CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA E DEL CENTRO PER LA TERAPIA METABOLICHE

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1 ATTUALITA SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA E DEL DIABETE MELLITO CENTRO PER LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA GRANDE OBESITA E DELLE MALATTIE METABOLICHE ASReM Ambito Territoriale di Termoli -Larino Ospedale Civile SAN TIMOTEO DIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALE MICHELE MALERBA

2 Obesità Un problema sempre più grave ed emergente In allarmante aumento in tutto il mondo tanto da assumere i caratteri di un epidemia globale

3 EPIDEMIOLOGIA DELL OBESITA Organizzazione Mondiale della Sanità: Obesità e Diabete sono le epidemie del XXI secolo Il rischio relativo, per un soggetto obeso, di sviluppare diabete è aumentato 10 volte nelle donne e 11,2 volte negli uomini Il rapporto di causalità tra Obesità e Diabete fa coniare un neologismo: Diabesity Zimmet et all.- Metabolism 2002

4 L obesità è associata al diabete di tipo 2 % della popolazione con diabete < >35 BMI NTFPTO. Arch Intern Med 2000; 160:

5 OBESITA DIABETE MELLITO TIPO II

6 L OMS ha definito l obesità MALATTIA EPIDEMICA DEL XXI SECOLO

7 OBESITA PATOLOGICA L obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energetico cronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiora la qualità della vita (patologie associate) e ne riduce la durata.

8 Secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo sono in sovrappeso, di cui almeno 300 milioni sono obese In Italia 1,5 adulti su 10 è obeso Francia, Regno Unito e Germania contano ciascuno 5-10 milioni di abitanti obesi L obesità comporta mortalità prematura, morbilità e svantaggio sociale

9 OBESITA IN EUROPA L incidenza della malattia è aumentata di 3 volte nelle ultime 2 decadi Destinata a raddoppiarsi nei prossimi 30 anni se non si interviene varia tra il 10 ed il 20 % negli uomini ed il 15 ed il 25 % nelle donne

10 IN ITALIA In aumento preoccupante: dal 1994 ad oggi è maggiorato del 25% Con un ritmo di crescita dell 8% all anno Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso Di questi il 15% diventa obeso da adulto

11 Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso Di cui il 15% diventa obeso da adulto

12 Sovrappeso e obesità per regione, bambini di 8-9 anni della 3a primaria, Italia 2008

13 Tra i Paesi europei, l Italia detiene il record delle persone in sovrappeso ed obese Soggetti sovrappeso 35 % (16,5 milioni) > Sesso maschile Soggetti francamente obesi (5,5 milioni = 1/9) > Sesso femminile

14 IN ITALIA Oltre 1 milione di italiani sono obesi patologici (superobesi) nel Meridione donne casalinghe anni ceti sociali più deboli

15 -Popolazione con età superiore a 18 anni con BMI > 40 ed area geografica Italia: area geografica Distribuzione BMI > 40 Nord occidentale 0,6% Nord orientale 0,8% Centrale 0,8% Sud 1,2% Isole 0,8%

16 OBESITA : impatto socio-economico Diminuzione fino a 15 anni della vita media Scadimento della qualità della vita Costi sanitari e sociali diretti ed indiretti estremamente elevati

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20 I costi sanitari sono più elevati di quelli per fumo, alcoolismo e povertà In Italia il 2-8% della spesa sanitaria è legata all obesità = a quella per i tumori

21 CAUSE DEI COSTI + lunghe degenze + farmaci + invalidità lavorativa + visite ambulatoriali giornate lavorative perse 7,2% obesi: ridotta attività lavorativa 5,5 % obesi: abbandono attività lavorativa

22 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Peso e altezza BMI (kg/m 2 ) Circonferenza della vita WHR (rapporto circonferenza vita/fianchi) Diametro addominale sagittale Massa grassa - massa alipidica BIA DXA Eco- Tc- RMN

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24 Epidemiologia generale Indice di massa corporea = rapporto tra il peso corporeo di un individuo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della sua statura, espressa in metri. Secondo i criteri stabiliti dall Organizzazione mondiale della sanità il valore soglia dell IMC per stabilire se un individuo possa considerarsi "obeso" è pari a 30

25 DEFINIZIONE DEL GRADO DI OBESITA BODY MASS INDEX (B.M.I.) = PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]² B.M.I. <25 Normale B.M.I. 25<27 Sovrappeso B.M.I. 27<30 Obesità lieve B.M.I. 30<35 Obesità moderata B.M.I. 35<40 Obesità severa B.M.I. 40<50 Obesità patologia B.M.I. 50<60 Super-obesità B.M.I. >60 Super-super-obesità CLASSIFICAZIONE DELL OBESITA (American Society of Bariatric Surgery 2004)

26 CORRELAZIONE FRA BMI E RISCHIO DI MORTALITÀ

27 Waist circumference is a surrogate marker of visceral fat Women cm Men >88 cm = Increased risk 1 >102 cm = Increased risk 1 1 Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853 6

28 Circonferenza della vita (Waist) e rischio cardiovascolare Normalità Rischio moderato Uomini (cm) <94 Donne (cm) < Rischio elevato >102 >88 Valore predittivo solo se BMI= Kg/m 2 e/o h > 1.52 m

29 Rapporto vita/anche o Waist-Hip Ratio(WHR) e livello di rischio cardiovascolare Normalità Rischio moderato Uomini (cm) < 0.90 Donne (cm) < Rischio elevato > 1 > 0.85 Valore predittivo minore vs W

30 Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo Android obesity Gynoid obesity

31 Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo A MELA A PERA

32 Malattie associate Psicologiche Socioeconomiche

33 COMPLICANZE RESPIRATORIE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SINDROME APNEE NOTTURNE SINDROME PICKWICK

34 COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI IPERTENSIONE ARTERIOSA ARTERIOSCLEROSI INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO IVC ARTI INFERIORI

35 COMPLICANZE METABOLICHE DIABETE MELLITO IPERLIPEMIA IPERURICEMIA COLELITIASI NEFROLITIASI

36 Diabete mellito di tipo 2 Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta quasi il 90% di tutti i casi di diabete È associato a obesità (presente in oltre l 80% dei pazienti) ed è caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza e ridotta secrezione insulinica Sebbene la predominanza dell insulino-resistenza o della carenza insulinica vari da paziente a paziente, il difetto della secrezione insulinica rappresenta il difetto senza il quale il diabete non si manifesta

37 La sindrome metabolica Per sindrome metabolica si intende una condizione clinica in cui sono presenti contemporaneamente e in diverse combinazioni vari fattori di rischio per malattie cardiovascolari, tra cui obesità addominale, alterazioni del metabolismo glucidico, dislipidemia, ipertensione arteriosa Lancet 2005, 365:

38 COMPLICANZE SESSUALI GINECOMASTIA IMPOTENZA IRSUTISMO DISMENORREA (AMENORREA) INFERTILITA

39 COMPLICANZE PSICHICHE E SOCIO-ECONOMICHE ANSIA E DEPRESSIONE RIDOTTA AUTOSTIMA COSTI DI ASSISTENZA DISOCCUPAZIONE

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42 COMPLICANZE ONCOLOGICHE AUMENTATA INCIDENZA NEOPLASIE: Mammella Endometrio Prostata Colon

43 EMERGENZA SANITARIA ASSOLUTE PRIORITA : PREVENZIONE Diffusione di nuove abitudini alimentari e corretti stili di vita TERAPIA Cura efficace e duratura dei casi esistenti soprattutto quelli gravi

44 MA MOLTO DA RIFLETTERE

45 L obesità quindi NON E UN PROBLEMA ESTETICO MA IL PAZIENTE E AD ALTISSIMO RISCHIO DI MORTE PRECOCE ED IMPROVVISA TANTO CHE E DEFINITA NELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE MALIGNA

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48 Terapia dell obesità I protocolli terapeutici che hanno consenso scientifico per efficacia: 1. Interventi nutrizionali : restrizione calorica 2. Terapia farmacologica : - sul comportamento alimentare - sul dispendio energetico 3. Interventi psico-comportamentali 4. TERAPIA CHIRURGICA

49 LA CHIRURGIA DELLA OBESITA Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento; tra quelli che ne incominceranno uno, la maggior parte non lo porterà a termine; tra quelli che lo termineranno, la maggior parte non perderà peso; tra quelli che ne perderanno, la maggior parte lo recupererà rapidamente. Stunkard A.J., McLaren Hume M. Arch Intem Med 1959; 103:79-85.

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51 Perché la chirurgia per il trattamento degli obesi clinicamente gravi? Solo la chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine per la maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave. Dichiarazione di consenso della conferenza NIH, 1991 Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell'obesità clinicamente grave è approvata da: National Institutes of Health American Medical Association National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases American Association of Family Practitioners

52 LA CHIRURGIA OFFRE: calo del peso, stabile a lungo termine mediamente, nel 1 anno dopo l intervento, perdita del 30% (1/3 del peso iniziale) il 50% della perdita viene mantenuto per anni il 96% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito

53 LA CHIRURGIA OFFRE RISULTATI SODDISFACENTI NEL 60-80% DEI CASI CON UNA DIMINUZIONE DELLA MORTALITA CHE ARRIVA FINO AL 90%

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55 quando si può ricorrere alla chirurgia Odalisca Botero

56 CRITERI DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO Obesità primitiva essenziale BMI > 40 Kg/m 2 BMI > a 35 Kg/m 2 in presenza di almeno una comorbilità correlata all obesità Età > a 18 anni e < a 60 anni Adeguata compliance da parte del paziente Assenza di endocrinopatie Insuccesso della terapia dietetica dopo 3-5 anni Valutazione del rischio operatorio e rapporto costo/beneficio (Consensus Conference Bethesda )

57 E INDICATO OPERARE SOTTO I 18 ANNI? PROSSIMITA STATURA ADULTA O MATURAZIONE SCHELETRICA RAGGIUNTA ( L Età di 13 aa per le donna e 15 per gli uomini è da correlare allo stato maturativo del adolescente) BMI < 40 SOLO IN CASO DI COMORBILITA A RISCHIO DI VITA (Grado di evidenza tipo D) BMI > 40 E ALMENO UNA COMORBILITA GRAVE (Diabete mellito di tipo 2, Sdr. delle Apnee Notturne, pseudotumor cerebri) BMI > 50 E ALMENO UNA COMORBILITA MINORE CAPACITA DECISIONALE PER IL Consenso Informato Sdr. di Prader-Willi International Pediatric Endosurgery Group (IPEG) 2003 American Academy of Pediatrics 2004

58 CRITERI DI ESCLUSIONE ALL INTERVENTO PAZIENTE INCAPACE DI SEGUIRE UN PROLUNGATO FOLLOW-UP DISORDINI PSICOTICI E DEPRESSIONE SEVERA ALCOOLISMO E TOSSICODIPENDENZA MALATTIE CORRELATE (Surrenaliche e Tiroidee) E CON RIDOTTA SPETTANZA DI VITA (Neoplasie Maligne) PAZIENTE INABILI A PRENDERSI CURA DI SE E SENZA SUPPORTO FAMIGLIARE E SOCIALE (Consensus Conference Bethesda )

59 Terapia chirurgica dell obesità patologica PUNTI CHIAVE corretta selezione dei pazienti accurata e precisa tecnica chirurgica follow up costante ed esaustivo

60 Terapia chirurgica dell obesità patologica INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE Riduzione ponderale soddisfacente Mantenimento del calo ponderale Buona qualità di vita Assenza di effetti collaterali significativi e di complicanze Applicabile a tutti i pazienti Semplice esecuzione tecnica Semplice follow-up

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63 TECNICHE CHIRURGICHE Malassorbitive: - diversione bilio-pancreatica sec Scopinaro o sec Marceau - duodenal switch - bypass bilio-intestinale Restrittive: - gastroplastiche (sec Mason, Mc Lean) - bendaggio gastrico regolabile - sleeve gastrectomy Miste: - bypass gastrico e sue varianti - Super Magenstrasse and Mill Alternative: -palloncino intragastrico (BIB) -stimolatore gastrico (gastric pacer)

64 Gli interventi di restrizione gastrica IMPONGONO un drastico cambiamento delle abitudini alimentari Gli interventi malassorbitivi invece PERMETTONO una dieta libera senza drastiche restrizioni alimentari

65 Anamnesi della chirurgia bariatrica 65

66 Il primo intervento bariatrico: Bypass digiuno-ilealeileale 1954 Kremer, Linner et al. Il bypass digiuno-ileale implicava la giunzione dell'intestino tenue superiore alla parte inferiore dell'intestino tenue, bypassando un grande segmento dell'intestino tenue, che è così estratto dal circuito di assorbimento delle sostanze nutritive.

67 I primi interventi bariatrici 1963 Payne, DeWind Nello shunt digiuno-colico, l'intestino tenue superiore è stato congiunto ulteriormente lungo l'apparato intestinale, fino al colon, con l'idea di bypassare un segmento ancora più lungo dell'apparato gastrointestinale per l'assorbimento delle sostanze nutritive. Successivamente è stato convertito in anastomosi delle digiunoileostomie termino-terminali nel 1969 per correggere la diarrea incontrollabile, la disidratazione e lo sbilancio di elettroliti

68 La fase successiva 1973 Scott, Dean et al. Il bypass digiuno-ileale (JIB) è una tecnica globale per cui lunghezze minori dell'intestino tenue sono state bypassate

69 Terapia chirurgica dell obesità patologica BYPASS DIGIUNO-ILEALEILEALE Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso). Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata. Non più utilizzato.

70 Bypass gastrico - La regola aurea 1967 Mason, Ito, et al. Stomaco cucito (tasca non superiore a 50 ml) con intestino tenue bypassato ( cm) Complicanze minori del bypass intestinale Complicanze: perdite anastomotiche, peritonite, stenosi all'uscita, anemia, carenze vitaminiche Bypass gastrico Roux-en-Y

71 Chirurgia restrittiva PRO Procedura chirurgica relativamente facile Nessun malassorbimento di proteine e calorie Nessuna deficienza di vitamine o minerali dovuta a malassorbimento Bendaggio gastrico regolabile CONTRO Minore perdita di peso Maggior numero di insufficienze ritardate dovute a dilatazione Meno efficace con le persone che mangiano dolci È richiesta una significativa compliance dietetica/alimentare per il successo

72 Terapia chirurgica dell obesità patologica BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto. Riduzione del 40-50% dell eccesso di peso preoperatorio Indicazioni: BMI < 50 e iperfagia prandiale Svantaggi: Necessità di elevata compliance del paziente. Cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e sweet eater.

73 1982 Mason Riduzione della dimensione dello stomaco tramite una partizione cucita La chiusura incompleta della linea di cucitura creerebbe uno svuotamento lento - fallita dopo qualche mese Gastroplastica a bande verticali (VBG - Vertical Banded Gastroplasty) con banda di Marlex (VBG) - buona perdita di peso ma i pazienti devono essere altamente motivati e conformi alla dieta Gastroplastica

74 Terapia chirurgica dell obesità patologica GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Riduzione 50-60% di eccesso di peso preoperatorio, soprattutto nel mantenimento a lungo termine. Bassa incidenza di complicanze. Svantaggi: Necessita di elevata compliance del paziente: cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e sweet eater.

75 Terapia chirurgica dell obesità patologica GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN Vantaggi: Come per la Mason. Può essere eseguita per via laparoscopica. Svantaggi: Come per la Mason. Pericolosità della fistola gastrica.

76 Sleeve gastrectomy

77 Chirurgia con malassorbimento Maggiore perdita sostenuta di peso con minore collaborazione alimentare Maggiore rischio di malnutrizione e deficienza di vitamine Costante follow-up per monitorare l'aumento dei rischi Diarrea intermittente Diversione biliopancreatica con switch duodenale

78 BPD 1996 Scopinaro, Gianetta et al. Diversione bilio-pancreatica - gastrectomia limitata con lembo lungo Roux-en-Y con un breve canale alimentare comune Produce un significativo malassorbimento Gli studi a lungo termine dimostrano il 72% della perdita di peso corporeo in eccesso, mantenuta su un'osservazione di 18 anni

79 Terapia chirurgica dell obesità patologica DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Riduzione del 65-75% del peso preoperatorio. Possibile esecuzione in laparoscopia. Dieta completamente libera. Risoluzione completa dei problemi metabolici (diabete mellito grave) senza farmaci. Indicazioni: BMI > 50. Svantaggi: Possibili complicanze (diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente complesso.

80 Terapia chirurgica dell obesità patologica BYPASS BILIO-INTESTINALEINTESTINALE (evoluzione del precedente) Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace. Riduzione del 60-70% dell eccesso di peso preoperatorio. Svantaggi: Accomunabili a quelli del bypass digiuno- ileale, seppur con una severità molto minore. 36 cm cm

81 Terapia chirurgica dell obesità patologica TERAPIA CHIRURGICA MISTA: - BYPASS GASTRICO - SUPER MANGESTRASSE AND MILL BY PASS GASTRICO FUNZIONALE

82 Terapia chirurgica dell obesità patologica BYPASS GASTRICO Vantaggi: Buon calo ponderale anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia. Riduzione del % dell eccesso di peso. Indicazioni: BMI >50 fallimento di procedure restrittive pure. Svantaggi: Difficoltà di studio dello stomaco escluso.

83 SUPER MANGESTRASSE AND MILL BY PASS GASTRICO FUNZIONALE

84 La chirurgia bariatrica oggi Tre tipi di interventi di chirurgia bariatrica eseguiti più comunemente Malassorbitivi Restrittivi Combinazione Diversione biliopancreatica con switch duodenale Bendaggio gastrico regolabile Bypass gastrico Roux-en-Y

85 Evoluzione della tecnica laparoscopica nella chirurgia bariatrica APERTA Maggiore dolore postoperatorio, ospedalizzazioni più lunghe Maggiore incidenza di complicanze da ferite: infezioni, ernie, sieromi Ritorno al lavoro in 4-8 settimane LAPAROSCOPICA Minore dolore postoperatorio, mobilità anticipata Le complicanze da ferite sono significativamente ridotte Permanenza in ospedale di 2-3 giorni Ritorno al lavoro in 1-3 settimane

86 La chirurgia bariatrica laparoscopica richiede una tecnologia innovativa Graffe chirurgiche più lunghe con appropriate dimensioni delle graffe e lunghezze delle cartucce Accesso a porte/trequarti in divaricatori di dimensioni e lunghezze appropriate per gli interventi chirurgici aperti Dispositivo di suturazione extracorporea/intracorporea Dispositivo di dissezione a radiofrequenza Pinze da presa e settori di tessuto di lunghezza maggiore Laparoscopi più lunghi con lenti angolate a 30 e 40 per LGB

87 Interventi per Obesita nella U.O.C. Chirurgia Generale Direttore : M.Malerba Marzo Dicembre 2013 Diversione B-P = 228 By Pass Bilio-Intest.= 42 ByPassGastricoFunz. Super Magenstrasse and Mill) = 32 By -Pass Gastrico classico e varianti = 8 BendaggioGastricoRegola bile in VLP = 19 Reinterventi = casi

88 TUTTI GLI INTERVENTI PER LA CHIRURGIA DELL OBESITA HANNO UN GENERICO EFFETTO BENEFICO SUL DIABETE SECONDARIO ALLA RIDUZIONE PONDERALE LA DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA (BPD) HA DUE AZIONI SPECIFICHE INDIPENDENTI DALLA VARIAZIONE PONDERALE

89 GRAZIE A QUESTE DUE AZIONI SPECIFICHE LA BPD, IN OLTRE 30 ANNI DI USO CLINICO IN OLTRE PAZIENTI CON OBESITA GRAVE, SI E DIMOSTRATA CAPACE DI GUARIRE IL DIABETE NELLA TOTALITA DEGLI OLTRE 400 PAZIENTI CHE ERANO AFFETTI ANCHE DA QUESTO PROBLEMA

90 La terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuro La letteratura internazionale è concorde nell affermare che gli interventi di chirurgia bariatrica determinano la risoluzione del T2DM: RAZIONALE il Bendaggio Gastrico nel 40-50% dei casi il Bypass Gastrico nell 80-90% dei casi la Diversione Bilio-pancreatica nel % dei casi AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. Bariatric Surgery for patients with diabetes. Clinical Diabetes. 2007; 25: CV Ferchak, LF Meneghini. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes a systematic rewiew. Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 : N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. Biliopancreatic diversion.world J. Surg. 1998; 22: W Pories, RJ Albrecht. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J. Surg. 2001; 25:

91 Terapia Alternativa non chirurgica dell obesità patologica PALLONCINO INTRAGASTRICO Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia. Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).

92 Terapia Alternativa non chirurgica dell obesità patologica PACING GASTRICO In fase sperimentale: casistica esigua. Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.

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94 Chirurgia plastica ricostruttiva post-obesitàobesità addomino torso-plastica mastopessi mastoplastica riduttiva lifting circolare della coscia lipectomia delle braccia liposuzione

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96 Terapia chirurgica dell obesità patologica CONCLUSIONI miglioramento e risoluzione delle malattie metaboliche (per esempio il diabete) perdita di peso stabile e duraturo migliore impatto socio-economico aumento della spettanza di vita

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