Criteri diagnostici. L anoressia nervosa nelle adolescenti: i primi segni 24/11/2011. L'anoressia nelle adolescenti - 23 Novembre 2011

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1 L anoressia nervosa nelle adolescenti: i primi segni Anna Peloso Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell Adolescenza Sezione di Neuropsichiatria Infantile Università di Torino Criteri diagnostici 1

2 L anoressia si caratterizza per la presenza di rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale (BMI <17.5) intenso timore di acquistare peso alterazione dell immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni amenorrea da almeno 3 cicli mestruali consecutivi (DSM IV-TR, APA 2003) Colpisce soprattutto le ragazze in adolescenza si distinguono due sottotipi con restrizioni (An-R) Le ragazze selezionano il cibo, scelgono con cura gli alimenti meno calorici, si accontentano di qualche frutto, verdure bollite, insalata priva di olio, condita con aceto o limone, asciugano gli alimenti per eliminare tracce di grasso, nascondono, buttano via il cibo, si preparano da sole i pasti, spesso mangiano da sole con abbuffate/condotte di eliminazione (An-binge/purging) Le ragazze hanno accessi violenti di fame difficilmente controllabili, assumono in modo frenetico grandissime quantità di cibo, a cui fanno seguito vomito, uso di lassativi, importante attività fisica 2

3 Anoressia NAS- criteri diagnostici (DSM IV-TR,APA 2003) Include quei disturbi dell alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo dell Alimentazione sono presenti tutti i criteri diagnostici previsti per l An salvo il peso, che risulta nei limiti della norma oppure il ciclo mestruale, che è regolare sono forme parziali, subcliniche, interessano il 4-22% della popolazione generale L epidemiologia in adolescenza 3

4 L anoressia - epidemiologia in adolescenza La fascia di età maggiormente interessata è compresa tra 12 e 18 anni E più frequente nel sesso femminile, tuttavia i casi nei giovani maschi sono in aumento Gli studi di prevalenza indicano che su 1000 soggetti tra 15 e 25 anni esistono 3 casi di anoressia,10 di bulimia e 70 di NAS Incidenza: 19 nuovi casi/anno di anoressia nel sesso femminile, 2 nel sesso maschile (Fairburn,2003) L anoressia - epidemiologia in adolescenza Nel mondo occidentale l 1% circa delle ragazze tra 12 e 18 anni soffre di anoressia Il 40% dei nuovi casi esordisce tra 15 e 19 anni (National Eating Disorder Association, 2006) In Piemonte su 1000 adolescenti il 17% è sottopeso, il 7% presenta condotte problematiche, l 1% sono maschi 4

5 Il punto di vista psicosociale Nel Medioevo era l ideale mistico religioso di mortificazione del corpo e di ascesi spirituale ad attribuire un significato culturalmente accettabile al prolungato digiuno delle sante anoressiche Attualmente rimanda al contesto culturale contemporaneo che sostiene la valorizzazione narcisistica, l apparenza e il successo per cui il corpo esibito diviene il luogo privilegiato della rappresentazione e dell immagine di sé 5

6 Che l anoressica sia santa o nervosa dipende dal tipo di cultura in cui la giovane si trova a vivere per acquisire il dominio della propria vita (Bell,1985) Il modello dei valori non è intrinseco alla psicopatologia del disturbo La società fornisce sostegno a un ideale conforme alla cultura imperante dell epoca Oggi è l estetica a fungere da rinforzo ai comportamenti anoressici In questo senso l anoressia è attualmente socialmente rilevante sono in causa L anoressia : il punto di vista psicosociale Fattori individuali Fattori familiari Fattori psico-socialisociali espressione dei modelli culturali e relazionali delle famiglie e della società contemporanea 6

7 Fattori premorbosi, predisponenti, prognostici, di rischio L anoressia: fattori premorbosi Vulnerabilità genetica : ossessività, perfezionismo, fobia delle novità, evitamento del danno, disturbi d ansia Tratti del carattere : insicurezza, autocontrollo, rigidità, impulsività, estroversione, ridotto controllo degli impulsi, scarsa tolleranza alle frustrazioni Alterazioni nella regolazione della trasmissione cerebrale (serotonina) 7

8 L anoressia: fattori predisponenti la qualità dello sviluppo affettivo-relazionale precoce un disturbo dell attaccamento con paura dell abbandono e difficoltà nel raggiungimento dell autonomia alcune caratteristiche del funzionamento familiare organizzazione familiare rigida con tendenza all evitamento dei conflitti, aspetti di dipendenza, investimento sull apparenza e sul raggiungimento di risultati L anoressia: fattori prognostici (Steinhausen et al. 2002) Negativi lunga durata di malattia grave perdita di peso lunghi tempi di ospedalizzazione sottotipo binge/purging Positivi esordio giovanile (ma non prima della pubertà) breve durata dei sintomi prima della presa in carico presenza di buone relazioni familiari 8

9 L anoressia: fattori di rischio specifici precoci (influenti nella prima e seconda infanzia) patologie della gravidanza, del parto obesità emergenti in adolescenza autovalutazione negativa tratti ossessivi perfezionismo obesità alcolismo nei famigliari alte aspettative genitoriali scarso contatto emotivo nelle relazioni familiari commenti critici su peso e forma L anoressia : i soggetti a rischio frequentatori di scuole di danza, di palestre di stilismo e di moda indossatrici e fotomodelle 9

10 Perché si ammalano? Perché in adolescenza? l adolescente si ritrova cambiato nel corpo e nella mente, perde i punti di riferimento (confusione, depressione) si riattivano antichi guasti esprime la sofferenza e i conflitti attraverso il comportamento tanto più l equilibrio è fragile tanto maggiore è il bisogno di oggetti esterni tanto maggiore è il bisogno tanto più sarà vissuto come minaccia per la propria identità gli spazi di ascolto: la consultazione psicologica per l adolescente in difficoltà 10

11 Perché il corpo? Il corpo come mezzo di espressione e di comunicazione E come se fosse l ambiente in cui vivono e al tempo stesso il loro principale interlocutore: così l adolescente lo veste, lo agghinda, lo traveste, lo soffoca, lo intossica, si sente impedito, insoddisfatto lo eccita, lo addormenta, lo ingrassa, lo deforma, lo sottopone a digiuni ascetici, lo stanca fuori misura, lo riempie di graffiti E usato come luogo di comunicazione dell identità, dei valori, dello status, della felicità, del dolore, del benessere o del malessere La metamorfosi corporea e mentale è troppo rapida e manca un sicuro senso di sé: amano e odiano con passione il proprio corpo, come luogo che rispecchia le rappresentazioni di sé che stanno faticosamente mettendo a fuoco Il corpo può essere vissuto come altro da sé, un nemico, un avversario, diventare il bersaglio di comportamenti di accanimento, o essere utilizzato come capro espiatorio fino alla sua condanna a morte, esprimendo così la distonia esistente tra la mente e il corpo Queste ragazze hanno spesso molte risorse a disposizione: una famiglia che le circonda, un aspetto gradevole, buone capacità intellettive e un futuro aperto a molte prospettive possibili P. Jeammet,

12 L apparenza senza storie erano state bambine ideali, compiacenti, adeguate, precocemente autonome fin da piccole mostravano piacere nel controllo e nel dominio di Sé in seguito si mostrano esigenti e perfezioniste, isolate e conformiste, suscettibili e vulnerabili al giudizio e alla critica Fattori scatenanti Critiche sull aspetto fisico Perdita di persone con funzione di sostegno Sovrappeso La dieta 12

13 DIMAGRAMENTO REGOLARE E SPETTACOLARE L adolescente nega il suo comportamento afferma che va tutto bene e tutto tornerà come prima Sono spesso ragazzine assennate, brillanti, responsabili e si ha la tendenza a credere che di lì a poco passerà tutto Rifiuta di riconoscere il dimagramento o perlomeno la sua importanza; colpisce l assenza di preoccupazione di fronte alla perdita di peso e alle sue conseguenze per la salute La perdita di peso supera rapidamente il10% e può raggiungere il 30% e anche il 50% del peso iniziale PAURA DI INGRASSARE Il timore di ingrassare si traduce in molteplici attività di verifica: pesate quotidiane e a volte anche dopo ogni pasto, ricerche e confronti sul valore calorico dei diversi alimenti, misurazioni per rintracciare le eventuali rotondità, in particolare delle cosce Il controllo del peso è realizzato attraverso il controllo degli alimenti, ma anche attraverso l iperattività fisica, l abuso di lassativi ed episodi di vomito auto indotto DINIEGO DELLA MAGREZZA DISTURBO DELLA PERCEZIONE DELL IMMAGINE DEL CORPO 13

14 AMENORREA Segue di qualche mese l inizio della restrizione del cibo IPERATTIVITA FISICA Si associa ad assenza di stanchezza PROGRESSIVO ISOLAMENTO SOCIALE CAMBIAMENTO DEL CARATTERE Ritiro, dipendenza più spiccata dai genitori, soprattutto dalla mamma, umore cupo, irritabile, segni di svalutazione di sé, disistima, insufficiente valore di sé IPERINVESTIMENTO SCOLASTICO PERFEZONISMO Ricerca ansiosa di eccellere con insoddisfazione nelle proprie prestazioni: è la fame di essere la prima, la migliore, la più ammirata Il corpo può essere sottomesso senza sosta a un regime di restrizioni e di sforzi: portano chili di libri a tracolla, rifiutano calze e guanti in pieno inverno, restano a lungo in piedi L anoressia: fattori predisponenti/psicopatogenesi qualità dello sviluppo affettivo-relazionale precoce disturbo dell attaccamento con paura dell abbandono e difficoltà nel raggiungimento dell autonomia L anoressia deriva da esperienze relazionali precoci difettose(discontinuità, discontinuità, scambio disturbante, difetto di rispecchiamento, di contenimento emotivo) disturbi dell immagine corporea disturbi della percezione/riconoscimento dei propri bisogni corporei e stati emozionali sentimenti di impotenza, inefficacia, dipendenza difetto di regolazione emotiva e affettiva H. Bruch (1962,1965,1969) 14

15 Aspetti del funzionamento familiare La cultura affettiva familiare una cultura affettiva fortemente orientata al successo, con cui i genitori compensano vissuti di carenza e inadeguatezza labili confini tra gli individui e le generazioni con intrusioni negli spazi emotivi privati per cui la famiglia si presenta come un amalgama indifferenziato che il processo adolescenziale mette in crisi tendenza all evitamento dei conflitti tendenza all evitamento dei conflitti, non per assenza di tensioni, ma per difficoltà a esplicitarle e a dare soluzioni che possano favorire i processi di differenziazione 15

16 Le madri delle adolescenti con anoressia sono descritte come poco empatiche, dominate dal senso del dovere, sollecite nel rispondere ai bisogni fisici delle figlie, ansiose, inclini alla depressione, fragili, insicure e insoddisfatte, iperprotettive e svalutanti, alla ricerca di un rapporto amichevole e confidenziale con la figlia, ma distanti dal riconoscerne i reali bisogni, su cui proiettano propri bisogni inconsci (Selvini-Palazzoli,1998) I padri vengono descritti come esigenti nelle richieste di riuscita scolastica della figlia ma passivi e rinunciatari nell assunzione della funzione paterna ed esclusi dal rapporto madre-figlia instaurano relazioni privilegiate di tipo seduttivo nei confronti della figlia (Jeammet,1980; Selvini-Palazzoli,1998) 16

17 Centro Amenorrea-Anoressia: i nostri dati Oxford Risk Factors Interview for Eating Disorders (ORFI) questionario/intervista per identificare fattori biologici, psicologici, sociali Campione: 30 adolescenti Età media :15, 8 aa Caratteristiche generali Età media padri: 31,3 aa Età media madri: 28,7 aa Livello socio-culturale: medio Scuola frequentata: liceo nella quasi totalità Disturbi alimentari precoci (60%) Timidezza, selettività nelle amicizie (100%) Disturbi d ansia (93%) Compiacenza, adattabilità (73%) Immagine del corpo negativa (63%) Perfezionismo (70%) Autosvalutazione (27%) 17

18 Relazioni problematiche con i genitori Scarso contatto con la madre (13%) Scarso contatto con il padre (33%) Separazioni (20%) Atmosfera tesa (67%) Evitamento discussione (20%) Reiterate discussioni (47%) Isolamento (33%) Intrusività (40%) Minime manifestazioni d affetto (40%) Elevate/eccessive aspettative paterne (47%) Elevate /eccessive aspettative materne (57%) Critiche materne (50%) Critiche paterne (33%) Iperprotettività (40%) Eventi avversi Traslochi (67%) Separazioni/divorzi (13%) Cambio figure di riferimento (20%) Perdita persona cara (47%) Morte di un genitore (20%) Malattia cronica di un genitore (27%) Malattie che influenzano peso/aspetto fisico (45%) Malattie senza influenza peso/aspetto fisico (7%) 18

19 Obesità, diete, preoccupazioni in famiglia rispetto al peso e alla forma fisica Obesità/sovrappeso nei genitori (60%) Basso peso in famiglia (40%) Dieta membro familiare (62%) Preoccupazione per peso/forma fisica (53%) Occupazioni familiari a rischio (40%) Incoraggiamento a fare diete (23%) Eccessiva importanza esercizio fisico (40%) Critiche su forma, peso, alimentazione (70%) Prese in giro su forma/peso (37%) Obesità, sovrappeso nell infanzia (73%) Dieta tra coetanei, amici (47%) LA RETE PER LA CURA 19

20 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Un percorso diagnostico terapeutico assistenziale PROPOSTA PER UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE Le possibilità di cura efficace dei DCA dipendono da diversi elementi: Integrazione tra i servizi differenziare gli interventi a seconda della complessità della patologia diagnosi e intervent o precoce 20

21 CRITERI DI SOSPETTO 1. Perdita o modificazione ponderale ingiustificata o mancato accrescimento nei soggetti in età evolutiva 2. Modificazioni delle abitudini alimentari (tendenza alla restrizione o all esclusione/scelta di singoli alimenti,vegetarianismo e/o abbuffate) 3. Esagerato aumento dell attività fisica 4. Convinzione di essere grassi, anche in presenza di sottopeso 5. Amenorrea o irregolarità mestruali 6. Disturbi dispeptici 7. Modifiche del tono dell umore e/o del carattere Rete Regionale dei Servizi di Neuropsichiatra Infantile Centro Amenorree Ospedale Infantile Regina Margherita Sant'Anna Torino 21

22 Ringraziamenti Animatrici Colleghi NPI Educatori Infermieri Insegnanti Psicologhe psicoterapeute Specializzandi in Neuropsichiatria Infantile 22