Classificazione della CNV e attuali possibilità terapeutiche

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1 Classificazione della CNV e attuali possibilità terapeutiche Dr. Santoro, Dott.ssa C. Sannace U.O. di Oculistica P.O. S.Maria degli Angeli A.U.S.L. BA/5 Putignano

2 Classificazione CNV in base alla sede (distanza dalla FAZ) Subfoveale (coinvolge la FAZ) Iuxtafoveale (0-200 μ) Extrafoveale (oltre 200 μ)

3 Patologie causa di CNV > 50 anni: Degenerazione maculare legata all età < 50 anni: Miopia patologica (62%) Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (12%) Strie angioidi Altre (4%) Neovascolarizzazione coroideale idiopatica (17%)

4 Degenerazione maculare legata all età 1 causa di cecità legale in popolazione anziana Prevalenza 1% popolazione di almeno 65 anni 10% popolazione di almeno 85 anni Incidenza di CNV 10-15% a 3 anni se >65 anni, drusen bilaterale Incidenza in occhio controlaterale 30%-40% entro 5 anni 60% se soft drusen 10% se assenti

5 Classificazione CNV in DMLE composizione Classica Prevalentemente classica >50% Minimamente classica < 50% Occulta

6 Aspetti che possono mascherare la CNV classica e/o occulta Distacco sieroso dell EPR Emorragie

7 Storia naturale della CNV in DMLE Dipende dal tipo di lesione e dall AV di partenza Più della metà raggiunge in ogni caso un AV di 0,1 o meno entro 2-3 anni. Una CNV extra o iuxtafoveale induce una perdita visiva grave in più della metà degli occhi colpiti entro 3 anni Una CNV subfoveale provoca entro 2 anni una perdita visiva grave in una proporzione di occhi compresa tra 30-50%.

8 Trattamento della CNV in DMLE Fotocoagulazione laser: occlusione dei neovasi con ipertermia elevata per CNV non coinvolgenti la foveola. Terapia fotodinamica: iniezione endovenosa della verteporfina che si lega ai neovasi ed è attivata da luce laser a bassa potenza. Determina occlusione vascolare della CNV con minimo danno alle strutture circostanti.

9 TRIALS CLINICI di riferimento MPS (1990): Laser su CNV iuxtaf. Può preservare una visione utile in 25-30% dei casi. Laser su CNV extraf. Può preservare una visione utile in 50% dei casi. Laser su CNV subf. Riduce il rischio di perdita visiva se di piccole dimensioni (1DD) e AV iniziale di 0,1. TAP (1999): PDT su CNV prev. Classicariduzione del 50% del rischio di peggioramento visivo VIP (2001): CNV di piccole dimensioni (<2DD) occulta o con visus <0,4-beneficio di PDT

10 Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, astensione? Fotocoagulazione laser (MPS) classica extrafoveale occulta focale extra/iuxtafoveale PDT (TAP, VIP) prevalentemente classica min.classica subfoveale (Nessuna/VIP) occulta subfoveale (Nessuna/PDT-criteri VIP)

11 C.G., 73 anni AVc OS: 0,7 Amsler: meta Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione? CNV occulta Focale iuxtafoveale PDT/LASER(MPS)? PDT AVc:1

12 Trattamento CNV in DMLE: Laser, PDT, osservazione? P.P. 89 anni AVc OS:0,4 Amsler: scot+ meta LASER (MPS) CNV classica extrafoveale M.P. 87 anni AVc OS:0,3 Amsler: scot+ meta CNV classica subfoveale PDT (TAP)

13 Degenerazione maculare miopica 1 causa di ipovisione in età tra 50 e 75 Prevalenza 1,5-2% per età tra anni F:M=2:1 Bilaterale da 12-41% CNV: 5-10% tra anni MIOPIA PATOLOGICA Refrazione>6 D Lungh. Assiale>26mm Tipiche alterazioni fondo

14 Storia naturale 30-50% degli occhi raggiunge nel tempo un visus inferiore a 1/10

15 Trattamento della CNV in DMM LASER CNV extra/iuxtaf.: benefici a breve-medio termine; nell arco di 5-10 anni l AV è simile ai non trattati CNV subfoveale: sconsigliata PDT (VIP) CNV subfoveale: riduce almeno della metà il rischio di perdita visiva moderata entro 1 anno. Miglioramento visivo lieve entro 2 anni del 40%, 3 volte superiore al decorso spontaneo. Richiede di essere ripetuto 5 volte nei primi 2 anni a cadenza trimestrale

16 Conclusioni: trattamento della CNV in DMM CNV subfoveale PDT CNV iuxtafoveale PDT CNV extrafoveale LASER?

17 Conclusioni: trattamento della CNV in DMM CNV subfoveale PDT CNV iuxtafoveale PDT

18 Conclusioni: trattamento della CNV in DMM CNV extrafoveale PDT/LASER?

19 Sindrome da presunta istoplasmosi oculare (POHS) CNV nel 20% dei casi 2/3 dei casi è extrafoveale. Conservano un visus di 5/10. LASER Laser in CNV extra efficace: riduce di più della metà il il naturale rischio di perdita visiva grave che si verifica nel 10% dei trattati PDT CNV subfoveale: assenza di risultati incoraggianti fino ad oggi PROPOSTI: chirurgia maculare, steroidi

20 Coroidite multifocale CNV complicanza in 20-30% dei casi Assenza di studi controllati: Terapia steroidea Laser se extra o iuxtafoveale PDT

21 CNV idiopatica 20% dei casi di CNV sotto i 50 anni è idiopatica 50-30% se extra/iuxtaf: se non trattata, perdita visiva grave entro 5 anni. Se subfoveale, visus relativamente elevato in 50% dei casi LASER: efficace nelle extra/iuxta, riduce del 30-40% il rischio di perdita visiva grave PDT CNV subfoveale: assenza trials fino ad oggi. Può essere considrata

22 Strie angioidi La CNV diviene bilaterale in 50% dei casi in 1-2 anni con decorso aggressivo LASER: raccomandabile se extra/iuxta ma con prognosi riservata PDT: può essere utilizzata nel tentativo di limitare il danno visivo dovuto a CNV subfoveale

23 Altre possibilità terapeutiche Trattamento laser Trattamento dei feeder vessels Radioterapia della CNV Termoterapia transpupillare Trattamento chirurgico Farmaci antiangiogenici Trattamento laser profilattico delle drusen Terapia medica con antiossidanti Trapianto dell EPR Trapianto di fotorecettori Protesi retiniche

24 Trattamento laser della CNV sec l MPS LINEE GUIDA CNV extrafoveali: laser ad argon indicato se secondaria a POHS o DMLE. Dovrebbe essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica CNV iuxtafoveale: laser a Krypton indicato se secondaria a POHS o DMLE essere fortemente preso in considerazione se CNV idiopatica CNV subfoveale: risultati migliori se lesione piccola (1DD) e AV 0,16 o meno, se lesione media (1-2 DD) e AV 0,1 o meno, se lesione grande (>2DD) e AV 0,1 o meno.

25 Altri trattamenti laser LASER A GRIGLIA Sui neovasi occulti per stimolare l EPR nel tentativo di ridurre l essudazione Assenza di risultati funzionale favorevoli LASER PERIFOVEALE (COSCAS 1991) CNV classica/occulta di 0,5-2,5DD e AV tra 0,2 e 0,02 Dopo 1 anno: perdita di almeno 3 linee nel 24% dei non trattati e 14% dei trattati

26 Altri trattamenti laser LASER INDIRETTO Su aree spartiacque ischemiche con Krypton laser per ridurre la liberazione di agenti vasoproliferativi o stimolare il rilascio di agenti inibitori da parte dell EPR TERAPIA FOTODINAMICA ICG-MEDIATA Uso di verde indocianina come molecola fotosensibile su cui indirizzare l energia laser (diodo a 810 nm) per ottenere l occlusione della coriocapillare e dei CNV (fototrombosi selettiva)

27 Trattamento dei Feeder Vessels Si basa sull individuazione del FV, possibile con angiografia dinamica con verde d indocianina Due siti di trattamento: al vaso penetrante (A) e al vaso afferente (B) Può essere eseguito prima o dopo PDT, TTT, laser diretto

28 La termoterapia transpupillare (TTT) Usata nella CNV subfoveale Con laser a diodi, spot di ampie dimensioni, e tempo di esposizione prolungato (nessuno sbiancamento) Si prefigge un graduale incremento della temperatura di circa 10 a livelli della lesione trattata Bersagli di radiazione: melanociti dell EPR e coroide, emoglobina Risultati: numerosi studi pilota dimostrano un miglioramento medio dell AV nel 15% dei casi, una stabilizzazione nel 57% dei casi e un peggioramento nel 27% dei casi

29 Trattamento chirurgico ESCISSIONE CHIRURGICA Retinotomia previa vitrectomia, immissione di BSS nello spazio sottoretinico, asportazione della CNV con micropinze Buoni risultati se CNV tra l EPR e retina neurosensoriale (MP e POHS) Meno efficace se i neovasi si interdigitano con le cellule dell EPR in quanto la rimozione chirurgica causa una marcata atrofia della coriocapillare circostante

30 Trattamento chirurgico TRASLOCAZIONE MACULARE Volontario distacco della retina con conseguente riposizionamento della macula in una nuova sede dove l EPR è sano. Retinotomia su 360, accorciamento sclerale, utilizzo di perfluorocarbonato liquido come manopolatore atraumatico per la rotazione retinica

31 Farmaci antiangiogenici (iniezione intravitreale) Sono stati identificati difersi fattori angiogenici in grado di stimolare la crescita dei neovasi (VEGF, FGF, PDGF, IGF) Triamcinolone acetonide: inibizione della proliferazione neovascolare Anecortave acetato: inibizione della migrazione delle cellule endoteliali Eye 001-MACUGEN: blocca il VEGF nello spazio extracellulare RhuFabV2: blocca il VEGF nello spazio extracellulare Analoghi della somatostatina

32 Trattamento laser profilattico delle drusen Drusen: sottoprodotti del metabolismo dei fotorecettori; fattore di rischio nella DMLE Potenziale beneficio del laser sottosoglia (diodo 810 nm) Indurre riassorbimento Aumento dell AV Ridurre il rischio di CNV

33 Terapia medica e antiossidanti Micronutrienti cofattori dei sist. Enzimatici antiossidanti: Zinco, selenio, rame Vitamine con azione antiossidante: E, C, A, PP Coenzima Q10 Ginkgo Biloba Estratto di pino marittimo Pigmenti maculari: luteina, zeaxantina, licopene, astaxantina Terapia nutrizionale (studio AREDS): riduzione del rischio del 25% a seguito di terapia orale con associazioni ad alto dosaggio di antiossidanti e Zinco

34 Trapianto dell EPR Nei pazienti affetti da DMLE, che hanno subito l estrazione chirurgica della CNV, ha avuto fino ad oggi esito fallimentare per rigetto dovuto a reazioni immunitarie e il fallimento dell impianto dell EPR.

35 Trapianto dei fotorecettori Sostituendo dei fotorecettori danneggiati Salvando i rimanenti fotorecettori residui grazie alle sostanze trofiche elaborate dal trapianto Anche studi umani di pazienti affetti da RP ma non sono stati dimostrati miglioramenti oggettivi del AV (ERG)

36 Protesi retiniche Cinque diversi tipi di impianto retinico in via di sviluppo diversi tra loro per: Tipo di stimolazione-elettrica o tramite neurotrasmettitore Posizione-epiretinica o subretinica Natura del dispositivo-attivo con alimentazione estrna o passivo dipendente dalla luce incidente

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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