IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI UNA PATOLOGIA MULTIDISCIPLINARE. Angelo Ambrosio

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1 IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELL OBESITA NELL AMBITO DI UNA PATOLOGIA MULTIDISCIPLINARE La nostra esperienza con il bendaggio gastrico Angelo Ambrosio UOC Chirurgia Addominale Dipartimento di Scienze Chirurgiche IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza San Giovanni Rotondo, 22 novembre 2008

2 L obesita essenziale di per se non è una malattia In passato condizione protettiva nei confronti di: Epidemie Carestie Malattie carenziali Malattie intercorrenti Oggi condizione favorente nei confronti di: Malattie cardiovascolari Malattie metaboliche Malattie osteoarticolari

3 Aumento introito calorico Diminuzione spesa p energetica

4 Criteri internazionali per la definizione del sovrappeso e dell obesità Indice di massa corporeo (Kg/m 2 ) = Peso BMI (body mass index) Altezza 2 SOVRAPPESO: OBESITA CLASSE I: OBESITA CLASSE II: OBESITA CLASSE III: > 40

5 Patologie associate all obesità Depressione Ictus Infarto al Miocardio Litiasi Biliare Cancro del colon e della prostata Apnee Notturne Ipertensione Diabete di tipo 2 Osteoartrosi Varici ed ulcere venose Gotta

6 LineeGuidaItalianeObesità Pazienti con BMI 40 Kg/m 2 senza fattori di rischio o 35 Kg/m2 con patologie associate ate Pazienti in cui adeguati e ripetuti interventi di tipo medico sono falliti La L chirurgia i gastrointestinale t ti (restrizione i gastrica o bypass) è possibile per soggetti motivati con rischi operatori accettabili

7 Kg 70 cm 165 BMI 25.7 Kg 80 cm 165 BMI 29.4 Kg 90 cm 165 BMI 33.1 Kg 100 cm 165 BMI 36.7 Kg 110 cm 165 BMI 40.4 Kg 120 cm 165 BMI 44.1 Kg 130 cm 165 BMI 47.8 Kg 140 cm 165 BMI 51.2

8 Kg 70 h 170 BMI 24.2 Kg 80 h 170 BMI 27.7 Kg 90 h 170 BMI 31.1 Kg 100 h 170 BMI 34.6 Kg 110 h 170 BMI 38.1 Kg 120 h 170 BMI 41.5 Kg 130 h 170 BMI 45.0 Kg 140 h 170 BMI 48.44

9 Indicazioni al Trattamento Chirurgico Team Multidisciplinare Diabetologo Ortopedico Endocrinologo Dietista Psichiatra Chirurgo Anestesista Cardiologo Otorinolaringoiatra Chirurgo Plastico

10 VALUTAZIONE DELLE COMPLICANZE E DELL IDONEITA ALLA CHIRURGIA BARIATRICA

11 Chirurgia Bariatrica Interventi restrittivi i i Interventi malassorbitivi Interventi misti

12 Chirurgia Bariatrica Interventi ti restrittivi i Pallone Intragastrico Bendaggio Gastrico Gastroplastica Verticale Sleeve gastrectomy Procedure semplici ed altamente mini-invasiveinvasive Tecniche difficili LAPAROSCOPIA

13 Chirurgia Bariatrica Interventi ti Malassorbitivi Bypass Digiuno-Colici Bypass Digiuno-Ileali Diversione Bilio-Pancreatica Bypass Bilio-Intestinale Riduzione della superficie intestinale assorbente Creazione di un malassorbimento intestinale prevalente per i grassi

14 Chirurgia Bariatrica Interventi ti misti By pass Gastrico Tecnica difficile LAPAROSCOPIA

15 Gastroplastica Verticale GPV sec. Mason GPV sec. McLean - Procedura meno diffusa in Europa, piu negli USA in era pre-bypass -Tecnica chirurgica bariatrica che determina una partitura gastrica verticale, con sutura (Mason) o sutura/sezione (McLean) e posizionamento di una benderella per lo più non regolabile - Compliance da parte del paziente

16 By Pass Intestinali By-Pass Digiuno-Ileale sec.payne By-Pass Digiuno-Ileale sec.scott By-Pass Digiuno-Colico - Procedura diffusa in Europa negli anni 70, ora abbandonata - Tecnica chirurgica bariatrica malassorbitiva - Grande efficacia, ma malnutrizione

17 Diversione Bilio-Pancreatica - Gastroresezione (camera residua ml) - Anastomosi su lunga ansa ad Y sec. Roux - Tratto comune breve (50 cm ca.) DBP sec. Scopinaro -Procedura malassorbitiva piu diffusa -Tecnica chirurgica bariatrica che determina una scarsa restrizione gastrica, malassorbimento per salto intestinale - Grande efficacia i (70-90% EWL a 18 anni), no compliance - Grande esperienza nel follow-up

18 Roux-en-Y Gastric By-Pass - Sezione digiuno a 120 cm dal Treitz - Anastomosi digiuno-digiunale tra 120 e 200 cm Roux-en-Y GBP (Miller) - Procedura piu diffusa in U.S.A. (> int./anno) -Tecnica chirurgica bariatrica che determina una restrizione gastrica, con un variabile ridotto assorbimento (soprattutto dei carboidrati) mediato sia da un accellerato transito attraverso l ansa alimentare, sia dalla lunghezza dell ansa biliare - Riduzione della Grelina circolante (????) No compliance

19 Bendaggio Gastrico Regolabile Indicazioni BMI >40 <50 o BMI >35 <40 in caso di comorbidità in presenza di : Iperfagia prandiale in assenza di: Sweet eaters, binge eaters, snackers Storia di malattie psichiatriche Non accettazione di restrizioni dietetiche No compliance nel follow-up a lungo termine Diabete manifesto / Severe dislipidemie

20 Bendaggio Gastrico Gastric Banding sec. Kuzmak - Procedura piu diffusa in Europa (ca int./anno) -Tecnica chirurgica bariatrica che determina una restrizione gastrica, con creazione di una tasca gastrica prossimale con scarico ( outlet ) regolabile - Compliance da parte del paziente

21 Bendaggio Gastrico - Il neo -stomaco e rappresentato dalla tasca al di sopra del bendaggio il cui scarico (outlet) viene regolato in base alla perdita di peso. Il calo ponderale avviene in quanto vi e un precoce senso di sazieta determinato da una precoce distensione della pouch con conseguente ridotto introito calorico

22 Bendaggio Gastrico Regolabile Lap Band (American) SAGB (Swedish) MID Band (French)

23 Bendaggio Gastrico Regolabile Heliogast SGBI

24 SAGB X-2100

25 Technique Evolution Perigastric technique Pars flaccida technique

26 SAGB Vantaggi comuni a tutti i bendaggi Mantenimento integrita gastrica senza alterazioni anatomiche Laparoscopia Reversibilita Possibilita di regolazione del bendaggio e pertanto del diametro dello stoma ( outlet )

27 preparazione all intervento Digiuno nelle ultime 12 ore Clistere di pulizia il giorno prima dell intervento Profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare la sera prima dell intervento Antibioticoprofilassi con cefalosporina o penicillina semi-sintetica i ti la mattina dell intervento t

28 Bendaggio Gastrico Regolabile per via laparoscopica posizione del paziente e degli operatori

29 SAGB Accessi Laparoscopici: 5 trocars C-5 mm A-10 mm D-12 mm B-15 mm E-5 5 mm A: ottica Ombelico B: operatore C: operatore D: retrazione epatica E: retrazione gastrica

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31 Sezione del ligamento freno-gastrico e preparazione dell angolo di His

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33 Apertura del legamento Apertura del legamento gastro-epatico (pars lassa)

34 Creazione del tunnel retrogastrico

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36 Preparazione del bendaggio gastrico

37 Introduzione in addome del bendaggio e suo posizionamento

38 Test con Bleu di metilene se il passaggio retrogastrico è stato difficoltoso

39 Chiusura parziale del Chiusura parziale del bendaggio

40 Tunnellizzazione del bendaggio

41 Recupero del catetere t di insufflazione e sua retrazione all esterno Drenaggio solo in casi particolari

42 Collegamento port-catetere, allocazione del port e sutura degli accessi cutanei

43 Lap SAGB Decorso post-operatorio giorni Emissione gas Ripresa dieta Antidolorifici SNG Degenza

44 SAGB Vomito post-operatorio % mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi

45 Gestione del pz operato di Bendaggio Gastrico Team Multidisciplinare Diabetologo Ortopedico Endocrinologo Dietista Psicologo/Psichiatrao/Psichiatra Chirurgo Cardiologo Chirurgo Plastico

46 Periodi Regime Dietetico post SAGB Dieta 1 mese Liquida 1500 ml (assunzioni di ml) 2 settimane Semi-liquida 1500 ml di liquidi (assunzioni di ml) gr. Semisolidi (frazionamenti di gr) g) 2 settimane Semi-solida Piccole porzioni masticando bene e lentamente 3-4 mesi Mista Dieta quantitativamente controllata con frazionamento in 5-6 pasti Libera Frazionamento dei pasti BERE TRA I PASTI E NON DURANTE

47 SAGB Regolazione e Follow-up 1. Valutazione e modifica delle abitudini dietetiche e comportamentali 2. Regolazione del bendaggio in base alla perdita di peso 3. Controllo per individuare e trattare precocemente le complicanze Tempo Dopo intervento Esame Regolazione con IOPAMIRO 200 Il band è vuoto 1 mese Rx con gastrografin 1 3 cc 3 mesi Rx con gastrografin Il band può essere 6 mesi Rx con gastrografin riempito con un massimo di 8 cc 1 anno Rx con gastrografin EGDS Regolazione del band in Dopo 2 anno Rx con gastrografin + EGDS ogni anno base al peso e ai sintomi

48 ESPERIENZA CSS MAGGIO 07 - OTTOBRE 08 8 pazienti: 7f/1m Età media: 35.2 aa Peso medio: Kg BMI medio: Kg/m 2 Degenza media: 3.3 gg

49 130 FOLLOW UP PESO in KG KG tempo m 12 m 18 m Pz

50 60 FOLLOW UP BMI tempo m 12 m m

51 FOLLOW UP % EWL TEMPO 0 6 M 12 M 18 M

52 Lap SAGB % Miglioramento/Risoluzione Co-morbidita Patologia Ipertensione 90% Diabete 75% Apnee notturne 90% Dispnea da sforzo 80% Ipercolesterolemia 80% Ipertrigliceridemia 70% Reflusso gastro-esofageo 70% Edema arti inferiori 80% Dolore articolare 70% Incontinenza urinaria 80%

53 Valutazione Compliance e Supporto Psicologico Fase pre-operatoria Aspettative relative all intervento Reazione alle Diete Analisi comportamento alimentare Uso/abuso alcool/stupefacenti Diagnosi e valutazione per l avvio o meno all intervento di bendaggio gastrico regolabile Fase post-operatoria Analisi difficolta incontrate Favorire compliance Favorire cambiamento abitudini alimentari Terapia comportamentale per migliorare il controllo alimentare Training motivazionale all attivita fisica Uno o piu colloqui pre-op. Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) Eating Disorder Examination 12.0D Colloqui ad ogni controllo ollo Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) a mesi Eating Disorder Examination 12.0D a mesi

54 Rimodellamento Estetico Consultazione con il Chirurgo Plastico Mantenimento del calo di peso da almeno mesi Addominoplastica Brachioplastica Mastoplastica riduttiva o lifting Rimodellamento interno cosce

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59 LIFTING INTERNO COSCIA POST DIMAGRIMENTO ADDOMINO- PLASTICA IN ADDOME PENDULO POST DIMAGRIMENTO

60 Rimozione band??? Scarsi dati in letteratura Nei casi sporadici, nelle intolleranze e nelle complicanze long-term dopo successo i risultati sono in genere deludenti Da discutere dopo rimodellamento corporeo, accettazione della figura corporea, comunque sempre dopo consultazione con psicologo e/o psichiatra

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66 Per adattarsi all ambiente e alle carenze alimentari, l uomo ha selezionato quello che viene definito GENOTIPO RISPARMIATORE che consente di risparmiare ed accumulare calorie sotto forma di grasso corporeo, da utilizzare nei periodi di carestia Boscimane del deserto del Kalahari durante il periodo estivo Venere di Willendorf ac a.c.

67 > 95% assetto genetico CAUSE DI OBESITA ambiente malattie endocrine forme genetiche obesità da farmaci disturbi mentali < 5% malattie neurologiche essenziale secondaria OBESITA

68 COS E L OBESITA? Una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Condizione cronica, ad elevata prevalenza e ad eziologia multifattoriale, accompagnata da un aumento del rischio di morbilità e mortalità.

69 Tecnica Chirurgica 3. Identificazione pilastro diaframmatico dx 4. Apertura adipe a sin del pilastro dx 1. Sezione attachments freno-gastrici e preparazione angolo di His X 5. Creazione tunnel retrogastrico X 2. Apertura pars lassa piccolo epiploon a livello margine inferiore del l. caudato

70 Tecnica Chirurgica Minima Dissezione Evitare passaggio attraverso la Bursa Omentalis Posizionare il band 0,5 cm al di sotto dell angolo di His

71 le dimensioni del problema > 1 miliardo (1/6 abitanti del pianeta) World Watch Institute

72 Ma perché sono obeso? avrò sicuramente qualche disfunzione Esiste la cura per farmi dimagrire? Le aspettative. per un problema di difficile soluzione Marsili, New Orleans 2004

73 Lap SAGB e Lap RYGBP Indicazioni BMI < 50 BMI > 50 Iperfagia Prandiale Fallimento di altre procedure restrittive Compliance (Restriz. Dietet./follow-up) Sweet, binge, snacker disorders Diabete Disordini psichiatrici Dislipidemie 35Co-morbidita Body Mass Index BMI

74 Intra-Gastric Balloon Indicazioni e Caratteristiche - Obesita lieve-moderata (presidio definitivo) - Obesita grave e Superobesita (calo ponderale prima dell intervento definitivo) - Procedura Endoscopica Temporanea (4-6 mesi) - Regolabile (da 400 a 700 ml) -Radiopacita - Ulcere da decubito - Possibilita di riposizionamento

75 SAGB Gestione post-operatoria (227 Pazienti) Trattamento s. da ipoventilazione (UTI) 35 (15.4%) Gestione co-morbidita (Specialisti Team) 39 (17.1%) Mobilizzazione precoce 227 (100%) Controllo radiologico in I gg. post-op. p 33 (14.5%) SNG per 24 ore 227 (100%) Drenaggio addominale 54 (23.7%)

76 Circonferenza addome Aumentato rischio > 88 cm donna > 102 cm uomo

77 Lap SAGB Follow-up BMI Pre.op 1 Mese 3 Mese 6 Mese 1 Anno 2 Anno 3 Anno

78 Diversione Bilio-Pancreatica Anemia (35%) Complicanze 1277 Pazienti Demineralizzazione ossea (7%) Malnutrizione proteica (9-12%) (Riconversione) Ulcere stomali (6%) (Neoplasia - Barrett) Neuropatia periferica (0.2%) Mortalita % per malnutrizione proteica Scopinaro et al., 2002

79 Gastroplastica Verticale - Il neo -stomaco e rappresentato dalla pouch compresa tra partitura gastrica e benderella il cui scarico (outlet) e fisso, non regolabile. Il calo ponderale anche in questo caso avviene in quanto la restrizione gastrica determina un precoce senso di sazieta causato da una precoce distensione della pouch con conseguente ridotto introito calorico

80 By Pass Intestinali Long-term follow-up 1550 pazienti Alterazioni metaboliche gravi Ipocalcemia Ipokaliemia Ipomagnesemia Deficit ferro e zinco Diarrea ( grave perdita di minerali) Inizia in 5 a giornata p.o scariche liquide 6-10 emissioni feci semiliquide ( Brolin RE, et al. Ann Surg, 1992)

81 Rimozione definitiva band??? Scarsi dati in letteratura Nei casi sporadici, nelle intolleranze e nelle complicanze long-term dopo successo i risultati sono in genere deludenti Da discutere dopo rimodellamento corporeo, accettazione della figura corporea, comunque sempre dopo consultazione con psicologo e/o psichiatra

82 BMI > 50 By-pass Intestinali Diversione Bilio-Pancreatica Indicazioni Fallimento di procedure restrittive pure BMI < 50 in presenza di Sweet eaters, binge eaters, snackers Storia di malattie psichiatriche Non accettazione di restrizioni dietetiche No compliance nel follow-up a lungo termine Gravi Displipidemie p

83 Trim. 3 Trim. Est Ovest Nord

84 Oltre 4 milioni le persone adulte obese Aumento del 25% della sua prevalenza negli ultimi 5 anni Il fenomeno obesità in Italia Oltre 15 milioni di individui adulti in sovrappeso Aumento della quota di individui obesi al crescere dell età Almeno 1/3 delle morti premature cardiovascolari sono attribuibili ad essa

85 D Amicis A. et al. 4 rapporto sull obesità in Italia. Istituto Auxologico Italiano. Franco Angeli (MI), 2002

86 Prevalenza dell obesità nelle varie classi di età in Italia Preva alenza a (% ) (ISTAT 1999) > Classi di età (in anni)

87 ..e i bambini

88 I bambini in sovrappeso hanno una elevata probabilità di diventare obesi in età adulta Gli adolescenti in sovrappeso hanno una probabilità del 70 % di diventare sovrappeso o obesi in età adulta; tale probabilità aumenta fino all 80% se uno o entrambi i genitori sono in sovrappeso o obesi

89 Prevalenza del sovrappeso in bambini dai 7 agli 11 anni in alcuni paesi dell Europa International Obesity Task Force - Obesity Reviews, 2003

90 in Italia

91 BMI > 50 By-pass Intestinali Diversione Bilio-Pancreatica Indicazioni Fallimento di procedure restrittive pure BMI < 50 in presenza di Sweet eaters, binge eaters, snackers Storia di malattie psichiatriche Non accettazione di restrizioni dietetiche No compliance nel follow-up a lungo termine Gravi Displipidemie

92 SAGB Gestione post-operatoria (227 Pazienti) Trattamento s. da ipoventilazione (UTI) 35 (15.4%) Gestione co-morbidita (Specialisti Team) 39 (17.1%) Mobilizzazione precoce 227 (100%) Controllo radiologico in I gg. post-op. p 33 (14.5%) SNG per 24 ore 227 (100%) Drenaggio addominale 54 (23.7%)

93 Intra-Gastric Balloon Bioenterics Intragastric Balloon (BIB) - Procedura diffusa in Europa (in Italia circa 2000 int./anno) - Tecnica endoscopica che determina una restrizione gastrica mediante inserimento in stomaco di un pallone in silicone ( ml) - Procedura temporanea - Compliance da parte del paziente