a cura Associazione Epilessia Bologna Onlus

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1 a cura Associazione Epilessia Bologna Onlus 1

2 Stampato nell anno 2014 E vietata la riproduzione anche parziale della presente pubblicazione senza preventiva autorizzazione della Associazione Epilessia Bologna Onlus 2

3 INDICE Prefazione 4 Un problema che può essere controllato 5 Come funziona il nostro cervello? 5 Che cosa s intende per epilessia o meglio per epilessie? 6 Classificazione delle crisi 8 Quali sono le cause? 10 Fattori scatenanti una crisi epilettica 11 Le crisi epilettiche sono pericolose? 11 Come ci possono assistere quando abbiamo una crisi? 12 A chi mi devo rivolgere? 13 L elettroencefalogramma o ECG 14 Le convulsive febbrili 14 Qual è la cura dell epilessia? 15 I farmaci antiepilettici generici 16 Per quali pazienti è indicata la chirurgia dell epilessia? 16 Lo stimolatore vagale 17 Cos è la dieta chetogenica 17 Epilessia e qualità della vita 18 Epilessia e scuola 18 Epilessia e donna 21 L epilessia nella terza età 22 Epilessia e lavoro 22 Epilessia e la patente di guida 23 Epilessia e sport 24 Esenzione Ticket 24 Invalidità civile 23 Informazioni utili per chi intende viaggiare 29 Glossario 30 Domande e risposte 31 L associazione A.E.B.O 34 Gli scopi di A.E.B.O. 34 Dove siamo 35 Sostienici 36 Pag. 3

4 Prefazione Ciò che ci ha spinto a scrivere questo opuscolo dedicato a chi è affetto da epilessia è la semplice convinzione che informare la persona sulla propria malattia, aiutandolo a conoscerla, possa contribuire positivamente a che la stessa possa essere curata adeguatamente. Ciò passa sia attraverso la sconfitta delle paure che da sempre circondano la malattia epilettica, sia attraverso una maggiore aderenza alla terapia prescritta dal medico. Conoscere la malattia, seguire l iter diagnostico terapeutico e le. prescrizioni suggerite, costituiscono le premesse per un buon esito del trattamento e per un ottimale inserimento sociale. Lennox L epilessia è l unica malattia per la quale chi ne è portatore soffre di più per l atteggiamento che la gente ha nei suoi confronti che non per la malattia in se stessa. 4

5 Un problema che può essere controllato Per motivi culturali la maggior parte degli individui con Epilessia tendono a nascondersi e ciò potrebbe giustificare una sottostima della reale frequenza del disturbo. Nonostante ciò i dati epidemiologici mostrano che nei Paesi industrializzati l Epilessia rappresenta una delle malattie neurologiche più frequenti, interessando circa 1 persona su 100, ovvero circa 70 milioni di individui nel mondo, oltre persone in Italia. L incidenza di nuovi casi ogni anno nel nostro paese è di oltre Per tale motivo è stata riconosciuta come malattia sociale. Benché si possa manifestare a qualsiasi età, i picchi d incidenza si osservano nei bambini/giovani e negli anziani, mentre nell adulto si assiste a un calo della frequenza. La storia mostra che alcuni illustri personaggi del passato ne furono affetti: Socrate, Giulio Cesare, Isaac Newton, Truman Capote, Abraham Lincoln, Edgar Allan Poe, Elton John e tanti altri ancora. Pertanto l epilessia non deve essere considerata una condizione clinica disabilitante anzi, nella maggior parte dei casi è compatibile con una vita normale e a volte è addirittura possibile guarire. Come funziona il nostro cervello? Il cervello è costituito dall insieme di numerose piccole unità: le cellule nervose o neuroni. I neuroni comunicano tra loro attraverso una fitta rete di connessioni con cui si inviano impulsi elettrici, a loro volta generati da scambi biochimici. Essi sono costituiti da un corpo da cui si diramano numerosi prolungamenti terminali detti dendriti che ricevono impulsi biochimici e da un prolungamento principale detto assone, rivestito da una guaina, la mielina, che elabora il segnale biochimico trasformandolo in impulso elettrico che viene a sua volta condotto e trasmesso ad altri neuroni. I neuroni si organizzano tra loro in un complesso sistema detto Sistema Nervoso. A sua volta questo è suddiviso in Sistema nervoso centrale costituito dall encefalo e dal midollo spinale e in sistema nervoso periferico costituito dai nervi che dal midollo si distribuiscono a innervare ogni altra parte del corpo (cuore, muscoli, visceri, cute ecc). L encefalo, o comunemente cervello, è a sua volta organizzato in lobi (frontale, parietale, temporale, occipitale e l insula) ciascuno deputato al controllo di specifiche funzioni 5

6 dell organismo. I lobi sono connessi tra loro attraverso fasci di fibre nervose che consentono una stretta, sofisticata e coordinata collaborazione, ciò permette di adattare le diverse funzioni del corpo in risposta agli stimoli provenienti dall ambiente. Questo complesso meccanismo ci consente di compiere movimenti volontari e riflessi, parlare, percepire sensazioni come gusto, udito, tatto, vista e olfatto, provare emozioni, regolare il ritmo sonno-veglia ecc. Che cosa s intende per epilessia o meglio per epilessie? La parola epilessia deriva dal greco epilambanein che significa essere colti di sorpresa, essere sopraffatti ed è proprio questa condizione, caratterizzata dall improvvisa e per lo più non prevedibile insorgenza delle crisi che spaventa e destabilizza. Il concetto di Epilessia prevede il ripetersi spontaneo nel tempo delle crisi. Benché circa un 10% degli individui sperimenti una crisi nel corso della propria vita, non si può parlare di epilessia. Con il termine crisi epilettica s intende una modificazione improvvisa e transitoria del comportamento conseguente a una scarica eccessiva, ritmica e sincrona di un gruppo di neuroni della corteccia cerebrale. L origine delle crisi pertanto risiede nel cervello e dipende da un alterazione della funzionalità delle cellule nervose. Comprenderne i meccanismi aiuta a non temerla. Perché avvenga una crisi epilettica un gruppo di neuroni diventa iperattivo scaricando in modo incontrollato ed eccessivo. Possiamo quindi paragonare il cervello a una centralina elettrica, in cui si alteri un circuito che occasionalmente può farla funzionare in modo anomalo. Ciò può avvenire come conseguenza di un danno cerebrale di varia natura. Pertanto le possibili cause possono essere numerose dando origine a varie forme di epilessia molto diverse tra loro e con prognosi differenti. È quindi più corretto parlare di Epilessie al plurale. Le crisi possono essere: focali o parziali se le scariche elettriche che danno origine alla crisi nascono e rimangono confinate a un gruppo di cellule nervose d un singolo emisfero. In questo caso le manifestazioni cliniche saranno diverse a seconda della funzione dell area del cervello interessata dalla scarica abnorme. Per esempio se questa interessa una delle zone deputate al movimento la crisi determinerà la comparsa di un attività motoria anormale (irrigidimento, scosse ecc) a carico di una parte del corpo controlaterale; se è coinvolta l area della vista si avranno disturbi visivi di varia natura (es. allucinazioni visive, illusioni, offuscamento); se sono coinvolti i centri del gusto o dell olfatto si percepiranno sensazioni gustative od olfattive anomale, e così via. Queste crisi si possono associare ad alterazioni della coscienza. focali/parziali secondariamente generalizzate se la scarica critica diffonde da un gruppo di neuroni alle altre aree del cervello; il coinvolgimento neuronale più esteso condurrà a una costante perdita di coscienza con manifestazione convulsiva. generalizzate quando la scarica origina contemporaneamente da neuroni di entrambi gli emisferi. Le manifestazioni cliniche possono avere diverse modalità di presentazione, le più note sono: - la crisi tonico-clonica generalizzata o crisi convulsiva o crisi di Grande Male, che costituisce l esempio paradigmatico della crisi, in cui il paziente emette un urlo, seguito da un improvvisa perdita di coscienza, cade, s irrigidisce, diventa cianotico, presenta scosse diffuse, perde bava dalla bocca, si morde la lingua 6

7 - la crisi di assenza o crisi di Piccolo Male caratteristiche dell età infantile, in cui il paziente s incanta, resta bloccato, fermo oppure presenta piccoli movimenti. In genere le crisi hanno durata breve, da qualche secondo sino a pochi minuti (massimo 2-3), e si autorisolvono. Al termine, vi è una graduale ripresa della funzionalità neuronale e nell individuo non resterà alcun segno di quanto accaduto. Raramente si può assistere a crisi di durata eccessivamente prolungata (superiore a 30 minuti) o al ripetersi continuo di più crisi in un breve arco di tempo, che impone un provvedimento medico urgente configurando il cosiddetto stato epilettico. Classificazioni delle crisi (Adottato dalla classificazione internazionale delle crisi epilettiche 1981) Come già si è detto, le crisi epilettiche, in base alla manifestazione clinica, si dividono in due tipi: le crisi parziali, e le crisi generalizzate, queste ultime per lo più associate ad alterazione della coscienza. I. Crisi parziali (focali) A. Crisi parziali semplici (senza compromissione della coscienza) 1. Con sintomi motori: 2. Con sintomi somatosensoriali o delle sensibilità (allucinazioni semplici come percezione di un odore inesistente, un ronzio o un flash luminoso) 3. Con segni o sintomi disautonomici (inclusa la sensazione epigastrica, pallore, sudorazione, arrossamento, pilo erezione e dilatazione pupillare) 4. Con sintomi psichici (disturbi delle funzioni cerebrali più sofisticate). Questi sintomi si verificano raramente senza alterazione della coscienza essendo più frequentemente presenti nelle crisi parziali complesse). B. Crisi parziali complesse (con compromissione della coscienza: talora associate a sintomatologia semplice) C. Crisi parziali con secondaria generalizzazione (possono essere generalizzate tonicocloniche, toniche o cloniche) II. Crisi generalizzate (convulsive o non convulsive) 7

8 A. Crisi d assenza B. Crisi miocloniche-scatti mioclonici (singoli o multipli) C. Crisi cloniche D. Crisi toniche E. Crisi tonico-cloniche F. Crisi atoniche-(astatiche) Crisi epilettiche non classificate Include tutte le crisi che non possono essere classificate per un insufficienza di dati e dei limiti della classificazione. In questa categoria sono incluse alcune crisi neonatali (es. crisi con movimenti ritmici degli occhi, movimenti di masticazione e suzione). Sindromi epilettiche serie di sintomi e segni che costituiscono una particolare condizione clinica; la loro classificazione permette di indirizzare a una cura e determinare la prognosi. Tra queste sono incluse epilessie generalizzate e focali, sintomatiche (dovute a malformazioni, traumi, tumori) e idiopatiche (causate da un difetto genetico); ci sono inoltre sindromi in cui l insorgenza è in relazione all età e sindromi per cui non sussiste tale relazione. Stato epilettico Prolungata (almeno 30 minuti) crisi parziale o generalizzata oppure crisi subentranti senza recupero tra un attacco e l altro Come posso riconoscere una crisi? Le crisi presentano aspetti comuni: si verificano in modo improvviso e imprevedibile. Nel singolo individuo sono per lo più stereotipate, ovvero si presentano con una sequenza di segni e sintomi sovrapponibili tra loro. Hanno una durata limitata nel tempo, in genere non oltre 3-5 minuti. La frequenza degli episodi è invece estremamente variabile da individuo a individuo: alcuni infatti possono presentare un unico evento isolato nell arco di un intera vita, altri invece più eventi sino a diversi episodi nell arco della stessa giornata. Oltre alla crisi convulsiva esistono molte altre manifestazioni cliniche, che riproducono tanti comportamenti e/o sintomi quante sono le funzioni svolte dalle diverse aree del cervello interessate dalla scarica critica. Tali manifestazioni difficilmente sono isolate. Crisi parziali semplici Attivazione involontaria di una funzione cerebrale, senza perdita di contatto con l ambiente. Versive Rotazione degli occhi e del capo da un lato Motorie focali Afasiche o fonatorie Sensitive Movimento semplice come sollevamento lento, involontario di un arto o scosse muscolari limitate ad una parte del corpo. prevalentemente interruzione del linguaggio. Formicolio o dolore localizzato o con diffusione da una regione del corpo sino all intera metà 8

9 Visive Uditive Olfattive Vertiginose Autonomiche Psichiche Affettive allucinazioni caratterizzate da comparsa d immagini, punti o flash, luminosi e/o colorati, relativamente elementari o illusioni caratterizzate da deformazioni delle immagini (più grandi o più piccole. Percezione di suoni semplici o complessi. Comparsa improvvisa di un odore, in genere sgradevole vertigine accessuale Nausea, salivazione, rossore al volto, sensazione di vuoto allo stomaco o che risale al capo, tachicardia/bradicardia, variazioni del diametro pupillare. sensazione d estraneità dall ambiente, déjà vu (impressione di aver già visto una scena), déjà vécu (di aver già vissuto), jamais vu (mai visto) ecc. sensazione di paura, angoscia, gioia ecc. Impariamo a riconoscere le crisi e come si manifestano cercando di istruire chi ci può assistere riguardo alle caratteristiche dell inizio e della successione dei sintomi, della durata. Crisi parziali complesse Senza automatismi Con automatismi Altri segni motori Crisi generalizzate convulsive (1) Toniche Cloniche Miocloniche Atoniche/acinetiche Spasmi infantili con compromissione parziale o totale della coscienza e che possono associarsi a un esordio semplice sopra descritto. arresto psico-motorio, come un incantamento arresto e comparsa di movimenti di deglutizione o masticazione (automatismi oro alimentari) o movimenti di uno o entrambi gli arti superiori (automatismi gestuali) perdita del contatto seguita da semplici movimenti quali rotazione degli occhi, irrigidimento di un arto, brusca caduta a terra. irrigidimento dei muscoli di arti e tronco contrazioni intermittente di tutti i muscoli. Scosse muscolari brevi, bilaterali simmetriche o asimmetriche. repentina flessione del capo in avanti o caduta improvvisa a causa di brusca perdita di tono muscolare. elevazione arti superiori e flessione del tronco Crisi generalizzate non convulsive Assenze semplici 5-15 secondi di brusca perdita di contatto. Assenze con lievi fenomeni motori (1) 9

10 Assenze accompagnate da piccole scosse delle palpebre o da lieve modifica della posizione del capo. (1) Quando presenti, i fenomeni motori coinvolgono i due lati del corpo, a volte in modo anche asimmetrico. Al termine le cellule nervose, che hanno scaricato in modo abnorme, si esauriscono, e residuano per un periodo limitato di tempo i cosiddetti disturbi post-critici, per esempio se si è presentata un allucinazione visiva si può verificare la transitoria perdita della visione di una zona del campo visivo, se si ha un arresto del linguaggio si può avere una difficoltà a parlare correttamente e, se si sono presentati movimenti involontari, l arto o gli arti coinvolti, potrebbero presentare una transitoria difficoltà di movimento. Quali sono le cause? Come anticipato le possibili cause che danno origine all EPILESSIE sono estremamente varie. Le possiamo tuttavia semplificare e racchiudere in alcuni gruppi: cause genetiche che sottendono la maggior parte di quel sottogruppo di epilessie considerate sino a non molto tempo fa senza causa apparente (tra queste molte delle cosiddette forme idiopatiche). cause da sofferenza cerebrale perinatale (ovvero occorso prima, durante o subito dopo la nascita come emorragie o da ridotta ossigenazione (avvenuta nei primi momenti dopo la nascita o come conseguenza di un parto faticoso). cause malformative dovute a un errore dello sviluppo della corteccia cerebrale durante lo sviluppo embrionale cause traumatiche (da caduta o gravi incidenti della strada cause infettive (meningoencefaliti, ecc), cause vascolari (malformazioni vascolari come angiomi o malformazioni arterovenose o conseguenti a ictus ischemici o emorragici). Sulla base di quanto detto si possono classificare in: epilessie idiopatiche in cui è riconosciuta una predisposizione o una causa genetica, e che presentano in genere alcuni elementi caratteristici comuni: esordio in età infantile; assenza di lesioni cerebrali; decorso benigno; buona/ottima risposta ai farmaci; assenza di altri disturbi neurologici o psichici; familiarità. epilessie sintomatiche, secondarie alla presenza di una lesione cerebrale (vedi sopra), nella maggior parte dei casi individuata con le moderne metodiche di diagnostica per immagini. criptogenetiche la presenza della lesione è fortemente sospettata, per le caratteristiche cliniche dell epilessia, ma non si individua la presenza della lesione. L 80% delle persone con epilessia presenta un completo controllo delle crisi, grazie alle terapia, e qualcuno addirittura GUARISCE!!!. Meno frequentemente le crisi epilettiche rappresentano uno dei sintomi di gravi sofferenze cerebrali diffuse (encefalopatie) con esordio precoce in età pediatrica. In genere si presentano refrattarie ai 10

11 comuni trattamenti farmacologici e si accompagnano per lo più a gravi deficit neurologici e psichici. Fattori scatenanti una crisi epilettica Benché gli studi ci abbiano spiegato molto dei meccanismi dell epilessia non tutto è stato chiarito. Si sa però che alcune circostanze esterne possono favorire il presentarsi di una crisi nei pazienti con epilessia o negli individui predisposti. Tra queste vanno ricordate (anche ai fini di prevenzione): v Interruzione o assunzione irregolare della terapia antiepilettica; v Abuso di bevande alcoliche, droghe (es. cocaina), caffeina, alcuni tipi di farmaci ecc, così come la loro brusca sospensione per il rischio di astinenza; v Iperventilazione a riposo (es. gonfiare palloncini); v Irregolarità del ritmo sonno-veglia, intesa soprattutto come perdita di ore di sonno; v Stress psicofisici; Stimolazione luminosa intermittente, per alcuni soggetti che ne sono particolarmente sensibili. Si tratta di un fenomeno artificiale (es. le luci intermittenti riprodotte in laboratorio, luci al neon, luci psichedeliche, schermi televisivi, ecc.) tanto quanto naturale frequentissime (passaggio lungo un viale alberato,riflesso del sole sull acqua o sulla neve, ecc sia artificiali, sia naturali. Nei soggetti che presentano questo tipo di predisposizione in particolare davanti alla TV o ai videogame è possibile ridurne il rischio adottando alcuni accorgimenti: ridurre il tempo di esposizione Utilizzare schermi a più di 100 Hz mantenere illuminato l ambiente attorno Tenersi a distanza dallo schermo Per i videogame, va ricordato lo stimolo luminoso si associa alla tensione emotiva. Si sottolinea inoltre che la maggior parte delle epilessie non è suscettibile alla stimolazione luminosa. Inoltre va sottolineato, che tutti questi fattori vanno intesi come facilitanti le crisi e non come causa dell epilessia. Le crisi epilettiche Sono pericolose? Le crisi con perdita di coscienza improvvisa senza preavvertimento possono essere causa di traumatismi anche seri, in seguito a caduta ma anche in assenza caduta in relazione all azione che si sta svolgendo in quel momento (es. se sta utilizzando un coltello o se si è in cima alle scale ecc). In tal caso si dovrebbero evitare attività potenzialmente pericolose oppure sarebbe meglio che vi fosse la presenza di un altra persona in grado di fornire soccorso ed evitare il trauma (es. nuoto). In alcuni casi, le crisi sono preannunciate da sintomi premonitori (aura) che lasciano il tempo di interrompere l azione pericolosa e/o di prevenire la caduta. L evento che costituisce un emergenza e su cui si deve intervenire nel minor tempo possibile è la crisi prolungata oltre i 5 minuti ovvero il cosiddetto stato epilettico. 11

12 Come ci possono assistere quando abbiamo una crisi? Nell assistere un persona che davanti a voi presenta una crisi generalizzata convulsiva, cercate di non farvi prendere dal panico e di: v Prevenire, se possibile, la caduta a terra; v Posizionare qualcosa di morbido sotto il capo per evitare che si procuri traumi; v Allentare cinture e bottoni troppo stretti che impediscono un adeguata respirazione; v Adagiare la persona su di un fianco per facilitarne il respiro; v Evitare di bloccare gli arti durante le scosse, per non provocare lesioni ossee/tendinee/muscolari. v Lasciare che la crisi finisca cercando di ricordarne le caratteristiche per poterle riferire e verificarne la durata, se si prolunga oltre i 5 minuti (di scosse) chiamare il 118; v Evitare di affollarsi attorno alla persona perché alla ripresa della coscienza potrebbe spaventarsi. Le crisi con alterazioni della coscienza ma senza caduta né manifestazioni convulsive e senza caduta a terra sono meno preoccupanti e più semplici da gestire, l unico accorgimento per chi le assiste è di verificare che l individuo non si procuri lesioni (es. se in quel momento possiede oggetti o svolge azioni potenzialmente pericolose). Quando la crisi termina: v Tranquillizzare la persona; v Non somministrare nulla per via orale (cibo, bevande caramelle) fino alla completa ripresa. 12

13 A chi mi devo rivolgere? Nel sospetto di un epilessia gli specialisti a cui rivolgersi sono i neurologi per l adulto e i neuropsichiatri infantili o i neuropediatri per il bambino. In molte realtà ospedaliere esistono, tra questi, gli esperti in epilettologia che si occupano nello specifico della diagnosi e della cura dell epilessia. Il primo passo verso una corretta diagnosi è rappresentato dall anamnesi, che consiste nell accurata raccolta delle informazioni necessarie per ricostruire una corretta e completa storia clinica dell individuo e una precisa descrizione dell evento, fornita dal paziente stesso o, più spesso, da familiari o altri testimoni. Infatti le crisi spesso si accompagnano a disturbo della coscienza, cosicché il soggetto in genere non le ricorda o è in grado di riferire solo informazioni frammentarie e imprecise. Il secondo fondamentale momento è costituito dall esame neurologico volto a escludere la presenza di eventuali disturbi neurologici (es. individuazione di un emiparesi, di alterazioni del cammino ecc.) indicativi della presenza di una lesione cerebrale. Infine, il passo conclusivo è quello degli esami strumentali: l EEG e le indagini neuroradiologiche come la Risonanza Magnetica. 13

14 L Elettroencefalogramma o EEG L elettroencefalogramma (EEG) è un indagine diagnostica fondamentale finalizzata a studiare l attività elettrica cerebrale mostrando la presenza o meno di anomalie di tipo epilettico. Si tratta di un esame semplice, non fastidioso, non pericoloso né dannoso, ripetibile. Circa il 10 % della popolazione presenta anomalie epilettiche all EEG senza tuttavia essere affetto da epilessia per cui il riscontro di tali anomalie non è ritenuta condizione sufficiente per porre diagnosi di epilessia. Quest ultima prevede che vi siano anche elementi anamnestici fortemente suggestivi e congrui con le alterazioni osservate. Analogamente l assenza di anomalie all EEG non esclude la diagnosi di epilessia. L elettroencefalografia consente di approfondire attraverso metodiche più avanzate di studio: v EEG dopo privazione di sonno: esame eseguito in laboratorio dopo una privazione di sonno notturno, in cui il paziente rimane sveglio; v EEG in sonno: la registrazione viene fatta in regime di ricovero durante il sonno; v EEG dinamico: consente una registrazione prolungata in genere di 24 ore, grazie a una apparecchiatura portatile (Holter), mentre il paziente è libero di muoversi e svolgere le abituali attività quotidiane; v Video EEG, consente la registrazione contemporanea e sincrona della attività elettrica del cervello, e delle sue modificazioni durante una crisi, e l attività del paziente attraverso una telecamera collegata a un video. Le Indagini neuroradiologiche (TC encefalo; RM encefalo; SPECT; RMN funzionale) consentono uno studio morfologico dell encefalo, al fine di escludere ovvero individuare anche minute alterazioni parenchimali, uno studio delle modificazioni del metabolismo e del flusso sanguigno cerebrale durante le crisi e del rapporto delle lesioni o del focolaio epilettico con aree cerebrali funzionali. Le Convulsioni Febbrili Le convulsioni febbrili sono eventi molto frequenti nell'età infantile; si calcola che circa il 5% dei bambini possa presentare almeno un episodio di convulsione febbrile. Sono fenomeni sostanzialmente benigni, che nel 40% dei bambini si possono ripetere in nuovi episodi febbrili La fascia di età è molto tipica : compaiono tra i 6 mesi e i 4-5 anni con un picco tra i 18 mesi e i 2 anni. Si presentano per rialzi febbrili tendenzialmente rapidi (>38-38;5 ), generalmente nelle prime 12/24 ore della malattia. Si tratta quasi sempre di crisi generalizzate tonico cloniche di breve durata. Le convulsioni febbrili sono prevalentemente sostenute da banali malattie virali, tipiche dell'infanzia, anche se la valutazione clinica del pediatra è essenziale nell'escludere infezioni a carico del SNC 14

15 Quale è la cura dell epilessia Dopo una diagnosi e un inquadramento clinico/sindromico corretti, il primo approccio terapeutico per il controllo delle crisi è sempre di tipo farmacologico con l utilizzo di farmaci antiepilettici. L obiettivo della terapia è di ottenere il controllo delle crisi nel rispetto della qualità della vita, pertanto il farmaco dovrebbe essere non solo efficace ma privo di effetti indesiderati. Si comincia con un farmaco solo ( monoterapia) la cui dose va modificata in funzione della risposta. Se il farmaco, correttamente scelto e alle massime dosi tollerate non risulta completamente efficace si modifica oppure si associa un secondo farmaco o più. La terapia deve essere assunta regolarmente per un periodo di tempo che può andare da alcuni anni a tutta la vita. E pertanto importante che si istauri una buona relazione tra medico e paziente in cui il medico spieghi in modo accurato e chiaro le motivazioni della scelta del farmaco, i benefici e i potenziali effetti collaterali, in cui il paziente mostri un adeguata aderenza ai suggerimenti medici assumendo regolarmente la terapia evitando dimenticanze e irregolarità. Oltre agli effetti indesiderati alcuni farmaci antiepilettici presentano interazioni con farmaci che il paziente deve assumere per la contemporanea presenza di altre patologie (es. alcuni antibiotici, gli anticoagulanti orali, alcune terapie ormonali e così via). Per monitorare l effetto della terapia nel proprio organismo è necessario monitorare periodicamente alcuni parametri ematici e per alcuni farmaci verificarne anche le concentrazioni nel sangue. Comprendere l importanza di questi passaggi è un momento particolarmente delicato perché talvolta è difficile far capire quanto sia fondamentale assumere quella terapia una, due o tre volte al giorno e continuare a farlo anche quando le crisi sono ben controllate. La sospensione autonoma della terapia è infatti causa frequente di ricadute. Dopo un periodo di tempo variabile di libertà dalle crisi, in talune situazioni è possibile, su consulto medico, tentare di ridurre e quindi sospendere la terapia. E tuttavia opportuno sapere che in questi casi, benchè in accordo con il medico, le crisi possono ripresentarsi. In altre circostanze è possibile ottenere la guarigione completa, ovvero quando, dopo la sospensione della terapia, le crisi non si ripresenteranno più. La possibilità della guarigione è in relazione al tipo di epilessia. Nel 15-20% dei casi, infine, non è possibile ottenere un controllo ottimale della crisi pur con diversi tentativi farmacologici e con più farmaci utilizzati alle dosi adeguate. In questi casi si parla di farmaco-resistenza. Va ricordato che esiste una falsa farmacoresistenza dovuta a diverse cause come un irregolare assunzione della terapia o un inquadramento diagnostico non corretto e la conseguente somministrazione di farmaci non appropriati. I principali farmaci antiepilettici Acetazolamide (Diamox) Barbesaclone (Maliasin Carbamazepina (Tegretol Clobazam (Frisium) Clonazepam (Rivotril) Diazepam (Noan, Valium) 15

16 Etosuccimide (Zarontin) Felbamato (Taloxa) Fenitoina (Dintoina) Fenobarbital(Gardenale,Luminale) Gabapentin (Neurontin) Lacosamide (Vimpat) Lamotrigina (Lamictal Levetiracetam (Keppra) Lorazepam (Tavor) Oxcarbazepina (Tolep) Pregabalin (Lyrica) Primidone (Mysoline) Retigabina (Trobalt) Rufinamide (Inovelon Tiagabina (Gabitril) Topiramato (Topamax) Valproato(Depakin, Depamag) Vigabatrin (Sabril) Zonisamide (Zonegran) I farmaci antiepilettici generici Da qualche anno esistono in commercio anche per l epilessia i farmaci cosiddetti generici, regolati per la prescrizione e la commercializzazione da specifiche normative. Al momento di iniziare una terapia (sia all inizio dell iter o quando si deve aggiungere o sostituire un farmaco) è opportuno che il neurologo informi il paziente dell esistenza dei farmaci generici, che possono validamente sostituire i prodotti di marca e che hanno un certo vantaggio in termini di costo.. È indispensabile però che il paziente sia informato sulla natura e sulle caratteristiche di tali prodotti, che non sempre possiedono la bioequivalenza.. Quando il paziente ha ottenuto la remissione completa delle crisi, non è però consigliata la sostituzione del farmaco assunto ed è anche sconsigliata la sostituzione di un generico con uno di un altro tipo. Per quali pazienti è indicata la chirurgia dell epilessia? Un paziente su 5 presenta un epilessia farmacoresistente (almeno pazienti in Italia). Di questi oltre sono potenzialmente candidabili al trattamento chirurgico. Si tratta di epilessie focali in cui è possibile l identificazione dell area del cervello da cui origina la scarica epilettica, la cui rimozione conduce alla libertà dalle crisi. La zona d interesse deve però poter essere rimossa senza provocare deficit inaccettabili interessando aree funzionalmente non fondamentali (non è 16

17 possibile la resezione dell area del linguaggio o dell area motoria ecc.). Questo tipo di chirurgia cosiddetta resettiva ha lo scopo di rimuovere questa zona, risultando efficace in circa il 60-70% dei casi. Fondamentale per la migliore riuscita di tale procedura è la precoce e tempestiva identificazione del paziente candidabile. In genere si tratta di individui con sindromi epilettiche ben note in cui si conosce la bassa probabilità di risposta farmacologica contrariamente a una prognosi chirurgica favorevole. Questo è importante anche per evitare che il prolungato trattamento farmacologico non pienamente efficace comporti conseguenze psichiche e sociali gravi e per arrestare l evoluzione di alcune sindromi. Il percorso chirurgico vede coinvolti specialisti con competenze diverse e richiede un complesso iter diagnostico da eseguire in regime di ricovero in centri con personale e condizioni tecniche appropriate, che comprendono metodiche che prevedono registrazioni video-eeg mediante elettrodi di superficie (come quelli già descritti) o in particolari circostanze elettrodi di profondità posti direttamente all interno del cervello. Nonostante i notevoli progressi tecnici il numero di pazienti che potrebbe beneficiare dell intervento è superiore a quelli che relativamente vengono sottoposti a tale procedura. Infatti, attualmente in Italia ogni anno si operano circa pazienti mentre i possibili candidati sarebbero circa Lo Stimolatore vagale Per i pazienti per cui non è possibile l intervento di tipo resettivo (perché le crisi hanno origine da più aree del cervello, perché la resezione dell area epilettogena potrebbe provocare danni neurologici permanenti ecc.) sono proposti trattamenti di tipo palliativo che hanno lo scopo di diminuire le crisi e/o la somministrazione dei farmaci. Un esempio di terapia alternativa è la Stimolazione Vagale che prevede l impianto di un pace-maker sottocutaneo posto al lato sinistro del collo che genera impulsi elettrici a intermittenza stimolando il nervo vago. A sua volta quest ultimo attraverso le sue diffuse connessioni con le altre strutture cerebrali trasmetterà l impulso alle aree corticali interrompendo la genesi delle scariche epilettiche a livello cerebrale, con conseguente riduzione della frequenza delle crisi. Cos è la dieta chetogenica? La è una cura in grado di ridurre l insorgenza di crisi epilettiche. Si basa sulla preparazione di alimenti grassi, introdotti in sostituzione del pasto ordinario, ricreando gli stessi effetti del digiuno, senza per questo costringere il paziente ad astenersi dal consumo di cibo. La dieta chetogenica è proposta per questa ragione a pazienti affetti da forme di epilessia nelle quali i farmaci non funzionano del tutto o in parte. Ci sono quindi particolari tipi di epilessia che si possono curare con una dieta che faccia credere al nostro corpo che stiamo digiunando. Questa dieta non è di recente invenzione e negli anni è diventata un espediente sempre più usato in varie parti del mondo, a partire dagli Stati Uniti, tanto che molti centri utilizzano la dieta come seconda opzione terapeutica nel trattamento dell epilessia, dopo il fallimento con la terapia farmacologica. Non è ancora completamente chiaro quale sia la primaria reazione che innesca la moltitudine di eventi metabolici in grado di contrastare l insorgenza delle crisi. Quello che è certo, è che la dieta chetogenica fornisce all organismo l energia necessaria,sotto forma però di grassi che sono poi scomposti in corpi chetonici imitando cosi quanto avviene normalmente durante il digiuno per riduzione di zuccheri nel sangue. I miglioramenti sullo stato di salute del paziente dovrebbero 17

18 vedersi già dalla seconda settimana di trattamento, deve essere seguita per circa 24 mesi ed è necessario aspettare almeno 3 mesi prima di dichiararne un eventuale fallimento terapeutico. In particolare è necessario osservare accuratamente i primi mesi dall induzione quando l organismo deve adattarsi al cambio di carburante. Epilessia e qualità della vita Il concetto di qualità di vita (QoL) in medicina esprime una misura globale del benessere psicofisico e delle capacità funzionali, così come soggettivamente percepiti dai pazienti. Esso è stato identificato come un costrutto multidimensionale che comprende tre aree fondamentali: un area relativa alla funzionalità fisica, che riguarda l integrità di organi e apparati, nonché la loro adeguatezza nello svolgimento di funzioni; un area psicologica, riferita al benessere emozionale e cognitivo; un area sociale, che esprime la capacità di stabilire e mantenere soddisfacenti relazioni interpersonali e di adempiere correttamente alle mansioni lavorative. E chiaro che questi parametri vanno considerati in rapporto all età, al livello intellettivo e socioculturale. La patologia epilettica può inficiare pesantemente la qualità della vita sia per la natura intrinseca delle crisi (caratterizzate dall imprevedibilità e a volte associate a perdita di coscienza) sia per gli effetti collaterali della terapia antiepilettica. La terapia ideale ha pertanto lo scopo di garantire il massimo controllo delle crisi con la minima tossicità possibile, perseguendo l obiettivo finale di un miglioramento della qualità della vita della persona. Il tutto passa ovviamente attraverso: v Aderenza della persona al trattamento prescritto; v Migliore rapporto medico-paziente basato sulla completa fiducia e confidenzialità. L osservanza di tali principi potrebbe comportare non solo una migliore razionalizzazione della terapia con indubbi vantaggi per la persona, ma anche una riduzione dei costi generali della gestione dell epilessia. Ricordiamo infine che, la qualità della vita, non può non risentire delle forme di discriminazione che da sempre subiscono le persone con epilessia. Compito di tutti quanti è cercare di minimizzare fino ad azzerare la stigmatizzazione della malattia, le difficoltà lavorative, le complicazioni burocratiche ad esempio nella guida di automezzi, nel servizio militare, nelle attività sportive. Epilessia e Scuola La scuola ha un ruolo determinate nella formazione del bambino e dell adolescente, ma soprattutto dell uomo di domani. Ancora oggi l'epilessia viene erroneamente considerata una malattia mentale ; questo pregiudizio risulta particolarmente dannoso negli ambienti scolastici generando una riduzione di investimento sugli apprendimenti di questi bambini E vero che i farmaci antiepilettici possono indurre effetti collaterali sul versante neuropsicologico (disturbi di attenzione e concentrazione, deficit più specifici ad es. della memoria o della 18

19 denominazione), ma solo una piccola parte di alunni con epilessia presenta effettivamente ritardo nello sviluppo e nell apprendimento. È molto importante quindi che gli insegnanti siano preparati, al fine di garantire il corretto inserimento degli alunni affetti da tale malattia ed evitare loro inutili ansie, malcontenti e sopratutto emarginazione che possono influire negativamente sull andamento scolastico Informare gli insegnanti Quando il bambino con epilessia fa il suo ingresso a scuola i genitori devono informare il Dirigente della malattia di cui soffre il figlio; il Dirigente, a sua volta deve individuare la miglior strategia per informare, insieme ai genitori, gli insegnanti della classe del bambino, non trascurando però di assicurarsi che le norme di comportamento, in caso di crisi epilettica siano note anche gli altri insegnanti e al personale scolastico. E importante che l informazione agli insegnanti della classe, da parte del Dirigente, sia fatta in collaborazione stretta con i genitori; in tale sede i genitori forniranno esatte indicazioni su come si manifestano le crisi e sui possibili problemi causati dalle crisi stesse E inoltre importante per l insegnante conoscere le caratteristiche delle crisi potrà così evitare, oltre a danni fisici dovuti alle manifestazioni delle crisi, di mal interpretare un comportamento disattento ( es. crisi di arresto motorio) come svogliatezza Quando l epilessia è farmaco resistente o associata ad altri disturbi neurologici ( ritardo mentale, problemi motori) viene approntato un suo piano educativo individuale; in questi casi è prevista la collaborazione tra scuola e medico dell AUSL (Unità Operativa di Neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza, pediatria di Comunità) di zona, su richiesta della scuola. I medici dell AUSL hanno competenza nel rispondere sia ai quesiti in merito ma anche agli aspetti più strettamente organizzativi: gestione delle attività durante le ore di educazione motoria, come sorvegliare a distanza durante gli intervalli, come gestire la presenza di un supplente non a conoscenza del caso, gite scolastiche; in particolare è di loro competenza l organizzazione sia della somministrazione dei farmaci antiepilettici negli orari scolastici sia della sedazione delle crisi epilettiche a scuola. E molto importante una stretta collaborazione tra la famiglia, gli insegnati e professionisti sanitari in modo che il bambino non sviluppi l esperienza di sentirsi diverso, in quanto mancante di una salute normale ; questo può determinare atteggiamenti passivi e sottomessi alle richieste dell ambiente, provando spesso senso di inferiorità, timidezza, mancanza di autostima. La scuola rappresenta il primo e vero luogo di confronto di ogni soggetto in età evolutiva ed è quindi chiamata ad assumere responsabilmente il suo ruolo di istituzione forte che può influenzare il mondo del sociale, offrendo dei modelli relazionali, di accettazione e condivisione, più ampi di quelli finora sperimentati. La scuola ha inoltre il dovere di investire non solo sugli apprendimenti ma anche sulle componenti emozionali affinché il percorso formativo sia in armonia con lo sviluppo evolutivo di ogni bambino. Esistono dunque due ambiti di gestione del epilessia in ambito scolastico: la gestione pratica dell emergenza in caso di crisi epilettiche e quella psicopedagogica della persona. Al contrario di quello che si può pensare, la prima, se pur emozionalmente molto coinvolgente, è la più semplice e può avvalersi di alcune regole base di comportamento; la seconda è molto più difficile e necessità di un impegno molto più oneroso da parte del corpo insegnante. 19

20 Somministrazione farmaci La somministrazione di farmaci durante l orario scolastico, al di fuori delle situazioni di emergenza, e disciplinata dalle raccomandazioni del 2005 del Ministero della salute e dal MIUR e dai protocolli d intesa che vengono stipulati tra ASL e Uffici Scolatici Regionali (USR). La somministrazione deve avvenire in base ad autorizzazioni specifiche rilasciate dalle ASL e non deve richiedere il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l esercizio di discrezionalità tecnica. Essa coinvolge, nelle rispettive responsabilità e competenze, le famiglie degli alunni e/o gli esercenti la potestà genitoriale, la scuola, dal dirigente scolastico al personale docente ed ATA, i servizi sanitari, dai medici di base alle ASL di competenza e gli enti locali, negli operatori assegnati. I genitori devono inoltrare richiesta formale, previa certificazione medica attestante lo stato di malattia dell alunno, che indichi la prescrizione dei farmaci da assumere, la loro modalità di conservazione, i tempi di somministrazione e la posologia. I dirigenti scolastici, a seguito della richiesta, individuano il luogo fisico idoneo per la conservazione e la somministrazione dei farmaci; autorizzano eventualmente i genitori o i loro delegati ad accedere a scuola durante l orario scolastico per la somministrazione dei farmaci; verificano la disponibilità degli operatori scolastici in servizio a garantire la continuità della somministrazione. Questi ultimi possono essere individuati tra il personale docente ed ATA che abbia seguito i corsi di pronto soccorso. Qualora nell edificio non siano presenti locali idonei, non vi sia disponibilità alla somministrazione o non sussistano i requisiti professionali necessari, i dirigenti scolastici, in virtù dell autonomia scolastica, possono individuare altri soggetti istituzionali del territorio con i quali stipulare accordi e convenzioni. Nel caso in cui anche tale soluzione non sia attuabile, possono attivare collaborazioni con gli Assessorati per la Salute e per i Servizi sociali e, qualora non si dia anche tale condizione, devono darne comunicazione formale ai genitori o agli esercitanti la potestà genitoriale e al Sindaco del Comune di residenza dell alunno. Occorrerà in tali casi trovare soluzioni specifiche. In caso si verifichi una situazione d emergenza non risolvibile con gli interventi programmati si fa ricorso al Servizio Sanitario Nazionale di Pronto Soccorso. Per approfondire segnaliamo dal seguente link: definizione-di-intese-provinciali-per-la-somministrazione-di-farmaci-in-contesti- 20

21 extra-familiari/ la Nota USR 2012 e la Delibera della giunta regionale Emilia Romagna (2012) che definiscono le: Linee di indirizzo per la definizione di intese provinciali per la somministrazione di farmaci in contesti extra-familiari - 3 aprile ed in particolare: Epilessia e donna Le donne con epilessia presentano problemi aggiuntivi legati alle variazioni ormonali che regolano la loro vita in ogni sua fase: il ciclo ovarico, la contraccezione, la gravidanza, il parto, l allattamento e infine la menopausa. In alcune donne è possibile osservare la comparsa o un incremento della frequenza delle crisi in concomitanza con il periodo mestruale (appena prima, durante o appena dopo), si parla così di epilessia o di crisi catameniali. La terapia ormonale, a scopo contraccettivo, non è controindicata nelle donne con epilessia va però precisato che alcuni farmaci antiepilettici, in particolare quelli di vecchia generazione, come la carbamazepina, la fenitoina e i barbiturici, ne riducono l effetto. Per aumentare il potere contraccettivo bisognerebbe quindi ricorrere a pillole con una maggior concentrazione di estrogeni o utilizzare altri metodi anticoncezionali. I farmaci antiepilettici di più recente generazione hanno invece una minore interferenza con la pillola contraccettiva consentendone l utilizzo. Non esistono dimostrazioni scientifiche che documentino che la donna con epilessia sia meno fertile. I dati che documentano una minore natalità rispetto alla popolazione femminile generale, sono verosimilmente giustificati da una più alta incidenza di fattori psico-sociali relativi alla maggior difficoltà nel trovare un partner che accetti la malattia, al timore di avere un figlio con analoghi problemi o con maggiore probabilità di avere quadri malformativi, ritardi ecc.. L epilessia di per sé non crea problemi rilevanti né durante la gravidanza né durante il parto (che spesso può avvenire in modo naturale). I maggiori rischi sono correlati all eventuale presenza di crisi frequenti e intense (sopratutto convulsive), che possono essere causa di sofferenza fetale, aborti spontanei o parti prematuri. Il problema principale riguarda invece l utilizzo dei farmaci antiepilettici assunti durante la gravidanza che possono indurre malformazioni fetali (teratogenesi) di entità variabile nei primi tre mesi di gravidanza. Il rischio di malformazioni aumenta di 2-3 volte rispetto alla popolazione generale. E noto che alcuni farmaci hanno una maggior probabilità di teratogenesi e, mentre sono ben noti gli effetti dei vecchi farmaci poco si sa ancora dei nuovi. Nei centri specializzati nella cura delle epilessie le donne vengono seguite con controlli più accurati e più frequenti dal ginecologoostetrico e dal neurologo-epilettolgo e il percorso viene condiviso dai due specialisti. La gravidanza deve quindi essere programmata cominciando per tempo ad assumere la terapia con acido folico e semplificare lo schema terapeutico. L allattamento al seno non solo non è controindicato ma è consigliabile anche per i vantaggi psicologici che ne derivano. I farmaci assunti dalla madre sono in genere scarsamente concentrati nel latte e solo nel caso dei barbiturici e delle benzodiazepine si potranno avere effetti sedativi nel 21

22 bambino, transitori. Inoltre durante la gravidanza i farmaci assunti dalla madre arrivano al feto attraverso il sangue e in realtà, se dopo la nascita il bambino non viene allattato al seno, si potrà avere una vera e propria sindrome da astinenza. Nei primi giorni e mesi di vita del bambino la donna è più esposta al rischio di crisi per la perdita di sonno, e per la situazione di aumentato stress che la nascita comporta, si devono pertanto adottare poche regole comportamentali che mettano al riparo dal rischio di crisi e di conseguenti cadute che si possono verificare durante l allattamento. L allattamento dovrebbe avvenire in posizione distesa, a letto o su un tappeto, durante la notte la madre potrebbe evitare il risveglio tirandosi il latte e lasciare che sia il partner ad allattare il neonato con il biberon al posto suo. Epilettologo e neonatologo supporteranno la donna anche in questa fase di post-partum già per natura particolarmente delicata che potrebbe incrementare stati ansia e depressione, rendendo talvolta necessario un sostegno psicologico. Epilessia e Terza età L epilessia è oltre che nell infanzia presenta un picco di incidenza anche nella terza età. Le cause sono ovviamente correlate alle patologie che maggiormente ricorrono in questa fase delle vita come i disturbi di circolazione cerebrale (ictus), le demenze, i tumori e la presenza di altre patologie e all utilizzo di che potrebbero facilitare la comparsa di crisi. La terapia deve pertanto tenere conto di questi diversi fattori e dalla maggior sensibilità che gli anziani hanno verso i farmaci e alle interazioni di questi ultimi con altre terapie concomitanti. Per questi motivi si dovranno scegliere farmaci che possibilmente non presentino interazioni farmacologiche, mediamente ben tollerati e mantenerli alle dosi minime, talora anche lievemente sotto dosati. Epilessia e lavoro La maggior parte dei soggetti affetti da epilessia (65-70%) può svolgere attività lavorative normali, negli altri casi, le difficoltà dipendono da patologie associate, come deficit motori o sensoriali, disturbi psichici o di comportamento o insufficienza mentale. L indice di occupazione di persone con epilessia, però, è nettamente inferiore rispetto alla media della popolazione. La malattia può comportare difficoltà nell inserimento lavorativo, disoccupazione, impieghi sotto-qualificati, discriminazione o un precoce pensionamento. Per chi è affetto dalla patologia, in ogni caso, è meglio evitare occupazioni che espongano a rischi in caso di crisi epilettica o che favoriscano il manifestarsi delle crisi stesse. Sono sconsigliati, dunque, lavori su impalcature o scale, la guida di mezzi di trasporto o turni che comportino irregolarità nel sonno. Nei casi in cui le capacità lavorative di una persona affetta da epilessia siano ridotte a meno di due terzi rispetto alla sua mansione, può essere emesso il giudizio di invalidità. Di conseguenza saranno applicabili le agevolazioni che disciplinano tale settore. 22

23 Epilessia e la Patente di guida I soggetti affetti da epilessia possono ottenere la patente, se alcune con-dizioni sono soddisfatte, dietro presentazione alla Commissione Medica locale di un modulo che deve essere compilato e firmato da un neurologo di struttura pubblica.. La normativa vigente ha accolto le Direttive della Comunità Europea del 2009 e consiste nel Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, pubblicato sulla G..U.. del 27/12/2010, con suc-cessivi regolamenti attuativi contenuti nel Decreto Legislativo del 18/4/2011 (GU n.. 99 del 30/4/2011) e nella Circolare del Ministero della Salute del 25/7/ Rispetto al passato, quando per ogni forma di epilessia era richiesta l assenza di crisi da almeno due anni, attualmente è sufficiente un periodo libero da crisi di almeno un anno per poter richiedere o rin-novare la patente A e B. La nuova normativa inoltre introduce la distinzione fra epilessia (due o più crisi epilettiche non provocate a distanza di meno di cinque anni una dall al-tra) e crisi epilettica provocata (scatenata da una causa identificabile e potenzialmente evitabile), quest ultima compatibile con la guida se il fattore provocante non si ripeterà.. Inoltre, fra le epilessie si distinguono le forme caratterizzate da crisi esclusivamente in corso di sonno e quelle con crisi senza effetto sullo stato di coscienza e sulla capacità di azione (in questi casi la patente può essere concessa dopo un periodo di osservazione di almeno un anno, in assenza di altri tipi di crisi).. La ricorrenza di crisi dopo la sospensione del trattamento (per decisione del neurologo) in chi è senza crisi da periodi prolungati vieta la guida per soli tre mesi, qualora la terapia sia ripristinata. Un fatto ancora più significativo è il riconoscimento da parte della nuova legge del concetto di guarigione: dopo 10 anni senza crisi epilettiche e senza terapia, le per-sone sono dichiarate clinicamente guarite dall epilessia e non sono più soggette a restrizioni.. I soggetti che invece non hanno crisi da almeno cinque anni ma assumono ancora farmaci potranno avere un periodo di idoneità alla guida maggiore di quello regolarmente autorizzato (due anni), a discrezione della Commissione Medica Locale. Tutte le regole sopra descritte valgono per le Patenti A e B.. Le Patenti cosiddette commerciali (C, D ed E) sono sottoposte a limitazioni maggiori.. In questi casi è richiesto che il soggetto non abbia crisi e non assuma far-maci da almeno dieci anni (che sia quindi guarito dall epilessia!) ma anche che l EEG non presenti alterazioni di tipo epilettico.. Da tenere comunque in considerazione che anche in questo caso i vantaggi della nuova normativa sono notevoli in quanto la precedente legge escludeva del tutto la possibilità di ottenere le patenti commerciali, anche a chi guarito. Per sintetizzare: chi deve conseguire o rinnovare la patente di guida deve farsi rilasciare un apposito modulo (uniforme su tutto il territorio nazionale) dal proprio neurologo curante in cui sia certificata la situazione clinica.. Tale modulo (controfirmato dal paziente e archiviato in copia nella cartella clinica) va poi consegnato alla Commissione Medica Locale che deciderà in base alle leggi vigenti.. Vista questa necessità burocratica è consigliabile che le persone con epilessia siano seguite con regolarità da un Centro per l Epi-lessia, onde evitare di rivolgersi a un neurologo solo per la certificazione.. Il neurologo, in questo caso, non conoscendo da un tempo sufficiente la situazione clinica del paziente potrebbe esprimere delle obiezioni riguardo la compilazione del modulo certificativo. 23