Introduzione della Tomosintesi (DBT) nello Screening: L esperienza di Reggio Emilia Dr.ssa Rita VACONDIO

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1 Introduzione della Tomosintesi (DBT) nello Screening: L esperienza di Reggio Emilia Dr.ssa Rita VACONDIO Servizio di Radiologia e Diagnostica per Immagini IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia Screening Mammografico - AUSL Reggio Emilia

2 Provincia di Reggio Emilia Senologia Dipartimentale GUASTALLA 1 MX* 1 TOMO/CESM* VAB prone 1 RM 1.5T (GE) Centralized CAD (icad) CORREGGIO 1 MX* MONTECCHIO 1 MX* REGGIO EMILIA IRCCS 3 MX* 2 TOMO/CESM* VAB DBI 1 RM 1.5 T (Philips) CASTELNUOVO M. 1 MX* MRI Centralized CAD (Confirma) SCANDIANO 1 MX* 1 TOMO/CESM* 1 RM 1.5 T (Siemens)

3 Provincia di Reggio Emilia Senologia Dipartimentale Screening Lettura centralizzata Staff: 9 lettori Carico di lavoro: 40/50 MX/ ora 3 (+1*) PACS Workstation (Sincro su RIS) Referto strutturato 1 e 2 livello a RIS Doppia lettura in cieco + 3 lettore se discordante

4 Provincia di Reggio Emilia Senologia Dipartimentale Screening Adesione ~79% Da 45 a 49 anni MX: annuale (da Marzo 2010: RER) Da 50 a 74 anni MX: biennale (70-74 da Marzo 2010: RER) Numero di donne Recall Rate (%) Detection Rate ( )

5 TomoScreening Trial Trial Clinico per valutare l efficacia della Tomosintesi nel Programma di Screening del carcinoma della mammella nella provincia di Reggio Emilia Disegno dello studio Randomizzazione della popolazione (rapporto 1:1) Braccio Sperimentale: doppio esame Tomo + MX Braccio di Controllo: MX (standard of care) donne invitate in un periodo di circa 3 anni Prevedendo il 72% di adesione allo studio, è previsto l arruolamento di donne per braccio. Questo campione dovrebbe permettere di dimostrare un aumento del 10% di sensibilità di Tomo + MX I primi studi* riportano un aumento della DR fino al 40% * Oslo Malmø Verona/Trento

6 TomoScreening Trial Obiettivi: valutare l accuratezza clinica della Tomosintesi nella Detection Rate Recall Rate Tempi di lettura Cancri intervallo Incidenza di T2+ al 1 e 2 round Secondariamente: Dose Indici di performance diagnostica (accuratezza, sensibilità, specificità, VPP, VPN, FN, FP) Inter-lettore e intra-lettori agreement Agreement tra Tomo e Mx DR dei tumori invasivi vs non-invasivi Caratteristiche istologiche tumorali Tasso di biopsie negative Agreement tra MXCC-MLO vs Tomo CC-MLO 2D-sintetica / CAD volumetrico Analisi di sottogruppi di variabili radiologiche (densità, spessore della mammella..)

7 TomoScreening Trial Criteri di Inclusione: Consenso informato anni, invitate a Scandiano, Guastalla o Reggio Emilia (donne che hanno già partecipato al Programma di Screening almeno una volta) Ogni donna effettuerà Tomo + MX solo una volta Criteri di Esclusione: Protesi Chemioterapia in atto Incapacità di fornire un consenso informato Tomosintesi già effettuata precedentemente Seni voluminosi che necessitano di più esposizioni già alla 2D Donne con pregresso Linfoma Mutazione BRCA 1 e 2 nota

8 Braccio Studio Tomo + MX N = Popolazione Screening invitata N= Adesione allo Studio Si/No Si: randomizzazione Braccio Controllo MX N = Lett 2 Lett 1 Lett 2 Lett Tomo Tomo + MX Richiamo Si/No Discordanza 3 Lett Tomo Tomo Tomo + MX Richiamo Si/No Solo studio Decisione! MX Richiamo Si/No Discordanza 3 Lett MX Richiamo Si/No MX Richiamo Si/No Tomo + MX Richiamo Si/No

9 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 Inizio: 12 Marzo 2014 Aggiornamento: 11 Marzo 2015 Adesione all invito: 84 % Adesione allo studio: 66 % 9776 donne arruolate 4832 nel Braccio Controllo 4944 nel Braccio Studio MX anni MX anni Tomo + MX anni Tomo + MX anni popolazione

10 DBT Screening Trial Interim Analysis Up to March y/o y/o DBT y/o DBT y/o RR 4.1 % 3.6 % 3.2 % 3.8 % Recall Rate BRACCIO CONTROLLO= 3.6 % BRACCIO STUDIO= 3.5 % - 3 % y/o : DBT + vs : RR - 22 % y/o: DBT + vs : RR + 6 % Not (yet) statistically significant but clinically relevant!!! Oslo Houston Yale Malmø RR - 18% (10.3/8.5) - 37% (8.7/5.5) - 30% (12/8.4) +3%

11 DBT Screening Trial Interim Analysis Up to March y/o y/o DBT y/o DBT y/o DR Tot: 64/ Detection Rate BRACCIO CONTROLLO= 5.6 BRACCIO STUDIO = (+ 45 %) o y/o : DBT + vs : DR (+ 15 %) o y/o : DBT + vs : DR (+ 53 %) p value > 0.05: not (yet) statistically significant but clinically relevant!!! Trento Oslo Houston Yale Malmø DR +2.7 (5.3/8.1) +2.3 (7.1/9.4) +1.4 (4.0/5.4) +0.5 (5.2/5.7) +2.1 (4.7/6.8)

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13 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 MX anni MX anni Tomo + MX anni Tomo + MX anni DR Braccio Studio R1 R2 Tomo Tomo+ MX Tomo Tomo+ MX Solo studio Decisione! Braccio studio:popolazione: 4944 donne Richiami: 172 Positive: 38 Individuati SOLO con TOMO: 8 (/38) = 21%

14 TomoScreening Trial Individuati SOLO con TOMO: 8 (/38) = 21% SLAB

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16 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 MX anni MX anni Tomo + MX anni Tomo + MX anni VPP 8.3 % 19.3 % 12.2 % 27.6 % Valore Predittivo Positivo VPP Braccio Controllo = 15.5 % VPP Braccio Studio = 23.3 % + 50 % o anni : Tomo + MX vs MX : VPP+ 47 % o anni: Tomo + MX vs MX : VPP + 43 % p value > 0.05: non (ancora) statisticamente significativo ma clinicamente rilevante!!!

17 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 DOSE: La AGD per una doppia esposizione è nell ordine di 1.1mGy x 2 riferita ad un seno medio (seno compresso di 4.5 cm, 50% adiposo - 50 % ghiandolare ) Le European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis Fourth Edition, come indicatori indica una dose accettabile inferiore a 2.5 mgy e desiderabile inferiore a 2.0 mgy Il nostro studio prevede quindi una dose al seno che si pone fra l ACCETTABILE e il DESIDERABILE secondo le Guidelines Europee: AOP Dose: AGD 1,2 mgy AOP Std: MX ADG ~ 1,5 mgy Tomo AGD ~ 1,6 mgy < 10% (~ 7%)

18 TomoScreening Trial La probabilità di Richiamo non dipende dalla dose erogata ma dalla COMPRESSIONE, dall età e dalla ghiandolarità* della mammella Maggiore è la compressione, minore è la probabilità di esser richiamati Stabile oltre i 90/100 N Cccourtesy Dr * The DICOM tag 0040, glandularity - contains information about a density computation, used by the AEC (AOP): it represents the peak breast density (PBD) under the active area of the detector used by the AEC

19 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 Tempi di Lettura 1 Lett 2 Lett 1 Lett RICHIAMO 2 Lett RICHIAMO MX 37 s 32 s 99 s 93 s Tomo + MX 60 s 56 s 108 s 108 s Δ % + 62 % + 75 % + 9 % + 16 % p value < 0.05 < 0.05 > 0.05 > 0.05 Trial/studio MX MX + Tomo Δ % Trento* 33 s 77 s % Oslo** 48 s 89 s + 85 % Boston*** 114 s 168 s + 47 % *Bernardi D, Ciatto S et al:bjr,2012 **Skaane P et al.:eur Radiol.2013 ***Dang PA et al: Radiology,2014

20 TomoScreening Trial Interim Analysis Aggiorn. Marzo 2015 Tempi di Lettura 1 Lett 2 Lett 1 Lett RICHIAMO 2 Lett RICHIAMO MX 37 s 32 s 99 s 93 s Tomo + MX 60 s 56 s 108 s 108 s Δ % + 62 % + 75 % + 9 % + 16 % p value < 0.05 < 0.05 > 0.05 > 0.05 Trial/studio MX MX + Tomo Δ % Trento* 33 s 77 s % Oslo** 48 s 89 s + 85 % Boston*** 114 s 168 s + 47 % *Bernardi D, Ciatto S et al:bjr,2012 **Skaane P et al.:eur Radiol.2013 ***Dang PA et al: Radiology,2014

21 TomoScreening Trial Opacità Fibradenoma Infiltrating Ductal Carcinoma DBT DBT

22 TomoScreening Trial Opacità Infiltrating Ductal Carcinoma G3 DBT

23 TomoScreening Trial Opacità CC MLO CC LL LL MLO CC LL CC Infiltrating Ductal Carcinoma G1 DBT DBT DBT

24 TomoScreening Trial Opacità Infiltrating Lobular Carcinoma DBT

25 Tomo ScRE Trial - Opacity Infiltrating Ductal Carcinoma G1 DBT

26 TomoScreening Trial Distorsione Infiltrating Ductal Carcinoma G2 DBT

27 TomoScreening Trial Distorsione Infiltrating Ductal Carcinoma G2 DBT

28 TomoScreening Trial Distorsione Infiltrating Ductal Carcinoma G2 DBT

29 TomoScreening Trial - Sintetica Sy-2D Sy-2D Infiltrating Ductal Carcinoma G2 DBT DBT

30 TomoScreening Trial non sempre dirimente.. Mammografia clinica: esame urgente per autoriscontro di area di aumentata consistenza in sede equatoriale esterna in donna di 68 anni esame di Screening eseguito 5 mesi prima, negativo 2013 Screening 2015 Screening DBT - slab DBT - planes

31 TomoScreening Trial non sempre dirimente.. Mammografia clinica: esame urgente per autoriscontro di area di aumentata consistenza in sede equatoriale esterna in donna di 68 anni esame di Screening (Braccio di Controllo) eseguito 5 mesi prima, negativo 2013 Screening 2015 Screening Ca Duttale in Situ mediamente differenziato cribriforme senza necrosi DBT - slab DBT - planes

32 TomoScreening Trial Microcalcificazioni Ductal Carcinoma in Situ DBT

33 TomoScreening Trial Microcalcificazioni Visibilità delle Microcalcificazioni patologiche 3 lettori indipendenti hanno valutato la VISIBILITA delle microcalcificazioni di 9/38 tumori individuati nel Braccio di Studio, attribuendo un punteggio separatamente a Tomo Slab, Tomo Planes and Mammografia Punteggi: Non visibile Scarsa Sub-ottimale Ottimale MX Tomo Slab Tomo Planes

34 TomoScreening Trial Microcalcificazioni R1 = 1 R2 = 1 R3 = 2 R1 = 3 R2 = 3 R3 = 3 R1 = 3 R2 = 3 R3 = 3 DBT - Slab DBT - Planes

35 TomoScreening Trial Cancri Intervallo Aggiorn. Marzo 2016 Da Marzo 2014 a Marzo 2016: 17 cancri intervallo 14 nel Braccio Controllo: 82% 3 nel Braccio Studio: 18% 1 falso negativo 2 occulti

36 Take Home Message Tomo come primo esame letto in Screening Tomo + MX vs MX: RR: - 3 % - 22 % nei pazienti con anni (seno denso) DR: + 45 % + 53 % nei pazienti con anni VPP: + 50 % Tempi di lettura: + 62 % (R1) / + 75% (R2) Non aumento significativo in caso di Richiamo!! Cancri intervallo: 18% nel br. Studio vs 82% nel br. Controllo

37 Tomo ScRE Trial Visione Tomo in grado di sostituire la MX nello Screening: Sy-2D + slabs + planes Per ridurre I tempi di lettura: Sy-2D come prima immagine nella lettura: rapido confronto con esami precedenti (MX) Fino a quando? Attenzione focalizzata su reperti sospetti (CAD 3D?) Slabs: sufficienti senza immagini planes? Training e curva d apprendimento per ogni lettore

38 Grazie per la cortese attenzione!