Metodologia di controllo CASE DI CURA. Codici attività: Indice

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1 Metodologia di controllo CASE DI CURA Codici attività: Indice 1. PREMESSA Modalità di esercizio dell attività Attività di degenza Attività ambulatoriale Laboratorio di analisi Modalità di valorizzazione delle prestazioni in regime di accreditamento S.S.N. e successivo pagamento da parte delle ASL ATTIVITÀ PREPARATORIA AL CONTROLLO METODOLOGIA DEL CONTROLLO L accesso Il controllo del volume d affari Indice di produttività per addetto Controllo di taluni componenti negativi Altri indizi e riscontri Le indagini bancarie Richiesta al contribuente degli estremi identificativi dei conti Richiesta della copia dei conti agli istituti di credito e finanziari CHECK LIST Aggiornamento: Dicembre

2 1. PREMESSA 1.1 Modalità di esercizio dell attività. La casa di cura può essere considerata un azienda produttrice di servizi il cui prezzo (retta di degenza ed accessori) viene determinato da convenzioni, nel caso di pazienti assistiti dal Sistema Sanitario Nazionale, o dalla libera contrattazione, se i ricoverati pagano in proprio. Alcune case di cura limitano la propria attività al semplice ricovero, tanto da assumere quasi l aspetto di pensionati, riservati a persone in particolari condizioni di salute; altre invece, e sono la maggioranza, si dedicano a cure medico chirurgiche specializzate, e normalmente sono in possesso di propri laboratori di analisi e diagnostica. In ordine a tale distinzione si hanno strutture tecniche ed organizzative diverse: nelle prime le immobilizzazioni sono per lo più costituite dalle attrezzature di ricovero; nelle seconde si aggiungono, ed hanno preminente importanza, le attrezzature tecnico sanitarie che comportano investimenti di notevoli entità. Specie per le case di cura di una certa importanza, l investimento nelle immobilizzazioni tecniche, mobiliari ed immobiliari (sale chirurgiche, ambulatori, gabinetti di analisi, sale per radiodiagnostica, ecc.), richiede la necessità di disporre, fin dalla fase iniziale della attività, di capitali di notevole rilevanza. La normativa che disciplina l esercizio dell attività sanitaria delle case di cura private è regolamentata a livello nazionale dalla Legge 23 dicembre 1978, n. 833, ed, in sede locale, da apposite leggi regionali che stabiliscono i requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi per l esercizio dell attività sanitaria. L attività normalmente può essere svolta successivamente al rilascio, da parte della Giunta Regionale, di una autorizzazione per l apertura, l esercizio e lo svolgimento di casa di cura privata e di questa autorizzazione, corredata dalla relativa documentazione, deve essere informata anche la Azienda Sanitaria Locale competente per territorio. E importante sottolineare, quindi, che lo svolgimento dell attività della casa di cura è subordinato a due condizioni: il rilascio dell autorizzazione da parte della Regione; il possesso di strutture che soddisfino i requisiti richiesti dalle normative di sicurezza quali impianti antincendio, scale di una certa dimensione, ascensori per lettighe, discese per portatori di handicap, ecc. L attività della casa di cura, come in precedenza accennato, si può esplicare nell ambito della degenza, dell attività ambulatoriale (visite specialistiche ed accertamenti strumentali) e dell attività di laboratorio di analisi Attività di degenza. L'attività di degenza può riguardare pazienti privati oppure pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nei confronti dei pazienti privati viene applicato un tariffario specifico per ogni tipologia di prestazione predisposto dalle varie cliniche e/o case di cura. Per quanto riguarda la diaria giornaliera relativa alla degenza, la casa di cura emette fattura con un aliquota I.V.A. ridotta del 10%, mentre gli eventuali Aggiornamento: Dicembre

3 accertamenti laboratoristici e/o diagnostici, i diritti di sala operatoria ed i farmaci forniti durante il ricovero sono gravati da aliquota ordinaria. L'attività del medico é prestata di solito in regime libero-professionale, per cui il medico provvede all'emissione della fattura direttamente al paziente (in esenzione da I.V.A. ai sensi dell art. 10, comma 1 n. 18, del D.P.R. n. 633/72). La casa di cura può inoltre approvare, in accordo con i singoli professionisti e per alcuni interventi specifici, la creazione di tariffe "forfettarie", comprensive della prestazione del professionista stesso e di quanto complessivamente dovuto alla casa di cura. Nel caso di privato munito di assicurazione sanitaria, le tariffe che vengono applicate sono normalmente di importo inferiore a quelle ordinarie, a causa degli accordi intervenuti con le diverse compagnie assicuratrici. Il pagamento di quanto dovuto dai pazienti privati e/o dalle compagnie assicuratrici alla casa di cura ed ai medici, può essere effettuato direttamente ai beneficiari con singoli assegni bancari e/o bonifici bancari, oppure in un unica soluzione a favore della casa di cura. In quest'ultimo caso sarà compito della casa di cura riconoscere quanto di competenza dei singoli medici e riversarlo nei loro confronti. Con leggi regionali può essere regolamentato il ricorso, da parte del cittadino, all'assistenza in forma indiretta che prevede che il paziente sostenga personalmente le spese di cura, salvo ottenere un rimborso totale o parziale da parte della ASL. Tale facilitazione è riservata a particolari settori nosologici ed il pagamento delle prestazioni erogate dalla casa di cura e dai medici può essere effettuato direttamente dal paziente oppure dalla ASL di residenza del cittadino qualora questi abbia attivato a favore della casa di cura la procedura della cessione del credito. Per quanto riguarda l attività svolta per conto del Servizio Sanitario Nazionale, prima dell entrata in vigore del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, le case di cura stipulavano dei rapporti di natura convenzionale con le regioni, in base ai quali le prestazioni sanitarie erogate venivano rimborsate con una diaria giornaliera onnicomprensiva, senza distinzione di patologie, calcolata sulle giornate di degenza. Con Decreto del Ministero della Sanità del 15 aprile 1994 è stato modificato il rapporto convenzionale tradizionale in un sistema tariffario che prevede il riconoscimento del rimborso delle prestazioni sulla base della singola patologia acuta di medicina o chirurgia. Rimangono viceversa assoggettati al vecchio regime a diaria giornaliera i ricoveri per fisiatria, riabilitazione motoria e cardiologica, neuropsichiatria, medicina riabilitativa e medicina di lungo degenza. Il nuovo sistema, denominato di accreditamento, è stato successivamente adottato dalle Regioni, che hanno stabilito con propri provvedimenti le tariffe per le prestazioni di assistenza ospedaliera. In assenza di tali statuizioni regionali si rendono applicabili le tariffe stabilite dal Ministero. Attualmente, quindi, patologie diverse, ma tali da richiedere uno stesso impegno economico, sono state riunite in un unico Gruppo, denominato DRG e cioè diagnosis related group. Per tutte le prestazioni connesse alle patologie rientranti in un gruppo è stato riconosciuto lo stesso rimborso, che viene erogato indipendentemente dal numero delle giornate di degenza, sino ad un "valore Aggiornamento: Dicembre

4 soglia", predeterminato per patologia, oltre il quale viene riconosciuta anche una quota giornaliera. I rimborsi relativi ad ogni gruppo di patologie sono nella generalità dei casi suscettibili di revisione. In alcune Regioni è stato, inoltre, introdotto il concetto di budget con il quale si determina una soglia di prestazioni pagate integralmente, mentre l eventuale eccedenza può subire degli abbattimenti. Tale criterio di determinazione diventerà obbligatorio a partire dal 1999 su tutto il territorio nazionale, pur potendo le Regioni statuire limiti di budget tra loro differenziati. Le tariffe vengono stabilite con delibere regionali che, in genere, sono adottate con molto ritardo rispetto al periodo in cui sono effettuate le prestazioni, per cui la prassi consolidata è quella di fatturare sulla base delle tariffe dell anno precedente, salvo operare il conguaglio al momento in cui interviene la statuizione regionale che definisce il valore delle prestazioni. Quando la casa di cura dispone di particolari caratteristiche (camere singole oppure a due letti con servizi autonomi), al paziente assistito dal S.S.N. può essere addebitato il cosiddetto comfort alberghiero. La tariffa a titolo di comfort è applicata a piena discrezione della casa di cura, entro gli ambiti previsti da una normativa nazionale e dai regolamenti di ogni Regione. L attività medica verso i pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale può essere svolta da personale dipendente, oppure da liberi professionisti con i quali possono essere stipulati accordi che prevedono il riconoscimento di compensi fissi mensili o annuali oppure una percentuale sul valore della prestazione. 1.3 Attività ambulatoriale Le visite specialistiche e gli accertamenti strumentali possono essere erogati dalle case di cura sia in forma privatistica sia per conto del S.S.N. Per le prestazioni private le strutture applicano un tariffario specifico per ogni tipologia di prestazione, mentre per i pazienti assicurati si applica il tariffario concordato con le varie compagnie assicurative. Si tratta di prestazioni normalmente rese da medici liberi professionisti, che riconoscono alla casa di cura un compenso (in forma percentuale sull ammontare parcellato o fissa mensile) per i servizi e le attrezzature da questa forniti. Per quanto concerne le prestazioni erogate ai cittadini assistiti dal S.S.N., la casa di cura richiede al paziente il pagamento della quota di partecipazione alla spesa sanitaria (ticket) e fattura mensilmente all'azienda Sanitaria Locale la quota di sua competenza. 1.4 Laboratorio di analisi. L attività può essere effettuata nei confronti di pazienti ambulatoriali, pazienti ricoverati privati o pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale. Per il valore delle prestazioni ed i rapporti con i medici vale quanto detto al punto precedente. Aggiornamento: Dicembre

5 1.5 Modalità di valorizzazione delle prestazioni in regime di accreditamento S.S.N. e successivo pagamento da parte delle ASL. Prestazioni in degenza Mensilmente la casa di cura: 1) quantifica il valore delle prestazioni in degenza sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera; 2) invia la fattura, il relativo rendiconto ed il dischetto alla ASL di competenza; 3) inoltra all eventuale organo di controllo regionale o, in assenza di questo, alla struttura privata cui è demandato il servizio di riscontro e verifica, il supporto magnetico contenente le schede di dimissioni dei pazienti del mese. La ASL, effettuati i controlli, procede al pagamento di quanto dovuto previa elaborazione dei dati da parte dell eventuale organo di controllo regionale o della struttura privata addetta al controllo. Per gli anni non risultano, nella maggior parte dei casi, definite le competenze dovute alle case di cura dal momento che non sono ancora stati determinati i limiti di budget, con la conseguenza che la casa di cura, successivamente alle fatturazioni effettuate, è tenuta ad accettare formalmente i limiti di budget stabiliti dall organo regionale e a rideterminare l esatto corrispettivo delle prestazioni eseguite. Prestazioni ambulatoriali e di laboratorio di analisi Mensilmente la casa di cura valorizza le prestazioni in base al tariffario regionale. Trasmette alla ASL le fatture, le prescrizioni-proposte redatte dal medico curante, i referti ove richiesti, i rendiconti delle prestazioni effettuate ed i relativi dischetti; questi ultimi saranno trasmessi, per i prescritti controlli a cura della ASL all organo di controllo regionale ove esistente oppure alla struttura privata a ciò delegata. La ASL sulla base dei controlli formali, invia un pagamento in acconto alla casa di cura pari al 98% delle prestazioni fornite, previa deduzione dell importo dei tickets già introitati. Il saldo di quanto dovuto viene pagato dopo aver ultimato tutti i controlli sostanziali. Normalmente, il tempo che intercorre tra l acconto ed il saldo, è di circa 12/18 mesi. Aggiornamento: Dicembre

6 2. ATTIVITÀ PREPARATORIA AL CONTROLLO L attività di verifica dovrà essere preceduta da una serie di operazioni finalizzate alla raccolta del maggior numero di notizie atte a reperire elementi da utilizzare nella ricostruzione dell entità dell attività svolta. Al fine di meglio selezionare le posizioni da esaminare, può essere opportuno acquisire, nelle Regioni che hanno istituito un apposito organo di controllo, i tabulati riportanti tutta l attività svolta nell ultimo triennio. Può essere utile, altresì, acquisire presso le ASL copia dell autorizzazione allo svolgimento dell attività di casa di cura privata, per rilevare il tipo di attività sanitaria autorizzata, il numero di posti letto con la destinazione nosologica degli stessi in relazione alle specialità esercitate, la struttura dei locali, l elenco del personale medico e non medico di cui la casa di cura si impegna a dotarsi per l esercizio dell attività. Prima di procedere nei confronti del soggetto selezionato si dovranno acquisire, mediante interrogazione al sistema informativo dell Anagrafe Tributaria, le seguenti informazioni: posizione fiscale, dati relativi alle ultime dichiarazioni; luogo di conservazione delle scritture contabili ed eventuale soggetto depositario; ubicazione della sede dell impresa e dei locali utilizzati per l esercizio dell attività; precedenti fiscali: controlli già effettuati a qualunque titolo ed eventuali inclusioni in liste selettive di anni precedenti, osservazione dell andamento dei ricavi e del reddito dichiarato nel triennio precedente l annualità oggetto di controllo; eventuali atti concernenti l acquisizione di unità immobiliari, nonché atti connessi alla compagine sociale; eventuale presenza di protesti a carico dell impresa (del titolare oppure dei soci) ovvero altre informazioni camerali tramite la linea di interrogazione collegamenti telematici, a disposizione di tutti gli Uffici finanziari dall 8 luglio comunicazione C.I. n. 13/ In tale ambito si dovranno attentamente controllare anche le ulteriori informazioni a cui è possibile accedere sempre tramite l A.T. presenti nelle banche dati dell I.N.P.S. e di altri Enti attualmente collegati al sistema centrale. Presso gli uffici vanno inoltre reperiti altri eventuali elementi di accertamento (mod. 11 bis, ecc.). Si ritiene opportuno che, considerata la dimensione dei locali adibiti all esercizio dell attività, la composizione del nucleo di verificatori da impiegare nella fase dell accesso sia di almeno quattro unità, tra cui possibilmente un esperto informatico a causa del prevedibile elevato livello di automatizzazione di tali strutture. Altre informazioni di carattere generale potranno essere acquisite anche successivamente all accesso, relativamente: all eventuale specializzazione della casa di cura; alla notorietà goduta nell ambiente sanitario; al prestigio dei collaboratori (medici specialisti) di cui si avvale. Aggiornamento: Dicembre

7 3. METODOLOGIA DEL CONTROLLO 3.1 L accesso Sarà preferibile far coincidere il momento dell accesso con le prime ore della mattinata nelle quali normalmente avvengono le accettazioni per ricoveri e gli esami diagnostici, e far proseguire l accesso nelle ore pomeridiane durante le quali è più probabile che vengano svolte le visite specialistiche ambulatoriali. Effettuate le formalità di rito, si procederà alle seguenti operazioni: ricognizione complessiva dei locali al fine di rilevare il numero di posti letto nonché le camere dotate di accessori extra quali il telefono con linea esterna, il televisore, i servizi interni, ecc.; rilevazione del numero di locali destinati a sale operatorie, sale parto, laboratori diagnostici, riabilitazione, ecc.; rilevazione delle attrezzature ad alta specializzazione destinate alla cura di specifiche patologie (apparecchiature laser per interventi di tipo oculistico, apparecchiature per artroscopie, ecc.); rilevazione di tutto il personale operante presso la casa di cura, specificando i dati anagrafici, le mansioni svolte ed il tipo di rapporto intercorrente con l impresa (dipendente, collaboratore, libero professionista); tariffario applicato per quanto riguarda le prestazioni in regime privatistico di degenza e diagnostica, le prestazioni cosiddette di comfort alberghiero rese nei confronti dei pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale, i servizi extra; tariffari concordati con le compagnie di assicurazione e con fondi assistenziali privati; individuazione di locali adibiti a servizi di ristorazione; in questo caso si dovranno effettuare, qualora ritenuto opportuno, i controlli previsti in fase di accesso dalla relativa metodologia; ricerca della documentazione extracontabile quale agende di prenotazioni, appunti, brogliacci, tabulati da cui rilevare le eventuali prestazioni accessorie erogate (quali ad esempio il servizio telefonico, la somministrazione di pasti extra, ecc.); acquisizione dei supporti magnetici (floppy disk) rinvenuti al fine di procedere alla loro successiva lettura. Occorrerà, inoltre, acquisire e leggere i dati presenti nell hard disk dell elaboratore. Si rammenta che se la parte non consente l utilizzazione dei propri impianti e del proprio personale, i funzionari che procedono all accesso possono, ai sensi dell art. 52, comma 9, del DPR n. 633/72, provvedere con propri mezzi alla elaborazione e lettura dei supporti magnetici fuori dai locali aziendali; acquisizione di tutti i registri obbligatori e non, previsti dalle normative sanitarie e di pubblica sicurezza quali registro di sala operatoria, registro delle nascite, libro di carico e scarico degli stupefacenti, registro delle trasfusioni, libro raccolta dei rifiuti pericolosi, registro delle presenze; acquisizione dell archivio delle cartelle cliniche comprensivo delle schede nosologiche per singolo paziente, ricoverato anche in day hospital. In merito a tale ultima operazione, nel caso venga opposto dal direttore sanitario della struttura il segreto professionale, dovrà essere richiesta alla Procura della Repubblica territorialmente competente, o alla più vicina Autorità Giudiziaria, l autorizzazione di cui al comma 3 del citato art. 52. E opportuno far presente alla parte ed anche all Autorità Giudiziaria che i verificatori sono tenuti al segreto per tutto ciò che attiene ai dati ed alle notizie acquisite nel corso del controllo, in ossequio al disposto degli Aggiornamento: Dicembre

8 artt. 66 D.P.R. n. 633/72 e 68 D.P.R. n. 600/73, rappresentando, inoltre, i motivi che rendono necessario il vaglio della documentazione. Appare in ogni caso rilevante rammentare che la legge n. 675 del 31 dicembre 1996, cosiddetta legge sulla privacy, ha introdotto limitazioni in ordine all utilizzo dei dati personali ed in particolare modo di quelli sanitari, inerenti allo stato di salute delle persone. Pertanto i dati, acquisibili per finalità legittime e di interesse pubblico nell ambito della verifica fiscale, devono essere trattati con la massima cautela e riserbo possibili. Si consiglia, quindi, ai funzionari verificatori di limitare il controllo delle cartelle cliniche alle sole parti che possono essere rilevanti ai fini della determinazione del tipo di prestazione resa e di non inserire in nessuna fase della verbalizzazione documentazioni o informazioni che consentano l identificazione dei pazienti e delle patologie ad essi riconducibili, provvedendo o a codificare o a non evidenziare i nominativi dei pazienti. 3.2 Il controllo del volume d affari. Scopo dell indagine è quello di ricostruire con sufficiente attendibilità il tipo e la quantità delle prestazioni erogate. Considerata la notevole varietà e differenziazione dei servizi offerti, ferma restando la possibilità per il verificatore di seguire percorsi di indagine ritenuti più proficui, si suggerisce di procedere alla scomposizione del volume d affari in base ai seguenti criteri: Corrispettivi per degenza Nel caso di prestazioni rese a soggetti assistiti dal Servizio Sanitario sarà opportuno appurare l ammontare dell attività svolta dalla casa di cura attraverso i tabulati in possesso degli organi di controllo regionali e le distinte di liquidazione emesse dalle ASL, in base ai quali è possibile confrontare il totale dei ricavi accreditati con l ammontare dei componenti positivi dichiarati. Occorre in tal caso verificare che gli importi liquidati siano stati attribuiti ai vari periodi di imposta rispettando il principio della competenza. Non di rado le case di cura contabilizzano erroneamente i ricavi per cassa al momento di liquidazione delle competenze da parte delle ASL. Vi sono inoltre delle case di cura che presentano camere singole o doppie con servizi interni, per le quali sono autorizzate a fatturare nei confronti del paziente la differenza alberghiera alla luce degli importi minimi e massimi stabiliti da ogni Regione. Nel caso si riscontri che la casa di cura verificata è in possesso di camere che rivestono tali caratteristiche, dovranno essere controllati i nominativi dei soggetti assistiti per verificare la sussistenza dell emissione delle fatture nei loro confronti circa l addebito dell integrazione. In merito al controllo dell attività di degenza di tipo privatistico sarà opportuno, in primo luogo, riscontrare la concordanza tra i nominativi risultanti dal registro delle presenze tenuto ai sensi delle norme di Pubblica Sicurezza e quelli per i quali è stata emessa fattura, nonché la corrispondenza, per ogni ricoverato, tra i giorni fatturati ed i periodi di presenza risultanti da tale registro. Infatti, a causa della scarsità dei controlli incrociati, non di rado si sono riscontrate divergenze tra quanto rilevato nel registro delle presenze e quanto contabilizzato, o perché è stata omessa la fatturazione o perché le prestazioni sono state sottofatturate. Si precisa che anche le prestazioni pagate direttamente dalle assicurazioni sono sempre fatturate a nome Aggiornamento: Dicembre

9 del privato. Ulteriori controlli, soprattutto nelle imprese di minori dimensioni, potranno essere effettuati sulle quantità dei cibi acquistati risultanti dalle fatture, che potranno far scaturire una eventuale sproporzione tra gli approvvigionamenti ed il numero delle degenze fatturate, oppure una mancata contabilizzazione di acquisti di generi indispensabili. La prima fattispecie farà emergere la presenza di pazienti non registrati, con la conseguente omissione di corrispettivi, mentre il caso inverso sarà indice del fenomeno di acquisti senza fattura. Qualora, invece, il servizio di cucina venga convenzionato con ditte esterne, sarà utile effettuare un confronto tra il numero di pasti acquisiti e le degenze fatturate, escludendo gli eventuali pasti fruiti dal personale operante sulla scorta delle presenze risultanti dai libri paga. E opportuno, comunque, far presente che nei giorni precedenti e successivi agli interventi, i pazienti ricoverati non possono assumere cibo, per cui la ricostruzione del numero di degenti sulla base dei quantitativi di cibo acquistati o dei pasti, dovrà tenere conto di tale circostanza. Appare opportuno, inoltre, confrontare le tariffe praticate nei confronti delle Assicurazioni, dei fondi assistenziali privati e del Servizio Sanitario Nazionale con quelle applicate ai privati, il cui costo dovrebbe essere normalmente superiore, se si eccettua il caso delle degenze di colleghi-amici o parenti dei titolari dell impresa. Infatti, un fenomeno piuttosto diffuso riguarda la minore contabilizzazione del valore delle prestazioni che non si evince dal volume d affari complessivo, ma emerge dal diretto confronto delle singole tariffe evidenziate nelle fatture dei privati con quelle relative a prestazioni analoghe applicate ad altri soggetti. Infine un andamento discontinuo delle fatturazioni in periodi di normale attività dovrà, in assenza di giustificazioni valide, essere considerato come un indizio di omessa contabilizzazione di proventi, soprattutto nei casi in cui si sia potuto rilevare che sussistono delle liste di attesa per la degenza. Corrispettivi per medicinali, plasma, diritti di sala operatoria Al fine di valutare eventuali fenomeni di sottofatturazione, sarà opportuno verificare se le fatture emesse nei confronti dei privati indicano, al di là della retta di degenza, anche tutte quelle voci accessorie quali materiali medici, plasma, esami diagnostici, diritti di sala operatoria, che normalmente accedono alla prestazione principale del ricovero e che sovente non sono evidenziate in fattura. A tal proposito si rammenta che l art. 21 D.P.R. n. 633/72 richiede che la fattura indichi la natura, la qualità e l entità dei servizi e dei beni (nel caso di specie medicinali, plasma ecc.), oggetto dell operazione. Per il controllo di tali elementi si dovrà essenzialmente fare riferimento alle cartelle cliniche, da cui si può desumere tutto l iter medico che ha affrontato il paziente e tutte le prestazioni che ha ricevuto, con la conseguente possibilità di rideterminare analiticamente i corrispettivi. Nel caso questi riscontri si presentassero troppo laboriosi, si potranno esperire dei controlli alternativi quali il confronto degli acquisti di medicinali con l ammontare dei ricavi correlativi, che dovranno evidenziare un sufficiente margine di ricarico, tenendo presente che l addebito dei medicinali viene effettuato per confezioni intere e non per singola unità consumata; per quanto concerne l addebito del plasma, potrà essere altresì riscontrato il registro delle trasfusioni, mentre dalla consultazione del registro di sala operatoria sarà Aggiornamento: Dicembre

10 possibile desumere il nome del paziente che ha subito l intervento per il quale dovranno risultare fatturati i diritti di sala operatoria e gli esami diagnostici connessi all intervento. Corrispettivi per le prestazioni extra Per quanto riguarda tali prestazioni si rileva che, mentre sussiste un interesse anche del paziente privato a richiedere l emissione del documento che attesti la degenza ai fini della deducibilità della spesa nella propria dichiarazione dei redditi o al fine del rimborso da parte di propri fondi di assistenza, non vi è altrettanto interesse per le altre spese collegate che non possono essere suscettibili di deduzione dal reddito o di rimborso. E questo il settore nel quale, di conseguenza, si rileva la maggiore propensione all evasione di ricavi. Dovranno essere pertanto oggetto di particolare attenzione i corrispettivi che l assistito paga per prestazioni ulteriori, non sanitarie, di cui abbia fruito quali extra alimentari, utilizzo del telefono e di apparecchi radio televisivi, letto e pasti per l accompagnatore. A titolo esemplificativo, si può citare la casa di cura che svolga frequenti interventi nei confronti di bambini, normalmente assistiti da un genitore, per cui in tali casi si dovranno riscontrare gli addebiti per l utilizzo del 2 letto e dei pasti dell accompagnatore. Per quanto riguarda i consumi telefonici, nel caso di presenza nella struttura di telefoni pubblici, si procederà al controllo delle bollette dei singoli telefoni, anche per periodi limitati di tempo nel corso dell anno, per confrontare i consumi degli stessi con quanto addebitato ai ricoverati nei corrispondenti intervalli temporali. Qualora la struttura sia dotata di centralino passante, i dati dovranno essere desunti dagli eventuali tabulati sulle chiamate e sugli scatti telefonici rinvenuti al momento dell accesso o dalle informazioni presenti nell hard disk, e dovranno successivamente essere confrontati con le fatture emesse. Nel caso sia stata verificata la presenza di apparecchi radio - televisivi all interno delle singole stanze, si dovrà controllare che le fatture contengano l addebito di tale servizio. Per quanto riguarda gli extra alimentari, si dovrà fare necessario riferimento agli eventuali appunti o dati rilevati al momento dell accesso. Non sono previste delle tariffe standard per tali prestazioni aggiuntive, ma la base di commisurazione potrà essere desunta o dai prezzi interni constatati in occasione dell accesso o da quanto rilevabile nelle fatture di tipo similare. Per il riscontro di questa tipologia di corrispettivi e di quella relativa al punto precedente, qualora si abbia il sentore che i ricavi realizzati e non dichiarati siano di importo rilevante e siano difficilmente enucleabili, può risultare proficuo l invio di questionari ai pazienti, ai quali vanno richiesti data, tipo di prestazioni fruite, importi effettivamente corrisposti e modalità di pagamento. Tale strumento di indagine, tuttavia, non sempre si rileva efficace a causa del rapporto di riconoscenza che spesso lega i pazienti con la struttura presso la quale sono stati curati, per cui può riscontrarsi una certa reticenza nelle risposte ai questionari. Corrispettivi per l utilizzo di attrezzature da parte di professionisti esterni Dal controllo del registro di sala operatoria si possono desumere i nominativi dei chirurghi esterni alla Aggiornamento: Dicembre

11 casa di cura che hanno effettuato interventi presso di essa. Per l uso delle attrezzature e dei materiali occorsi nella sala operatoria sono previsti dei compensi che vengono applicati ai professionisti e che variano in relazione alla durata dell intervento o al tipo di accordo stabilito con la casa di cura (compenso determinato in misura fissa o in misura percentuale sul valore della prestazione). Qualora presso la casa di cura venga effettuata anche l attività ambulatoriale con l ausilio di specialisti esterni, dovrà altresì essere controllata la registrazione dei corrispettivi realizzati per la concessione dell utilizzo delle sale da visita delle attrezzature connesse e dei servizi di segreteria, sulla scorta dei nominativi di professionisti esterni operanti nella struttura e dei relativi contratti stipulati. Le rilevazioni suddette dovrebbero far emergere tutti i compensi connessi con l uso della struttura da parte di specialisti esterni. Sono state constatate, tuttavia, delle eccezioni legate al prestigio di taluni professionisti, ai quali la casa di cura, talora, non attribuisce addebiti per l utilizzo delle attrezzature, avendo un indiretto rientro di tali spese in termini di immagine e di afflusso di pazienti che seguono il professionista nella casa di cura in cui opera. Corrispettivi per attività ambulatoriale Per quanto riguarda l attività svolta per conto del Servizio Sanitario Nazionale, dovranno essere confrontati i ricavi dichiarati con quelli risultanti dagli organi di controllo o dalle distinte di liquidazione emesse dalle ASL, così come precisato in precedenza. Le prestazioni relative all attività ambulatoriale privata, viceversa, possono essere ricostruite attraverso l esame delle prenotazioni o delle eventuali agende di appuntamenti. Appare difficile che possano essere reperite schede relative ai clienti, che in questi casi vengono direttamente consegnate agli stessi. Qualora non si sia in possesso di queste basi informative occorrerà ricostruire l attività ambulatoriale sulla scorta dei seguenti elementi: il tempo medio di attesa per una visita; il numero dei pazienti che giornalmente possono essere visitati; il numero dei medici che risultano visitare presso la struttura; il numero dei clienti presenti all atto dell accesso; il numero degli appuntamenti annotati nei giorni precedenti e successivi l accesso; i consumi relativi all attività ambulatoriale (ad es. lenzuola di carta). Ovviamente, ritardi cospicui nella fissazione degli appuntamenti, un alto numero di clienti trovati in attesa al momento dell accesso, l annotazione di numerose visite prenotate per i giorni precedenti e successivi all accesso, sono circostanze che lasciano presumere un elevato volume dell attività ambulatoriale. Nella determinazione del suddetto volume si dovrà, comunque, tenere conto del fatto che generalmente si riscontra una defezione nelle visite quantificabile nella misura del 10% sugli appuntamenti fissati. Nel caso in cui vengano eseguiti interventi di microchirurgia e di diagnostica, richiedenti l utilizzo di particolari attrezzature rinvenute nei locali ambulatoriali, sarà opportuno stabilire, o alla luce di informazioni extracontabili o in contraddittorio con la parte, l entità di tali attività. Aggiornamento: Dicembre

12 Corrispettivi per laboratorio di analisi Per il controllo da effettuare sulle prestazioni rese nei confronti di pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale e di pazienti ricoverati si rinvia a quanto già specificato in precedenza. Per quanto concerne l attività svolta verso i privati, si consiglia di limitare l indagine alle prestazioni più costose e che necessitano di attrezzature sofisticate e di personale specializzato. Si tratta, normalmente, degli esami diagnostici quali TAC, risonanza magnetica, ecodoppler, ecografie, che richiedono lunghi tempi di attesa presso i presidi sanitari pubblici e per i quali i privati sono sovente obbligati a ricorrere alla struttura privata. Tali prestazioni possono essere ricostruite sulla scorta delle prenotazioni rilevate, dei tabulati informatici in possesso della casa di cura o delle eventuali agende rinvenute. L entità di tale attività potrà essere desunta anche dal numero di locali adibiti alle prestazioni oggetto di esame, dal numero del personale addetto, dal tempo mediamente impiegato per effettuare il singolo esame e dai tempi di prenotazione nelle liste di attesa. E altresì consigliabile procedere al riscontro dei prezzi indicati nelle fatture con le tariffe applicate nei confronti dei pazienti assistiti dal SSN o muniti di assicurazione nonché con le tariffe rilevate in occasione dell accesso. Qualora l attività sia effettuata in proprio, dovrà essere controllato l ammontare dei ricavi connessi, sulla scorta anche della metodologia relativa, potendosi presumibilmente verificare l ipotesi di evasione degli stessi a causa del fatto che si tratta di una attività meramente accessoria e svolta internamente ai locali della casa di cura. Corrispettivi per servizi di ristorazione In caso di presenza nella struttura di locali adibiti all esercizio di somministrazione di alimenti e bevande, sarà opportuno controllare se la gestione di questa attività è effettuata in proprio oppure è affidata a soggetti esterni. Qualora l attività sia effettuata in proprio, dovrà essere controllato l ammontare dei ricavi connessi, sulla scorta anche della metodologia relativa, potendosi presumibilmente verificare l ipotesi di evasione degli stessi a causa del fatto che si tratta di una attività meramente accessoria e svolta internamente ai locali della casa di cura. Nel caso in cui l attività sia affidata a terzi, dovrà essere valutata la rispondenza tra quanto stabilito contrattualmente e quanto effettivamente fatturato. Acquisiti tutti i possibili elementi di riscontro dell attività, attraverso i controlli in precedenza dettagliati, si procederà all individuazione delle: prestazioni non fatturate; prestazioni fatturate per importi inferiori a quelli effettivamente realizzati. La quantificazione dei ricavi non contabilizzati o fatturati per importi inferiori può avvenire nei seguenti modi: sulla base di quanto risulta dalle tariffe rilevate al momento dell accesso e di quelle applicate dalla ASL; Aggiornamento: Dicembre

13 sulla base di quanto fatturato per prestazioni similari; alla luce degli accordi stipulati con i professionisti. Qualora la parte sostenga che la mancata emissione delle fatture è dovuta alla gratuità della prestazione, si deve procedere alla verbalizzazione dei motivi che sottostanno a tale giustificazione, con la verifica di quanto asserito mediante controlli incrociati, nel caso di sproporzione tra le prestazioni c.d. gratuite e quelle fatturate. La gratuità delle prestazioni potrà essere considerata verosimile solo nei confronti di parenti o di colleghi amici dei titolari operanti nel settore sanitario. 3.3 Indice di produttività per addetto Per il settore in esame un indice significativo può essere dato dalla produttività per addetto, considerato il numero di addetti necessario per l andamento della casa di cura e la specializzazione di molti di questi che implica la corresponsione di retribuzioni elevate. Infatti, in tutte le case di cura deve essere presente almeno un medico responsabile, un medico aiuto ed un medico assistente per ogni raggruppamento di unità di degenza con un massimo di 100 posti letto; deve essere presente personale di anestesia e di rianimazione per le strutture che ricoverano pazienti con patologie che necessitano di interventi chirurgici. E necessaria inoltre la presenza di personale infermieristico che garantisca un tempo medio di assistenza giornaliera sia diurna che notturna. Il numero di addetti all'interno dell attività è, di conseguenza, in stretta correlazione con la dimensione dell'attività stessa. Esso va calcolato secondo la seguente formula: Ricavi al netto dell I.V.A. I = numero addetti I = indice di produttività per addetto. Il risultato di detto rapporto dovrà essere coerente con l'assunto logico secondo cui ad ogni addetto devono corrispondere ricavi che consentano un margine sufficiente a coprire almeno la rispettiva remunerazione. A tal fine, sarà utile determinare l'intero costo aziendale per i dipendenti e la remunerazione corrisposta agli addetti. Ogni volta che ci si trova di fronte ad una remunerazione per addetto eccessivamente sproporzionata rispetto al fatturato dell'azienda sarà utile proseguire i controlli per identificare eventuali ricavi non fatturati e non contabilizzati. 3.4 Controllo di taluni componenti negativi Qualora le case di cura abbiano limitate possibilità di occultare i ricavi realizzati, perché operano quasi esclusivamente in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Nazionale oppure hanno stipulato accordi con compagnie assicuratrici, e quindi siano obbligate a fatturare pressoché integralmente i corrispettivi, si è potuto rilevare in talune occasioni un ampliamento ed una dilatazione artificiosa dei costi di Aggiornamento: Dicembre

14 gestione. Tale fenomeno riguarda in particolare modo i costi connessi con le prestazioni di servizi, le quali assai spesso sono il risultato di una attività intellettuale (ad es. collaborazione medica da parte di giovani appena o non ancora laureati) o il frutto di un attività complessa in cui l apporto intellettuale è considerevole (ad es. società che effettuano indagini di mercato, imprese che gestiscono elaborazione elettronica dei dati, ecc.) oppure attività lavorative manuali (ad es. imprese di pulizia e di vigilanza privata). Poiché queste attività producono esclusivamente servizi e non beni materiali, è difficile riuscire a determinare la loro entità, per cui i costi connessi possono essere utilizzati assai agevolmente per creare sacche di componenti negativi artificiosi che servono ad abbattere la base imponibile. Nel caso in cui ci si trovi di fronte a contabilizzazioni di costi che appaiano stridenti per natura, quantità e valore con l attività della casa di cura (ad esempio approvvigionamenti di pasti per un numero ampiamente superiore alla ricettività della struttura e per importi elevati), oppure con la organizzazione della stessa (numerose prestazioni di collaborazioni sanitarie occasionali a fronte di personale sanitario dipendente che copre l intero organico, oppure rilevanti costi per elaborazioni contabili quando la società possiede una struttura amministrativa complessa e completa, ecc.), particolare cura dovrà essere riposta nell analisi di tutti gli elementi utili al fine di avvalorare o smentire l effettività delle operazioni di cui trattasi. 3.5 Altri indizi e riscontri Le case di cura, specialmente quelle di rilevanti dimensioni, richiedono talora, come detto in premessa, rilevanti investimenti in termini di impianti, strumentazioni, nonché di manutenzioni, riparazioni ed ammodernamento. E' quindi particolarmente utile studiare le forme di finanziamento delle suddette opere. Un evidente sproporzione tra i mezzi propri dell'impresa e gli affidamenti bancari, dovrebbe far sorgere l'interrogativo sulle garanzie offerte per ottenerli. Tali garanzie solitamente consistono in depositi in danaro o in titoli a latere di quelli ufficiali, o in altre attività finanziarie o reali che potrebbero avere tratto origine proprio da ricavi non contabilizzati. In questi casi l indagine bancaria può essere di grande ausilio. Il capitale investito nell impresa, il valore dell esercizio ed il fitto ricavabile dalla sua locazione, possono essere utilizzati per riscontrare l attendibilità di quanto dichiarato ovvero la congruità minima di quanto accertato. Si può, infatti, porre a confronto il reddito dell impresa con quello conseguibile da un impiego alternativo, privo di rischio, del capitale ricavabile dalla vendita dell esercizio, cui va sommata la retribuzione figurativa del titolare e dei soci eventualmente impegnati nell attività. Si può, altresì, raffrontare il reddito dichiarato con quello derivante dall affitto dell azienda sommato alla retribuzione figurativa del titolare. Differenze contrarie ad ogni logica economica e perduranti nel tempo, dovrebbero rafforzare il giudizio di inattendibilità sostanziale delle risultanze contabili, ovvero meglio convalidare la ricostruzione dei ricavi operata con gli elementi ed i controlli descritti nei precedenti paragrafi. Aggiornamento: Dicembre

15 3.6 Le indagini bancarie Gli accertamenti bancari costituiscono uno strumento molto incisivo per l esame della posizione fiscale del contribuente, in particolare delle persone fisiche, delle associazioni tra professionisti, delle società di persone e delle società di capitale a ristretta base azionaria. Il loro impiego comporta tuttavia un notevole assorbimento di capacità operativa e deve quindi rispondere a principi di economicità e di prevedibile proficuità dell azione di controllo. L indagine bancaria è certamente consigliabile in presenza di gravi indizi di evasione, ovvero qualora permanga un significativo divario tra il volume d affari ed i redditi accertati con la metodologia in precedenza descritta e quanto fondatamente attribuibile al contribuente sulla base delle condizioni di esercizio dell attività, della sua potenziale capacità reddituale, della consistenza del suo patrimonio ovvero di altri elementi di valutazione. Peraltro, la legge 28 dicembre 1995, n. 549 consente di graduare l indagine in relazione sia all entità degli indizi di evasione riscontrati che alle esigenze di progressivo approfondimento del controllo eventualmente scaturite dall analisi degli elementi acquisiti nel corso della verifica. Sono quindi delineabili diversificati percorsi d indagine, che potranno essere seguiti anche in via alternativa Richiesta al contribuente degli estremi identificativi dei conti (artt. 32, 1 comma n. 6-bis del D.P.R. 600/73 e 51,2 comma n. 6-bis del D.P.R. n. 633/72) In tal caso viene richiesta alla parte, previa autorizzazione del Direttore Regionale delle Entrate, la dichiarazione della natura, del numero e degli estremi identificativi dei rapporti intrattenuti con aziende di credito, con l amministrazione postale, con società fiduciarie ed ogni altro intermediario finanziario. Di conseguenza agli operatori finanziari segnalati dovrà essere richiesta la copia dei conti denunziati dal contribuente e l indicazione di tutti gli altri eventuali rapporti con lui intrattenuti Richiesta della copia dei conti agli istituti di credito e finanziari (artt. 32, 1 comma n. 7 del D.P.R. n. 600/73 e 51, 2 comma n. 7 del D.P.R. n. 633/72) Indipendentemente dall esercizio della facoltà di cui al punto precedente, i verificatori possono richiedere, sempre previa autorizzazione del Direttore Regionale delle Entrate, la copia dei conti direttamente agli istituti di credito ed agli intermediari finanziari. Tale modalità d indagine appare particolarmente opportuna quando siano stati frapposti ostacoli all azione dei verificatori o dell ufficio, ovvero quando le violazioni e le omissioni e le false indicazioni contabili siano così gravi e i dati a disposizione così scarsi, da rendere difficile la ricostruzione degli imponibili fiscali. Le indagini dovranno comunque essere condotte secondo selezionate opzioni investigative che restringano la forbice costi-benefici dell azione di accertamento (banche che hanno sportelli nella città ove operano il contribuente e i suoi familiari più stretti, nelle province contigue, nel luogo di nascita, nella località ove possiede residenze secondarie o comunque dove si supponga l esistenza di conti). L indagine può coinvolgere anche altri soggetti (familiari e non) motivatamente sospettati di essere intestatari di comodo di conti riferibili al contribuente o di cui il medesimo abbia la disponibilità. Aggiornamento: Dicembre

16 CHECK LIST Aggiornamento: Dicembre