LA TERAPIA CHIRURGICA DELL OBESITA PATOLOGICA.

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1 LA TERAPIA CHIRURGICA DELL OBESITA PATOLOGICA

2 PREMESSE In Italia un adulto su tre è sovrappeso (BMI>25) ed il 10% circa della popolazione è affetto da obesità patologica (BMI>40). Il trattamento non chirurgico dell obesità patologica si è dimostrato inefficace a lungo termine nel 95% dei casi. Negli USA la chirurgia bariatrica è, dopo l appendicectomia, la chirurgia in assoluto più frequente

3 WHO Classification BMI = Weight kg : Height in m² BMI 25-29,9 Overweight BMI 30-34,9 Grade I Obesity BMI 35-39,9 Grade II Obesity BMI > 40 BMI > 50 Grade III Morbid Obesity Grade IV Super Obesity

4 Sweden 11 % USA 31 % Peru 32 % Germany 19 % Greece 29 % Kuwait 37 % Saudi Arabia 17 % Southafrica 19 % Australia 19 %

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6 OSAS

7 CHIRURGIA BARIATRICA OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI ILEO DISTALE: sede dell assorbimento preferenziale di grassi, sali biliari e colesterolo. La sua esclusione dal transito alimentare produce un alterazione del circolo entero-epatico dei sali biliari (che vengono in gran parte eliminati con le feci) ed una diminuizione dell assorbimento dei grassi e del colesterolo

8 CHIRURGIA BARIATRICA OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI VALVOLA ILEO-CIECALE: la sua esclusione, accelerando il transito alimentare, provoca una diminuzione dell assorbimento ileale dei grassi, del colesterolo e dei sali biliari

9 CHIRURGIA BARIATRICA OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI GASTRECTOMIA TOTALE: i pazienti sottoposti a tale intervento dimagriscono e restano magri per il resto della loro vita.

10 l'arrivo del cibo nel duodeno distale provoca la produzione di alcuni ormoni, come il GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), Peptide YY

11 CHIRURGIA BARIATRICA INDICAZIONI (NIH 1991) Storia di obesità essenziale superiore a 5 aa Ripetuti fallimenti dieteticofarmacologici Età anni BMI>40 BMI>35 se presente patologia associata Assenza di endocrinopatie Assenza di psicopatologie maggiori

12 CHIRURGIA BARIATRICA RISCHIO OPERATORIO IL PAZIENTE OBESO E UN PAZIENTE CHIRURGICAMENTE A RISCHIO ELEVATO MAGGIOR INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA L EMBOLIA POLMONARE E LA COMPLICANZA PIU TEMUTA NELLA CHIRURGIA BARIATRICA VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA

13 CHIRURGIA BARIATRICA RESTRITTIVA GASTRICA: MINOR CALO PONDERALE RIEDUCAZIONE ALIMENTARE NON COMPLICANZE NUTRIZIONALI MALASSORBITIVA MAGGIOR CALO PONDERALE INDIPENDENTE DALL ALIMENTAZIONE COMPLICANZE NUTRIZIONALI

14 CHIRURGIA BARIATRICA RESTRITTIVA GASTRICA: GASTROPLASTICA VERTICALE BENDAGGIO GASTRICO SLEEVE GASTRECTOMY BYPASS GASTRICO MALASSORBITIVA: DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

15 CHIRURGIA BARIATRICA NEGLI USA: IL BYPASS GASTRICO E L INTERVENTO DI SCELTA (70%). SEGUONO GLI INTERVENTI RESTRITTIVI (16%) E LA DBP (12%). IL BYPASS GASTRICO E L INTERVENTO IN ASSOLUTO PIU ESEGUITO NEGLI USA IN EUROPA, AUSTRALIA E AMERICA LATINA: IL BENDAGGIO GASTRICO E L INTERVENTO PIU DIFFUSO

16 GASTROPLASTICA VERTICALE (Mason, McLean)

17 GASTROPLASTICA VERTICALE RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 50-60% EWL (40% EWL> 50%) COMPLICANZE: DEISCENZA SUTURA GASTRICA STENOSI FISTOLA GASTRO-GASTRICA EROSIONE DILATAZIONE TASCA

18 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

19 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 40-50% EWL (35,7% EWL>50%, 14,1% EWL<20%) COMPLICANZE: PERFORAZIONE GASTRICA SLIPPAGE DILATAZIONE TASCA GASTRICA EROSIONE ROTTURA PORT

20 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO: ETA < 40 ANNI BMI < 50 SWEET EATING DISORDER E BINGE EATING DISORDER NON SEMBRANO INFLUIRE NEGATIVAMENTE COMPLICANZE MAGGIORI SE ECCESSIVO GONFIAGGIO BAND

21 BYPASS GASTRICO MECCANISMI D AZIONE: *RESTRIZIONE *EFFETTO DUMPING (SWEET EATERS) *MALASSORBIMENTO *< GRELINA PROBLEMA: *ESCLUSIONE DELLO STOMACO, DUODENO E VBP DALLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA

22 Restrictive - Malabsorptive Procedure Roux-en-Y Gastric Bypass Alimentary loop (100cm)

23 Restrictive - Malabsorptive Procedure Roux-en-Y Gastric Bypass Biliopancreatic loop

24 Restrictive - Malabsorptive Procedure Roux-en-Y Gastric Bypass Common loop

25 BY PASS GASTRICO RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 60-70% EWL COMPLICANZE: DEISCENZA ANASTOMOSI ANEMIA DA CARENZA DI Fe, Vit B12, folati OSTEOPOROSI DA CARENZA DI CALCIO ULCERA ANASTOMOTICA DUMPING SYNDROME

26 INTERVENTI MALASSORBITIVI By-pass intestinali: - digiuno ileale T-L - digiuno ileale T-T - bilio intestinale ABBANDONATO

27 INTERVENTI MALASSORBITIVI Diversione bilio-pancreatica - Sec. Scopinaro - Tipo duodenal-switch - Con conservazione dello stomaco - Band-Inaro

28 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (Scopinaro e varianti) MECCANISMI D AZIONE: *RESTRIZIONE GASTRICA *MALASSORBIMENTO DI GRASSI E AMIDI SENZA MODIFICHE SULL ASSORBIMENTO DI ZUCCHERI SEMPLICI PROBLEMA: FECI E FLATULENZE MOLTO MALEODORANTI, SCARICHE NUMEROSE, ODORE CORPOREO SGRADEVOLE

29 Malabsorptive Procedure Duodenal Switch Biliopancreatic Diversion Alimentary loop

30 Malabsorptive Procedure Duodenal Switch Biliopancreatic Diversion Biliopancreatic loop

31 Malabsorptive Procedure Duodenal Switch Biliopancreatic Diversion Common loop (75-100cm)

32 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 65-75% EWL DIETA COMPLETAMENTE LIBERA (ad eccezione degli zuccheri semplici) COMPLICANZE: DEISCENZE ANASTOMOTICHE MALNUTRIZIONE PROTEICA ANEMIA DA CARENZA DI Fe, VitB12, folati OSTEOPOROSI DA CARENZA DI Ca DEFICIT VITAMINE LIPOSOLUBILI ULCERA ANASTOMOTICA DIARREA INTRATTABILE

33 CHIRURGIA BARIATRICA SEQUENZIALE EFFETTUARE IN DUE TEMPI L INTERVENTO ESEGUENDO IN UN PRIMO MOMENTO UNA PROCEDURA RESTRITTIVA (sleeve gastrectomy, BGR, VBG) E SUCCESSIVAMENTE, DOPO UN INIZIALE CALO PONDERALE CHE CONSENTA DI ABBASSARE IL RISCHIO OPERATORIO, SI ASSOCIA UNA PROCEDURA MALASSORBITIVA (di solito Duodenal Switch). NEI SUPEROBESI DOPO FALLIMENTO CHIRURGIA RESTRITTIVA

34 SLEEVE GASTRECTOMY

35 Kg 128 Mt 1,60 BMI colecistectomia laparotomica (xifoombelicale) 1985 cesareo (ombelicopubico) 1999 VBG sec. McLean laparoscopica (Torino) (pesava kg 143, ne ha persi 40 in un anno e poi ha cominciato a riprendere peso; nel 2003 pesava kg 132) 30/1/2004 laparotomia: diversione biliopancreatica duodenal switch metà-metà con conservazione della VBG + appendicectomia insulina basale 6.8 microu/ml (0-25), glicemia 140 mg/dl (76-110), colesterolo 140 mg/dl (60-230), colesterolo HDL 26 mg/dl (>35), trigliceridi 248 mg/dl (<200), sodio 140 meq/l ( ), potassio 4,8 meq/l (3,5-5,5), ferro 37 mic/dl (37-145), calcio 4,7 meq/l (4-5,1), fosforo 1,5 mmol/l (0,6-1,6), magnesio 1,8 meq/l (1,2-2,2), calciuria 0,7 meq/24h (2-18), fosfaturia 1,8 mm/24h (2-18), ferritina 119 ng/ml (8-120), idrossiprolinuria 20 mg/24h (10-40) Rx TD Bario: duodenoileo stenotica, transito lento. Si programma dilatazione endoscopica. Kg 121 circa 4 scariche die, poca diarrea EGDS: anastomosi transitabile dallo strumento, non segni di stenosi, no dilatazione. OK kg Kg Va bene. Ancora qualche episodio di vomito. 4/5 scariche/die. Rigetto di un punto? Laparocele? Insulina basale 11,4; glicemia 128, colesterolo 106, colesterolo HDL 28, Trigliceridi 147, Sodio 139, Potassio 4,6, calcio 4,6, fosforo 1,7, magnesio 1,7, calciuria 6,6, fosfaturia 10, ferritina 40, idrossiprolinuria Kg Va bene. Saltuariamente vomita. 4/5 scariche/die. Ferita ok. GB 7.55, GR 4.67, Hb 13, Ht 39.8, MCV 85.3, glicemia 107, colesterolo 100, colesterolo HDL 28, sodio 141, calcio 4,4, fosforo 1,8, magnesio 1,7, fosfaturia 10, calciuria 10,9, idrossiprolinuria 38, ferritina 44, insulina 12,1, trigliceridi kg Va bene. Scariche invariate. Glicemia 87, colesterolo totale 111, trigliceridi 103, HDL 32, sideremia 32, sodio 144, potassio 4,9, calcio 4,4, fosforo 1,5, magnesio 1,8, fosfaturia 14, calciuria 7,4, idrossiprolinuria 42, ferritina 30, insulina 9, Kg BMI 35 Va bene. Scariche ridotte. Ac 5-OH indolacetico urinario 6,0 mg/24h (0,7-8,2), GB 7.74, GR 5.32, Hb 14.3, Ht 45.8, MCV 86.1, MCH 26.9 (27-32), B pg/ml ), Ac folico 4.20 ng/ml ( ), glicemia 89, colesterolo totale 145, trigliceridi 171, HDL 47, bilirubina tot 0.45 mg/dl, ac. Urico 5.78 mg/dl ( ), ferro 55, ferritina 33, sodio 142, K 4.43, Ca 9.7, calciuria 0.20, fosfaturia 0.48 ( ), Mg 2.2, PTH 61.1 pg/ml (7-53), es.urine: nitriti 1.0 ( ), sedimento urinario: numerosi cristalli di ossalato di calcio, alcuni batteri

36 ALTRE PROCEDURE PALLONCINO INTRAGASTRICO SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE

37 PALLONCINO INTRAGASTRICO POSIZIONAMENTO ENDOSCOPICO IN SEDAZIONE PROFONDA GONFIAGGIO CON ML DI SOLUZIONE FISIOLOGICA + BLU DI METILENE RICOVERO PER VOMITO DURATA MASSIMA 6 MESI

38 PALLONCINO INTRAGASTRICO RISULTATI: CALO PONDERALE MEDIO DI KG IN 6 MESI PICCO DI CALO PONDERALE VERSO IL 4 MESE DIETA INTOLLERANZA COMPLICANZE RARE (ROTTURA, OCCLUSIONE INTESTINALE, ULCERA DA DECUBITO)

39 IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE SPERIMENTALE IL SISTEMA E COSTITUITO DA STIMOLATORE IMPIANTABILE CAVO PROGRAMMATORE RILEVATORE SOFTWARE

40 IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE GLI ELETTRODI VENGONO COLLOCATI IN LAPAROSCOPIA NELLO SPESSORE DELLA TONACA MUSCOLARE GASTRICA IL SISTEMA DI STIMOLAZIONE E LA BATTERIA SONO POSTI IN UNA TASCA SOTTOCUTANEA EFFETTO: RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO CON SENSO DI SAZIETA PRECOCE?? RILASSAMENTO DEL FONDO GASTRICO?? ALTERATA SECREZIONE DI GRELINA??

41 IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE EFFETTI COLLATERALI: REFLUSSO ACIDO, STIPSI/DIARREA COMPLICANZE: INFEZIONE NON FATTIBILE RMN NON SEMBRA NECESSARIO MODIFICARE LA DIETA, MA I RISULTATI SONO MIGLIORI NEI PAZIENTI IN DIETOTERAPIA RISULTATI: EUROPA PTS EWL 23% A 51 MESI; 2000 USA EWL 13% A 29 MESI

42 CHIRURGIA BARIATRICA: conclusioni La chirurgia bariatrica non ha scopi estetici e il suo scopo è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all obesità Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi hanno pro e contro Nessun intervento è esente da possibili complicanze. Qualsiasi intervento bariatrico può avere complicanze chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali Riduzioni di peso anche modeste possono avere effetti benefici sulle malattie associate

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