Interventi di restrizione gastrica

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1 CENTRO PER LA CURA DELL'OBESITA' E CHIRURGIA MINI INVASIVA Responsabile - Dott. Alessandro Giovanelli Interventi di restrizione gastrica a) Palloncino intragastrico: Il PALLONCINO POSIZIONATO NELLO STOMACO ha lo scopo di ottenere una diminuzione di peso riducendo la capacità gastrica e di conseguenza l introito di alimenti: questo per abituare il paziente a nuove abitudini alimentari. Mediante esofagogastroduodenoscopia eseguita a paziente sveglio ma sedato, si introduce uno speciale palloncino sgonfio che viene poi gonfiato durante la medesima seduta endoscopica. Il palloncino raggiunge un volume di circa cc e viene gonfiato con soluzione fisiologica e bleu di metilene o con aria (seconda dei modelli utilizzati). Dopo sei mesi massimi dal posizionamento avviene la rimozione endoscopica, anch essa condotta in sedazione (raramente in anestesia generale). Il Paziente deve attenersi nel periodo postoperatorio ad una dieta ipocalorica bilanciata secondo le indicazioni della Dietista. Come in tutti gli interventi invasivi, anche se l intervento viene eseguito correttamente, è possibile l insorgenza di complicanze intraoperatorie generiche legate alla metodica endoscopica (emorragia, perforazione ) o specificamente alla tecnica di posizionamento e rimozione del palloncino stesso. Durante la permanenza del palloncino le complicanze maggiori sono legate alla possibile intolleranza psicologica da parte del paziente, da insorgenza di gastriti o ulcere (curabili con terapia farmacologica), dislocazione del palloncino verso la parte finale dello stomaco (con conseguente vomito non risolvibile) o sua rottura (per ingestione di alimenti o corpi estranei lesivi o per difetti del palloncino o per periodi troppo lunghi di permanenza, oltre i sei mesi). Solo in questi ultimi casi è necessario ricorrere a rimozione precoce. Spesso si verifica nella prima settimana dopo il posizionamento nausea e vomito, talora molto insistenti e fastidiosi: se ci si attiene alle indicazioni fornite e si mantiene la calma, spesso tali disturbi si risolvono spontaneamente. Conviene comunque informare i medici di eventuali episodi troppo frequenti. E molto raro che tale situazione sia correlata a problemi che comportano la rimozione precoce del palloncino. Percorso, ricovero e follow-up

2 Dopo gli opportuni accertamenti effettuati nei mesi prima del ricovero, il Paziente viene informato dalla Segreteria sulla Il ricovero avviene di norma il giorno dell intervento. Il Paziente deve restare digiuno dalla mattina e seguire le indicazioni del Pesonale infermieristico fino al momento del trasferimento in sala endoscopica od operatoria. E molto importante il digiuno, in particolare nella fase di rimozione del palloncino: durante l estrazione, se il paziente ha mangiato, può verificarsi vomito ed il materiale alimentare può essere inalato nelle vie respiratorie, con gravi complicanze fra cui la polmonite ab ingestis!!! In caso di posizionamento del BIB il paziente viene trasferito in Ambulatorio endoscopico (in caso di posizionamento a paziente sedato) o in sala operatoria (in caso sia prevista l anestesia generale). La rimozione avviene per lo più in sala operatoria. Dopo l intervento avviene il trasferimento in corsia. Già nelle prime ore dopo l intervento il Paziente può alzarsi ed incominciare a muoversi liberamente sia nel letto che fuori. Nelle ore successive viene eseguito il controllo del posizionamento del palloncino con una radiografia dell addome: se il palloncino è correttamente allocato al fondo dello stomaco (la sua parte più alta), si inizia l alimentazione prevista. La dimissione avviene di norma la mattina successiva. Programma dei controlli successivi (follow up) : 1^ controllo dopo la dimissione per valutare la regolarità del decorso; Controllo al 1^ mese in AMBULATORIO MULTIDISCIPLINARE per controllo clinico con visita chirurgica, dietologica, psicologica; Controllo fra il 4^ e 6^ mese in AMBULATORIO MULTIDISCIPLINARE per controllo clinico con visita chirurgica, dietologica, psicologica; in tale data si stabilisce la data indicativa della rimozione. N.B. i periodi sono indicativi e non tassativi!

3 b) Bendaggio gastrico regolabile Il BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE ha per scopo la diminuzione di peso riducendo la capacità gastrica e di conseguenza l introito di alimenti. L anello è fatto di silicone rinforzato, radiopaco. E collegato attraverso un tubo di connessione al serbatoio (port) sottocutaneo in titanio e con una membrana di silicone compresso (Tale sistema consente al Paziente di sottoporsi ad eventuali indagini diagnostiche future in particolare la Risonanza Magnetica Nucleare). Con tale intervento chirurgico si crea, nella parte superiore dello stomaco una piccola tasca gastrica ottenuta applicando attorno allo stomaco un anello (bendaggio gastrico) regolabile che lascerà una piccola apertura attraverso il quale il cibo passerà dalla tasca al resto dello stomaco e da qui nell intestino. Tale anello è collegato al serbatoio (port) che viene posizionato sottocute di norma al fianco sinistro. Questa metodica operatoria non comporta asportazione, sezione di alcuna parte dello stomaco o altro viscere, per cui sono ridotti al minimo o esclusi alcuni effetti collaterali che normalmente accompagnano altri tipi di intervento chirurgico per l obesità (in particolare gli interventi malassorbitivi). E una tecnica totalmente reversibile con restitutio ad integrum dopo eventuale rimozione del dispositivo e consente eventuali interventi bariatrici successivi in caso di inefficacia. Dopo bendaggio gastrico è possibile assumere tutte le terapie necessarie, preferibilmente in formula di soluzioni, granulati o gel ; eventuali compresse devono essere assunte frantumate. Come in tutti gli interventi chirurgici è comunque possibile l insorgenza di complicanze intraoperatorie riguardanti soprattutto una lesione accidentale della milza o altre lesioni viscerali comprese le perforazioni gastriche. Anche se l'intervento è condotto correttamente, vi possono essere complicanze a distanza relative allo spostamento del bendaggio, alla sua migrazione intragastrica per erosione della parete dello stomaco. La tasca superiore può dilatarsi nel tempo specie se il Paziente non segue in maniera adeguata i consigli comportamentali alimentari. Si può avere vomito. Bendaggio Gastrico e gravidanza Durante il periodo di stabilizzazione del peso (di norma mesi) è consigliabile non intraprendere una gravidanza. In realtà non esistono controindicazioni effettive. Se dovesse verificarsi tale condizione è necessario comunicare al ginecologo ed al chirurgo la gravidanza in corso. Potrebbe rendersi necessario lo sgonfiaggio parziale o totale del bendaggio per consentire un più corretto apporto nutrizionale. A gravidanza ed allattamento espletati è possibile rivalutare l opportunità del rigonfiaggio. E importante comprendere che tutti gli interventi gastrorestrittivi (bendaggio gastrico compreso) non comportano un automatico calo ponderale, ma rappresentano uno strumento ulteriore fornito al Paziente per modificare le proprie abitudini alimentari. Questa operazione costituisce il primo passo in un importante modifica dello stile di vita. Percorso, ricovero e follow-up: Dopo gli opportuni accertamenti effettuati nei mesi prima del ricovero, il Paziente viene informato dalla Segreteria sulla Il ricovero avviene di norma il giorno dell intervento. Viene iniziata la profilassi antitrombotica con iniezioni sottocute e antibiotica.

4 A Paziente già anestetizzato viene posizionato il sondino naso-gastrico. Questo dispositivo resta in sede fino alla mattina successiva all intervento. Il suo scopo è quello di detendere lo stomaco ed evitare disturbi nel postoperatorio (vomito, senso di gonfiore ). Dopo l intervento il risveglio avviene di norma in sala operatoria e successivamente il Paziente viene riportato in corsia. Talora può rendersi necessario un risveglio protetto: in questo caso si provvede al trasferimento in Terapia Intensiva dove si monitorizzano le funzioni vitali per consentire un risveglio più sicuro. Il ritorno nella propria stanza avviene la sera o il giorno successivo. La sera stessa il Paziente può alzarsi ed incominciare a muoversi liberamente sia nel letto che fuori. Il giorno successivo l intervento viene rimosso il sondino naso-gastrico (eventualmente dopo controllo radiologico) ed inizia l alimentazione fluida prevista. Il secondo giorno dopo l intervento viene programmata la dimissione. c) Sleeve gastrectomy La SLEEVE GASTRECTOMY ha per scopo la diminuzione di peso legata alla ridotta possibilità di introdurre cibo per riduzione della capacità gastrica. Concorrono anche meccanismi di tipo ormonale legati all asportazione dello stomaco, in particolare del fondo gastrico. Nella Sleeve Gastrectomy lo stomaco viene diviso in due parti verticalmente mediante una lunga linea di sezione/sutura meccanica ; la parte sinistra dello stomaco viene asportata. La parte di stomaco rimanente (il "tubo gastrico" ) avrà le stesse naturali funzioni di prima dell'intervento limitando però l assunzione di cibo. Come in tutti gli interventi chirurgici è possibile l insorgenza di complicanze intraoperatorie riguardanti soprattutto una lesione accidentale della milza con relativa possibile splenectomia o altre lesioni viscerali. Anche se l'intervento è condotto correttamente, vi possono essere complicanze a breve o distanza. Nell immediato postoperatorio e a breve termine i problemi sono per lo più legati alla lunga sezione dello stomaco che può comportare sanguinamenti della trancia gastrica, cedimenti della sutura con formazione di fistole gastriche. Si può avere vomito più o meno frequente a seconda della capacità di adattamento del singolo paziente al nuovo regime alimentare. Nel tempo la distensione del tubulo gastrico può determinare recupero del peso: in tal senso la Sleeve Gastrectomy è una metodica chirurgica che può prevedere un secondo tempo a distanza di mesi o anni. Il secondo tempo chirurgico potrà essere concordato e consistere in un bypass gastrico o in una diversione bilio-pancreatica con conservazione del piloro. In tali casi al meccanismo gastrorestrittivo si aggiungerà una componente malassorbitiva. Dopo la sleeve gastrectomy è possibile assumere tutte le terapie necessarie, preferibilmente in formula di soluzioni, granulati o gel. Sleeve Gastrectomy e gravidanza : Durante il periodo di stabilizzazione del peso è consigliabile non intraprendere una gravidanza. In realtà non esistono controindicazioni effettive. Se dovesse verificarsi tale condizione è necessario comunicare al ginecologo ed al chirurgo la gravidanza in corso. E importante comprendere che tutti gli interventi gastrorestrittivi non comportano un automatico calo ponderale, ma rappresentano uno strumento ulteriore fornito al Paziente per modificare le proprie abitudini alimentari. Questa operazione costituisce il primo passo in un importante modifica dello stile di vita.

5 Percorso, ricovero e follow-up: Dopo gli opportuni accertamenti effettuati nei mesi prima del ricovero, il Paziente viene informato dalla Segreteria sulla Il ricovero avviene di norma il giorno dell intervento. Viene inoltre iniziata la profilassi antitrombotica con iniezioni sottocute e antibiotica. Il giorno dell intervento il Paziente deve restare digiuno dalla mattina e seguire le indicazioni del Personale infermieristico fino al momento del trasferimento in sala operatoria. A Paziente già anestetizzato viene posizionato il sondino naso-gastrico. Questo dispositivo resta in sede per alcuni giorni dopo l intervento al fine di detendere lo stomaco evitando disturbi nel postoperatorio (vomito, senso di gonfiore ) e,soprattutto,assicurare la stabilizzazione della lunga sezione gastrica. Viene inoltre posizionato un drenaggio addominale: attraverso questo tubicino può fuoriuscire nei primi giorni siero o tracce di sangue. Dopo l intervento il risveglio avviene di norma in sala operatoria e successivamente il Paziente viene ritrasferito in corsia. Talora può rendersi necessario un risveglio protetto: in questo caso si provvede al trasferimento in Terapia Intensiva dove si monitorizzano le funzioni vitali per consentire un risveglio più sicuro. Il ritorno nella propria stanza avviene la sera o il giorno successivo. La sera stessa il Paziente può alzarsi ed incominciare a muoversi liberamente sia nel letto che fuori. Nei giorni successivi l intervento viene eseguita una radiografia delle prime vie digestive e rimosso il sondino nasogastrico, i drenaggi addominali eventualmente posizionati durante l intervento ed iniziata l alimentazione secondo le indicazioni della Dietista. La dimissione di norma il 6 giorno dall intervento.