TERAPIA DELL OBESITA GRAVE PATOLOGICA

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1 TERAPIA DELL OBESITA GRAVE PATOLOGICA PERCHE LA CHIRURGIA? Solo la Chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine per la maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave Dichiarazione di consenso della Conference NIH, 1991 Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell obesità clinicamente National Institutes of Health American Medical Association grave è approvata da: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease American Association of Family Practitioners 1

2 LA CHIRURGIA OFFRE calo del peso, stabile a lungo termine mediamente, nel 1 anno dopo l intervento, perdita del 30% (1/3 del peso iniziale) il 50% della perdita viene mantenuto per anni il 96% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito RISULTATI SODDISFACENTI NEL 60-80% DEI CASI CON DIMINUIZIONE DELLA MORTALITA CHE ARRIVA FINO AL 90% DEI CASI 2

3 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA INDICAZIONI Obesità primitiva essenziale BMI > 40 Kg/m 2 BMI > a 35 Kg/m 2 in presenza di almeno una comorbilità correlata all obesità Età > a 18 anni e < a 60 anni Adeguata compliance da parte del paziente e piena disponibilità ad eseguire controlli medici per tutta la vita dopo l intervento chirurgico Assenza di endocrinopatie Insuccesso della terapia dietetica dopo 3-5 anni Valutazione del rischio operatorio e rapporto costo/beneficio 3

4 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA CONTROINDICAZIONI Obesità secondaria a causa endocrinologia suscettibile di trattamento specifico Rischio operatorio troppo alto Presenza di patologie gravi non legate all obesità Malattie psichiatriche severe Abuso di alcol o di droghe Bulimia Nervosa 4

5 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA PUNTI CHIAVE corretta selezione dei pazienti accurata e precisa tecnica chirurgica follow up costante ed esaustivo 5

6 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE Riduzione ponderale soddisfacente Mantenimento del calo ponderale Buona qualità di vita Assenza di effetti collaterali e significativi e di complicanze Applicabile a tutti i pazienti Semplice esecuzione tecnica Semplice follow-up 6

7 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA Classificazione Procedure Chirurgiche Attualmente esistono diverse tipologie di intervento, alcune più invasive, altre meno invasive. Complessivamente gli interventi possono essere suddivisi in tre tipologie principali a seconda della modalità con cui inducono il dimagrimento 1. interventi di tipo prevalentemente restrittivo; 2. interventi di tipo prevalentemente malassorbitivo; 3. interventi di tipo misto (restrittivo più malassorbitivo). 7

8 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA RESTRITTIVI : - Bendaggio Gastrico - Gastroplastica Verticale sec. Mason e sec. MacLea - Sleeve Gastrectomy - Plicatura gastrica MALASSORBITIVI - Diversione bilio-pancreatica sec. Scopinaro o sec Marceau - DBP con Duodenal Switch - Bypass bilio-intestinale MISTI - Bypass gastrico tradizionale e sue varianti: - Super Magenstrasse and Mill e/o Bypass gastrico funzionale - Mini bypass gastrico - Bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale sec. Amenta-Cariani - Bypass gastrico funzionale su bendaggio gastrico - Banded Gastric Bypass (operazione di Fobi) 8

9 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA QUALE INTERVENTO SCIEGLIERE? La scelta intervento più appropriato dipende da molti fattori: -condizioni generali del paziente (età, rischio chirurgico etc), -capacità di aderire per tutta la vita a regole alimentari nuove e non derogabili, -gravità dell'obesità (BMI), -aspettative e il risultato atteso post-intervento. (quanti chili vorrebbe perdere) e soprattutto dopo percorso diagnostico-valutativo seguito da un TEAM Multidisciplinare costituito da(un endocrinologo, un anestesista, un dietologo, uno psicologo esperto in disturbi del comportamento alimentare e se necessario, da uno psichiatra 9

10 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA Procedure Restrittive Gli interventi di tipo gastro-restrittivo limitano l'introduzione del cibo mediante una prevalente azione meccanica. Si basano sulla formazione di una piccola tasca gastrica nella parte superiore dello stomaco, che limita il volume gastrico e lascia il canale alimentare in continuità attraverso un orifizio stretto e non dilatabile. Le procedure restrittive agiscono per ridurre la quantità di cibo assunta per via orale e quindi IMPONGONO un drastico cambiamento delle abitudini alimentari Appartengono a questa tipologia: Bendaggio gastrico regolabile: consiste nell'inserimento di un collare di silicone intorno al primo tratto dello stomaco. Il collare può essere serrato più o meno fortemente dall'esterno (ed è perciò detto regolabile) nei mesi successivi all'intervento, fino a trovare il giusto equilibrio, secondo le esigenze del paziente. 10

11 Gastroplastica Verticale: consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica grande poco più di una siringa (20-30cc) che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro) di diametro interno di circa 1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante è rinforzato con una piccola benderella di materiale sintetico per impedirne la dilatazione. Si possono infatti realizzare due tipi di gastroplastica, che si differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il restante stomaco. Difatti nella Mason si confeziona la tasca gastrica in senso verticale, lungo il margine destro,separata dal restante stomaco mediante una sutura effettuata con cucitrice meccanica.al contrario nella MacLean la tasca rimane completamente separata dal rimanente stomaco in quanto la suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo sui due lati la parete gastrica. sec. Mason sec.maclean Nella Mason si confeziona la tasca gastrica in senso verticale, lungo il margine destro,separata dal restante stomaco mediante una sutura effettuata con cucitrice meccanica. Nella MacLean la tasca rimane completamente separata dal rimanente stomaco in quanto la suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo sui due lati la parete gastrica. 11

12 Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale) : consiste nel rimuovere circa l'80% dello stomaco. La rimozione avviene in verticale (gastrectomia verticale parziale). La parte di stomaco residua (circa 150 cc contro i cc iniziali) assume la forma di un manicotto (in inglese sleeve), da cui il termine inglese sleeve gastrectomy, con cui questa procedura è nota in tutto il mondo Plicatura gastrica: rappresenta una evoluzione meno invasiva della sleeve gastrectomy totalmente reversibile,in quanto non viene resecato nessuna parte dello stomaco, ma solo la confezione di un tubulo tubulo gastrico verticale, tramite l introflessione e la sutura su se stessa della grande curvatura e parte della sua parete nel lume dello stomaco, con due linee di sutura con filo non riassorbibile, sulla guida di una sonda o di un gastroscopio per assicurare la pervietà ed uniformità del lume gastrico,sino ad ottenere una riduzione dell'80% del volume gastrico iniziale. Tale modificazione anatomica dello stomaco induce un precocissimo senso di sazietà e ha la medesima funzione descritta per la sleeve gastrectomy, ovvero la drastica riduzione dell'introito alimentare per l'elevato e rapido senso di sazietà, a cui si aggiunge un costante fastidio caratterizzato dal senso di peso relativo all'ingombro della cavità gastrica. 12

13 Procedure Malassorbitive Gli interventi di tipo malassorbitivo riducono l'assorbimento del cibo. Comportano una riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e la loro efficacia deriva principalmente dalla creazione di una condizione fisiologica: la cavità gastrica viene collegata alla parte terminale dell'intestino tenue, con conseguente limitazione dell'assorbimento di calorie e nutrienti. Appartengono a questa tipologia: Diversione Biliopancreatica (DBP) : forma più ampia di bypass gastrico, con la tasca gastrica unita all'ileo. Produce il malassorbimento più estremo); Diversione bilio-pancreatica (DBP) 13

14 Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) variante Duodenal Switch: comprende una resezione gastrica verticale della grande curva gastrica con anastomosi duodeno con intestino tenue ileale. By-pass bilio-intestinale : consiste nell'escludere dal passaggio degli alimenti la maggior parte dell'intestino tenue. Lo stomaco non viene minimamente toccato dall intervento conservando la sua forma e capacità. L'esclusione dell'intestino tenue comporta una riduzione della superficie assorbente e, di conseguenza, un aumento della velocità di transito del contenuto intestinale, che arriva rapidamente al colon. Anche la secrezione biliare, pur mantenendo il circolo entero-epatico,viene parzialmente esclusa dal contatto con gli alimenti, riducendo così l'assorbimento dei grassi.l effetto di tali modificazioni comporta il calo ponderale indipendentemente dalla qualità e quantità degli alimenti ingeriti. 14

15 PROCEDURE MISTE Gli interventi misti applicano contemporaneamente entrambe le tecniche - restrittiva : riduzione della dimensione dello stomaco fino alle dimensioni di una tazzina di caffe che tramite l effetto entero-ormonale realizza una variazione dei gusti e delle abitudini alimentari con la comparsa di un senso di sazietà. -malassorbitiva : tramite la creazione di un bypass con ansa molto lunga, si può ottenere un parziale effetto malassorbitivo. Bypass Gastrico : Nel bypass gastrico classico sec. Mason non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell'intestino. L'intervento consiste nella sezione sutura " della maggior parte dello stomaco, fino a ridurne il volume interno ad una tazza da caffè (15-20 ml), senza asportare alcuna parte dello stomaco o dell'intestino. L'altra parte dello stomaco è lasciata in sede e diventa inesplorabile all indagine gastroscopia e/o radiologica con m.d.c. orale. La tasca gastrica è abboccata (collegata) ad un tratto dell'intestino tenue, saltando (bypass) in questo modo la parte iniziale (da 150 cm a oltre 200 cm). La procedura determina sazietà precoce e importante malassorbimento dei nutrienti, con riduzioni del peso molto elevate. 15

16 Varianti del Bypass Gastrico : - Super Magenstrasse and Mill e/o Bypass gastrico funzionale: è una gastroplastica che prevede una tubulizzazione dell stomaco, creata con una sutura verticale più lunga che inizia dalla parte superiore e termina con una finestrella circolare a circa 10 cm dal piloro (valvola di uscita dallo stomaco verso il duodeno, la prima parte dell intestino). Il cibo, come si può vedere in figura, salta la maggior parte dello stomaco e si mescola con i succhi gastrici solo nella parte finale, chiamata antro. In questo modo si esclude il fondo dello stomaco (cioè la parte alta dello stomaco), diminuendo anche la sensazione di fame, per probabili meccanismi ormonali. - Mini bypass gastrico: consiste nell esecuzione di una lunga e stretta tubulizzazione gastrica praticata lungo la piccola curvatura dello stomaco che viene anastomizzata ad una lunga ansa digiunale esclusa dal transito alimentare di cm di lunghezza. Mini Gastric Bypass / One Anastomosis Gastric Bypass 16

17 - Bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale : è il risultato della "fusione" di due tecniche chirurgiche consolidate negli anni: la gastroplastica verticale e il bypass gastrico (entrambi ideati da E. Mason). - Bypass gastrico funzionale su bendaggio gastrico: in questa variante la piccola tasca gastrica non è ottenuta sezionando lo stomaco ma si forma tramite il posizionamento con un tradizionale bendaggio gastrico regolabile che ha la funzione di "porta di passaggio" allo stomaco e al duodeno bypassati. 17

18 - Banded Gastric Bypass (operazione di Fobi): prevede il posizionamento di un anello di silicone di calibro predefinito intorno alla parte terminale della tasca gastrica. La finalità e quella di mantenere costante nel tempo o migliorare l effetto restrittivo dell'intervento. 18

19 Procedure Alternative e/o Parachirurgiche -BIB,Palloncino Intragastrico : il suo posizionamento rappresenta un trattamento transitorio non chirurgico. Si tratta di un dispositivo di forma sferica( palloncino di silicone ) riempito con soluzione fisiologica o aria ( ml) che viene posizionato dentro lo stomaco. Nella maggior parte dei casi viene utilizzato come primo passo prima degli interventi chirurgici successivi, in soggetti che presentano rischi particolarmente alti e per i quali è auspicabile una riduzione di tali criticità attraverso un dimagrimento preliminare. L uso del Sistema BIB in casi selezionati può essere impiegato anche nei pazienti non candidabili alla chirurgia bariatrica e che non siano riuscite a perdere peso BMI tra comorbidità BMI > 35 19

20 - Stimolatore gastrico (gastric pacer) : si tratta di un dispositivo di stimolazione gastrica impiantabile, posizionato per via laparoscopica, formato da due componenti,uno stimolatore elettrico che è connesso ad un elettrodo bipolare inserito nello spessore della parete muscolare dello stomaco. Dopo l impianto la gastroparesi indotta provoca una riduzione del senso dell appetito e un aumento del senso di sazietà, ma poiché i risultati riguardo la perdita di peso sono ancora discordanti, l efficacia della metodica deve essere ancora valutata nel contesto di studi e sperimentazioni più grandi. 20

21 CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA QUALE APPROCCIO?. La chirurgia bariatrica può essere effettuata - attraverso approcci standard "aperti", che prevedono laparotomia con incisione della parete addominale, - o mediante laparoscopia. Con la seconda tecnica vengono inseriti strumenti chirurgici attraverso piccoli tagli praticati sull'addome, guidati da una piccola telecamera che trasmette le immagini ad un monitor - Attualmente la maggior parte degli interventi si effettuano con procedure bariatriche laparoscopiche, perché mini-invasive, richiedono incisioni più piccole, creano meno danni ai tessuti e si associano a meno problemi post-operatori. - Tuttavia, non tutti i pazienti sono adatti alla laparoscopia. I pazienti estremamente obesi (es. >350kg), che hanno subìto un precedente intervento chirurgico allo stomaco o che hanno problemi di salute complessi (grave patologia cardiaca e polmonare) possono richiedere l'approccio laparotomico. Nella mia lunga e vasta esperienza di attività della Chirurgia Bariatrica eseguo tutti i vari tipi di interventi chirurgici delle 3 categorie riportate in questa illustrazione, sia in laparoscopia che in open video assistita. Per ulteriori approfondimenti vedere il sito personale sezione Chirurgia Bariatrica. 21

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