CHIRURGIA DELL OBESIT OBESITÀ GRAVE. Perché : L obesità grave incrementa il rischio di mortalità per aumentata incidenza di diverse patologie!

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1 CHIRURGIA DELL OBESIT OBESITÀ GRAVE Perché : L obesità grave incrementa il rischio di mortalità per aumentata incidenza di diverse patologie!

2 Corso formazione specifica in Medicina Generale Ordine Medici di Reggio Emilia Dott.Angela Codifava

3 La chirurgia bariatrica è trattamento multidisciplinare dell obesità grave solo dopo il fallimento delle altre opportunità terapeutiche Il principio si basa sulla diminuzione dell assorbimento intestinale, sul restringimento dello stomaco o sulla combinazione dei due principi

4 INDICE DI MASSA CORPOREA E GRADI DI OBESITÀ PESO (kg) IMC (o BMI) = ALTEZZA² (m²) MODERATA : IMC uguale o maggiore di 30 kg/m²; SEVERA : IMC compreso tra 35 e 40 kg/ m²; PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²; SUPER-OBESITA : IMC tra 50 e 60 kg/ m²; SUPER/SUPER-OBESITA : IMC oltre 60 kg/ m²;

5 INDICAZIONI età compresa tra 18 e 60 anni (salvo eccezioni); OBESITA PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²; Obesità stabile o ingravescente da almeno 5 anni, malgrado il trattamento medico; IMC (BMI) uguale o maggiore di 35 kg/ m² in presenza di COMORBIDITÀ (ipertensione, diabete i tipo2,disturbi respiratori, artropatie radiologicamente documentate).

6 CONTROINDICAZIONI cause endocrine; dipendenze (alcool o altre sostanze); presenza di trapianti d organo; d tumori; cirrosi o epatiti croniche documentate; dialisi; problemi psicopatologici o disturbi del comportamento alimentare; valutata incapacità o impossibilità di comprendere e/o cooperare.

7 RESTRITTIVI MALASSORBITIVI MISTI

8 RESTRITTIVI finalizzati al restringimento della cavità gastrica, allo scopo di impedire l eccessivo apporto di alimenti, anticipando il senso di sazietà con un ostacolo di tipo meccanico Controindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eaters Snakers Scarsa compliance a restrizioni dietetetiche Scarsa compliance al follow-up Superobesi

9 BENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILE Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB) Facile realizzazione Laparoscopia Calibrabile Reversibile Spinta commerciale ml

10 COMPLICANZE INTRAOPERTORIE DEL BENDAGGIO GASTRICO < 2% perforazioni viscerali emorragia (fegato, milza, vasi brevi, a. epatica sin., vasi frenici) impossibilità ad eseguire manovre adeguate per scarso spazio operatorio da eccesso adip Mortalità Precoce = 0,05 % (2/2807) Tardiva = 0,09 % (1/1085)

11 MORBILlTÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICO 2,2 % Complicanze postoperatorie precoci Perforazione digestiva o fistola (esofago o stomaco) Dilatazione acuta e scivolamento precoce Complicazioni respiratorie (PNX, embolia p.) Ematoma, infezione Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004

12 MORBIDITÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICO 5-11% Complicanze postoperatorie tardive : Scivolamento tardivo e dilatazione della tasca Migrazione intragastrica Dilatazione esofagea Complicanze di catetere e port (infezione, rottura del catetere, deconnessione, rotazione) Complicanze funzionali (pirosi, vomito) Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004

13 SLIPPAGE scivolamento posteriore scivolamento anteriore

14 LA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATA VBG sec Mason VBG sec Mc Lean

15 COMPLICANZE INTRAOPERATORIE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATA Emorragie (ligamento epato-gastrico, linee di sutura, milza e primo vaso gastrico breve) Lesioni da cauterizzazione o stiramento della parete gastrica o esofagea (vanno riparate e drenate) Lesioni da cauterizzazione del n. vago

16 COMPLICANZE POSTOPERATORIE PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATA 2,5 14 % laparotomia 1,6 7,6 % laparoscopia Emorragia Fistola da deiscenza di linea di sutura meccanica Perforazione gastrica ascrivibile a lesioni misconosciute in fase operatoria

17 COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATA Intolleranza alimentare (carne, pane, pasta) Stenosi neo-piloro Erosione e/o migrazione della benderella (1-2 %) Vomito, reflusso gastro-esofageo (1-2 %)

18 Deiscenza sutura verticale gastroplastiche sec. Mason Vari pazienti mantengono il risultato Calibro fistola gastro-gastrica Compliance

19 Il Pallone Intragastrico nella Terapia della Obesità I Precedenti: Taylor intragastric balloon Materiale plastico Forma cilindrica Bordi taglienti Gonfiato ad aria Eduard-Garren bubble

20 L attuale (BIB) Silicone Sferico Gonfiato con liquido

21 Il BIB non è : un intervento Cosmetico! un alternativa al trattamento chirurgico! un trattamento definitivo! ma è un trattamento efficace

22 Indicazioni -Selezione dei candidati alla chirurgia restrittiva BIB TEST -Riduzione del rischio operatorio -Necessità di un rapido calo ponderale -Trattamento di Attesa in minorenni

23 Controindicazioni -Pregressi interventi resettivi gastrointestinali - ulcera peptica gastrite od esofagite -Ernia iatale > 5 cm -Assunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisonici -Diatesi emorragiche -Dipendenza da alcool o droghe -Gravidanza -Turbe psichiche

24 Complicanze Nausea e vomito persistenti (3 %) Dolori addominali Ulcera peptica (1 %) Ulcera da decubito (1 %) Crisi vagali Meteorismo ( 8 %) Desufflazione del BIB (4 %) Perforazione gastrica Emorragia Occlusione intesinale

25 RIMOZIONE Dopo 185 gg. Dopo 221 gg

26 Interventi misti By-pass gastro-digiunale (Mason - Ito 1966) Associava riduzione del volume dello stomaco con una gastro-digiunostomia

27 Storia del GBP M.Deitel Surgery for the Morbidly obese patient Dall osservazione che i pazienti operati di gastrectomia subtotale (sec. Billroth II), per ulcera peptica, dimagrivano e manifestavano sazietà precoce, Mason realizzò il by-pass gastrico, come alternativa tecnica alla chirurgia bariatrica restrittiva.

28 GBP Mason, University of Iowa, 1966 Per la sua complessità tecnica e complicanze che ne potevano conseguire, non riscosse immediato successo.

29 Laparoscopic Gastric By-pass Nel 1994 Wittgrove e Clark furono i primi a realizzare un by-pass gastrico con accesso laparoscopico

30 INDICAZIONI DEL BY-PASS GASTRICO BMI > 50 kg/m² Fallimento di una pregressa procedura restrittiva Disordini metabolici (diabete II tipo, iperlipidemie) Disturbi del comportamento alimentare (scarsa compliance ai regimi dietetici dei restrittivi) Sweet eaters: sindrome post-cibale

31 Fisiopatologia M. Koopmans, A Sclafani (1981) Cibo Ileo diencefalo Segnali nervosi o umorali Riduzione appetito e calo ponderale (N. Scopinaro,Attualità in Chirurgia Bariatrica, 2001)

32 Grelina: Assenza di cibo nello stomaco e nel duodeno GRELINA + fame + Neuropeptidi: NPY/AgRP Ipotalamo EFFETTO ORESSIZZANTE Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e del duodeno

33 By-pass pass Gastrico: Fisiopatologia Il fondo gastrico produce la grelina Il fondo gastrico non è più stimolato a produrre la grelina Mortalità 0,6% Valori soppressi di grelina dopo il GBP

34 By-pass Gastrico: Fisiopatologia GRELINA Stomaco e duodeno sempre vuoti Override inhibition GRELINA FAME Assunzione cibo Frequenza dei pasti (Cummings, Arch. Surg. 2003)

35 EFFETTO DEL GASTRIC BY-PASS SULLE COMORBIDITÀ COMORBIDITÀ Diabete II tipo Ipertensione Apnea del sonno RGE Incontinenza urinaria Artrosi Ipertrigliceridemia Ipercolesterolemia GUARIGIONE O MIGLIORAMENTO 100 % 88 % 93 % 96 % 83 % 89 % 83 % 96 % Schauer PR; Ann Surg 2000

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37 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

38 Diversione bilio-pancreatica sec. Scopinaro

39 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch (Hess e Marceau)

40 Numerose casistiche riportate in letteratura documentano l efficacia della BPD con effetti costanti in termini di: Calo ponderale e mantenimento dell %EWL nel tempo Risoluzione delle patologie associate Miglioramento della qualità di vita La BPD è una procedura molto efficace ma pericolosa se male utilizzata, con alta incidenza di effetti collaterali e complicanze, anche gravi.

41 La maggior parte delle complicanze e degli effetti collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con: Adattamento della procedura al paziente Opportune correzioni dietetiche Supplementazioni Follow-up adeguato Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati all alvo alvo possono richiedere una procedura di revisione o di restaurazione.

42 LAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICA VANTAGGI Diminuito trauma per il paziente e minor immunodepressione Minor incidenza di laparocele Minor incidenza di aderenze Minori complicanze respiratorie Minore dolore postoperatorio Miglior risultato estetico Degenza più breve

43 CONCLUSIONI GENERALI Chirurgia bariatrica trattamento multispecialistico Lavoro di équipe endocrinologi psicologi e psichiatri dietologi e nutrizionisti internisti chirurghi, infermieri e fisioterapisti La selezione dei pazienti candidati rigida per: limitare le complicanze e migliorare i risultati Collaborazione follow-up dei pazienti operati

44 CONCLUSIONI GENERALI La selezione dei pazienti candidati alla chirurgia deve essere rigida per: limitare le complicanze migliorare i risultati Nella selezione tenere presente quali pazienti sono buoni candidati e quale tipo di intervento è più adatto