ORMONI E MAL DI TESTA NELLA DONNA

Transcript

1 MALDITESTA UNA VITA DIFFICILE CONVEGNO Organizzato da: Alleanza Cefalalgici, AI.Ce. Group Italia Ferrara, 9-10 Ottobre 2015 ORMONI E MAL DI TESTA NELLA DONNA Dott.ssa Elisa Sancisi Medico Specialista in Neurologia Azienda USL di Ferrara elisancisi@gmail.com

2 Ormoni e donna Una delle cose più irritanti in assoluto per una donna è sentirsi chiedere (per di più da un uomo!): per caso ti stanno arrivando le mestruazioni?

3 Ormoni e donna Per tutte le donne fare i conti con i propri ormoni non è una cosa facile Il livello degli ormoni sessuali (e soprattutto il loro repentino mutamento) condiziona pesantemente la vita della donna (attività cognitiva, emotiva e funzionale della donna)

4 Alterazioni ormonali/neurotrasmettitori squilibrio ormonale: estrogeni/progesterone alterata funzione dell aldosterone: aumento della ritenzione di sodio e di acqua; squilibrio dell asse ipotalamo-ipofisi-surrene:inadeguata secrezione di ormoni surrenalici; aumento, anche modesto, della prolattina alterata produzione di neurotrasmettitori mediata dalla iperprolattinemia funzionale; ipostimolazione dei recettori del GABA (Acido Gaba Amino Butirrico), che è il principale recettore inibitorio della neurotrasmissione, e che usualmente viene attivato dal progesterone, con effetti ansiolitici

5 Sintomi più comuni che accompagnano il ciclo mestruale FISICI COMPORTAMENTALI UMORE Gonfiore Disturbi sonno Irritabilità Tensione mammaria Modificazioni appetito Cambi umore Dolore Scarsa concentrazione Ansia Cefalea Diminuito interesse Depressione Peso Scarsa socializzazione Scarso autocontrollo

6 Sindrome premestruale Sintomi premestruali (70-90%) Sindrome premestruale (20-40%): sintomi emozionali, comportamentali e fisici che si manifestano alcuni giorni prima della mestruazione (fase luteale) e che con essa scompaiono Sindrome disforica premestruale (3-8%): severità tale da limitare la funzionalità sociale, lavorativa e familiare e da causare disagio

7 Sindrome premestruale (PMS) - Midly disconforting syntoms (tensione al seno, food craving, dolore pelvico..) - Sindrome disforico Premestruale (PMDD) PMS PMDD sintomatologia lieve Sintomi premestruali Sindrome premestruale Disordine disforico premestruale Molto grave

8 Classificazione secondo l International Headache Society CEFALEE PRIMARIE 1. Emicrania (90%) 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomiche trigeminali 4. Altre cefalee primarie CEFALEE SECONDARIE 5. Cefalea secondaria a trauma della testa o del collo 6. Cefalea secondaria a disturbi vascolari cervicali e cerebrali 7. Cefalea secondaria a disturbi intracranici non vascolari 8. Cefalea secondaria all assunzione o all interruzione di alcune sostanze 9. Cefalea secondaria ad infezioni 10. Cefalea secondaria a disturbi dell omeostasi 11. Cefalea o dolore del volto secondario a disturbi del cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni, denti, bocca o altre strutture craniali o facciali 12. Cefalea secondaria a disturbi psichiatrici

9 Emicrania e donna Eccitabilità abnorme del cervello emicranico suscettibile alle variazioni brusche (clima, ritmo-sonno-veglia, digiuno.) Variazioni ormonali=> Spina irritativa in più

10 Estrogen Withdrawl Hypothesis L emicrania è scatenata dall improvvisa caduta dei livelli di estrogeni che si verifica immediatamente prima del ciclo mestruale e durante il periodo di transizione verso la menopausa Estrogeni influenzano la produzione di serotonina

11 Prevalenza dell Emicrania Specifica per Sesso ed Eta Prevalenza Emicrania (%) Uomini 20 Donne Età I dati di prevalenza negli USA, indicano una prevalenza dell emicrania di circa 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Adattata da Stewart FT et al, JAMA Lipton RB et al, Headache 2001

12 Emicrania mestruale - Emicrania mestruale pura (8-10%): Gli attacchi si presentano esclusivamente nei giorni 1 ± 2 (cioè, nei giorni da 2 a +3)1 delle mestruazioni2 in almeno due cicli mestruali su tre e in nessun altra fase del ciclo - Emicrania correlata alle mestruazioni: ( 60%) Gli attacchi si presentano esclusivamente nei giorni 1 ± 2 (cioè, nei giorni da 2 a +3) 1 delle mestruazioni 2 in almeno due cicli mestruali su tre e, in più, in altri giorni del ciclo

13 Emicrania mestruale - Attacchi mestruali più forti e di maggiore durata con sintomi di accompagnamento imponenti rispetto agli attacchi non in relazione col ciclo mestruale - Attacchi mestruali peggiori nelle donne con sindrome premestruale - 68% delle donne con sd disforica premestruale con emicrania senza aura=> 90% ha un emicrania mestruale

14 Gestione dell emicrania mestruale Utilizzare terapie che controllino sia la sindrome premestruale sia l emicrania Terapia attacco Miniprofilassi Terapie preventive Terapie ormonali

15 Gestione dell emicrania mestruale- Terapia attacco Triptani (frovatriptan) FANS (naprossene, ibuprofene) Farmaci di associazione (sumatriptan+naprossene; rizatriptan+dexametasone)

16 Gestione dell emicrania mestruale- Miniprofilassi Miniprofilassi Frequenza degli attacchi extra-mestruali bassa Ciclo mestruale abbastanza regolare Attacchi mestruali prevedibili rispetto al ciclo mestruale Farmaci da assumere a partire da 7 gg prima fino a 6 gg dopo la comparsa del ciclo mestruale Naprossene sodico 550 mg: 1 cp per 2/die Frovatriptan: 1 cp per 2/die

17 Gestione dell emicrania mestruale- Terapia preventiva Magnesio 360 mg/die Magnesio 250 mg+vitamina B6 40 mg/die Fitoestrogeni Ginko biloba => soprattutto in emicrania con aura

18 Gestione dell emicrania mestruale - Terapia ormonale Supplementazione estrogenica durante il ciclo mestruale (gel o cerotti) Contraccettivi orali Utilizzati per sopprimere l ovulazione e di conseguenza le fluttuazioni ormonali Utili nel controllo della sintomatologia mestruale (dismenorrea, menorragie..) e di alcune malattie come l endometriosi, l ovaio policistico, l acne, la sindrome pre-mestruale

19 Emicrania e COC Miglioramento o non sostanziali variazioni della cefalea con uso continuativo Comparsa o peggioramento della cefalea con COC: 25% Cefalea attribuita ad ormoni esogeni Attacchi concentrati nella settimana di sospensione del COC, scatenati dalla sospensione degli estrogeni=> Cefalea da sospensione di estrogeni Cefalea si sviluppa entro 5 giorni dalla sospensione del COC e si risolve entro 3 giorni

20 Gestione della cefalea da sospensione di estrogeni

21

22 Drospirenone 3mg / EE 30 mcg con schema 21 / 7 Drospirenone 3mg / EE 20 mcg con schema 21 / 7 Drospirenone 3mg / EE 20 mcg con schema 24 / 4 Y A Z

23 Gestione della cefalea da sospensione di estrogeni Utilizzo di COC continuativa 91 gg+7 gg continuativa Ridurre l intervallo di sospensione (da 7 a 2-6 gg) Formulazioni monofasiche contenenti 24 pillole attive+ 4 giorni placebo Formulazioni multifasiche contenenti pillole attive seguite da 6-2 giorni di placebo Supplementazione estrogenica nella settimana di sospensione Utilizzo di formulazioni progestiniche Emicrania con aura

24 L andamento dell emicrania è influenzato da vari stati ormonali della donna: Menarca Ciclo mestruale Uso contraccettivi orali Gravidanza Menopausa Uso terapia sostitutiva

25 Emicrania e Gravidanza

26 Emicrania e Gravidanza Miglioramenti variabili tra il 41% e l 86% Gia nelle prime fasi della gravidanza, più spesso a partire dal 2 trimestre 47% nel 1 trimestre 53% nel 2 trimestre 78% nel 3 trimestre

27 Emicrania e Gravidanza 4-8% frequenza invariata o peggiorata È infrequente che l emicrania senza aura esordisca per la prima volta in gravidanza ( %) Non infrequente esordio di emicrania con aura 1/5 delle donne con ECA hanno presentato il primo episodio in gravidanza Esordio si può verificare in qualsiasi trimestre di gravidanza Circa la metà delle donne con emicrania con aura continua a presentare crisi con aura in gravidanza

28 Emicrania e Gravidanza - andamento cefalea Andamento favorevole: Stabilizzazione delle concentrazioni degli ormoni femminili Aumento graduale e progressivo delle endorfine

29 Emicrania e Gravidanza Fattori prognostici Positivi: Precedente emicrania mestruale Prima gravidanza Esordio di emicrania al menarca Negativi: Iperemesi gravidica Andamento patologico della gravidanza Non correlazione con sesso del bambino

30 Emicrania e Gravidanza Rischi 1 Maggiore rischi di eventi tromboembolici: Ictus: emicrania è patologia più frequentemente associata Rischio presente per emicranica con aura Trombosi venose: Donna gravida ha 4 volte maggiore rischio di sviluppare TVP rispetto a quando non è gravida, rischio che aumenta nelle donne con emicrania Maggiore rischio di avere alterazioni genetiche trombofiliche nelle donne emicraniche (deficit antitrombina, proteina S, fattori V e MTHFR )

31 Emicrania e Gravidanza Rischi 2 Maggiore rischio di Disordini ipertensivi della gravidanza Ipertensione gravidica Pre-eclampsia Patologia che può manifestarsi verso la 20 settimana di gestazione con ipertensione arteriosa, proteinuria, disturbi neurologici, polmonari, dolori addominali, ritardo crescita fetale Maggiore prevalenza di emicrania in donne con preeclampsia (16%) rispetto a quelle con ipertensione gestazionale (12%) e controlli (8%) Cefalea attribuita a pre-eclampsia o eclapsia Rischio maggiore in donne in gravidanza in cui l emicrania non migliora, soprattutto se di età avanzata e in sovrappeso

32 Emicrania e Gravidanza Medesima capacità di concepire (fertilità) Emicrania non è un fattore di rischio per il feto=> non differenze su aborti, difetti congeniti o bimbi nati morti Dati a favore di rischi aggiuntivi per il nascituro: Parto pretermine Basso peso alla nascita

33 Gestione emicrania in gravidanza Attacchi emicranici di minore intensità e meno disabilitanti, anche se durata spesso invariata Spesso le donne riescono a non assumere sintomatici Nel caso di attacchi frequenti, gravi ed associati a nausea, vomito, ipotensione o disidratazione, indicazione al trattamento in quanto le complicazioni materne e fetali possono essere più dannose delle terapie Dato il spontaneo miglioramento della cefalea nel corso della gravidanza, la terapia può essere modificata nel corso della gravidanza fino alla sospensione

34 Terapia farmacologica in Consigli generali: gravidanza Prescrivere il farmaco più efficace per la paziente e con minori rischi materno-fetali Somministrare farmaci di cui si ha maggiore esperienza clinica (es. da più tempo in commercio) e al più basso dosaggio efficace Assumere il farmaco in monoterapia

35 Gestione emicrania in gravidanza- Attacco acuto Riposo assoluto in ambiente buio e silenzioso e con applicazioni di impacchi freddi sulle zone dolenti Trattamento farmacologico: In ordine di rapporto rischio-beneficio: Paracetamolo- paracetamolo/caffeina Acido acetilsalicilico* Ibuprofene* Indometacina* Sumatriptan (review su anomalie fetali e neonatali durante esposizione a sumatriptan in gravidanza non ha evidenziato effetti negativi del farmaco) Cortisonici (normalmente utilizzati nel trattamento di alcune patologie ostretriche) Metoclopramide=> non effetti teratogeni degni di nota *Da evitare nel 3 trimestre di gravidanza per gli effetti sulla circolazione fetale Da evitare ergotaminici e derivati

36 Gestione emicrania in gravidanza- Profilassi Indicata qualora si presentino 3 o più attacchi al mese, particolarmente invalidanti e non responsivi al trattamento sintomatico Preferire approccio NON farmacologico: Agopuntura Effetti benefici anche sull ipermesi e sulla salute globale della donna Biofeedback Miglioramento nell 80% delle donne Trattamenti vitaminici e altri supplementi Magnesio Riboflavina (B2) Coenzima Q=> non vi sono ancora dati sulla profilassi dell emicrania in gravidanza, ma il suo uso nella prevenzione della pre-eclampsia, che è così associata all emicrania, è molto promettente Misure igienico-comportamentali: Corretta alimentazione, moderata attività fisica, rispetto ritmi sonnoveglia, evitare situazioni di stress psico-fisico

37 Gestione emicrania in gravidanza- Profilassi farmacologica Cercare di introdurla dopo il primo trimestre per minimizzare i rischi teratogeni: Beta-bloccanti (propranololo, metoprololo) a basse dosi, per emicrania senza aura, da evitare nel 3 trimestre per rischio bradicardia, ipotensione e ipoglicemia fetale/neonatale Amitriptilina per emicrania senza e con aura Crisi di astinenza e distress neonatale=> necessario attento monitoraggio di tali segni e sintomi nel periodo pre e post-natale Pizotifene Acido acetilsalicilico a basse dosi (75 mg/die) per emicrania con aura (nessuna controindicazione ostetrica)

38 Emicrania e purperio Emicrania tende a ripresentarsi: Entro la prima settimana (34%) Entro il primo mese (55.3%)=> soprattutto nelle donne che prima della gravidanza soffrivano di emicrania mestruale Insorgenza: subito dopo il parto => Modificazioni ormonali (caduta brusca estrogeni che si presentano aumentati a fine gravidanza di 100 volte i valori normali) a distanza dal parto => Depressione post-partum Stress legato al nuovo ruolo parenterale e alle responsabilità Allattamento al seno fattore positivo=> allunga i benefici degli ultimi due trimestri di gravidanza al periodo post-partum 43% di emicrania in donne che allattano rispetto al 100% di donne che non allattano

39 Gestione emicrania in allattamento- Terapia attacco In ordine di rapporto rischio-beneficio: Paracetamolo FANS (Acido acetilsalicilico ad alte dosi è controindicato- Nimesulide e Piroxicam da evitare) Sumatriptan (allattamento 8 ore dopo la somministrazione) prendere triptano alla fine di una poppata e togliere il latte dopo 2-4 ore (prima della poppata successiva)

40 Gestione emicrania in allattamento- Profilassi Beta-bloccanti (propranololo, metoprololo) a basse dosi Amitriptilina Da usare con cautela per gli effetti sul neonato

41 Emicrania e Menopausa

42 Emicrania e Menopausa Miglioramento dell emicrania con la menopausa Fattori influenzanti l andamento clinico emicrania nella menopausa: Stadi della menopausa Menopausa naturale vs chirurgica Utilizzo di terapie sostitutive ormonali

43

44 Andamento clinico dell emicrania nella menopausa-stadi menopausa 1 Gli stadi della menopausa sono delineati in base alle caratteristiche del ciclo mestruale e al livello degli ormoni sessuali Transizione menopausale Fase precoce: ciclo di durata variabile (>=7 giorni) Fase tardiva: amenorrea che può durare tra 2 e 11 mesi Post-menopausa Fase precoce: amenorrea per più di un anno e bassi livelli di estrogeni e aumento dei livelli di FSH Fase tardiva: bassi livelli ormonali stabilizzati che continuano per tutta la vita Perimenopausa: Periodo di 2-8 anni tra gli ultimi cicli (transizione menopausale) e un anno dopo gli ultimi cicli (post-menopausa)

45 Andamento clinico dell emicrania nella menopausa-stadi menopausa 2 Peggioramento degli attacchi nel periodo della transizione menopausale, mentre insorgenza degli attacchi in tale periodo molto rara Miglioramento nella post-menopausa 2/3 delle donne riportano un significativo miglioramento dell intensità e della frequenza degli attacchi Intensità dell attacco correla con le differenti fasi della menopausa Percentuale di donne che riferiscono attacchi da moderati a severi è più alta in tutto il periodo di transizione menopausale rispetto al periodo postmenopausale

46 Andamento clinico dell emicrania nella menopausa-stadi menopausa 3 La fluttuazione di estrogeni può causare l emicrania anche quando la deprivazione di estrogeni persistere per settimane e mesi, come succede durante la fase tardiva della transizione menopausale e della fase precoce della post-menopausa Donne con storia di PMS (maggiormente sensibili alle fluttuazioni ormonali) più a rischio di Peggioramento nella fase tardiva della transizione menopausale, per poi migliorare nella fase post-menopausale Sviluppare sintomatologia climaterica moderata-severa, che può contribuire al peggioramento degli attacchi emicranici Peggioramento dell emicrania può essere legato anche a condizioni concomitanti come depressione ed insonnia

47 Andamento clinico dell emicrania nella menopausa- Naturale vs Chirurgica Menopausa naturale: Miglioramento 67% Non variazioni 24% Peggioramento 9% Menopausa chirurgica: Miglioramento 33% Peggioramento 67%

48 Emicrania e Terapia sostitutiva ormonale (HTR)

49 Emicrania e HRT Può essere iniziata durante la fase tardiva premenopausale e i primi anni della postmenopausa per ridurre la sindrome climaterica Aumento rischio tumore all utero (meglio associare progestinici) Aumento rischio tumore al seno Trattamento breve (alcuni mesi) non comporta rischi

50 Emicrania e HRT Sono da preferire cerotti e gel alle cp perché mantengono più costanti i livelli di ormoni Per prevenire la caduta brusca degli estrogeni, è da preferire la somministrazione continua, senza intervalli Terapia combinata continua (estrogeni+ progestinici senza interruzioni) Terapia sequenziale continua o terapia ciclica determinano un peggioramento perché fanno ricomparire il ciclo mestruale Tibolone (progestinico con proprietà estrogeniche): non effetti sulla riduzione della frequenza della cefalea, ma efficacia sull intensità e durata dell attacco

51 Emicrania e HRT Emicrania non rappresenta una controindicazione all utilizzo di HRT Non ci sono ancora abbastanza evidenze per considerarla una terapia per minimizzare le fluttuazioni di estrogeni e per migliorare l emicrania L emicrania con aura non è un assoluta controindicazione all uso di HRT, se somministrata topicamente con basse dosi di estrogeni naturali Cautela nell uso di HTC, per evitare peggioramento dell emicrania, nelle donne con sensibilità ormonale

52 Marker di sensibilità ormonale Esordio al menarca Sindrome premestruale Emicrania mestruale Miglioramento in gravidanza Menopausa chirurgica Peggioramento in menopausa

53 GRAZIE PER L ATTENZIONE Dott.ssa Elisa Sancisi Medico Specialista in Neurologia Azienda USL di Ferrara elisancisi@gmail.com

54 Andamento clinico dell emicrania nella menopausa- menopausa chirurgica Il peggioramento si verifica anche nelle donne con semplice isterectomia o con terapia estrogenica post-chirurgica Motivo non chiaro, ma potrebbe essere legato ai bruschi cambiamenti ormonali e/o al uso della terapia estrogenica postchirurgica

55 COC ed emicrania Utilizzo di COC continuativa (91gg+7gg o continuativa) 91 giorni consecutivi (84 giorni di Levonorgesterolo 150 µg/ee 30 µg/ee + 7 giorni di sospensione) Levonorgesterolo 90 µg/ee 20 µg/ee senza sospensione Rimuovere la sospensione di 7 giorni porta ad un miglioramento globale della cefalea

56 COC ed emicrania Ridurre l intervallo di sospensione (da 7 a 2-6 gg) Formulazioni monofasiche contenenti 24 pillole attive+ 4 giorni placebo gestodene 60 µg/ee 15 µg/ee norethindrone acetate 1 mg/ee 20 µg/ee) Formulazioni multifasiche contenenti pillole attive seguite da 6-2 giorni di placebo Formulazioni bifasiche con desogestrel µg/ee µg Formulazioni quadrifasiche con dienogest 2-3mg/estradiol valerate 3-1 mg

57 Trattamento combinato continuo Per evitare la ricomparsa del ciclo, il progestinico si somministra tutti i giorni: 1 pillola di estrogeno (es.progynova o Premarin mg)+ 172 cp di progestinico (Provera 5 mg) ogni giorno senza interruzioni o preparazioni che utilizzino l estrogeno e il progestinico associati in un unica cp

58 Emicrania con aura e ovaio policistico o endometriosi - Metformina e dieta (priva di zuccheri) - Aspirina in associazione