PIEDE PIATTO IN ETÀ EVOLUTIVA

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1 PIEDE PIATTO IN ETÀ EVOLUTIVA

2 Il Trattamento del piede piatto nel bambino. ANATOMIA DEL PIEDE: Dal punto di vista anatomico, il piede è l'estremità dell'arto inferiore del corpo umano. E' un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio. Il piede è formato da 26 ossa, numerosi muscoli e complesse articolazioni. Si distingue in: Avampiede: in cui si trovano le ossa delle falangi e dei metatarsi; Mesopiede: in cui si trovano l'osso cuboideo, i tre cuneiformi, e lo scafoide tarsale; Retropiede: in cui si trovano l'osso astragalo e calcagno. Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come tronchi nervosi o nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca.

3 Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa sentire può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo. Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto. In tutti questi casi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica. Dal punto di vista anatomico, il piede è un organo complesso, costituito da un grande numero di articolazioni, che ne consentono il movimento e l'adattabilità a tutte le superfici. Si tratta di una struttura anatomica fondamentale, perché su di essa agiscono tutti i carichi generati dal movimento corporeo, sia nell'attività sportiva che nella vita di tutti i giorni. E' alla base del c.d. sistema di controllo antigravitario (sistema posturale o di equilibrio), che ha permesso all'uomo di assumere la postura eretta e di spostarsi nello spazio. Lo scheletro del piede è un costituito dall'articolazione di 28 ossa, comprese le ossa sesamoidi costanti del piede. Tale numero può tuttavia variare da persona a persona per la presenza di uno o

4 più sesamoidi incostanti o di alcune ossa dette ossa accessorie del piede. Le ossa accessorie del piede sono collocate in varie aree del piede e sono presenti solo in un ristretto numero di persone; la causa della loro particolare formazione è l'insorgenza di centri di ossificazione multipli, che suddividono il primitivo abbozzo cartilagineo di un osso in più ossa. Le ossa del piede vengono generalmente suddivise in tre gruppi: - il Tarso, che costituisce la parte posteriore del piede e si articola con la parte finale della tibia, raggruppa le seguenti ossa: astragalo, calcagno, navicolare, cuboide ed i tre cuneiformi (mediale, intermedio, laterale); - il Metatarso, che costituisce la parte intermedia del piede, è formato dalle cinque ossa metatarsali, e si articola con i tre cuneiformi e il cuboide del tarso; - le Falangi, che sono tre per ogni dito (prossimale, intermedia, distale), tranne nel primo dito in cui sono solo due (prossimale e distale), per un totale di quattordici segmenti ossei. Un cenno particolare meritano l astragalo e il calcagno, che sono molto importanti nella biomeccanica del piede. L astragalo (una delle ossa meno vascolarizzate dell'organismo, ricoperto all 80% da cartilagine per consentire la fluidità nel movimento) è posto al centro del piede e costituisce il perno osseo di tutta la regione; esso distribuisce sugli archi plantari il peso del corpo, che viene poi scaricato su tre punti principali di appoggio, ovvero la tuberosità posteriore del calcagno e le teste del primo e quinto metatarso (in ordine decrescente). Non a caso quindi, il calcagno è molto voluminoso; nella parte posteriore del calcagno vi è una sporgenza rugosa sulla quale si inserisce il tendine calcaneare (c.d. tendine di Achille), che origina dai muscoli del polpaccio, fondamentale per la deambulazione. Le articolazioni del piede, che costituiscono il sistema di connessione tra due o più segmenti ossei, possono così distinguersi: - articolazioni intertarsali: sono tre, ovvero (1) Sottotalare, tra astragalo e calcagno; (2) Talocalcaneo-navicolare, tra astragalo, navicolare e calcagno; (3) Calcaneo-cuboidea, tra calcagno e cuboide. Queste due ultime articolazioni costituiscono un insieme funzionale denominato articolazione tarsale traversa, che attraversa il piede trasversalemente. - articolazioni tarso-metatarsali: il 1, 2 e 3 metatarso si articolano rispettivamente con il cuneiforme mediale, il cuneiforme intermedio ed il cuneiforme laterale; il 4 e 5 metatarso si articolano con il cuboide. - articolazioni intermetatarsali: si trovano alla base del 2, 3, 4 e 5 osso metatarsale. - articolazioni metatarso-falangee: collegano le 5 ossa metatarsali con le falangi prossimali. - articolazioni interfalangee: sono tre per ogni dito, tranne che per l'alluce che ne ha due. A questa va aggiunta l articolazione tibio-tarsica, tra tibia e astragalo, detta anche collo del piede. Tutte le ossa del piede presentano un rivestimento di cartilagine, almeno parziale. Elastica e nel contempo resistente e stabile, la cartilagine consente lo scorrimento senza attrito delle ossa nelle articolazioni e serve da cuscinetto protettivo, assorbendo gli urti nel movimento. Visto dall esterno, il piede ha superficie superiore detta dorso del piede o collo del piede ed una superficie inferiore detta pianta del piede o superficie plantare. La pianta del piede non poggia completamente sul terreno ma si alza nella volta plantare, superficie concava delimitata da tre archi, detti archi plantari, ciascuno situato in un lato della superficie

5 plantare del piede, che sono detti arco trasverso, arco longitudinale mediale e arco longitudinale laterale. Gli archi plantari hanno la funzione di trasformare le spinte verticali in spinte laterali allo scopo di migliorare la distribuzione del peso corporeo sulla esigua superficie del piede, sia in posizione eretta che durante la deambulazione. In particolare, l arco mediale (il centro della volta) è deputato a sostenere l'intero peso corporeo (in stazione eretta il baricentro corporeo si scarica all'apice dell'arco mediale, che distribuisce il peso suò primo e quinto metatarso e sul calcagno, come si è detto). Ogni arco plantare ha dei cunei, costituiti dalle ossa del tarso e del metatarso, e una chiave di volta, la più apicale delle ossa che compone l'arco e che è caratterizzata dall'inserzione di un muscolo della gamba che la sorregge e impedisce all'arco di crollare. Come in architettura, l'arco è in grado di sostenere grandi carichi verticali purchè le basi siano stabili, in caso contrario l'arco cede. L'azione dei muscoli è quindi mirata a sostenere la chiave di volta degli archi plantari. Tra l altro, non essendo l'arco plantare costituito da un unico osso, cosa che lo renderebbe rigido ed inadeguato a sostenere le sollecitazioni dinamiche, la tensione muscolo-legamentosa diventa fondamentale: essa stabilizza dinamicamente la volta plantare. Esistono tre tipi di altezza dell arcata plantare. Chi ha il piede piatto o un arco molto basso, tende ad avere un iperpronazione. Viceversa, chi ha un arco alto tende ad avere una supinazione o un ipopronazione. Questi difetti possono influire sulla postura e sulla locomozione. Le dita dei piedi non possiedono un nome specifico, eccetto l alluce, omologo del pollice e il più grosso tra le dita del piede; per cui si è soliti assegnare un numero alle dita secondo la loro posizione. Così - partendo dal dito più vicino all'asse del corpo verso quello situato più lateralmente - le dita del piede sono dette primo dito, secondo dito, terzo dito, quarto dito e quinto dito del piede. Nel piede ci sono anche tessuti specializzati come vasi e nervi, con rami terminali e collaterali (per la funzione motoria e quella sensitiva) e muscolatura intrinseca ed estrinseca. Il piede deve essere protetto con l'uso di calzature idonee e attentamente curato, cercando di prevenire ogni eventuale patologia. Un piede che non dà segno di sé è un piede normale, mentre un piede che si fa sentire può essere un piede malato. Si possono infatti verificare eventi traumatici, patologie degenerative, infiammazioni, deformità congenite o acquisite che alterano il movimento del piede, la deambulazione o la postura dell'intero corpo. Le patologie più diffuse sono l'alluce valgo, l'alluce rigido, possibili deformità delle dita, il neuroma di Morton, la fascite plantare e la spina calcaneare, la distorsione dell'articolazione dell'alluce, il piede piatto. In tutti questi casi, occorre intraprendere le cure più adeguate per risolvere i problemi che si sono verificati e recuperare la funzionalità del piede, sottoponendosi ad una visita ortopedica specialistica.

6 Che cos e il piede piatto? E un piede caratterizzato dall appiattimento della volta plantare normalmente formata dalla forma e dal reciproco incastro delle ossa del piede, dalla maturità del tessuto connettivo costituente capsule e legamenti, e dal perfetto funzionamento di una serie di muscoli chiamati cavizzanti. Quando il bambino inizia a camminare, l immaturita del tessuto connettivo e lo scarso sviluppo dei muscoli permettono un ampia escursione dei movimenti ammortizzanti del piede, con l appiattimento della volta ad ogni passo. Questo fenomeno iniziale non e un fenomeno di insufficienza ma un importante elemento di apprendimento. La volta che si appiattisce permette infatti di toccare o di sfiorare il suolo ad una serie di elementi riflessogeni posti nella pianta del nostro piede, i quali inviano informazioni cosiddette propriocettive ai centri nervosi che a loro volta azionano per via riflessa spinale i muscoli deputati alla creazione e al mantenimento della volta informandoli della quantita e della forma che ad essa devono conferire. Quando per cause ancora non perfettamente note si verifica un rallentamento o un inceppamento di questi meccanismi, per cui la volta plantare tarda ad assumere la sua forma e dimensione normale o non si forma affatto, ci troviamo allora di fronte ad un piede piatto.

7 Il cardine di tale deformita è a livello del retropiede, costituito da due ossa calcagno e astragalo a contatto tra di loro per mezzo di un articolazione chiamata sottoastragalica. L immaturita e la lassita dei legamenti fanno infatti si che l astragalo, l osso che raccorda tutto il piede allo scheletro della gamba, normalmente posto sopra al calcagno, scivoli verso il basso, in avanti e internamente, trascinando con se tutte le ossa ad esso connesse anteriormente, costringendo il calcagno a ruotare. Questo movimento di rotazione interna del retropiede prende nome di pronazione. La conseguenza clinica e la classica forma del tallone che risulta deviato verso l interno, con l asse della gamba a livello del malleolo tibiale debordante internamente fuori dalla zona di appoggio del piede.

8 La pronazione del retropiede ha ripercussioni anche sull avampiede. La caduta dell astragalo schiaccia infatti la testa del primo metatarso contro il pavimento, facendolo sollevare per reazione con il suolo, provocando una deformazione in extrarotazione di tutto l avampiede che prende nome di supinazione. La rotazione interna( pronazione) del retropiede e la successiva rotazione esterna (supinazione) dell avampiede provocano un movimento elicoidale nel piede con la scomparsa della volta e la caratteristica caduta dell arco longitudinale interno.

9 Il Trattamento del piede piatto nel bambino: l'esame clinico Esistono due forme cliniche di piede piatto infantile: flessibile e rigido. Il piede piatto flessibile e la varieta piu comune, (95%), frequentemente associato a lassita articolari generalizzate.e una forma benigna, sempre asintomatica, spesso associata ad altri disturbi posturali (ginocchio valgo, passo intrarotato). Il piede piatto rigido, caratterizzato da rigidita e dolore del piede, associato a condizioni patologiche congenite come coalizioni tarsali o astragalo verticale. A seconda dell entita della deformazione distinguiamo inoltre 4 gradi di deformita, caratterizzati da diverse impronte plantari osservabili al podoscopio o all esame baropodometrico. Perche e importante l esame clinico? Per classificare il grado di deformita del piede del bambino ed escludere condizioni piu severe. Fondamentale infatti e la diagnosi precisa, effettuata da un medico specialista mediante l osservazione diretta e il ricorso a strumenti che permettano di visualizzare la volta e se necessario ad esami radiografici o tac ove vi sia il sospetto di anomale fusioni scheletriche (sinostosi o coalizioni tarsali). Per instaurare un trattamento ortesico idoneo che sara piu efficace quanto piu precocemente iniziato. Per effettuare una valutazione globale dell apparato muscolo scheletrico in modo da cogliere alterazioni posturali contrastabili con la scelta di esercizi e sport idonei. Il piede piatto non deve mai essere mai infatti considerato come un affezione isolata ma va sempre inquadrato in un contesto posturale, valutando globalmente il bambino e ponendo attenzione ai disturbi associati come le alterazioni della colonna, il ginocchio valgo o il passo intra o extrarotato. Per seguire nel tempo l evoluzione della deformita, seguendo il bambino nel periodo della crescita, aiutando la natura nella correzione spontanea dei difetti di allineamento posturali. E importante infatti annotare il grado di piattismo e dei difetti posturali associati con l uso di mezzi di archiviazione e misurazione fotografica ordinati in forma di cartella clinica, in modo da seguire l evoluzione del bambino e confrontare nel tempo i miglioramenti ottenuti. Per valutare l eventuale ricorso all intervento chirurgico di calcaneo stop nei casi piu severi non migliorati dal trattamento conservativo.

10 Trattamento conservativo nel piede piatto nel bambino Consiste in piccole regole di vita quotidiana suggerite dal medico ai genitori, ma soprattutto nella prescrizione di plantari specifici. E fondamentale l utilizzo del plantare corretto, prescritto da un medico specialista ortopedico o fisiatra frutto di un ragionamento biomeccanico preciso che dia inizio a un progetto terapeutico da seguire nel tempo adatto al caso specifico. Troppo spesso osserviamo bambini che indossano ortesi non idonee che addirittura ostacolano la correzione spontanea del piede. Come abbiamo spiegato precedentemente il piede piatto e generato dal movimento anomalo di rotazione interna del retropiede costituito dal calcagno e dall astragalo, al quale segue per reazione con il suolo la rotazione esterna dell avampiede con il sollevamento del primo metatarso. Scopo fondamentale del plantare sara quindi di correggere la pronazione del retropiede, sollevando e spingendo verso l alto l astragalo, e di permettere all avampiede di ruotare internamente. Esistono diversi tipi di plantare. I piu diffusi sono: Il plantare ad elica. Quello con semplice sostegno dell arco longitudinale interno. Il plantare in metallo di Viladot. Quello a conchiglia di scuola californiana. Il plantare piu efficace secondo la nostra esperienza e senza dubbio quello con la presenza del cosiddetto ¼ di sfera sottoastragalico, con l eventuale aggiunta di un cuneo devalgizzante al tallone. Questo plantare e l unico a nostro avviso ad esercitare una spinta elastica importante ed efficace proprio sul cardine della deformita, sollevando l astragalo e attivando un importante punto propriocettivo chiamato di Spitzy, che stimola l azione dei muscoli cavizzanti della volta. L uso di un plantare corretto e fondamentale, in quanto anche qualora non riuscisse a correggere la deformita, esercita in ogni caso un azione passiva, facendo assumere al piede un allineamento posturale corretto in modo da non creare squilibri allo scheletro e alle articolazioni soprastanti, lo trasforma cioe in un piedistallo ottimale, cosa che in un organismo in crescita come nel bambino e di fondamentale importanza.

11 Trattamento chirurgico del piede piatto nel bambino. Nei bambini di anni con piede piatto di 3 o 4 grado, con severa valgizzazione del retropiede che giungono all osservazione dello specialista per la prima volta o in cui il trattamento con plantare non ha dato miglioramenti, e sicuramente indicato il trattamento chirurgico. Questo consiste nell introduzione di una semplice vite per via percutanea attraverso un forellino della cute, al interno del seno del tarso. Il synus è quello spazio normalmente esistente tra calcagno e astragalo tra le articolazioni della sottoastragalica la cui escursione ecessiva in pronazione e responsabile come abbiamo visto precedentemente, della deformita. L introduzione pertanto di una vite ad incastro in questo spazio (artrorisi subastragalica), o avvitata nel calcagno in modo che la testa sporga nel pavimento del synus (calcaneo stop), limita l iperpronazione impedendo lo scivolamento dell astragalo sul calcagno. Tale correzione e inizialmente di natura meccanica ma successivamente assume una natura propriocettiva, in quanto lo stimolo meccanico esercitato dalla vite a livello dei recettori presenti nei tessuti del synus tarsi stimola per via riflessa i muscoli deputati al mantenimento della volta la cui tensione viene adattata alla nuova situazione e perpetua la correzione anche dopo la rimozione della vite che generalmente avviene dopo tre anni. L intervento e tecnicamente molto semplice, va eseguito sotto guida scopica, con l ausilio di strumentari appositi che permettono di inserire la vite per via percutanea attraverso un piccolo forellino della cute. La durata dell intervento è mediamente di 20 minuti per piede, viene eseguito su entrambi i piedi e in anestesia locale con una piccola sedazione per evitare stress al piccolo paziente. Non necessita assolutamente di ricovero, non da luogo a edema post-operatorio, e il dolore e controllato nei primi due giorni con banali farmaci antidolorifici. Nel decorso post-operatorio il bambino restera a letto i primi due giorni assumendo antibiotici e antidolorifici in compresse, Il piede verra fasciato con un semplice bendaggio imbottito che sara mantenuto per 10 giorni circa. Dopo qualche giorno il bambino scende dal letto ed esegue i primi passi con cautela e con il piede in supinazione, appoggiando sul bordo esterno. Dopo due settimane deambula con apprensione ma senza dolore, ancora in leggera supinazione, Progressivamente il passo si normalizza e a un mese il bambino e libero di correre.

12 Risultati La correzione e spettacolare e immediata. L esame radiografico evidenzia subito il riallineamento dell arco interno mentre clinicamente si apprezza la completa correzione della valgizzazione del calcagno. L esame al podoscopio mostra la normalizzazione dell appoggio con la comparsa di una volta normale. Essendo una procedura mininvasiva rarissime sono le possibili complicazioni. L unica descritta e l intolleranza del bambino alla vite che se presente dopo due mesi dall intervento richiede la rimozione, senza nessun danno per le.strutture muscolo scheletriche del piede. La assoluta non invasivita della tecnica, la semplicita e la rapidita di esecuzione, la convalescenza brevissima, e la spettacolarita della correzione rendono pertanto assolutamente consigliabile la correzione chirurgica del piede piatto del bambino, che pratichiamo in bambini di anni affetti da piede piatto severo, solitamente nei periodi di interruzione scolastica. TRATTAMENTO CHIRURGICO ATTRAVERSO TECNICA DEL CALCANEO STOP. L intervento chirurgico più comunemente usato è il calcagno stop. Si tratta di una vite metallica inserita nel calcagno che funge da inpingment tra calcagno e astragalo.(esistono in commercio numerosi tipi di viti o dispositivi come la vite ad espansione). L intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale ed ha una durata di circa dieci minuti, la deambulazione è concessa dopo pochi giorni. E sempre necessario l intervento? L'intervento più utilizzato per la correzione del piede piatto è il CALCANEO STOP. La tecnica consiste nell'inserire una vite a livello del calcagno che provoca un impingment, cioè un precontatto a cui segue un riallineamento tra il calcagno l'astragalo e lo scafoide che sono le strutture ossee piu' interessate nel piede piatto.

13 Quando eseguire l'intervento L'età migliore per eseguire l'intervento è tra gli 8 e i anni e comunque è meglio che venga eseguito non appena la diagnosi di piede piatto evolutivo è confermata dalle lastre e dalle visite in maniera da permettere al piede di crescere correttamente sfruttando il più possibile la crescita residua. In caso di piede piatto doloroso è meglio eseguire l'intervento il prima possibile per evitare l'instaurarsi di una sindrome dolorosa del piede del bambino. Una volta inserita la vite il piede si svilupperà in maniera corretta formando la volta plantare,mettendo in asse fisiologico il calcagno riducendo il valgismo calcaneare e migliorando i rapporti tra le varie strutture del piede. Come eseguo l'intervento nella pratica: l'intervento di C STOP per piede piatto viene da me eseguito nella maggioranza dei casi in anestesia locale in associazione ad una leggera sedazione e a un monitoraggio praticati dall'anestesista.l'intervento ha una durata di circa 10 minuti. In particolare sono solito utilizzare la TECNICA PERCUTANEA che consta di una miniincisione della lunghezza non superiore ai 6-7 millimetri che permette il passaggio della testa della vite,sotto controllo radioscopico, i punti di sutura sono al massimo due e sono di materiale riassorbibile che si elimina da solo semplicemente strofinando con una garza in dodicesima giornata circa evitando il disagio della rimozione dei punti. L'intervento viene eseguito in day hospital senza pernottamento Non viene applicato il gesso ma un bendaggio morbido per 3-4 giorni Dopo 1-2 giorni il bambino può riprendere a frequentare la scuola. E' consigliato l'uso delle stampelle per 7 giorni seguite da una dismissione graduale fino ad eliminarle completamente alla seconda settimana Dopo 15 gg. il bambino è in grado di camminare normalmente mentre l'attività sportiva può essere ripresa gradualmente dopo un mese

14 L esame podoscopico in età evolutiva e scansione elettronica bipodalica con Scanalyzer L esame dell impronta plantare è un utile strumento di valutazione morfologica dell appoggio del piede. Esistono vari apparecchi per la visualizzazione dell impronta, sia statica che dinamica. Lo strumento più semplice per una valutazione statica è il podoscopio, mentre strumenti più complessi come i baropodometri elettronici e le pedane stabilometriche hanno dalla loro il vantaggio di una rilevazione delle pressioni all interno dell impronta. Tuttavia questi strumenti più sofisticati sono utili soprattutto per una valutazione di secondo livello o per studio. Il podoscopio resta quindi strumento più idoneo per uno screening di base e per una valutazione pediatrica di primo livello. Il podoscopio Il podoscopio è costituito da una struttura portante in legno o in metallo, con un piano trasparente di cristallo o metacrilato sul quale il paziente sale, a piedi nudi, con appoggio bipodalico o monopodalico. Il piano trasparente è illuminato tangenzialmente da un sistema a luce diretta (neon) o a luce polarizzata, che rende più evidenti le immagini. In un piano inferiore, uno specchio inclinato riflette l immagine della pianta dei piedi e ne permette una più comoda visualizzazione. Le informazioni derivano dal contorno dell impronta e, in misura molto approssimativa, dalla distribuzione dei carichi, evidenziata dalla differente intensità luminosa, soprattutto nei podoscopi a luce polarizzata. Di gran lunga superiore per qualità e precisione la rilevazione data da un esame quale la scansione elettronica bipodalica ottenuta mediante l utilizzo del Podoscanalyzer, sistema che permette di acquisire in tempo reale l immagine podalica di entrambi i piedi del paziente sotto carico. La tecnica è relativamente semplice e l esame è facilmente realizzabile nei bambini di età superiore ai 3-4 anni. La prima volta, il bambino, soprattutto se piccolo, può dimostrare apprensione nel salire sul piano trasparente di cui non conosce la funzione e la resistenza, per cui può assumere facilmente delle posizioni scorrette che possono falsare il risultato dell esame. Il paziente deve essere posizionato in appoggio bipodalico ed in atteggiamento normale del corpo. E preferibile che gli arti

15 inferiori vengano mantenuti leggermente divaricati, poiché in questa posizione si allarga la base di appoggio e l equilibrio è più stabile; si evitano così le piccole oscillazioni del tronco che potrebbero determinare una diversa distribuzione del carico sui due piedi e quindi un impronta falsamente asimmetrica. Inoltre se si mantengono i piedi ravvicinati, la frequente presenza di un ginocchio valgo fisiologico impone al piccolo paziente di flettere un ginocchio, falsando anche in questo caso la distribuzione del peso. L interpretazione dell esame podoscopico Il podoscopio permette di valutare l impronta plantare, secondariamente fornisce informazioni indirette sull assetto del calcagno e sull atteggiamento delle dita, che però si valutano meglio con l esame clinico. Nell impronta del piede si distinguono le seguenti zone in senso antero-posteriore (fig. 1): Figura 1 Le dita dei piedi, sono le cinque piccole impronte al davanti del tallone anteriore; il quinto dito può non lasciare l impronta, mentre l impronta del primo dito si continua fisiologicamente con il tallone anteriore. Se questo non si verifica è presente un atteggiamento a griffe che si evidenzia bene anche all ispezione clinica. (fig. 1) il tallone anteriore, di forma ovale allungata, con asse trasversale leggermente obliquo, si estende dalle dita all istmo, delimita anteriormente l arco plantare e rappresenta la zona di appoggio delle teste metatarsali. (fig. 1) L istmo, è la parte centrale, più ristretta, che unisce il tallone anteriore al tallone posteriore, delimita lateralmente la volta plantare e corrisponde all appoggio del quinto metatarso. (fig. 1) Il tallone posteriore, è la parte di appoggio di forma ovalare che si continua posteriormente all istmo, delimita posteriormente la volta e rappresenta l appoggio del calcagno. (fig. 1) La volta plantare è la zona vuota costituita dalle parti del piede che non toccano il suolo

16 ed è delimitata dalle precedenti strutture. (fig. 1) In base all esame podoscopico il piede viene definito piatto, normale o cavo. La definizione di piede piatto è tutt altro che semplice (4) e, in pratica, non esiste una definizione accettata universalmente. In base all esame podoscopico un piede viene considerato normale quando la larghezza dell istmo è inferiore alla metà del tallone anteriore e superiore ad un terzo. Se la larghezza dell istmo è maggiore della metà del tallone anteriore, si parla di piede piatto di I grado; se tutta la pianta è a contatto del suolo, di II grado e, se il margine mediale deborda, di III grado (figura n.2). PIEDE PIATTO PIEDE CAVO grado: 2 grado: 3 grado: istmo superiore ad 1/2 del tallone anteriore volta plantare completamente scomparsa istmo è maggiore del tallone anteriore e posteriore 1 grado: 2 grado: 3 grado: istmo inferiore ad 1/3 del tallone anteriore istmo interrotto appoggio solo sul tallone anteriore e sul tallone posteriore Figura 2: Piede PIatto e Piede Cavo Sotto il termine piede piatto confluiscono molte patologie (poliomielite, miopatie, fratture, ecc.), ma nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di un piede piatto lasso infantile (dai 3 agli 8 anni) o di un piede piatto del fanciullo (fra gli 8 ed i anni). Alla nascita tutti i piedi sono piatti e, in pratica, prima dei 3 anni il piede piatto è normale, per la mancata maturazione dei meccanismi antigravitari (ipotonia muscolare, lassità dei legamenti, ecc.) e per l abbondante adiposità della volta plantare. Fra i 3 ed i 6 anni il 50% dei bambini ha ancora un piede piatto, ed un abbassamento della volta plantare è presente normalmente nel 15% degli adulti (3). Le forme para-fisiologiche sono asintomatiche e tendono al miglioramento spontaneo, sono generalmente associate a calcagno valgo e vengono descritte in letteratura in una quantità sorprendentemente diversa di termini (piede piatto lasso, statico, flessibile, fisiologico, funzionale, essenziale, idiopatico, sindrome pronatoria, ecc.), che pur con sfumature diverse di significato raggruppano grossolanamente queste affezioni non dipendenti da una causa specifica. Questi richiami epidemiologici pongono due questioni fondamentali al pediatra: quando effettuare l esame podoscopico e cosa associare all esame podoscopico. Quando effettuare l esame podoscopico? L esame podoscopico non è significativo prima dei 3-4 anni in quanto il piede piatto è fisiologico, inoltre il corretto posizionamento del bambino non è semplice da ottenere. Prima dei tre anni, in pratica, esiste un solo tipo di piede piatto patologico la cui diagnosi precoce è di fondamentale importanza. Si tratta del piede piatto reflesso, una varietà di piede torto congenito che per l aspetto

17 della pianta del piede viene anche definito piede a barca, a piccozza o a dondolo, oppure viene denominato talo verticale, in base alla caratteristica inclinazione dell astragalo evidenziabile radiologicamente. In realtà il quadro clinico del piede piatto reflesso è eclatante, per cui nelle forme tipiche la diagnosi è facile, tuttavia nelle forme lievi, con un esame superficiale, può essere confuso con un piede piatto. La diagnosi differenziale con il piede piatto fisiologico è sempre facile, in quanto il piede piatto reflesso è estremamente rigido, mentre il piede piatto fisiologico è flessibile, anzi troppo flessibile. Quindi la prima osservazione al podoscopio deve essere effettuata fra i 4 ed i 7 anni. In questo arco di tempo, l esame va effettuato precocemente nei pazienti che lamentano qualche disturbo o qualche alterazione del passo, così come in quelli che hanno camminato presto e che sono avanti nello sviluppo rispetto all età anagrafica, mentre può essere effettuato un po più tardivamente nei soggetti che hanno camminato tardi ed in quelli con sviluppo fisico e motorio più lento. In ogni caso, una valutazione deve essere effettuata prima degli anni, in quanto dopo tale età non sono più utilizzabili efficacemente le attuali tecniche di artrorisi (che consistono nel limitare l eccessiva flessibilità del piede mediante l inserzione di una piccola endortesi riassorbibile nel seno del tarso) (2). L esame clinico associato Considerando i dati epidemiologici e l elevata incidenza di piattismo, soprattutto nei bambini più piccoli, è evidente che, insieme all esame podoscopico, debba essere effettuato qualche altro tipo di accertamento prima di inviare il bambino ad una visita specialistica ortopedica. Un semplice esame clinico è sufficiente nella maggior parte dei casi a selezionare i casi patologici o a rischio rispetto a quelli da considerare delle semplici varianti della normalità. In effetti, valutando l impronta, si acquisiscono dei dati esclusivamente sulla forma del piede e non sulla sua funzionalità. Invece nella maggior parte dei casi, la anormalità viene definita proprio dall alterata funzionalità. Prima di descrivere la semeiotica pediatrica essenziale del piede, occorre fare un breve richiamo sull inquadramento del piede piatto. Abbiamo detto già che non esiste neppure una definizione accettata universalmente di piattismo, tuttavia, in linea di massima, il piede piatto viene definito come un abbassamento stabile della volta longitudinale interna del piede, generalmente associata ad una caduta del calcagno in valgismo (cioè ad un aumento del valgismo fisiologico, che negli adulti è di circa 5-7 ma nei bambini più piccoli può raggiungere gli ). In realtà il piattismo non consiste in un semplice abbassamento della volta. Infatti l architettura del piede è relativamente complessa ed i rapporti fra le ossa che lo compongono sono tali da poter essere paragonati ad un

18 complesso elicoidale: nel piede piatto si verifica una riduzione della torsione dell elica, per cui avampiede e retropiede si derotano reciprocamente. Questa riduzione della torsione si può verificare per varie condizioni, in parte para-fisiologiche (ad esempio un piede molto elastico che ha difficoltà ad irrigidirsi sotto carico e a sostenere il peso del corpo, soprattutto se il peso è eccessivo) ed in parte patologiche. In realtà il termine non identifica un entità nosologica unica, ma situazioni diverse in cui l abbassamento della volta plantare è soltanto un segno. Quindi il piede piatto non è una diagnosi e, prima di inviare all ortopedico, occorre distinguere fra il piede piatto lasso parafisiologico e le forme ad eziologia specifica (congenito, neuromuscolare, post-traumatico, da patologie neoplastiche, infettive, ecc.). Il pediatra deve inviare all ortopedico i piedi piatti primitivi gravi o sintomatici e tutti i piedi piatti secondari. E l esame clinico lo strumento per operare queste scelte. L esame del piede in pediatria inizia con l anamnesi familiare, l anamnesi personale fisiologica e patologica, seguita dall esame del piede in scarico e sotto carico, dall esame della marcia, dai test funzionali e dall esame della calzatura. Ma semplificando al massimo l iter diagnostico, possiamo fornire queste linee guida. Se all esame podoscopico si evidenzia un piede piatto di terzo grado, è consigliabile una visita ortopedica. Se è presente un piede piatto di primo o di secondo grado, occorre che l esame clinico risponda a questi quattro semplici quesiti. E flessibile? La semplice manipolazione del piede sui vari piani articolari permette facilmente di evidenziare le grossolane limitazioni che orientano verso una forma secondaria (ad esempio da sinostosi congenita, ecc.). Oppure, se la limitazione funzionale riguarda solo la flessione dorsale passiva del piede, il quadro depone per una forma primitiva associata ad una retrazione del tendine di Achille. Tale retrazione, che può essere trattata con esercizi di stretching, è in genere responsabile dell inizio della comparsa del dolore in un piede piatto parafisiologico prima silente dal punto di vista clinico. E correggibile? La correggibilità del piattismo si evidenzia con tre test clinici: l esame della volta plantare in scarico, la valutazione in punta di piedi e il test dell alluce (raising toe test). Per effettuare il primo test, è sufficiente osservare la volta plantare a riposo. Se la volta plantare, che era assente o ridotta sotto carico, ricompare in scarico, la prognosi è favorevole. Per la valutazione sulle punte invece si fa sollevare il paziente sui talloni; nel piede piatto lasso correggibile si osserva una ricomparsa della volta plantare ed una correzione completa del valgismo del calcagno, che tende anzi ad atteggiarsi in varismo; nelle forme non correggibili il quadro resta sostanzialmente invariato. Il test dell estensione dell alluce si effettua flettendo dorsalmente l alluce del paziente in posizione eretta (ma un risultato simile si osserva anche in scarico): nel piede piatto correggibile si osserverà un innalzamento della volta plantare ed una varizzazione del calcagno. Anche far camminare il bambino sulle punte e sui talloni permette in modo rapido ed efficace di acquisire informazioni sulla funzionalità globale del piede dal punto di vista neurologico, muscolare ed osteoarticolare. E simmetrico? In ortopedia pediatrica tutto ciò che è decisamente asimmetrico va guardato con sospetto, mentre ciò che è simmetrico è rassicurante. Anche per il piede piatto, anomalie morfologiche importanti, se simmetriche, possono rientrare in quelle varianti fisiologiche, con impronta familiare o costituzionale, che sono candidate ad un miglioramento spontaneo e che, anche quando permangono in età adulta, non comportano particolari problemi funzionali. L asimmetria invece potrebbe derivare da una patologia primitiva del piede, come una sinostosi tarsale, o da una patologia post-

19 traumatica o da altre patologie più rare. E asintomatico? Il piede piatto infantile e giovanile è sempre asintomatico. In caso di presenza di sintomi soprattutto se monolaterali, si deve sempre ipotizzare la presenza di un piattismo secondario. Nel piede piatto dell adolescenza è frequente che i sintomi siano dovuti ad una retrazione del tendine di Achille che richiederà un trattamento adeguato. Anche nelle sinostosi tarsali può accadere che un piede piatto monolaterale o bilaterale cominci a diventare doloroso e contratto dopo i 10 anni, in quanto le sinostosi, prima cartilaginee, cominciano ad ossificarsi in questo periodo (1). Durante l attività professionale, il pediatra incontrerà nella grande maggioranza dei casi dei piedi piatti di primo o di secondo grado, flessibili, correggibili, simmetrici, asintomatici, che necessitano soltanto di controlli podoscopici periodici in ambito pediatrico. In questo caso il suo compito principale è quello i rassicurare i familiari. Negli altri casi può far ricorso ad uno specialista ortopedico che si occupi del settore. Succede spesso che l importanza del piede piatto sia soprastimata e che invece il piede cavo venga considerato senza importanza. In realtà in età adulta sono molto maggiori problemi legati al sovraccarico funzionale di un piede cavo che quelli dipendenti da un piede piatto, esteticamente più evidente, ma funzionalmente più tranquillo. Per il piede cavo valgono considerazioni analoghe a quelle del piede piatto. Anch esso è normale in una parte di popolazione adulta e nei soggetti in accrescimento, soprattutto in quelli più grandi. Anche in questo ambito, un piede cavo di terzo grado (caratterizzato dall assenza completa dell istmo all esame podoscopico) deve essere inviato all ortopedico, così come le forme di primo con una larghezza inferiore ad un terzo del tallone anteriore) e secondo grado (istmo presente, ma interrotto) sintomatiche, asimmetriche, associate ad atteggiamento a griffe delle dita o in cui siano presenti anomalie di tipo neurologico (il piede cavo è spesso la spia di patologie del sistema nervoso e muscolare, come lo Charcot-Marie-Tooth, ecc.). Negli altri casi sono sufficienti controlli periodici da parte del pediatra. Conclusioni L attività del pediatra e la sua collaborazione con l ortopedico e il fisioterapista sono di fondamentale importanza per una corretta prevenzione ed un corretto trattamento delle deformità del piede nel bambino. I concetti di base sono relativamente semplici e l esperienza si questo campo si acquisisce abbastanza rapidamente, anche perché il piattismo è probabilmente la condizione ortopedica più frequente che il pediatra affronta a livello ambulatoriale. Inizialmente può rimanere disorientato di fronte alla grande quantità di immagini di piattismo che rileva all esame podoscopico, così come dalla grande varietà di soluzioni che vengono spesso proposte da diversi ortopedici di fronte alla stessa patologia. Ciò fa sì che debba egli stesso scegliere in prima persona e consigliare i familiari di fronte alle terapie proposte. D altra parte l evidence based medicine può togliere altre certezze decretando l assenza di prove di efficacia dei plantari nel trattamento del piede piatto lasso (5), per lo meno nelle forme asintomatiche. Durante la pratica clinica, l evidenza si combina con altre componenti del processo decisionale clinico, fra cui spiccano la competenza clinica e professionale individuale e le preferenze del paziente. E quindi con la pratica clinica e la conoscenza di queste nozioni di base che il pediatra potrà imparare a muoversi in questo campo ed il podoscopio può permettere di acquisire i dati obiettivi principali per avviare l iter terapeutico.

20 BIO POSTURAL TEST Lo studio dell appoggio plantare viene effettuato su un sistema di baropodometria elettronica modulare clinico di 320 cm, costituito da un camminamento deambulatorio, una piattaforma di rilevazione (dove ci sono 4800 sensori attivi su 120 cm²) interfacciato ad un software di acquisizione. Si utilizza uno specifico protocollo d'indagine clinica e strumentale, denominato Bio Postural Test (B.P.T.) che permette di monitorare il paziente dalla prima visita assumendo tutti i dati necessari per il completamento della diagnosi. La valutazione strumentale, denominata Biometria Digitalizzata, consiste nell'analizzare il paziente, rilevandone le informazioni dell'appoggio plantare (esame baropodometrico), del corpo (esame morfologico) e dell'equilibrio (esame stabilometrico). Il paziente viene fatto salire sulla piattaforma scalzo e in posizione naturale e rilassata, immobile per 5-10 secondi per valutare l'appoggio statico, visualizzato dopo che il software ha calcolato la media delle oscillazioni del soggetto durante il tempo di acquisizione. Successivamente il paziente viene inviato a camminare sulla pedana per effettuare l'esame dinamico. L'acquisizione inizia quando il piede tocca la piattaforma, termina quando il paziente esce dalla piattaforma. Questo test viene ripetuto per tre/quattro volte per individuare deficit deambulatori dell equilibrio. Durante lo svolgimento del passo vengono elaborati i centri di pressione di ciascun piede, suddivisi in vari fotogrammi che evidenziano il rotolamento dal retropiede allo stacco dell'avampiede (fasi dell'appoggio). L'esame dell equilibrio si effettua sulla piattaforma baropodometrica mediante sei esami stabilometrici differenti in appoggio bipodalico (51,2 secondi) e monopodalico (5 secondi), sia ad occhi aperti che chiusi: i dati ricavati rappresentano le oscillazioni del paziente sui piani antero/posteriori e latero/laterali e vengono utilizzati per individuare problemi oculomotori e vestibolari, nonchè problematiche del sistema propriocettivo. L esame del corpo viene effettuato tramite un sistema optoelettronico con singola o doppia videocamera che consente la ripresa di un filmato che, oltre all'analisi del passo, offre anche la possibilità di sbobinare con sistema moviola l'atteggiamento posturale tenuto dal soggetto durante l'appoggio dinamico e, mediante apposizione di markers sulla cute (anche segnabili con matita dermografica) di effettuare lo studio di importanti reperti anatomici in fase statica per lo studio di dismetrie degli arti, scoliosi, intra-extrarotazioni di assi corporei. Il Bio Postural Test e completato da una specifica Cartella Clinica contenente i dati dell anamnesi, suddivisa in quadri comuni utilizzabili da tutti gli specialisti, quadri specifici per la singola specialità del clinico e quadro esiti dell esame. L indagine B.P.T. permette di ottenere numerosi valori numerici ed aspetti grafici consentendo quindi di diagnosticare i disturbi motori e sensitivi del paziente e lo studio di patologie a carico del piede e dell'apparato locomotore conseguenti ad affezioni di tipo ortopedico, neurologico, diabetologico, vascolare, odontoiatrico, otorinolaringoiatrico e oculomotorio in età evolutiva, nell adulto, nell anziano e dello sportivo. I risultati del B.P.T. sono confrontabili ed esigibili in qualunque momento consentendo di effettuare successive valutazioni nei controlli, durante le terapie e nei follow-up. Il B.P.T. e un esame non invasivo, consente un intervento preventivo, curativo medico, chirurgico e riabilitativo.