediatrica coordinata dal Collaboratore Tecnico Nazionale PBLSD Dott. Marco Squicciarini e formata dal Dott. Roberto Peressutti e dalla Dottoressa Margherita Taras. Dopo la presentazione della parte teorica del corso è stata effettuata una dimostrazione pratica per tutti i presenti e sono state successivamente organizzate quattro postazioni per far provare sui manichini le manovre corrette. Ovviamente si è trattato solamente di un evento dimostrativo e divulgativo in quanto il corso vero e proprio, che sarà disponibile in tutta Italia dopo l'estate, avrà una durata di quattro ore. Questo corso, che prima di oggi non esisteva, sarà rivolto soprattutto a tutte quelle persone che vivono quotidianamente accanto ai bambini: mamme, genitori, maestre di asili nido e materne, insegnanti di scuole elementari baby sitter, allenatori sportivi. Proprio per fare in modo che sia fruibile da tutti il costo di tale corso non supererà i 24 euro; al termine dell'evento formativo ogni partecipante riceverà un attestato con una validità di due anni. 6 Congresso Nazionale SIMEUP Medico Infermieristico Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica Trieste settembre 2008 Stazione Marittima La moderna Medicina d Emergenza-Urgenza deve, oggi, porsi questi obiettivi: fornire un sistema integrato preospedaliero ed ospedaliero di cure per l emergenza; migliorare e standardizzare la qualità dell assistenza sanitaria in emergenza; sviluppare la ricerca sulla natura e sul trattamento delle emergenze mediche; raccogliere i dati epidemiologici utili a favorire la prevenzione degli incidenti e delle situazioni critiche e la promozione della salute; formare ed aggiornare il personale sanitario a prestare la migliore assistenza nelle situazioni di emergenza. 64 Congresso Nazionale SIP Tra Scienza e Famiglia, il valore della comunicazione 15/18 ottobre 2008 Magazzini del Cotone di Genova La SIP ha avviato in questi ultimi anni un processo di rinnovamento che la sta rendendo sempre più adeguata ad assolvere gli impegni che ha una moderna Società Scientifica. Genova 2008 cercherà di interpretare questa esigenza di rinnovamento valorizzando quella che deve essere la vera essenza di una Società Scientifica: il connubio tra la scienza e la famiglia. Per riuscirci serve - innanzi tutto - saper comunicare: col mondo scientifico, con le istituzioni, tra di noi, con la società civile, con i media, con le famiglie, con i bambini. Giugno Eo 11

12 L alcolismo nei giovani: FENOMENO SOCIALE a cura di Sabrina Guerrieri Secondo la CE e l OMS, l alcol è uno dei principali problemi di sanità pubblica e sociale in Europa, rappresentando il terzo fattore di rischio per la salute davanti a soprappeso-obesità e dietro solo a tabacco e ipertensione. Ogni paese dell UE ha adottato una serie di politiche alcologiche per contrastarne l abuso, ma meno della metà dei paesi non ha ancora un piano d azione o un istituzione di coordinamento per l alcol e l impatto delle politiche che sostengono l educazione, la comunicazione, la formazione e la consapevolezza dell opinione pubblica è basso. Rispetto al contesto europeo, l Italia si colloca agli ultimi posti per consumo di alcol (nota ISTAT, 2006), dopo la Norvegia, la Gran Bretagna, la Svezia e il Portogallo. Nei giovanissimi, con età compresa tra anni, il consumo di alcol si attesta intorno al 19,5%, salendo al 50,9% tra i 16-17anni. Nel 2010, l OMS si propone come obiettivo la riduzione, sino al raggiungimento di quota zero, del consumo di alcolici fra i ragazzi fino a 15 anni. Per prevenire l abuso di alcol associato alla guida, è partita nel 2006 un iniziativa della Valcamonica denominata L ambulanza comunica, per richiamare, in particolare i giovani, ad una maggiore responsabilità nella guida. Per il trattamento a lungo termine delle dipendenze, si prevedono programmi alcologici orientati all autoaiuto attraverso incontri di gruppo, ricoveri riabilitativi presso centri-comunità terapeutiche e le strutture internistiche ospedaliere. L identità professionale degli infermieri che lavorano presso le comunità terapeutiche, si avvale dell acquisizione delle funzioni relazionale, educativa e tecnica. Un modello gestionale del centro di alcologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi (A.U.O.C.).

13 In Europa, la stima dei costi sanitari e sociali provocati dall alcol è pari all 1,3% del PIL, 125 miliardi di euro, 650 euro per ogni famiglia. Ogni anno persone, soprattutto giovani, muoiono per cause alcol correlate. Sono circa 60 le condizioni di malattia (ictus, tumori, malattie epatiche, malattie cardiovascolari, problemi mentali...) e le situazioni a rischio determinate dall abuso di sostanze alcoliche. Le situazioni a rischio comprendono una serie di danni sociali quali abuso su minori, criminalità, violenze, suicidi e omicidi, incidenti stradali, incidenti domestici e sul lavoro, gravidanze indesiderate...). All alcol è attribuibile il 7,4% degli anni di vita persi a causa di malattia, disabilità o mortalità prematura, generalmente evitabile. Secondo la Commissione Europea e dell Organizzazione Mondiale della Sanità, l alcol è uno dei principali problemi di sanità pubblica e sociale in Europa, rappresentando il terzo fattore di rischio per la salute davanti a soprappeso-obesità e dietro solo a tabacco e ipertensione. Ogni paese dell Unione Europea ha adottato una serie di leggi e di politiche alcologiche per contrastarne l abuso, ma meno della metà dei paesi non ha ancora un piano d azione o un istituzione di coordinamento per l alcol e l impatto delle politiche che sostengono l educazione, la comunicazione, la formazione e la consapevolezza dell opinione pubblica è basso. Esistono forti evidenze scientifiche riguardo l efficacia delle politiche nella riduzione dei danni causati dall alcol e tutti i paesi hanno adottato qualche forma di restrizione sulla vendita di alcol ai giovani e sulle comunicazioni commerciali di bevande alcoliche. Il rapporto della Commissione Europea dimostra che le campagne di educazione non sono sufficienti da sole a prevenire o ridurre il danno causato dal bere e che interventi basati sul coinvolgimento parentale e un miglior rapporto costi-benefici, sono da attuarsi su alcol e guida e sull identificazione precoce dell abuso alcolico. Occorre promuovere la gestione di accurate politiche sull alcol (politica dei prezzi e della tassazione, regolamentazione del marketing e delle pubblicità) e definire una programmazione sanitaria e sociale capace di attuare interventi mirati, con formazione specifica degli operatori, per l identificazione precoce dell abuso alcolico e per l intervento breve nei contesti di assistenza primaria, tenendo conto anche della fase valutativa degli interventi attuati. Per quanto riguarda la ricerca, l alcol è di gran lunga, la dipendenza più studiata, sia da un punto di vista epidemiologico, che genetico, neurofisiologico e psicologico. In molti casi, gli studi sull alcolismo sono stati trainanti rispetto a studi analoghi su altre dipendenze. In Italia, l adozione del modello medico, ha esaltato il mito della quantificazione del fenomeno (incidenza sociale), il mito della soglia alcolica (attraverso il parametro che separa il bevitore dall alcolista), il mito della causalità (con la ricerca ossessiva delle cause psicologiche e sociali che portano il bere snodato) e hanno sottovalutato gli aspetti sociali che sono alla base dell abitudine a bere alcolici (Rolli, 1992). Gli aspetti riguardanti le motivazioni o le condizioni socio-culturali dei soggetti sono stati trattati con marginalità e solo negli ultimi anni si è assistito ad un approccio multidisciplinare per la comprensione del fenomeno. Lo studio dell alcol nei vari contesti sociali ha condotto a categorizzare le culture secondo un continuum (Cattarinussi, 1992) che partendo da culture astinenti, attraversa culture ambivalenti, permissive e ultrapermissive riguardo il consumo di alcolici. La cultura mediterranea si colloca nell ambito delle culture permissive, in cui l abitudine alcolica è consolidata ed integrata nella dieta alimentare, e di conseguenza anche nella vita di relazione. Negli ultimi anni si assiste però ad una tendenziale diminuzione dell assunzione di vino e ad un aumento di birra e superalcolici, e una maggiore presenza di astemi e di giovani consumatori. L indagine multiscopo Aspetti della vita quotidiana effettuata dall Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) con intervista telefonica su un campione di 20 mila famiglie nel febbraio 2006, rileva che il consumo di alcol in Italia è per tradizione culturale moderato, con un trend sostanzialmente stabile negli ultimi otto anni, con un lieve aumento nel 2001 ed incrementi significativi tra i giovani, in particolare tra le donne. La nota informativa dell ISTAT mette a confronto i dati rilevati negli anni 2003 e 2006 per una popolazione di 11 anni e più, e analizza i dati disponibili da rilevazioni antecedenti al 2003, che riguardano solo una popolazione di 14 anni e più. Tra il 1998 e il 2005, per persone di almeno 14 anni, il consumo di alcol è stabile (intorno al 70%). I bevitori di vino rappresentano il 57,6%, quelli di birra il 47%; il consumo di altri tipi di bevande alcoliche (aperitivi, amari, liquori,...) registra un incremento pari a 4 punti percentuali, passando dal 39,5 al 43,1%. I consumatori abituali di sostanze alcoliche scelgono prevalentemente il vino. Molto elevate sono le differenze di genere, considerando che l 82,1% degli uomini consuma alcol contro il 58,1% delle donne. L incremento del consumo di alcol interessa soprattutto le donne giovani con età compresa nelle due fasce d età di anni e di anni. In entrambe le fasce d età considerate, i valori di incremento sono di circa 3 punti percentuali. Il 41,6% degli uomini beve vino tutti i giorni rispetto al 16,9% delle donne. Nella fascia d età fra i anni, gli uomini raggiungono una quota di consumo dell 89,7% contro il 66,9% delle donne. Nei giovanissimi, con età compresa tra 11 e i 15 anni, il consumo di alcol si attesta intorno al 19,5%, aumentando in maniera significativa tra i anni (50,9%). La tendenza all aumento del consumo di alcol è anche in relazione al titolo di studio, soprattutto per le donne; tra le meno istruite (con licenza elementare) il 46,1% consuma alcol, mentre per le laureate la quota raggiunge il 73,8%. Il consumo di alcol è più diffuso nelle regioni del nordest (Veneto, Lombardia, Piemonte, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna) Al sud e nelle isole il consumo di alcol è minore, specie per le donne. Rispetto al contesto europeo, l Italia si colloca agli ultimi posti per consumo di alcol (nota ISTAT, 2006), dopo la Norvegia, la Gran Bretagna, la Svezia e il Portogallo. Secondo le linee guida dell Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN) e le raccomandazioni dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), non esistono rigide dosi giornaliere di alcol consigliate e l assunzione di alcol deve tener conto della variabilità soggettiva. In genere viene considerato moderato un uso di alcol di 2-3 unità alcoliche al giorno per l uomo, 1-2 unità per la donna e una sola unità per l anziano, considerando che un unità alcolica corrisponde alla quantità di alcol contenuto in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, o in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in un bicchierino di superalcolico (40 ml). La nota ISTAT 2006 prevede la promozione di stili di vita salutari e azioni preventive che riducano i danni sociali (il disagio sociale), i danni indiretti (gli incidenti stradali) e i danni sanitari (un aumento del rischio di insorgenza di patologie alcol correlate quali la cirrosi epatica, le malattie croniche del fegato, le malattie cardiovascolari, alcuni tumori) provocati dall abuso di alcol. Al punto 4. della nota ISTAT sono descritti alcuni comportamenti a rischio quali il consumo di alcolici fuori pa- Giugno Eo 13

14 sto e in età precoce ed episodi di ubriacatura. Nel 2010, l OMS si propone come obiettivo la riduzione, sino al raggiungimento di quota zero, del consumo di alcolici fra i ragazzi fino a 15 anni. Difatti, le statistiche elaborate dall ISTAT rilevano un elevato consumo di alcol nei ragazzi giovani dagli anni, nonostante la legge preveda la somministrazione di alcolici solo al di sopra dei 16 anni. Due comportamenti a rischio fortemente associati sono l abuso di fumo e l alcol; dall indagine emerge che vi è una maggiore propensione all ubriacatura nei giovani forti fumatori. Per quanto riguarda i danni indiretti, l abuso di alcol associato alla guida, produce un elevata mortalità giovanile, stimata in oltre il 40% dei casi e rappresenta la causa di più del 46% del totale dei morti di età compresa tra 15 e 24 anni. Tale realtà, richiede con urgenza la programmazione di adeguati interventi per prevenirne i danni e promuovere stili di vita salutari: la campagna stampa 2007 Non giocare con la vita, se guidi non bere promossa dal Ministero della Salute, rappresenta un iniziativa di prevenzione utile a sensibilizzare l utenza. Altra iniziativa, promossa dall assessorato Giovani e Università della Provincia di Brescia e realizzata dalla Procivil Camunia, in collaborazione con il distaccamento della Polizia stradale Darfo Boario Terme e con la centrale operativa di Brescia del 118, è quella partita alla fine del 2006, di predisporre una speciale ambulanza che ricordi i pericoli, per chi guida, dell abuso di alcol. L iniziativa è la prima di quattro azioni facenti parte della campagna di sensibilizzazione contro le stragi del sabato sera, rivolta ai giovani fra i 18 e i 29 anni residenti in Valcamonica e sul lago di Iseo, e attuata con quattro azioni congiunte: «L ambulanza comunica», il «pattugliamento stradale notturno»,, la «divulgazione di un opuscolo informativo sui pericoli della guida in stato di ebbrezza nelle scuole», i «corsi di primo soccorso». Le due scritte, riprodotte sulle fiancate laterali dell ambulanza, operativa in Valcanonica e nel Sebino, Da ubriachi è più facile morire che guidare e Crash, assumono il significato di una comunicazione diretta, un messaggio che cattura l attenzione e si rivolge particolarmente ai giovani per richiamarli ad una maggiore responsabilità nella guida. Diversamente dall alcolismo in forma acuta, causato anche da un solo episodio di forte assunzione di bevande alcoliche, l alcolismo in forma cronica, considerato per lungo tempo come la conseguenza di un malessere psicosociale, è oggi ritenuto più correttamente una malattia vera e propria. Esso ha in genere uno sviluppo lento, che può durare diversi anni. Gli interventi preventivi, curativi e riabilitativi per il trattamento delle forme croniche, prevedono programmi alcologici orientati all autoaiuto attraverso incontri di gruppo e ricoveri riabilitativi presso i centri, le comunità terapeutiche e le strutture internistiche ospedaliere. I ricoveri internistici effettuati nei reparti per acuti hanno in genere breve o media durata e sono centrati sulla disintossicazione da alcol, sul trattamento della sindrome di astinenza e sulla valutazione diagnostica delle patologie alcol correlate. Tradizionalmente il ricovero si conclude con la raccomandazione di non bere e la prescrizione una terapia medica appropriata per le patologie riscontrate. Più utili appaiono le strutture residenziali riabilitative e le comunità terapeutiche comprendenti momenti terapeutici e momenti comunitari per la riabilitazione sociale. La creazione di una rete alcologica territorio-ospedale potrebbe soddisfare, per il paziente alcoldipendente, l esigenza di una continuità delle cure specialistiche oltre i limiti del ricovero ospedaliero, con accesso sia ai servizi ambulatoriali di alcologia inseriti all interno degli ospedali, sia ai servizi territoriali (servizi sociali comunali, SerT, ambulatori di medicina generale, gruppi di auto-aiuto), che al ricovero nelle strutture residenziali riabilitative (Comunità Terapeutiche, CT), già presenti sul nostro territorio e finora indirizzate quasi esclusivamente ai pazienti con dipendenza da droghe. Le CT si strutturano in Italia a partire dagli anni 70, in risposta alla diffusione dell eroina e alla disorganizzazione delle strutture pubbliche che ritardano nella risposta al problema. Oggi sono molto diffuse e utilizzano, nel paziente con dipendenza da droghe, strumenti di recupero efficaci in ogni fase del processo assistenziale. In alcune regioni italiane le CT sono utilizzate solo marginalmente per le dipendenze da alcol, in soggetti con un passato di tossicodipendenza. L attuale modello territoriale italiano per le dipendenze da alcol prevede soprattutto la diffusa presenza di gruppi di autoaiuto AA, AIAnon (Alcolisti Anonimi), CAT (Club degli Alcolisti in Trattamento) e una buona rete di servizi pubblici soprattutto in Veneto, in Friuli Venezia Giulia, in Emilia Romagna e in Toscana. Negli Stati Uniti, le CT esistono già da tempo, sono per lo più strutture ambulatoriali o semiresidenziali, o comunque a carattere riabilitativo, utilizzate durante la fase della disintossicazione. Contemplano interventi di carattere professionale in senso tradizionale e di counseling. I counselors sono alcolisti inattivati, abitualmente aderenti ad Alcolisti Anonimi, che hanno ricevuto un apposito training. Durante la degenza del paziente nelle CT, è coinvolta anche la famiglia. Il modello statunitense descritto è molto simile a quello adottato in Gran Bretagna e nei paesi scandinavi. In Germania e in Francia sono applicati programmi residenziali e territoriali che includono i gruppi di autoaiuto. La degenza riabilitativa in CT rappresenta un alternativa al ricovero ospedaliero, si avvale di programmi terapeutici articolati e modulati sui bisogni della persona con la definizione di interventi terapeutici personalizzati a medio e lungo termine. Le finalità del percorso terapeutico sono quelle del recupero, più o meno completo, degli esiti negativi invalidanti e il rientro protetto in famiglia o in gruppo, qualora esista la necessità di continuare il programma terapeutico. L identità professionale degli infermieri che lavorano presso le comunità terapeutiche si avvale dell acquisizione delle funzioni relazionale, educativa e tecnica. Un interessante modello gestionale del centro di alcologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi (A.U.O.C.) prevede un approccio multiprofessionale nelle aree della prevenzione, cura e riabilitazione, la funzione del case management e il lavoro di rete (familiare e sociale). Le tecniche utilizzate dall equipe multiprofessionale per la gestione del trattamento del paziente sono l approccio mo- Eo 14 Giugno 2008

15 tivazionale, il counselling alcologico, il colloquio clinico e la gestione dei gruppi all interno della comunità terapeutica. La progettazione dell intervento verso le problematiche alcol correlate si avvale di una pianificazione a medio e lungo termine. All interno del centro, l infermiere partecipa alla definizione della diagnosi con una specifica anamnesi infermieristica alcologica, attraverso i test CAGE e AUDIT che indagano la struttura relazionale della famiglia dell alcolista, la familiarità per alcolismo, la presenza di altre dipendenze e dei comportamenti a rischio, la rete relazionale amicale, la storia lavorativa, l area dei comportamenti sociali (violenze, aggressioni, guida in stato d ebbrezza...). La raccolta delle informazioni anamnestiche del paziente, permette all infermiere di definire uno specifico setting di accoglienza dell alcolista e della sua famiglia all interno del centro e la definizione degli obiettivi di trattamento nell area assistenziale, in particolare: la cessazione del consumo di alcolici, il coinvolgimento della famiglia e della rete sociale e professionale, l identificazione e l avvio di un progetto di trattamento, il passaggio dall astinenza alla sobrietà, il cambiamento dello stile di vita della persona e della famiglia. Altra funzione esercitata dall infermiere nel centro è quella di case management, finalizzata all interazione e al coordinamento degli interventi specialistici dell equipe multiprofessionale. Il case manager riveste un ruolo chiave nella complessa gestione del trattamento del paziente alcolista perché è la figura da cui partono costantemente informazioni, richieste e azioni e a cui giungono indicazioni, bisogni ed esigenze. Le capacità richieste sono di tipo organizzativogestionale, più che mai attuali e indispensabili, perché l infermiere possa esercitare la propria funzione con responsabilità, autonomia e specificità. SITOGRAFIA Foto. In: comunicandoilsociale.wordpress.com/.../ [ ] STAT (2006). L uso e l abuso di alcol in Italia. In: col_in_italia_2006.pdf [ ] Cibin M., Hinnenthall I., Ravera R. Algologia e problemi alcol correlati. In: [ ] Cibin M., Marin G., Pedroni F., Hinnenthall I., Ravera R., Bozzola P., Guelfi G.P. I programmi residenziali nel trattamento integrato dell alcolismo. In: [ ] Frullano D. Alcolismo: aspetti sociali. In: [ ] EPICENTRO. (2006). L impatto sociale, sanitario ed economico dell alcol in Europa. In: [ ] Quintiliani R., Micanzi Ravagli B. La Comunità Terapeutica. In: [ ] Giorgetti L., Gigli L., Carboni L., Bazzani O. Ruolo e funzione dell infermiere nel centro di algologia dell azienda ospedaliera universitaria di Careggi Firenze (A.O.U.C.). In: [ ] Bresciaoggi. (2007). Crash, ubriachi si muore. In: [ ] Ministero della Salute. (2007). Campagna contro l abuso di alcol. In: en=campagne07&label=alcolguida [ ] MSN. (2008). Alcolismo. In: [ ] Gestione dei rifiuti solidi urbani: Effetti sulla salute e sull ambiente Advanced life support Emergenza di massa e anziani PBLS-D Rianimazione cardiopolmonare pediatrica di base e defibrillazione TBST- Tossicologia clinica e d urgenza Qualificazione in Medicina Legale, Legislazione sanitaria org. DEA e sistemi 118 Psicologia dell Emergenza e dei disastri Gestione avanzata delle Maxiemergenze Emergenze NBCRe Organizzazione Sanitaria in medicina di emergenze e urgenze: Approccio di base Formazione e aggiornamento in medicina dell emergenza e dei disastri Organizzati dal CEMEC Centro Europeo di Medicina dei Disastri Ottobre Novembre 2008 PER INFORMAZIONI CEMEC c/o Ospedale di Stato Via Scialoja, Cailungo Repubblica di San Marino Tel. 0549/ Fax 0549/ cemec@iss.sm

16 organismi di governo del sistema a livello locale, ossia le Regioni, che promuovendo il migliore utilizzo delle risorse a fronte della costituzione delle aziende sanitarie. Nonostante le riforme del sistema sanitario, della portata di quelle introdotte nel Regno Unito e in Italia, cercano sempre di porre al centro dell attenzione del sistema stesso l esigenza di rispondere ai bisogni di salute della popolazione, la forte tensione sulle tematiche economico-finanziarie, molto sentita sia al momento della costituzione delle aziende sanitarie che negli anni successivi, ha determinato lo sviluppo di logiche e strumenti di gestione prevalentemente orientati al governo della spesa sanitaria trascurando, in tal modo, la dimensione professionale e la misurazione e valutazione dei risultati non monetari delle aziende stesse. È inevitabile, quindi, che tale situazione abbia condizionato, in modo più o meno evidente, i comportamenti delle e nelle organizzazioni sanitarie che, in molti casi, possono determinare effetti quali quelli esemplificativamente descritti nel Piano Sanitario inglese. In questo senso, pertanto, la Clinical Governance assume la valenza di correttivo ad un sistema che, a causa di tensioni diverse, si è sviluppato ed evoluto privilegiando una dimensione della gestione, quella economico-finanziaria, e trascurandone altre. La riflessione appena sviluppata, per contro, consente di aprirne una nuova e, in particolare, quella relativa alla portata del cambiamento introdotto con l avvio della Clinical Governance. Com è intuitivo, inil COORDINATORE INFERMIERISTICO nell EVOLUZIONE DEI SISTEMI ORGANIZZATIVI e lo SVILUPPO DELLE PROFESSIONALITÀ SANITARIE D. Scafi, F. Scoppetta, A. Aguzzi LA CLINICAL GOVERNANCE Il concetto di Clinical Governance nasce, per la prima volta, nel Regno Unito e, nello specifico, nell ambito del Piano Sanitario del 1998 denominato A First Class Service. L idea di fondo, contenuta nel citato Piano Sanitario, consiste nell avvio di un programma sanitario, caratterizzato dall assunzione di una serie di azioni conseguenti, finalizzato ad assicurare ai pazienti, in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale, i più elevati standard qualitativi possibili sul piano clinico assistenziale. Prima di entrare nel merito delle azioni promosse allo scopo di avviare la Clinical Governance, anche in considerazione della rilevanza che tale concetto sta progressivamente assumendo nel nostro Paese, è utile analizzare e comprendere, da un lato, quali fattori hanno scatenato tale processo di cambiamento e, dall altro, il senso e la portata dello stesso. Con riferimento ai fattori scatenanti l avvio della Clinical Governance, quello di maggior rilievo è, senza dubbio, rappresentato dalla sistematica osservazione della grande variabilità esistente nel comportamento adottato dalle diverse strutture sanitarie e, al loro interno, da singoli professionisti nell affrontare e trattare specifici problemi di salute. Si tratta di elementi conoscitivi che, già di per sé, consentono di avviare un confronto importante sul tema dell appropriatezza ma che, nel Piano Sanitario Inglese, sono ulteriormente stigmatizzati evidenziando come, anche grazie alla progressiva consapevolezza che i pazienti assumono in materia di trattamenti sanitari, una così significativa variabilità dei comportamenti genera confusione nel paziente, e i suoi famigliari, e dubbi sugli standard di servizio che lo stesso deve ricevere da una struttura sanitaria. Sulla variabilità dei comportamenti adottati da strutture e singoli professionisti nel trattare determinati problemi di salute impattano diverse cause e, su alcune di esse, il Piano Sanitario identifica specifiche linee d azione. Tuttavia è inevitabile riconoscere che una delle cause principali è legata al processo di aziendalizzazione. È proprio nel Regno Unito, infatti, che, per la prima volta, si immagina di riconoscere alle organizzazioni sanitarie pubbliche, anche sul piano normativo, una serie di autonomie e responsabilità tipiche delle aziende autonome. I contenuti del Griffith Report sul management nel National Health Service del Regno Unito, uscito nel 1983 introducendo i concetti appena citati, trova applicazione, infatti, con il Community Care Act del Va preliminarmente chiarito che, in merito a quanto precedentemente affermato, le problematiche evidenziate non derivano tanto dall avvio dal processo di decentramento delle responsabilità (ossia l aziendalizzazione) ma, piuttosto, dalle modalità con le quali lo stesso è attuato anche in considerazione delle tensioni che lo hanno promosso. È innegabile, infatti, che il processo di aziendalizzazione, sia nel Regno Unito che nel nostro Paese, è stato avviato con lo scopo di assicurare un miglior governo della spesa sanitaria sia attraverso la responsabilizzazione degli Eo 16 Giugno 2008

17 fatti, tale approccio tende a sottolineare la valenza della dimensione professionale e non monetaria dei risultati di gestione delle organizzazioni sanitarie. Nella sostanza, infatti, le logiche di gestione definite dalla Clinical Governance si basano sulla formulazione di standard clinico-assistenziali da assicurare ai pazienti, definiti peraltro con un processo di forte coinvolgimento dei professionisti interessati, e sulla sistematica comparazione di questi ultimi con i risultati (non monetari) effettivamente conseguiti dalla singola azienda. Attraverso l implementazione di tale modello, in parte grazie al naturale orientamento che gli operatori sanitari hanno nel cercare di migliorare le proprie performance professionali e, in parte, in forza dei vincoli di risultato non monetario imposti in capo alle aziende sanitarie, l attesa è quella di assicurare concretamente standard di servizio qualitativamente elevati e omogenei su tutto il territorio nazionale. In quanto correttivo, tuttavia, la Clinical Governance non rifiuta il modello aziendale di gestione della sanità ma, più semplicemente, si propone di integrarlo con nuovi strumenti e logiche di indirizzo maggiormente coerenti, rispetto alle precedenti, sia con la mission delle organizzazioni sanitarie (tutelare la salute), sia con le peculiarità che caratterizzano tali organismi sul piano della natura dell attività svolta (poco standardizzabile) e su quello della concreta misurabilità dei risultati mediante l utilizzo di indicatori monetari (scarsa). I vincoli economici così come i principi organizzativi e gestionali, tipici dell azienda, sono elementi che fanno parte integrante del modello della Clinical Governance. Sarebbe altrimenti complesso o, addirittura, utopistico immaginare di poter assicurare standard qualitativi clinico assistenziali, senza considerare che questi sono l esito di un processo produttivo complesso che si sviluppa in un contesto organizzativo, caratterizzato da vincoli, e assorbendo una quota delle limitate risorse a disposizione dell azienda. La portata innovativa della Clinical Governance, alla luce di quanto fino ad ora sviluppato, è rappresentata dalla capacità di aver introdotto un approccio alla gestione e al governo delle aziende sanitarie in grado di fondere, in modo equilibrato, la dimensione economico-finanziaria, da un lato, e quella qualitativo-professionale, dall altro, avendo, quale base comune, la gestione e l organizzazione. Da un punto di vista concettuale, la Clinical Governance parte dall assunto che i risultati di un organizzazione sanitaria non possono essere misurati solo sotto il profilo economico-finanziario, per quanto tale dimensione possa essere considerata rilevante, ma anche sulla base della capacità dell organizzazione stessa di rispondere, quantitativamente e qualitativamente, ai bisogni e alla domanda di prestazioni sanitarie. Allo scopo di rispondere alle attese, fissate quindi in termini di rispetto dei vincoli di bilancio e, contemporaneamente, di standard qualitativi clinico-assistenziali predefiniti, l azienda deve sviluppare i propri processi produttivi, ossia deve essere gestita, secondo principi di appropriatezza ed efficienza e deve essere organizzata in base ad approcci coerenti a tale scopo. Volendo ulteriormente sviluppare tale concetto, recuperando a tal fine un modello classico di rappresentazione del funzionamento aziendale (vedi Fig. 1), i risultati economici e sanitari prodotti dall azienda sono oggetto di valutazione rispetto a standard predefiniti della stessa natura (vincoli di bilancio e standard qualitativi clinico-assistenziali) allo scopo di supportare i processi decisionali degli organismi di governo, dei pazienti e dei cittadini in genere che, a loro volta, impattano sui fattori in ingresso dell azienda sia in termini di disponibilità finanziarie che fiducia nei confronti della struttura. ORGANISMO PERSONALE E PATRIMONIO PROFESSIONALE ASSETTO ISTITUZIONALE ASSETTO ORGANIZZATIVO PROCESSI PRODUTTIVI ASSETTO TECNOLOGICO ASSETTO FISICO-LOGISTICO FIGURA 1: MODELLO DI FUNZIONAMENTO AZIENDALE Sulla base dello schema presentato, appare evidente che l azienda, al fine di rispettare gli standard posti dal sistema in cui opera, deve necessariamente gestire i propri processi produttivi, ossia le modalità con le quali combina le risorse allo scopo di ottenere i risultati, in modo coerente e, inoltre, creare le condizioni, definite dagli assetti organizzativo, tecnologico e logistico e dal patrimonio professionale, più adeguate per l efficiente ed appropriato sviluppo dei processi produttivi. L USO DEGLI STANDARD CLINICO- ASSISTENZIALI PER IL GOVERNO DEL SISTEMA SANITARIO Uno degli aspetti di maggiore innovatività introdotto dalla Clinical Governance, come si è avuto modo di accennare in precedenza, è rappresentato dall utilizzo di standard qualitativi clinico assistenziali quale strumento di valutazione delle performance delle aziende sanitarie appartenenti al sistema. A tale proposito, gli aspetti di maggiore interesse sono rappresentati da: la tipologia degli indicatori utilizzati; le modalità di individuazione degli indicatori e di formulazione degli standard; le modalità di funzionamento del sistema di valutazione. Con riferimento al primo punto, è utile osservare che, come si evince anche dalle esemplificazioni precedentemente riportate e contenute nel Piano Sanitario Inglese, gli indicatori utilizzati non fanno necessariamente riferimento a misure di outcome. I motivi di tale scelta sono da ricondurre, nella sostanza, alle difficoltà attualmente esistenti nel misurare l outcome inteso come capacità dell organizzazione di modificare le condizioni di salute Risultato di bilancio Output Risultati sanitari valutazione e decisioni economiche e sanotarie Standard di verifica e valutazione del paziente rispetto ad uno stato iniziale e, soprattutto, in relazione alle possibili prospettive esistenti nell ipotesi di assenza di un intervento da parte di una struttura sanitaria. Sono considerati, a tale scopo, in senso positivo: il prolungamento della vita, la riduzione della sofferenza e della disabilità, i miglioramenti nella qualità della vita o, per gli interventi preventivi, Giugno Eo 17

18 la riduzione dell incidenza delle malattie; in senso negativo: complicazioni o effetti iatrogeni. Le difficoltà esistenti nella misurazione di tali fenomeni, soprattutto con riferimento agli outcome positivi, è determinata da tre fattori distinti: la carenza di unità di misura generalmente condivise; la difficoltà, tecnica ed economica, nel seguire il paziente per periodi relativamente lunghi dopo l erogazione di prestazioni o servizi; l incidenza, sugli outcome, di fattori esterni, successivi all erogazione di prestazioni o servizi, non governabili e difficilmente misurabili. La Clinical Governance, pertanto, assume come indicatori utili quelli misurabili al termine di un determinato processo clinico assistenziale o, all interno di quest ultimo, quelli relativi alla gestione del paziente in corrispondenza di momenti particolarmente significativi quali, per esempio, l effettuazione di un intervento chirurgico. Sono quindi indicatori utili, in generale, quelli rappresentativi di un outcome negativo o delle caratteristiche del paziente sotto il profilo clinico e dell autosufficienza. In altri termini, sono considerati quegli indicatori che misurano, al termine o durante un processo clinico-assistenziale, la modificazione delle caratteristiche biologiche, fisiologiche e comportamentali dei pazienti che, sulla base delle prove di efficacia e degli studi maggiormente accreditati, sono sicuramente o più probabilmente connessi con gli esiti finali e che sono denominabili come esiti intermedi. Ad esempio, possono essere considerati parametri quali quelli dell ipertensione arteriosa, dell ampiezza di un movimento articolare che permetta al paziente di effettuare azioni utili prima non eseguibili, la cessazione del fumo, ecc. Il modello della Clinical Governance prevede, in aggiunta alla identificazione di indicatori di esito intermedio e la relativa formulazione di standard, l utilizzo di ulteriori set di indicatori finalizzati a stabilire i criteri di gestione dei principali snodi decisionali che caratterizzano la gestione di un paziente. Si tratta di indicatori utili, per esempio, per stabilire se il paziente deve essere ricoverato e se deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico e che fungono da ulteriori elementi di analisi e valutazione della capacità delle singole aziende di rispettare gli standard qualitativi da assicurare ai pazienti. In considerazione del valore generale attribuito agli standard, l individuazione degli indicatori e la relativa formulazione degli standard è attività riservata, nel sistema sanitario britannico, ad organismi sovraziendali e finalizzati ad assicurare il Governo Clinico del sistema. Nello specifico, tale ruolo è svolto dal NICE (National Institute for Clinical Excellence) che, attraverso lo sviluppo di una serie di fasi logiche (identificazione, raccolta delle prove, controllo e valutazione, divulgazione, implementazione e monitoraggio) giunge a stabilire indicatori utili e valori standard di riferimento. Il riconoscimento ad un organismo sovraziendale di tale ruolo, tuttavia, non deve essere inteso come attivazione di un sistema impositivo e volto ad annullare l autonomia professionale di medici ed infermieri. Sono questi ultimi che, infatti, devono stabilire come trattare il singolo caso una volta che il paziente si presenta alla struttura, con tutte le proprie caratteristiche personali, per ottenere una prestazione o un servizio. Gli standard, da un punto di vista operativo, svolgono il ruolo di guida e, contemporaneamente, di parametro di confronto allo scopo di rilevare eventuali scostamenti e stimolare la revisione tra pari come attività sistematica e orientata alla generale crescita dei professionisti, da un lato, e fonte di innovazione nella stessa formulazione degli standard, dall altro. Grande spazio nel Piano Sanitario Inglese è riservato, infatti, all autoregolazione professionale. In questo senso, i professionisti sono liberi di fissare i propri parametri di riferimento, anche in deroga a quelli definiti a livello nazionale, purché ciò avvenga nella massima trasparenza nei rapporti con il paziente i suoi famigliari e in una logica di confronto continuo con gli standard nazionali. Interessante, anche in riferimento a quest ultimo aspetto, il meccanismo di gestione complessiva del sistema degli standard. Da un lato, infatti, ci si attende che, all interno della singola struttura sanitaria, si avvii un ciclo continuo di comparazione e valutazione dei risultati sanitari conseguiti rispetto agli standard fissati a livello nazionale mentre, dall altro, il NICE svolge una funzione di stimolo e di supporto alle analisi degli scostamenti registrati. In buona sostanza, mentre all interno della singola struttura sanitaria si avviano momenti sistematici di audit interno finalizzati ad individuare i punti di debolezza dei processi clinico-assistenziali gestiti e, conseguentemente, le linee di azioni correttive, il NICE interviene con l effettuazione di analisi di sistema suggerendo, anche in questo caso, azioni correttive basate, però, sulle evidenze derivanti da analisi interaziendali e prodotte anche mediante tecniche di benchmarking. LO SVILUPPO CONTINUO DELLE PROFESSIONALITÀ L introduzione di standard clinico-assistenziali da assicurare ai pazienti rappresenta solo una delle novità introdotte dal Piano Sanitario Inglese. L altra dimensione fondamentale, da considerare quale condizione necessaria per rendere possibile il raggiungimento degli standard, è rappresentata dallo sviluppo continuo delle professionalità. In altri termini, l identificazione di standard qualitativi, dal punto di vista clinico-assistenziale, da assicurare ai pazienti è operazione efficace solo nel caso in cui l azienda agisce allo scopo di adattarsi a tale stimolo esterno. Tornando allo schema di funzionamento aziendale rappresentato in figura 1, ciò significa che, se in passato le organizzazioni sanitarie si sono adattate, o quantomeno hanno cercato di creare le condizioni, per assicurare il raggiungimento del risultato economico atteso, dal momento in cui si rende necessario assicurare anche standard qualitativi, le aziende dovranno assumere scelte organizzative ed adottare sistemi di gestione coerenti con tale nuova esigenza. Ciò significa agire sui processi produttivi, sugli assetti organizzativi, tecnologici e logistici e, ovviamente, sul patrimonio professionale. L attenzione posta sullo sviluppo continuo del patrimonio professionale, forse anche a scapito di altre leve gestionali altrettanto importanti, è giustificato, nell ambito del Piano Sanitario Inglese, dal forte orientamento assunto in merito all esigenza di tutelare i bisogni del paziente; i pazienti e i loro famigliari, infatti, pongono la loro fiducia nei professionisti sanitari. È necessario garantire che il trattamento loro fornito sia efficace e basato sulle tecniche e gli approcci più aggiornati. La possibilità di assicurare il soddisfacimento di tali attese, è subordinato alla creazione delle condizioni organizzative, tecniche ed economiche, affinché tutto il personale dell azienda abbia la chiara consapevolezza del proprio ruolo e possa accrescere le proprie capacità professionali in modo continuo, al fine di cogliere e soddisfare le esigenze dei pazienti e dei loro famigliari, sia sotto il profilo clinico-assistenziale che quello relazionale. Lo sviluppo continuo delle professionalità, si basa sull omonimo ciclo composto dalle seguenti fasi (vedi Figura 2): definizione del ruolo; piano di sviluppo individuale; Eo 18 Giugno 2008

19 svolgimento dell attività; valutazione dell efficacia del piano individuale. VALUTARE l efficacia del piano individuale DEFINIRE il ruolo del singolo nell organizzazione ATTIVITA PROGRAMMARE il piano individuale di sviluppo FIGURA 2: CICLO DI SVILUPPO CONTINUO DELLE PROFESSIONALITÀ Volendo approfondire l argomento in questione, appare evidente la similitudine esistente tra i momenti di sviluppo del ciclo di sviluppo continuo delle professionalità, previsto nel Piano Sanitario Inglese, e alcuni dei passaggi che caratterizzano l inquadramento e la valutazione del personale delle aziende sanitarie italiane, soprattutto per i dirigenti, previsti nell ambito dei Contratti Collettivi in Italia. I punti di maggior contatto riguardano il sistema delle posizioni organizzative e quello della valutazione. Il sistema delle posizioni, in effetti, comporta l inevitabile assegnazione di uno specifico ruolo all interno dell organizzazione sanitaria e, parallelamente, l esplicitazione dell ambito delle competenze e delle funzioni riconosciute e del programma di attività da sviluppare. Con riferimento alla valutazione, sebbene i contratti italiani la configurino come attività di verifica del livello di raggiungimento degli obiettivi assegnati e della professionalità espressa, dandone un accezione negativa rispetto al concetto di strumento di supporto per lo sviluppo delle professionalità, è utile osservare come le principali dimensioni della valutazione previste sono coerenti con l ipotesi di valutare l efficacia di un piano di sviluppo individuale. LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE obiettivi specifici riferiti alla singola professionalità; collaborazione interna e il livello di partecipazione multiprofessionale nell organizzazione dipartimentale; livello di espletamento delle funzioni affidate nella gestione delle attività e qualità dell apporto specifico; capacità dimostrata nel motivare, guidare e valutare i collaboratori e di generare un clima favorevole alla produttività, attraverso una equilibrata individuazione dei carichi di lavoro e la gestione degli istituti contrattuali; risultati delle procedure di controllo con particolare riguardo all appropriatezza e qualità clinica delle prestazioni, all orientamento dell utenza, alle certificazioni di qualità dei servizi; capacità dimostrata nel gestire e promuovere le innovazioni tecnologiche e procedimentali nonché i conseguenti processi formativi e la selezione del personale; raggiungimento del minimo credito formativo; osservanza degli obiettivi prestazionali assegnati; rispetto del codice di comportamento. È interessante osservare che l ampiezza delle dimensioni di valutazione previste per la dirigenza delle aziende sanitarie italiane è tale da renderla coerente sia per la componente medica che quella di comparto e, con alcune integrazioni e modificazioni, applicabile anche per i non dirigenti. In realtà, le opportunità offerte dai contratti non sono state sempre sfruttate appieno dalle aziende sanitarie che, spesso, hanno preferito gestire sia il tema del sistema delle posizioni che quello della valutazione nell ottica della gestione del consenso piuttosto che come strumento strategico di governo e direzione. È innegabile, tuttavia, che il tema in oggetto rappresenti uno dei punti di maggior rilievo nelle future politiche del sistema sanitario e delle stesse aziende. La natura stessa dell attività svolta, ad elevato contenuto professionale, spinge inevitabilmente verso una diversa rilevanza riconosciuta al patrimonio professionale e alle strategie adottate per il suo pieno e continuo sviluppo nel tempo. In virtù del significato attribuito allo sviluppo continuo delle professionalità e delle modalità di valutazione dell efficacia dei piani individuali, prevalentemente focalizzati sull acquisizione di capacità da esprimere sul campo, è inoltre evidente che un ulteriore salto di qualità da compiere, nel nostro Paese con riferimento al tema specifico, è rappresentato dall esigenza di passare da un concetto di sviluppo delle professionalità prevalentemente basato sull effettuazione di iniziative formative, con il conseguente accumulo dei relativi crediti, ad uno basato sulla creazione delle condizioni tecniche ed organizzative affinché tutto il personale acquisisca le capacità necessarie in modo continuativo e, soprattutto, sul posto di lavoro. In questo senso, l attività di formazione e aggiornamento, anziché rappresentare l elemento centrale sul quale ruota lo sviluppo del personale, assume la valenza di componente, senza dubbio importante, di un piano più ampio e articolato finalizzato alla crescita delle persone. LA GESTIONE PER PROCESSI NELL AMBITO DELLA CLINICAL GOVERNANCE Attraverso la formulazione di standard qualitativi e l avvio del ciclo di sviluppo continuo delle professionalità, congiuntamente ai vincoli economici che caratterizzano il funzionamento delle aziende sanitarie, sono quindi poste le condizioni di base per il governo clinico ed economico della sanità. Affinché ciò generi un impatto reale e significativo nel governo del sistema sanitario, sono necessarie alcune ulteriori condizioni le quali, a loro volta, si possono tradurre in capacità: del sistema di generare effetti concreti a fronte del mancato rispetto dei risultati, economici e qualitativi, attesi; dell azienda di evolvere verso forme di gestione coerenti per il perseguimento dei risultati, economici e qualitativi, richiesti. Se si potesse muovere una singola critica al complessivo processo di aziendalizzazione che ha caratterizzato l evoluzione del sistema sanitario italiano in questo ultimo decennio, infatti, quella della quasi totale assenza di capacità di intervenire, da parte del sistema di governo (Stato e Regioni), a fronte di risultati prodotti, a livello di azienda sanitaria, non adeguati alle attese è forse quella maggiormente significativa. Le difficoltà esistenti nell avviare cicli gestionali virtuosi, infatti, non è tanto da ricondurre alle lacune normative, sebbene tante ed importanti, o all inerzia di un sistema sanitario pubblico abituato per decenni a funzionare sulla base di modelli burocratico amministrativi ma, piuttosto, all incapacità degli organismi deputati al governo del sistema di tradurre in azioni conseguenti quanto previsto dal processo di decentramento delle responsabilità. È evidente, infatti, che l assenza di impatti significativi sulle aziende sanitarie, ad eccezione dei tagli di bilancio e della trop- Giugno Eo 19

20 po frequente rimozione di Direttori Generali, non ha determinato, nel passato, quegli stimoli sull azione aziendale che rendono gli interventi sull assetto organizzativo e i sistemi di gestione componenti necessarie per la sopravvivenza e/o lo sviluppo delle aziende sanitarie. L introduzione di nuovi parametri di valutazione dell azione aziendale, quali quelli previsti dalla Clinical Governance, non potranno tradursi che nell ennesima inefficace operazione di facciata a meno che Stato e Regioni non modifichino, concretamente e significativamente, il modo di interpretare il loro ruolo di governo del sistema Con riferimento al secondo aspetto, fatto salvo che i cambiamenti in atto determinino reali pressioni esterne sulle aziende sanitarie, è indispensabile che queste ultime intervengano operativamente su tutti gli aspetti che determinano la gestione; tornando, per l ultima volta, al funzionamento aziendale (Figura 1), ciò significa agire sui processi, sugli assetti organizzativi, tecnologici e logistici e sullo sviluppo professionale. Chiarito, nel paragrafo precedente, l importanza e il ruolo che lo sviluppo professionale continuo ha nell ambito dello schema di funzionamento aziendale e, in particolare, nelle aziende ad elevato contenuto professionale come quelle sanitarie, l elemento centrale è rappresentato dai processi. È evidente, infatti, che la possibilità di ottenere, quale risultato dell organizzazione, il rispetto dei vincoli di bilancio e, contemporaneamente, quello degli standard qualitativi, è fortemente condizionato dal modo con il quale sono gestiti i processi produttivi specifici. Sul piano operativo, infatti, i sistemi orientati alla gestione per processi, anche alla luce delle esperienze fino ad oggi condotte, sembra essere l unico approccio, al momento, in grado di: supportare la progettazione di un sistema di misurazione orientato sia alla rilevazione degli indispensabili fenomeni economici (costo di gestione), sia di quelli clinico/sanitari (risultati finali). Gli attuali sistemi di misurazione sono strutturati in base all articolazione organizzativa aziendale fornendo, in tal modo, elementi conoscitivi di sintesi rispetto ad aggregati contabili (centri di costo) che, se da un lato, assorbono le risorse in modo unitario, dall altro, generano output molteplici e fra loro eterogenei. Ciò limita le potenzialità della misurazione ai risultati intermedi (prestazioni prodotte), senza una concreta possibilità di correlarli alle modalità di formazione dei costi e, in ultima analisi, rende impossibile, se non per il tramite di parametri di carattere generico riferiti alla singola articolazione organizzativa (per es. la percentuale di infezioni o di piaghe da decubito), identificare indicatori specifici espressivi del risultato finale (soddisfacimento dei bisogni) dell organizzazione sanitaria. Il sistema di misurazione organizzato rispetto ai processi, invece, identifica, al posto dell articolazione organizzativa, gruppi e sottogruppi di pazienti caratterizzati da forti elementi di omogeneità tra i quali, il principale, è senza dubbio rappresentato dal problema di salute. In tal modo, a fronte della rilevazione delle risorse impiegate, ora comparabili in termini realmente omogenei, è soprattutto possibile monitorare i risultati non economici conseguiti, utilizzando opportuni parametri clinici e assistenziali, e individuare attraverso quali modalità (il processo) sono stati conseguiti; affinare le capacità predittive, a tutti i livelli di sistema, e supportare i processi decisionali focalizzando l attenzione rispetto a specifiche problematiche di salute e, rendendo possibile comprendere e stimare gli impatti economici ed organizzativi derivanti dall esigenza di perseguire obiettivi di salute, dando pieno significato al termine di Clinical Governance ; coinvolgere definitivamente i professionisti nella gestione fornendo loro strumenti di conoscenza, finalmente focalizzati sugli aspetti realmente gestiti, ossia le modalità di combinazione delle risorse organizzative ed economiche a disposizione per raggiungere specifici risultati di salute rispetto ai pazienti trattati, sgombrando il campo da possibili equivoci sul loro ruolo aziendale, rivalutando il sistema di programmazione budgetario e rendendo possibile l avvio e la realizzazione del ciclo di miglioramento continuo; favorire la riprogettazione della struttura organizzativa e del sistema delle responsabilità aziendali in un ottica dinamica e sempre più coerente con le finalità aziendali (tutelare la salute dei cittadini e/o curare i pazienti), superando progressivamente le barriere poste dagli assetti organizzativi tradizionali, basati sul modello divisionale e della specializzazione del lavoro, piuttosto che sulle modalità con le quali si sviluppano i processi reali interni. In altri termini, la gestione per processi rappresenta il motore centrale di un sistema che necessita di intervenire su tutte le dimensioni della gestione per orientarlo verso il perseguimento dei risultati attesi; la gestione per processi non è solo un nuovo (l ennesimo) sistema di misurazione dei risultati ma un vero e proprio diverso modo di lavorare all interno di un sistema organizzato. Essa consente di ripensare e ridefinire le modalità con le quali si tratta lo specifico problema di salute ma, inevitabilmente, apre a problematiche nuove come l assetto organizzativo e il sistema delle responsabilità, oltre che all assetto tecnologico e logistico, ponendo in discussione l esistenza del modello divisionale, sopravvissuto anche alle riforme che hanno introdotto i dipartimenti, e favorendo soluzioni finalizzate alla creazione di entità organizzative multispecialistiche in grado di gestire complessivamente i processi produttivi, come quelle per livelli di assistenza, e condividere le risorse di professionali e tecnologiche. Che la gestione per processi possa rappresentare una risposta importante nel favorire il governo clinico ed economico della sanità, è testimoniato anche dal rilevante interesse che la tematica ricopre nell ambito dei programmi internazionali sulla qualità e della pianificazione di sistema definita dalle regioni italiane. Si tratta di un interesse che, nella sostanza, attribuisce alla gestione per processi una valenza di sistema che va sicuramente oltre alla già evidente rilevanza di sistema di gestione interno aziendale. In questo senso, tra i programmi internazionali di maggior rilievo, oltre a quelli riconducibili al Regno Unito a fronte dell avvio della Clinical Governance, possono essere ricordati: USA: sulla base dei dati prodotti da numerosi organismi di ricerca, le iniziative sulla gestione per processi, adottando terminologie anche differenti, sono avviate a partire dai primi anni 90 (42% delle strutture ospedaliere nel 1993; 60% nel 1996; 81% nel 1998); il Premio Baldrige Award, consegnato dal Presidente degli Stati Uniti, per imprese e organizzazioni che si occupano di educazione e sanità (queste ultime dal 1999) che si dimostrano eccellenti in sette aree, tra le quali la gestione dei processi e i risultati di business. Il programma, gestito dal National Institute of Standards and Technology (NIST) in collaborazione con la American Society for Quality (ASQ), ha recentemente pubblicato i criteri di valutazione, specifici per le organizzazioni sanitarie, per il 2004; Joint Commission for Accreditation Eo 20 Giugno 2008