E' controindicato l'uso delle ciabatte prima dei 10 anni di età.

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1 IL PIEDE PIATTO VALGO FISIOLOGICO NEL BAMBINO: CONSIGLI PER I GENITORI Il piede piatto è l'assenza dell'arco plantare, cioè dell'incavo che la pianta del piede dell'adulto presenta sul lato interno. In pratica, il piede poggia a terra con tutta la pianta Spesso la caviglia sembra cedere verso l'interno e il calcagno appare deviato lateralmente: nel bambino piccolo è la norma, sia perchè l'arco plantare è pieno di grasso sottocutaneo, sia perché i legamenti e la muscolatura del piede sono poco efficienti. Occorre ricordare che il piede piatto nel bambino - è una condizione molto frequente, che si corregge spontaneamente fino ai 6 7 anni d'età. - è bilaterale - di norma non è dolorosa - non impedisce l'acquisizione corretta del cammino e dello sviluppo corporeo - non impedisce l'attività sportiva - può essere associata ad altre caratteristiche come il ginocchio a X o ginocchio valgo, o le gambe curve o ginocchio varo, che si correggono con l'età - si riduce notevolmente in posizione seduta o stando sulle punte - non servono radiografie per la diagnosi - non provoca alcuna patologia del piede in età adulta. Solo una piccola quota di bambini con piede piatto devono essere trattati: - con plantare solo nei casi in cui vi sia un dolore localizzato al piede o irradiato alla gamba che ad esempio impedisca la normale attività sportiva - con il trattamento chirurgico, che di norma deve essere eseguito tra i 10 e i 14 anni, solo nei casi in cui vi sia un piede piatto doloroso e in cui sia stata riconosciuta la causa (in genere in questi casi il piattismo è asimmetrico) Si ricorda che il plantare non corregge il piattismo, ma in alcuni casi toglie il dolore e l'affaticabilità e permette la regolare attività sportiva. Il plantare deve essere sempre prescritto dall'ortopedico, fatto su misura, e inserito in calzature a pianta larga e di lunghezza adeguata, con un guscio calcaneare rigido e un supporto interno estraibile (scarpe da ginnastica). Le calzature ortopediche non sono indicate nel piede piatto. E' controindicato l'uso delle ciabatte prima dei 10 anni di età. Per migliorare la muscolatura del piede e renderlo più forte, è utile insegnare a fare semplici esercizi: camminare sulle punte, sui talloni e sui margini esterni del piede, camminare a piedi nudi specialmente su terreni irregolari (sassi, prato, sabbia), afferrare piccoli oggetti con le dita dei piedi, stropicciare con le dita dei piedi un panno steso a terra. Il piede comunque deve essere sempre libero di svolgere tutti i movimenti. Il pediatra di famiglia può rispondere a tutte le vostre domande e valutare i rari casi in cui è necessario un controllo ortopedico, la prescrizione di plantare o le rarissime situazioni in cui è indicato l'intervento chirurgico.

2 PERCORSO DIIAGNOSTIICO TERAPEUTIICO PER LA DIIAGNOSII E LA CURA DEL PIIEDE PIIATTO E PER IIL CORRETTO UTIILIIZZO DEII PLANTARII:: RIILEVANZA CLIINIICA ED EVIIDENZA SCIIENTIIFIICA Definizione e classificazione In condizioni di normalità e in appoggio bipodalico, il piede entra in contatto con il suolo con la porzione anteriore, laterale e posteriore della sua superficie plantare; l impronta manca della parte relativa alla superficie mediale, risultando essa sollevata rispetto al terreno, in relazione ad una sorta di arco costituito dagli elementi scheletrici del retropiede e dell avampiede. I movimenti di intra ed extra rotazione del calcagno, la pronazione del calcagno cioè il calcagno ruotato verso l interno e valgo rispetto alla tibia, e la supinazione cioè il calcagno ruotato verso l esterno e varo rispetto alla tibia, sono i movimenti che il calcagno compie fisiologicamente durante la deambulazione. In statica il calcagno pronato svolge l elica plantare e appiattisce il piede, mentre in appoggio sulle punte il calcagno supinato avvolge l elica e cavizza il piede. Durante la marcia, quindi, il piede passa da una condizione anatomofunzionale di relativo piattismo ad una fase di relativo cavismo. Per piede piatto si intende un piede che appoggia al suolo con tutta o gran parte della sua superficie plantare e con il calcagno pronato, cioè deviato in valgismo rispetto alla tibia, con un eccessivo svolgimento dell elica plantare. Il piede piatto essenziale si divide in: - piede piatto lasso essenziale dell infanzia - piede piatto essenziale dell adolescenza. Il piede piatto lasso dell infanzia si colloca tra il terzo e il sesto anno di vita ed è praticamente sempre asintomatico. Si rende evidente solamente sotto carico, mentre in scarico e in punta di piedi la sua morfologia è del tutto normale. Nell 80 % dei casi si normalizza completamente; nel restante 20% evolve nel piede piatto essenziale dell adolescenza. Il piede piatto essenziale dell adolescenza, si colloca cronologicamente tra il 6 e il 13 anno di vita e non è altro che quel 20% di piedi che non hanno sviluppato l elica plantare entro questo tempo. Anche questi, seppur tardivamente, sono comunque destinati a normalizzarsi e soltanto una piccola percentuale, compresa tra l 1 e il 5%, tende a restare piatto valgo. In assenza di disturbi, il piede piatto valgo si configura come una semplice variante anatomica o piede piatto funzionale, destinato a divenire in età adulta un piede piatto morfologico o flessibile. Solo in presenza di disturbi funzionali o dolori, il cosiddetto piede piatto contratto o strutturato, il piattismo plantare sarà da considerarsi patologico e andrà interpretato come l espressione morfologica di dismorfie scheletriche. In questi casi l eccessivo svolgimento dell elica plantare rimane tale anche in scarico e il calcagno conserva in punta di piedi il suo assetto in pronazione. Nel 2006 uno studio ha riscontrato una prevalenza di piede piatto flessibile del 44% e del piede piatto definito come patologico inferiore all 1%. Dai dati si evidenzia che il piede piatto flessibile

3 decresce in modo significativo con l età, che è significativamente maggiore nei maschi e correla con sovrappeso e obesità. Il 10% della popolazione dei bambini arruolati nello studio, aveva un plantare: l autore conclude che più del 90% dei trattamenti effettuati non era necessario. Storia naturale e algoritmo diagnostico terapeutico del piede piatto essenziale definizioni: a. piede piatto funzionale, lasso, plastico: è tale solo sotto carico ed è reversibile in punta di piedi; b. piede piatto contratturato (la contrattura è dei muscoli peronei), doloroso: è correggibile in narcosi; il piede piatto dismorfico è spesso asimmetrico c. c. piede piatto strutturato: non si corregge in alcuna maniera. La classificazione anglosassone distingue: a. piede piatto flessibile asintomatico; corrisponde al piede piatto lasso della classificazione italiana. Se invece si accompagna a un grado variabile di deformità ed è doloroso, viene definito piede piatto flessibile sintomatico; b. piede piatto rigido; presenta un arco plantare ridotto sia in scarico che sotto carico, e può essere anch'esso asintomatico o sintomatico; è sintomatico quando è doloroso e comporta impotenza funzionale; UTILIZZO DEL PLANTARE L utilizzo del plantare non interferisce sull evoluzione spontanea del piede e non ne modifica la storia naturale. Con l uso del plantare non è possibile evitare l evoluzione di un piede piatto funzionale, flessibile, asintomatico in piede piatto patologico. Pertanto, in considerazione che la gran parte degli studi nega qualsiasi efficacia al trattamento ortesico, il plantare non deve essere mai prescritto prima del sesto anno di età e dopo il sesto anno

4 d età solo nel caso di un piede piatto sintomatico, che ad esempio impedisca la normale attività sportiva. Alcuni lavori dimostrano inoltre non solo l inefficacia dei plantari, ma anche la loro potenziale dannosità. Secondo alcuni studi l uso di plantari, disturbando il fisiologico sviluppo dell arco plantare, finirebbe per aumentare il numero di piedi che non si normalizzano a fine accrescimento. La monolateralità dell affezione, la facile affaticabilità del bambino, il dolore localizzato al piede o irradiato alla gamba, qualificano il piattismo plantare come condizione sintomatica che può richiedere il plantare, che richiede sicuramente l approfondimento diagnostico da parte dell ortopedico, ed eventualmente il trattamento chirurgico. L intervento chirurgico si esegue di norma tra i 10 e i 14 anni con un intervento di endortesi extra-articolare. Si raccomanda che l eventuale manifattura del plantare sia eseguita su misura. Ad oggi non esistono evidenze certe sulla efficacia di interventi di ginnastica correttiva: camminare a piedi nudi (anche se l esercizio è poco utile sulle superfici piatte degli appartamenti), raccogliere biglie con le dita dei piedi ed altro, può comunque aumentare la propriocettività del piede e questi esercizi possono essere facilmente insegnati dal pediatra di famiglia, dall ortopedico o dal fisiatra ai genitori. Gli esercizi possono considerarsi utili per aumentare la muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede (piede pigro). Si raccomanda di non utilizzare mai le ciabatte prima dei 10 anni. CALZATURE ORTOPEDICHE Le calzature ortopediche non sono indicate nella correzione del piede piatto. Possono essere concesse per l appropriato inserimento del plantare solo nel piede piatto grave. In generale la scarpa da ginnastica a pianta larga e di lunghezza adeguata, è adatta all inserimento del plantare; la calzatura deve avere un guscio calcaneare rigido e un supporto interno estraibile. Qualora sia necessaria la prescrizione di una calzatura predisposta, è necessario che il medico prescrittore ne indichi esplicitamente le caratteristiche tecniche. EROGAZIONE DI PLANTARI In considerazione delle indicazioni precedentemente formulate, la procedura per l erogazione di plantari prevede: a. formulazione del progetto riabilitativo individuale b. prescrizione c. autorizzazione d. erogazione e. collaudo f. follow up

5 PROGRAMMA TERAPEUTICO PER L'EROGAZIONE DI FORNITURE PROTESICHE COMPILATO IN DATA / / assistito: cognome nome nato a _ il / / Codice fiscale pediatra di famiglia dr. VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE: a) Sintesi dell'analisi funzionale b) Esami strumentali effettuati DIAGNOSI CIRCOSTANZIATA: SIGNIFICATO TERAPEUTICO E RIABILITATIVO: TIPOLOGIA DEL PLANTARE PRESCRITTO / CARATTERISTICHE TECNICHE: tempi di impiego modalità di controllo ore nella giornata data 1 controllo giorni nella settimana controllo successivo altro : altro

6 COLLAUDO data collaudo della fornitura / / [ ] esito positivo [ ] esito negativo, per le seguenti motivazioni: variazioni da apportare firma del medico specialista RINNOVO: motivo della richiesta di rinnovo: timbro della struttura di appartenenza del medico prescrittore (obbligatorio) firma del medico prescrittore _ codice medico prescrittore