La sostenibilità economica

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1 La sostenibilità economica Il contenimento dei costi come sfida per l efficienza Il crescere dei bisogni legato all invecchiamento della popolazione, con la conseguente crescita in complessità e volumi dei servizi, l introduzione di nuove tecnologie ad alto costo (farmaci oncologici, reumatologici, ) a fronte di finanziamenti decrescenti, negli ultimi anni, pongono il tema della sostenibilità economica dell intero sistema dei servizi come tema centrale di impegno da parte dell - Azienda Sanitaria Locale. Garantire non solo la tenuta ma, in diversi settori, anche il miglioramento della qualità del servizio - in tale quadro economico generale - ha costituito un impegno che ha coinvolto non solo la Direzione Generale, ma anche l insieme degli operatori. LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA) Nell'Azienda socio-sanitaria la gestione delle risorse economico finanziarie è strettamente collegata con la gestione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che vanno uniformemente garantiti su tutto il territorio nazionale e per tutta la collettività, in quanto necessari per rispondere ai bisogni fondamentali di tutela della salute della persona. Tutte le prestazioni erogate dal servizio sanitario devono infatti trovare finalizzazione nel conseguimento dei specifici LEA di attribuzione, ovvero deve sussistere una correlazione stretta tra i singoli livelli di assistenza e le risorse destinate a finanziarli. I LEA costituiscono dunque uno strumento fondamentale di garanzia per il cittadino: il Ministero della Salute definisce i LEA e assegna le risorse necessarie per la loro applicazione in modo uniforme su tutto il territorio nazionale, mentre la loro attuazione è a carico delle Regioni. Le risorse assegnate Ai fini dell erogazione dei livelli essenziali di assistenza, la Regione Veneto assegna annualmente alle Aziende Sanitarie le risorse finanziarie necessarie adottando criteri previsti dalla normativa nazionale e regionale. La suddivisione delle risorse avviene secondo parametri, quali quelli dei costi sostenuti dalle migliori Aziende Sanitarie del Veneto, unitamente alla popolazione residente suddivisa per sesso ed età. L ammontare del riparto per l anno 2011 è stato per la Regione Veneto pari a milioni di euro. All Azienda ULSS 3 sono stati assegnati 281 milioni di euro (DGR 951/2011 e DGR 2496/2011). L incremento nel Fondo Sanitario Regionale ha visto un netto rallentamento dal 2008 al Nel 2009 l aumento percentuale a livello regionale rispetto all anno precedente era stato di oltre il 4%, pari a circa 335 milioni di euro; nel 2011 l aumento percentuale rispetto all anno 2010 è stato dello 0,9%, pari a circa 75 milioni di euro. Questo si è ripercosso, in particolare nel 2010, sul riparto assegnato alla nostra Azienda: 93

2 Riparto Fondo Sanitario Azienda ULSS Aumento % 4,9% 1,7% 0,5% Fondo Sanitario Regionale Aumento % 4,8% 3,3% 0,9% Guardando infatti al riparto assegnato dalla Regione alle Aziende Ulss, escludendo quindi le Aziende Ospedaliere e lo IOV, l ULSS 3 ha ricevuto un ammontare di risorse mediamente inferiore rispetto all incremento medio regionale. Se prendiamo l ultimo anno, l incremento medio regionale per le Ulss è stato dell 1%. Se fosse stato applicato lo stesso aumento anche alla nostra Azienda avremmo ricevuto 1,5 milioni di euro in più. Come accennato, i criteri adottati per la distribuzione delle risorse relative ai Livelli Essenziali di Assistenza tra le Aziende tengono conto della popolazione residente e della sua distribuzione per età: le Ulss che hanno una maggiore consistenza di popolazione anziana rispetto alle altre ricevono più finanziamenti per i LEA. Gli anziani, tramite l'assegnazione del riparto per pesatura per l'assistenza ospedaliera, per la specialistica e per la farmaceutica, pesano moltissimo rispetto al resto della popolazione. L Azienda ULSS 3 ha una struttura per età più giovane rispetto a quella della Regione Veneto, trovandosi quindi penalizzata nella distribuzione del fondo. Nel 2011 è stata inoltre prevista un ulteriore assegnazione per la specificità anziani, andando a considerare congiuntamente l indice di dipendenza strutturale degli anziani e la densità della popolazione; con tale calcolo, la nostra Azienda viene esclusa dall ulteriore assegnazione, non presentando, relativamente ad altre Ulss, elevata dipendenza e bassa densità. Se questo meccanismo fosse stato applicato separatamente per i due distretti, l Altopiano di Asiago sarebbe rientrato nei parametri di assegnazione. Nel riparto 2011, a differenza degli anni precedenti, è altresì mancato il finanziamento per le specificità territoriali, grazie al quale la quota procapite dei residenti nei comuni montani particolarmente disagiati veniva incrementata del 25% per i livelli di assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro e di assistenza distrettuale. La particolare morfologia della nostra ULSS fa sì che il presidio di Asiago abbia una costosità più elevata rispetto a quello di Bassano, soprattutto per l assistenza ospedaliera. Il costo procapite è superiore a quello di Bassano in quanto la sua capacità produttiva non è completamente satura, ma, d altra parte, la struttura ospedaliera deve garantire sempre elevata qualità di prestazioni e di assistenza, nonché essere ricettiva nei periodi di maggiore afflusso di villeggianti, per cui mantiene dei costi fissi, che potranno essere in parte contrastati con una dislocazione di servizi utilizzabili per l intera azienda (v. le riabilitazioni ortopedica e cardiologica), ma difficilmente con una maggiore produzione delle specialità di base. Infatti, la stessa Regione del Veneto, nel testo della DGR n. 951/2011 di assegnazione delle risorse finanziarie, ha riconosciuto questa specificità menzionando l Ospedale di Asiago in virtù della sua particolare collocazione e vocazione turistica, lasciando margine alla possibilità di un ulteriore finanziamento. In conclusione le risorse assegnate dalla Regione all ULSS n. 3 sono risultate inferiori negli ultimi anni a quanto mediamente assegnato negli altri territori regionali e a ciò si aggiunge il mancato riconoscimento dei maggiori costi sostenuti dall Azienda per i servizi garantiti sull Altopiano (previsto fino al 2009) Si auspica a questo proposito una rettifica da parte della Regione (come previsto dalla delibera n. 951/2011 che riconosce la specificità dell Altopiano che però a tutt oggi non ha efficacia) in quanto l equità dei criteri di finanziamento delle Aziende è presupposto fondamentale per un sano approccio all obiettivo di equilibrio di bilancio, che valorizzi comportamenti virtuosi nell utilizzo delle risorse. 94

3 Gli impieghi I livelli di assistenza garantiti a tutti i cittadini riguardano l attività Ospedaliera, la Prevenzione e l assistenza Distrettuale; per la loro erogazione sono assegnate le risorse del fondo sanitario nazionale alle regioni e da queste vengono distribuite alle aziende. Ulteriori servizi e prestazioni rispetto ai livelli minimi possono essere garantite attraverso l utilizzo di risorse proprie da parte delle singole regioni. Livelli ANNO 2008 ANNO 2009 ANNO 2010 Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Igiene e sanità pubblica Igiene degli alimenti e della nutrizione Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Attività di prevenzione rivolte alle persone Servizio medico legale Totale assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Guardia medica Medicina generale Emergenza sanitaria territoriale Assistenza farmaceutica Assistenza Integrativa Assistenza specialistica attività clinica attività di laboratorio attività di diagnostica strumentale e per immagini Assistenza Protesica Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare assistenza programmata a domicilio (ADI) assistenza alle donne, famiglia, coppie (consultori) assistenza psichiatrica assistenza riabilitativa ai disabili assistenza ai tossicodipendenti assistenza agli anziani assistenza ai malati terminali assistenza a persone affette da HIV Assistenza territoriale semiresidenziale assistenza psichiatrica assistenza riabilitativa ai disabili assistenza agli anziani Assistenza territoriale residenziale assistenza psichiatrica assistenza riabilitativa ai disabili assistenza ai tossicodipendenti assistenza agli anziani assistenza ai malati terminali Assistenza Idrotermale Totale assistenza distrettuale

4 Valori in migliaia di euro Assistenza ospedaliera Attività di pronto soccorso Ass. ospedaliera per acuti in Day Hospital e Day Surgery in degenza ordinaria Ass. ospedaliera per lungodegenti Ass. ospedaliera per riabilitazione Emocomponenti e servizi trasf Trapianto organi e tessuti Totale assistenza Ospedaliera TOTALE Da quanto sopra emerge che l'area distrettuale assieme a quella preventiva assorbono quasi il 57% delle risorse economiche, pressoché coerente con gli obiettivi nazionali previsti. In particolare, il finanziamento per aree di assistenza dell anno 2010 è stato ripartito nella nostra Azienda come qui rappresentato. La proposta del Ministero della Salute per 96 il CIPE del 28/12/2010, in ordine al riparto delle disponibilità finanziarie per il 2011 del Servizio Sanitario Nazionale, prevedeva la seguente pesatura relativa dei livelli di assistenza (così come per altro riportato nella DGRV 951/2011): Assistenza O- spedaliera 44%, Assistenza Distrettuale 51% e Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 5%. Si realizza quindi il sostanziale rispetto della distribuzione delle risorse in base alle indicazioni nazionali, considerando Migliaia di Euro Assistenza Ospedaliera 43% Assistenza san. Collettiva ambienti di vita e lavoro 3% Assistenza Distrettuale 54% Assistenza san. Collettiva ambiente di vita e lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera anche come alcune attività assistenziale non siano di netta attribuzione tra livelli distrettuali e della prevenzione ed in particolare realizzando il contenimento proporzionale dell area ospedaliera. L'obiettivo è infatti quello di curare il cittadino sempre più nel proprio domicilio con ricorso sempre minore alla rete ospedaliera. Il ruolo dell'ospedale nell'ambito del sistema sanitario è enormemente mutato; esso è diventato struttura dedicata solo alla cura della fase acuta della malattia, dotata di moderne tecnologie e qualificate professionalità. A confermare tale visione e lo sforzo compiuto per concretizzarla, si evidenzia il progressivo incremento negli anni delle risorse destinate all'assistenza territoriale.

5 ANALISI ECONOMICO-FINANZIARIA E PATRIMONIALE Nell'ambito di una generale, maggiore attenzione alla gestione delle risorse pubbliche, negli ultimi anni per le aziende socio-sanitarie si è manifestata, in tutta la sua importanza strategica, la sfida della massima efficienza nell'utilizzo delle risorse economiche a disposizione. Si impone infatti la necessità di garantire livelli sempre più elevati di assistenza socio-sanitaria senza innalzare, o addirittura riducendo, il budget a disposizione. Considerare questo vincolo è quindi indispensabile per comprendere le ragioni di alcune scelte strategiche, nonché gli indispensabili compromessi costo/beneficio alla base delle modalità di erogazione di qualsiasi servizio. Per questo motivo, una sintetica presentazione dell'andamento economico-finanziario costituisce una componente rilevante della rendicontazione di cui è strumento il Bilancio Sociale dell Azienda. R Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 RIGA Descrizione A VALORE DELLA PRODUZIONE A1 Contributi in c/esercizio (voce A1, CE ) A2 Proventi e ricavi (voce A2, CE ) A3 Concorsi recuperi e rimborsi attività tipiche (v. A3, CE ) A4 Compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket)(v. A4, CE ) A5 Costi capitalizzati (voce A5, CE ) B COSTI DELLA PRODUZIONE (escluso Personale, Ammort.e Accant.) B1 Acquisti di beni (voce B1, CE ) B2 Acquisti di servizi sanitari (voce B2A, CE ) B3 Acquisti di servizi non sanitari (voce B2B, CE ) B4 Manutenzioni e riparazione (voce B3, CE ) B5 Godimento di beni di terzi (voce B4, CE ) B6 Oneri diversi di gestione (voce B6, CE ) B7 Variazione delle rimanenze (voce B10, CE ) C VALORE AGGIUNTO (A-B) D COSTO DEL PERSONALE D1 Costo del personale (voci B5, CE ) E MARGINE OPERATIVO LORDO (C-D) F AMMORTAMENTI, SVALUTAZIONI, ACCANTONAMENTI F1 Ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali (v. B7, CE ) F2 Ammortamenti delle immobilizzazioni materiali (v. B8, CE ) F3 Svalutazioni dei crediti (voce B9, CE ) Accantonamenti tipici dell esercizio (non comprendono acc. F4 Fdo imposte) (voce B11, CE ) G REDDITO OPERATIVO (E-F) H Totale proventi e oneri finanziari (voce C, CE) I RISULTATI GESTIONE STRAORD. E DELLE RETTIF. DI VALORE DELLE ATTIVITA FINANZIARIE I1 Totale rettifiche di valore di attività finanziarie (voce D, CE ) I2 Totale proventi e oneri straordinari (voce E, CE ) J RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (G+H+I) K IRAP,IRES e accontamenti al F. imposte (voci Y1, Y2, Y3, CE ) L UTILE (PERDITA) DI ESERCIZIO (J-K) Nell'ultimo quadriennio, si assiste ad un sensibile miglioramento dei risultati economici: da una 97

6 perdita di oltre 10 milioni di euro del 2008, si è passati, nel 2011, a un pareggio di bilancio come risulta dal grafico seguente: UTILE (PERDITA) DI ESERCIZIO Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno Nell'analisi economica della nostra azienda si deve tenere in considerazione lo sforzo fatto per mantenere sotto controllo i costi di produzione. Risulta infatti in costante miglioramento il Margine Operativo Lordo (riga E della tabella nella pagina precedente), inteso come risultato della gestione ordinaria caratteristica senza considerare oneri e proventi finanziari e altre spese amministrative. Emerge pertanto che il controllo costante dei costi di produzione nel 2009 e 2010, che risultano sostanzialmente invariati, ha permesso il rispetto dei tetti fissati dalla Regione Veneto per l anno 2010, con DGR n. 1558/2010 e n. 874/2011. Per quanto riguarda l anno 2011, l'analisi sotto riportata è effettuata prendendo come riferimenti la DGRV 1106/2011, che fissa i tetti di spesa per l anno 2011, nonché il CEPA del IV trimestre 2011 nelle more della chiusura definitiva del bilancio. Verifica vincoli di costo anno 2010 (DGRV 1558/2010) Conti Vincoli di Consuntivo 2010 Scostamento Scostamento % costo 2010 Acquisto di beni ,8% Acquisto di servizi sanitari ,3% Acquisto di servizi non sanitari ,5% Manutenzioni e riparazione ordinaria ,4% Godimento di beni di terzi ,8% Totale Costo del Personale ,5% Oneri diversi di gestione ,4% Accantonamenti tipici dell'esercizio ,4% SUBTOTALE ,5% Differenziale POSTE R Maggiori oneri riconosciuti TOTALE ,2% (Valori in migliaia di euro) 98

7 Verifica vincoli di costo anno 2011 (DGRV 1106/2011) Conti Vincoli di Consuntivo 2011 Scostamento Scostamento % costo 2011 Acquisto di beni ,8% Acquisto di servizi sanitari ,8% Acquisto di servizi non sanitari ,6% Manutenzioni e riparazione ordinaria ,9% Godimento di beni di terzi ,6% Totale Costo del Personale ,2% Oneri diversi di gestione ,7% Accantonamenti tipici dell'esercizio ,8% SUBTOTALE ,1% Quota di riequilibrio -839 SUBTOTALE Ricavi poste R TOTALE ,8% (Valori in migliaia di euro) Il risultato del pareggio di bilancio pur a fronte di finanziamenti Regionali decrescenti, raggiunto contestualmente ad un miglioramento quali quantitativo dei servizi è il frutto di una strategia di estesa responsabilizzazione dei servizi e degli operatori. Essi, attraverso un sistema di budgeting diffuso - situazione per situazione - sono entrati nel merito delle singole costosità e dei livelli di servizio erogato. Non riduzioni lineari, ma approfondimento caso per caso. Questo approccio ha reso protagonisti gli operatori e ha impegnato tutti i servizi dell Azienda in un grande lavoro di programmazione, controllo e di qualificata interrelazione con i professionisti dell Azienda. 99