Infezioni Ospedaliere NEWS

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1 1 Infezioni Ospedaliere NEWS A cura del Gruppo 08/04/2013 Operativo - Numero Infezioni 1 anno Ospedaliere 2013 IL LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI (ed il corretto uso dei guanti) In questo numero di Infezioni Ospedaliere NEWS : 1)ANALISI DEL CONSUMO GEL A BASE ALCOLICA, PER IL LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI, NELLE UU.OO. OSPEDALIERE per l anno )IL CORRETTO USO DEI GUANTI 3) LE MODALITA DI LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI CON GEL ALCOLICO L igiene delle mani è la misura più efficace per ridurre le infezioni associate alle cure sanitarie Numerosi studi hanno dimostrato che, mediamente, meno del 40% degli operatori esegue l igiene delle mani nelle occasioni nelle quali questa sarebbe stata invece indicata. Tra i fattori di rischio di non adesione alla corretta igiene delle mani vi sono: l elevato carico lavorativo (terapia intensiva, turni notturni e festivi, ecc.) essere un medico (l adesione di queste figure professionali è sempre risultata più bassa rispetto, ad esempio, al personale infermieristico) l utilizzare i guanti e pensare che questi possano sostituire l igiene delle mani il timore di irritazioni o allergie cutanee legate all uso frequente di antisettici il non considerare questa pratica effettivamente rilevante La recente introduzione di gel e soluzioni idroalcoliche per l igiene delle mani ha consentito di superare molti tra i problemi di non adesione, con particolare riguardo alla carenza di tempo in condizioni di elevato carico lavorativo Nel 2009, dopo anni di lunga ed articolata Campagna per la promozione dell igiene delle mani in tutti i paesi del mondo nota come Clean Care is safer care, l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato le Linee Guida per l Igiene delle mani che individuano, come gold standard, la frizione delle mani con prodotto a base alcolica. La nostra Azienda ha partecipato alla campagna dell OMS a partire dal 2007, con alcune UU.OO.. La Campagna ha rappresentato l occasione per riprendere la formazione sul tema e per diffondere la molecola alcolica e la frizione della mani in sostituzione, al punto di assistenza, al lavaggio con acqua e antisettico. Questo numero di Infezioni Ospedaliere NEWS vuole fornire raccomandazioni specifiche per incoraggiare l abitudine al lavaggio delle mani al fine di ridurre la trasmissione di patogeni tra pazienti, operatori, volontari, allievi, visitatori e tutti coloro che,a vario titolo, frequentano l ospedale. Tutti i Reparti e Servizi dei Presidi Ospedalieri e delle Strutture Sanitarie dell Azienda USL di Piacenza, ove si svolge l assistenza ai pazienti o avviene manipolazione di materiale biologico di qualsiasi entità, sono il campo di applicazione di tali raccomandazioni. Per ora queste raccomandazioni non sono direttamente applicabili al lavaggio chirurgico delle mani, il quale presenta alcune particolarità meritevoli di specifiche annotazioni. Florence Nightingale (Firenze, 12 maggio 1820 Londra, 13 agosto 1910) Ignác Fülöp Semmelweis (Buda, 1 luglio 1818 Döbling, 13 agosto 1865) sono la mamma ed il papa della moderna igiene ospedaliera. Grazie a loro milioni di persone sono state salvate con un piccolo gesto: il lavaggio delle mani.

2 2 1) ANALISI DEL CONSUMO DI GEL A BASE ALCOLICA PER IL LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI NELLE UU.OO. OSPEDALIERE per l anno 2012 L adesione alle norme di lavaggio antisettico delle mani può essere valutata direttamente o indirettamente. Tra i metodi diretti vi è l osservazione delle opportunità (indicazioni all igiene delle mani) e delle azioni conseguenti da parte degli operatori (conteggio del numero di azioni di igiene delle mani eseguite dal personale sanitario, diviso per il numero di opportunità di effettuare l igiene delle mani). Tra i metodi indiretti vi è il monitoraggio del consumo dei prodotti usati, quali le formulazioni a base alcolica per frizionare le mani. Il metodo indiretto, pur se meno sofisticato, è ampiamente accettato come indicatore per misurare il lavaggio delle mani nelle UU.OO. Ospedaliere, anche per la vasta campagna all uso dei prodotti no water che da parecchi anni, in tutto il mondo, si sta portando avanti. La Regione Emilia Romagna, nei documenti di valutazione delle attività correlate alla gestione del rischio infettivo, utilizza questo indicatore, soprattutto nella forma in cui viene correlato ai giorni di degenza /anno. Nel grafico 1 vengono mostrati i consumi, per valori assoluti, del consumo di prodotto a base alcolica rispetto agli anni precedenti. Nel 2012 si è registrato un ulteriore aumento. Nel grafico 2 vi è l elenco delle UU.OO. Ospedaliere, ordinate per consumo di GEL a base alcolica parametrato al dato di produzione giorni/degenza/anno (2012). Ricordiamo come l OMS indichi tra 10 e 20 litri per 1000 gg/degenza il valore ideale. Come si può notare, la maggioranza delle UU.OO. ha incrementato il consumo di prodotto a base alcolica. In particolare si se- LITRI gnala un netto incremento presso le UU.OO. dell area materno infantile del Presidio di Piacenza, in parte dovuto ad uno specifico percorso di formazione e di implementazione all uso del gel alcolico nell area Ostetrica e di Pediatria Neonatale, per diminuire le possibilità, attraverso le mani,di diffusione dello Stafilococco nelle nursery Grafico 1: Azienda Usl Piacenza vs 2011 vs Consumo, in litri, di prodotto a base alcolica Grafico 2: Litri per 1000 gg/degenza/anno UO con almeno 3000 gg/degenza EMATO MAC OST_PC MI MED_VDA GER MERI NEURO ORT_VDA ONCO ORT_PC CH_PC PED_VDA MED_VT OST_VDA CARDIO_PC CH_VDA CH_VT PED_PC GASTRO URO ORT_VT Viceversa, in rilevante controtendenza è l area chirurgica del Presidio della Valtidone (U.O. di Chirurgia Generale e U.O. di Ortopedia) in cui si è visto una netta diminuzione dell uso del gel alcolico, con calo del 30-40%.

3 3 2) IL CORRETTO USO DEI GUANTI per l assistenza sanitaria Evidenze e considerazione sull uso dei guanti È indicato che il personale sanitario indossi i guanti per due motivi principali: (I)ridurre la trasmissione dei microrganismi potenzialmente patogeni, residenti o presenti temporaneamente sulle mani del personale, che li veicola ai pazienti e da paziente a paziente (II) ridurre il rischio che gli operatori sanitari acquisiscano le infezioni dai pazienti. Numerosi trials clinici hanno dimostrato l efficacia dei guanti nel prevenire la contaminazione delle mani degli Operatori Sanitari e nel ridurre la trasmissione dei microrganismi potenzialmente patogeni. Il personale sanitario deve essere informato del fatto che i guanti non garantiscono una protezione completa contro la contaminazione delle mani; la flora batterica che colonizza i pazienti può essere isolata dalle mani del 30% degli operatori che indossa guanti durante il contatto con i pazienti. In questi casi, i patogeni presumibilmente contaminano le mani dei caregiver penetrando attraverso piccoli difetti presenti nei guanti o in seguito alla contaminazione delle mani durante la rimozione degli stessi. Numerosi studi hanno evidenziato che il personale sanitario che indossava i guanti era meno incline a lavarsi le mani ogniqualvolta usciva dalla stanza del paziente. Le raccomandazioni all uso dei guanti durante l assistenza ai pazienti, come definite dalle precauzioni di isolamento, non devono portare gli operatori sanitari a tralasciare opportunità per il lavaggio antisettico delle mani. Uso dei guanti I guanti devono essere utilizzati durante tutte le pratiche assistenziali che possono comportare l esposizione a sangue o fluidi corporei contaminati con sangue. Inoltre, i guanti devono essere indossati durante attività che comportino il contatto con materiale, diverso dal sangue, potenzialmente infetto, come membrane mucose e cute non integra, o durante eventi epidemici, così come raccomandato dai requisiti specifici sui Dispositivi di Protezione Individuale (DPI). L uso non necessario dei guanti in situazioni in cui ciò non è raccomandato rappresenta una perdita di risorse senza necessariamente portare ad una riduzione della trasmissione crociata e può inoltre ridurre le opportunità di igiene delle mani. È importante che il personale sanitario sia in grado di selezionare correttamente il tipo di guanti più adatto, e distinguere le situazioni cliniche specifiche in cui i guanti dovrebbero essere indossati e cambiati, e quelle in cui il loro impiego non è indicato. (vedi la Piramide per l uso dei guanti). Il reprocessing dei guanti è fortemente scoraggiato e deve essere evitato. Elementi chiave sull uso dei guanti I guanti sono efficaci nel prevenire la contaminazione delle mani degli operatori sanitari e contribuiscono a ridurre la trasmissione dei microrganismi potenzialmente patogeni. I guanti non forniscono una protezione totale contro la contaminazione delle mani. Gli operatori sanitari devono ricordarsi che la mancata o scorretta rimozione dei guanti contribuisce alla trasmissione dei microorganismi. Se l integrità dei guanti è compromessa (es. puntura), questi devono essere sostituiti immediatamente. Gli operatori sanitari devono essere istruiti a pianificare la sequenza delle procedure in modo razionale, limitando l uso dei guanti e promuovendo il più possibile manovre no-touch (senza-contatto) durante l assistenza. In alcuni studi pubblicati, i guanti in vinile si sono dimostrati più frequentemente difettosi di quelli in lattice e tale differenza è risultata maggiore dopo l uso. E opportuno disporre di guanti di diverso tipo. Deve essere evitato l uso dei guanti nelle situazioni in cui non è appropriato. Raccomandazioni sull uso dei guanti 1. L uso dei guanti non sostituisce la necessità di eseguire l igiene delle mani mediante lavaggio con gel alcolico (frizione) o con acqua ed antisettico. 2. Indossare i guanti quando è presumibile il contatto con sangue o altro materiale biologico potenzialmente infetto, membrane mucose o cute non integra 3. Rimuovi i guanti dopo aver assistito ogni paziente. Non usare lo stesso paio di guanti per assistere pazienti diversi. 4. Quando si usano i guanti, occorre sostituirli o rimuoverli nelle seguenti situazioni: durante l assistenza ad un paziente se ci si sposta da una area contaminata del suo corpo ad una pulita; dopo il contatto con il paziente; dopo il contatto con una area contaminata e prima del contatto con un area pulita dell ambiente sanitario. 5. Evitare il riutilizzo dei guanti. 6. L uso dei doppi guanti è considerata una pratica appropriata per procedure chirurgiche che durino a lungo (>30 minuti), per procedure che comportano il contatto con grandi quantità di sangue o liquidi corporei, per alcune procedure ortopediche ad alto rischio.

4 4 LA PIRAMIDE PER IL CORRETTO USO DEI GUANTI in corso di assistenza sanitaria I guanti devono essere indossati in accordo con le precauzioni STANDARD e DA CONTATTO (HAND-BORNE). La piramide specifica alcuni esempi di situazioni cliniche in cui i guanti non sono indicati, ed altre in cui sono indicati i guanti monouso o i guanti sterili. L'igiene delle mani deve essere praticata quando appropriata, indipendentemente dalle indicazioni all'uso dei guanti.

5 5 3) LE MODALITA DI LAVAGGIO ANTISETTICO DELLE MANI CON GEL ALCOLICO DEFINIZIONI Igiene delle mani. Termine generico relativo a qualsiasi azione di pulizia delle mani. Vari sistemi di igiene delle mani sono il lavaggio con acqua e sapone, antisettico o non antisettico, oppure il lavaggio nowater, mediante frizionamento con prodotto a base alcolica senza asciugatura. Antisettico. Sostanza utilizzata su organismi viventi che previene o arresta la crescita dei microrganismi attraverso l inibizione della crescita o la loro distruzione. Detergente. Sostanza naturale o sintetica che favorisce l eliminazione, attraverso l acqua, dello sporco che contamina le superfici. Eccipiente. Sostanza inerte aggiunta alla formulazione del prodotto come veicolo della sostanza attiva Flora transitoria. Popolazione batterica che colonizza gli strati superficiali della pelle; di facile rimozione con un lavaggio semplice delle mani. Flora residente. Popolazione batterica presente negli strati più profondi della cute; asportabile con il lavaggio antisettico delle mani. Lavaggio nowater con frizione di prodotto a base alcolica. Applicazione di un prodotto a base alcolica per ridurre o inibire la proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo né asciugatura con asciugamani o altro. Lavaggio sociale. Eseguito di norma con acqua e sapone (solido o liquido) consente la rimozione della flora transitoria acquisita di recente. Lavaggio antisettico. Eseguito di norma con acqua e sapone antisettico (solido o liquido); consente la rimozione della flora transitoria e di parte della flora residente che colonizza gli strati del derma. Prodotto a base alcolica (per la frizione delle mani). Preparazione contenente alcool (liquida, gel o schiuma) ideata per essere applicata sulle mani allo scopo di ridurre la crescita dei microrganismi. Queste preparazioni possono contenere uno o più tipi di alcool assieme a eccipienti, altri ingredienti attivi e umettanti. La concentrazione di alcool consigliata è del 60-80%. Pulizia. Rimozione meccanica dello sporco da una superficie, di norma eseguita con acqua e/o con aggiunta di detergente solido o liquido. Umettanti. Ingredienti aggiunti ai prodotti per l igiene delle mani per idratare la cute. POINT OF CARE: Il posto dove si combinano tre elementi: il paziente, l operatore e l assistenza e/o il trattamento che implica contatto con il paziente e/o ciò che gli sta intorno ( zona del paziente ). Da tale concetto deriva l esigenza di effettuare il lavaggio delle mani, nei momenti raccomandati, esattamente dove l assistenza viene erogata. Questo richiede che il prodotto per il lavaggio delle mani (soluzione a base alcolica) sia facilmente accessibile e il più vicino possibile (a portata di mano o, al massimo, entro 2 metri) al punto in cui si effettua l assistenza al paziente. I prodotti disponibili nel point of care devono essere accessibili senza lasciare la zona del paziente. ZONA DEL PAZIENTE: concetto riferito alla visualizzazione geografica dei momenti chiave per l igiene delle mani. Essa contiene il paziente e l area circostante e, generalmente, comprende la cute integra del paziente e tutte le superfici che vengono toccate o sono in diretto contatto fisico con il paziente come, ad es., sbarre del letto, comodino, biancheria del letto, linee di infusione e altri dispositivi medici. La zona del paziente comprende inoltre superfici frequentemente toccate dall operatore mentre assiste il paziente come monitors, maniglie, pulsanti e altre superfici di contatto ad alta frequenza Vienna clinica ostetrica dell Allgemeines Krankenhaus, il più moderno ospedale europeo inaugurato nel 1784 Semmelweis controlla che i medici si lavino le mani prima di visitare la paziente (gravida? puepera?)

6 6 QUANDO EFFETTUARE IL LAVAGGIO DELLE MANI A. Al punto di assistenza (POINT OF CARE), nelle situazioni assistenziali come visualizzate in figura 2, deve essere utilizzato per il lavaggio di routine delle mani, come metodo preferenziale, il lavaggio nowater (frizionamento con prodotto a base alcolica), purchè le mani non siano visibilmente sporche. B. Il lavaggio delle mani, qualunque sia il metodo utilizzato, deve essere eseguito indipendentemente dal fatto che vengano usati i guanti. LE 5 SITUAZIONI ASSISTENZIALI 1. Prima di toccare il paziente 2. Prima di utilizzare un dispositivo invasivo per l assistenza al paziente 3. Dopo il contatto con liquidi corporei o secrezioni, mucose, cute non integra o medicazioni di ferite 4. Dopo il contatto con il paziente e dopo essersi spostato da una parte del corpo contaminata ad un altra parte del corpo sul medesimo paziente 5. Dopo il contatto con superfici o oggetti (inclusi dispositivi medici) posti nelle immediate vicinanze del paziente (zona del paziente) C. Quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate con sangue o altri liquidi corporei o dopo aver utilizzato la toilette, lavare le mani con acqua e sapone antisettico. D. Il lavaggio delle mani con acqua e sapone antisettico è da preferirsi quando vi è il sospetto o la conferma di esposizione a patogeni che possono assumere forma di spore (ad es. infezione da Clostridium difficile ) E. Frizionare le mani con soluzione alcolica o lavare le mani con acqua e sapone prima della manipolazione di farmaci o per preparare il cibo. F. Il sapone, antisettico o non antisettico, e la soluzione a base alcolica non devono essere MAI usati contemporaneamente ZONA DEL PAZIENTE Nella ZONA del PAZIENTE vanno allocati i dispensers da 500 ml di prodotto a base alcolica. Possono essere attaccati al muro oppure appesi al fondo del letto oppure, pur se in modo meno corretto, possono essere posizionati su piani come tavolini o carrelli di lavoro, purchè siano presenti nella zona del paziente ad ogni momento di assistenza. Nell impossibilità di soluzioni fisse, il dispenser, nella formulazione più piccola (150 ml), va tenuto in tasca dell Operatore e diventa di uso personale.

7 7 figura 1 Le 5 situazioni assistenziali TECNICA PER IL LAVAGGIO nowater A. Quando si usa il lavaggio no water, applicare tra 3 e 5 ml di prodotto a base alcolica sul palmo della mano e frizionare le mani per almeno secondi fino a quando sono asciutte. (la tecnica per il frizionamento con prodotto a base alcolica è illustrata in figura 2).

8 8 figura 2 TECNICA PER IL LAVAGGIO nowater MEDIANTE FRIZIONAMENTO DELLE MANI CON PRODOTTO A BASE ALCOLICA

9 9 LA GESTIONE DEI DISPENSERS A. Controllare e garantire che i dispensers di prodotto a base alcolica siano disponibili al point of care (vedi definizione) per il lavaggio "nowater". B. Controllare e garantire che i dispensers di sapone antisettico ed i dispensers di salviette monouso siano disponibili vicino al lavandino per il lavaggio con acqua. C. Controllare e garantire che i dispensers funzionino in maniera adeguata e forniscano una quantità appropriata di prodotto. D. Controllare e garantire che i lavandini dedicati al lavaggio delle mani con acqua siano attivabili a pedale/a fotocellula /a leva. E. Non aggiungere sapone antisettico o prodotti a base alcolica ad un dispenser parzialmente vuoto. Se i dispensers vengono riutilizzati, occorre seguire una procedura raccomandata per la loro pulizia. LA CURA DELLA CUTE ED ALTRI ASPETTI RELATIVI ALL IGIENE DELLE MANI A. NON indossare unghie artificiali o allungate quando si hanno contatti diretti con i pazienti B. Mantenere le unghie naturali corte (le punte di lunghezza <0.5 cm circa) C. Il sapone, antisettico o no, e il prodotto a base alcolica NON devono MAI essere usati contemporaneamente. D. Gli Operatori devono utilizzare lozioni o creme per ridurre al minimo l'insorgenza di dermatiti da contatto conseguenti al lavaggio delle mani. PARTICOLARI INDICAZIONI D USO E DI SICUREZZA A. I prodotti a base alcolica sono infiammabili, pertanto vanno tenuto al riparo delle fiamme e di alte temperature B. I prodotti a base alcolica possono essere utilizzati nell assistenza ad un neonato in incubatrice; occorre però attendere la completa asciugatura delle mani prima di inserirle all interno dell incubatrice PRODOTTO IN USO NELL AZIENDA USL DI PIACENZA La nostra Azienda utilizza attualmente il prodotto a base alcolica per la frizione delle mani ESOSAN GEL MANI. Questo prodotto, pronto all uso,non necessita di risciacquo e si asciuga velocemente. L Alcool etilico (CH3CH2OH) al 62%, contenuto nel prodotto, appartiene al gruppo chimico degli alcoli alifatici ed è un liquido incolore, limpido, di odore caratteristico gradevole, di sapore bruciante, che evapora prontamente. La formulazione dell ESOSAN GEL MANI è completata da sostanze umettanti ed emollienti per la cute, come l isopropile adipato e la glicerina, le quali minimizzano l effetto disidratante dell alcool e ne incrementano l attività biocida, attraverso un prolungamento del tempo di asciugatura e, pertanto, del tempo di contatto con il principio. Ad esse si uniscono le essenze, di timo e di limone, che conferiscono al prodotto una gradevole profumazione. sono disponibili le confezioni da 500 ml e da 150 ml. NOTE BIBLIOGRAFICHE Quanto contenuto in questo documento è la traduzione e l adattamento di: WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization,2009. Altri fonti di documentazione sono: -NHS-NICE. Infection control. Prevention of healthcare-associated infections in primary and community care. London (UK), National Institute for Clinical Excellence (NICE), CDC/HICPAC. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza Progetto INF.OSS Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) Regione Emilia Romagna, gennaio Memo7 Igiene delle Mani - Area Rischio Infettivo Agenzia Sanitaria Regionale Regione Emilia Romagna Hand Hygiene; New England Journal of Medicine; 31 marzo 2011 al link : Infezioni Ospedaliere NEWS è redatto e prodotto dal Gruppo Operativo del CIO, coordinato da Dr. Marzio Sisti (U.O. sd Gestione Rischio Infettivo) e con: Dr. Massimo Confalonieri, Dr.ssa Daniela Padrini (U.O. Microbiologia); Dr. Enrico Damonti e Dr.ssa Maria Cristina Granelli (Dipartimento farmaceutico); Dr.Giampietro Scaglione ( Servizio Prevenzione e Protezione); AS Anna Firretti, IP Sara Cremona, AS Rosella Veneziani (U.O. sd Gestione Rischio Infettivo); Dr.ssa Barbara Bonaiuti, Dr. Stefano Gandolfi (U.O. Controllo di Gestione). I numeri pubblicati di Infezioni Ospedaliere NEWS a partire dal 2010, sono disponibili in intranet aziendale al link