Appropriatezza organizzativa e uso di risorse : modelli teorici e esempi pratici

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Bartolommeo Lazzari
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1 Appropriatezza organizzativa e uso di risorse : modelli teorici e esempi pratici modelli di integrazione ospedale-territorio Dott. Francesco Chiaramonte

2 c era una volta.

3 l evoluzione del sistema legge Mariotti 1968 legge 23 /12/ La riforma Bindi (D. Lgs 229/99): I PRINCIPI DELLA RIFORMA Regionalizzazione Sistema di finanziamento Quasi-mercato Aziendalizzazione Nuova struttura organizzativa delle aziende e introduzione di meccanismi operativi

4 2sistemi Ospedale territorio Acuzie cronicità problema Persona

5 OSPEDALETERRITORIO PAZIENTE Passivo Accetta informato Collaborativo ATTO MEDICO visibile Attenzione al problema Outcame misurabili PAZIENTE Partecipe Condivide Educato Autonomo ATTO MEDICO silenzioso Attenzione alla persona Outcame difficilmente misurabili ACUZIE CRONICITA

8 intensità complessità PUA accettazione ps medicina spdc medicina scolastica assistenza domiciliare consultori specialistica ambulatoriale breve osservazione cardiologia ostetricia ginecologia riabilitazione struttura diabetologica chirurgia ortopedia rianimazione DSM cure primarie RSA

9 Diabete: una patologia tanto complessa da richiedere l impegno di molti professionisti

10 situazione italiana legge 115/87 Atto Intesa Stato Regioni 1991 modifica titolo V Costituzione PSN DPCM 2001 ( LEA ) IGEA Chronic care model

11 Essential Element of Good Chronic Illness Care Informed, Activated Patient Productive Interactions Prepared Practice Team

12 Community Diabetes Nurse Case Management Health System: Self- Management Support: 1:1 visits with trained RN, follow-up support, pt. Ed class Prudential Jacksonville Decision Support: Detailed management algorithms, specialist consult. Delivery System Design: case mgmt. RN in clinic, routine meetings with PCP Clinical Information Systems diabetes registry, patient monitoring logs Aubert et al Ann Int Med 1998;129:605 Informed, Activated Patient Productive Interactions Prepared, Proactive Practice Team Functional and Clinical Outcomes: decreased HbA1c no increase in adverse events improved self-reported health status

13 Chronic Care Model

14 LA FUNZIONE DELLA RETE ASSISTENZIALE NELLE PATOLOGIE CRONICHE degenze ospedaliere strutture diabeologiche ospedaliere strutture diabetolgiche territoriali Cure Primarie

LEGGE 115/87 III LIVELL O I II LIVELLO Ricovero in unità di cure intensive +team diabetologico Team

specialistico urgente Ulcere diabetiche prevalenza ipoglicemia gravi Non urgente ma indifferibile:

. Team Diabetologico+ Legge MMG+ altri specialisti PDTA 115/87 scompenso 4 complicanze instabili GI

15 LEGGE 115/87 III LIVELL O I II LIVELLO Ricovero in unità di cure intensive +team diabetologico Team Diabetologico DG DH DS + altri specialisti Serio e grave pericolo per la vita Intervento specialistico urgente Ulcere diabetiche prevalenza ipoglicemia gravi Non urgente ma indifferibile: edema maculare ;neodiagnosi ; Gravidanza piede diabetico etc.. Team Diabetologico+ Legge MMG+ altri specialisti PDTA 115/87 scompenso 4 complicanze instabili GI MMG+TEAMD +altri specialisti 5 Buon compenso I LIVELL O MMG+ CAD +TD+ altri spec. Distretti MMG +TD 6 7 Assistenza domiciiare Popolazione a rischio

16 la rete reticolare

17 caratteristiche del percorso 6&bih

18 Il PDTA va sempre contestualizzato

19 il percorso e la rete

20 i documenti nazionali Il Progetto IGEA SIMG Luglio 2008 Linee Guida per l assistenza integrata alla persona con diabete mellito di tipo2 AMD SID FIMMG SIMG SNAMI -SNAMID

22 HbA1c (6,9%±1,0 vs 7,0% ± 1,0, n.s.), MAU (3,9 ±14,7 vs 3,3±10,8 mg/dl,n.s.) Colesterolo totale (195,4 ±38,9 vs 178 ±58,4 mg/dl, p<0,001) LDL-C (116,5±34,2 vs 104,6±32,2 mg/dl, p<0,001) trigliceridi (149,1±94,1 vs 132,2±75,5 ml/dl, p<0,001) BMI (30,3±6,9 vs 28,7±5, p<0,001) PAD (82±10 vs 79±10 mmhgp<0,001). CONCLUSIONI la GI in provincia di Reggio Emilia ha aumentato la sensibilità dei MMG alla patologia Diabetica, e ha permesso di fare diagnosi precoce. A 12 anni dall inizio i dati al follow up ci confermano la buona gestione del paziente e l efficacia di questo percorso diagnostico terapeutico -assistenziale

24 Io Scenario Bacino d utenza 5 Comuni area Milano Nord Abitanti 110 MMG Struttura Territoriale Il personale : 3 medici, 2 infermieri, 1 dietologa Musaccio N. 2011

25 La retepossibile : le risorse a disposizione Competenza specifica Stabilizzazione e acuzie Educazione follow up regolare Specialista Team Paziente Musaccio N MMG Gestione e controllo nel lungo periodo

26 RISULTATI Sinergia. Risultati dell analisi pre-post: livelli medi di HbA1c Baseline* Follow-up* % di pazienti con HbA1c al baseline: <7.5% 6.6± ± % 7.7± ± % 8.3± ±0.07 >9.0% 10.0± ±0.11 Dati espressi come media±es Musaccio N. 2011

27 CONCLUSIONI: SINERGIA è applicabile ad una vasta gamma di pazienti con DM2 (nuove diagnosi o lunga durata di DM) è in grado di produrre un mantenimento, se non un ulteriore miglioramento, del controllo metabolico sul medio-lungo periodo ha effetti positivi anche sui principali fattori di rischio cardiovascolare riduce gli incontri face-to-face tra paziente e diabetologo grazie a: autonomizzazione del paziente valorizzazione del team diabetologico telemedicina (telefono e internet in primis) permette al medico di dedicarsi in misura maggiore ai casi più complessi e severi Musaccio N. 2011

32 Gestione integrata Strutture (o Unità) Complesse con varie articolazioni Strutture (o Unità) a Valenza Dipartimentale con varie articolazioni Strutture (o Unità) Semplice Distretto con ambulatori specialistici Ambulatori Specialistico ospedaliero divisionale Privati accreditati = 33 TonoloG 2013

34 Mulas MF. 2013

35 Mulas MF. 2013

36 Mulas MF. 2013

37 Mulas MF. 2013

38 Regione Piemonte A tale scopo i Direttori Generali istituiscono a livello di ASL un Comitato Diabetologico costituito da rappresentanti di tutti gli operatori coinvolti (Responsabili dei Servizi di Diabetologia, Medici di Medicina Generale, Responsabili dei Distretti). Il Comitato ha il compito di tradurre a livello locale il protocollo di Gestione Integrata, predisponendo e aggiornando un Piano della Qualita della assistenza diabetologica sulla base di un modello standard.

40 Differenze di mortalità su 4 anni in relazione al modello di cura (con o senza integrazione MG e diabetologia) Popolazione di Torino Giordaet al. Public Libraryof Science.

Il territorio della ASL Roma E Intervento ControlledBefore and Afterstudy 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di circa 80MMG popolazione con intervento 6.

41 Il territorio della ASL Roma E Intervento ControlledBefore and Afterstudy 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di circa 80MMG popolazione con intervento popolazione di controllo Totale pazienti con DM T La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete M.tipo2 (età 35-80), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete M tipo 2 (età ), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio.

45 PDTA DIABETE RME piede diabetico scompenso metabolico gravidanza neodiagnosi governance ricoveri

46 Diabete in ospedale RME: governance ricoveri Paziente critico area medica e chirurgica gravidanza Percorso preoperatorio Paziente diabetico in PS Neodiagnosi Neoinsulinizzazione Dimissiome

47 Il Dipartimento di Epidemiologia SSR fornisce ed elabora i dati Per la identificazione della popolazione in studio e la valutazione di efficacia dell intervento i dati sono estratti dai seguenti archivi: Sistema Informativo Ospedaliero del Lazio, Sistema Informativo dell Emergenza del Lazio (SIES) Registro Regionale delle Prescrizioni farmaceutiche Territoriali (FARM) Registro Nominativo delle Cause di Morte. Sistema TS Criteri utilizzati per l identificazione dei pazienti: età aa. (cut-off) assunzione di farmaci definiti traccianti per la patologia in studio SDO con diagnosi principale o secondaria di Diabete

48 Indicatori Verranno stimati e confrontati prima e dopo l intervento sulla popolazione distinta in popolazione con intervento e popolazione di controllo i seguenti criteri per processo ed esito: Collegati all audit Di adeguatezza della presa in carico secondo gli standard di cura AMD-SID (likage con SIAS) Adeguatezza terapia farmacologica per la prevenzione cardiovascolare (statine in pz con storia di malattia CV o cerebrov-linkage con FARM/TS) Ospedalizzazione in regime ordinario/dh (linkage con SIO) accesso al PS (linkage con SIES)

49 variazione primi accessi e neodiagnosi UOC Diabetologia e Dietologia ASL RME 11,9% % 57,1% primi acccessi i visite tot neodiagnosi 43,1%

50 azioni cure primarie ambulatorio per la patologia cronica medicina d iniziativa screening /educazione controllo casi stabilizzati GI invio neodiagnosi GI invio paziente critico

51 Struttura Diabetologica GI casi stabilizzati neodiagnosi complicanze urgenze gestione percorsi ospedalieri formazione counselling gestione tecnologie

52 conclusioni il diabetologo ambulatoriale isolato è a rischio scomparsa La rete può assicurare la continuita assistenziale nelle patologie croniche ma anche. la struttura diabetologica deve orientarsi alle neodiagnosi e alla gestione delle criticità L integrazione deve realizzarsi con l ospedale e il territorio di conseguenza la SD all interno di una rete può essere il ponte fra ospedale e territorio i Distretti e le Direzioni Sanitarie ASL devono individuare le strutture diabetologiche coinvolte nella rete assistenziale locale e formulare con esse e i MMG i vari PDTA sulla base delle risorse esistenti a livello locale.

53 Devo ringraziare per la collaborazione le colleghe e i colleghi Valeria Manicardi Nicoletta Musacchio Maria Franca Mulas Giancarlo Tonolo.e naturalmente tutti voi per l attenzione

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