OBESITA LA TERAPIA CHIRURGICA

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1 OBESITA LA TERAPIA CHIRURGICA Prof. M. Morino Chirurgia II Centro Universitario di Chirurgia Mini Invasiva Università degli Studi di Torino AOU Molinette

2 By-pass gastrico laparoscopico Italia Necessità di un intervento alternativo ai restrittivi gastrici

3 SCOPI TERAPIA CHIRURGICA DELL OBESITÀ GRAVE Riduzione rischi morbilità e mortalità precoce - Rischi operatori minimi - Scarse complicanze tardive - Valida qualità di vita

4 SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)

5 SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003) PERSISTANCE OF COMORBIDITIES Comorbidities F-up Medical (%) Surgery (%) Odds ratio Hypertension 2 years NS Diabetes 2 years Sleep apnea 2 yrs Hyperinsulin. 2 yrs Hypertriglycér. 2 yrs Hypercholestér. 2 yrs HDL

6 Terapia Chirurgica Obesità * Riduzione mortalità * Miglioramento significativo comorbidità * Prevenzione sviluppo patologie associate * Riduzione farmaci * Riduzione costi

7 TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO Interventi restrittivi Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile Interventi malassorbitivi Diversione bilio pancreatica Interventi misti By-pass gastrico Sleeve Gastrectomy

8 Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile Sleeve gastrectomy Bypass gastrico Diversione biliopancreatica

9 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO BMI > 40 Kg/m 2 BMI Kg/m 2 in presenza di patologie correlate all obesità suscettibili di miglioramento con il calo ponderale

10 INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO Variabili in base a: - BMI - Abitudini alim. - Tipo di obesità - Patologie associate - Compliance - Esperienza chirurgica - Scelta chirurgica - Potenzialità struttura - Costi (DRG)

11 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE (ASGB)

12 GASTROPLASTICA VERTICALE (VBG)

13 BENDAGGIO GASTRICO e GASTROPLASTICA VERTICALE Intervento standardizzato Vantaggi Valido risultato calo ponderale Scarse complicanze Svantaggi (v. letteratura) Rischio ripresa di peso a lungo termine Qualità di vita a volte insoddisfacente (vomito)

14 CAUSA FALLIMENTO PAZIENTI NON COMPLIANT Calo ponderale insufficiente o reincremento a lungo termine

15 BYPASS GASTRICO (GBP)

16 BYPASS GASTRICO (GBP) PRINCIPIO CALO PONDERALE Restrizione meccanica Riduzione appetito (sindrome post-cibale) Azione malassorbitiva?

17 SLEEVE GASTRECTOMY (SG)

18 SLEEVE GASTRECTOMY (SG) PRINCIPIO CALO PONDERALE Restrizione meccanica Sazietà precoce (riduzione secrezione di di grelina) Azione malassorbitiva (ritardato e/o e/o accelerato svuotamento)

19 BYPASS GASTRICO e SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICANZE Precoci Tardive -Deiscenza sutura gastrica -Fistole anastomotiche - dilatazione della tasca - ernie interne - Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)

20 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD)

21 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) PRINCIPIO CALO PONDERALE Malassorbimento selettivo (maldigestione grassi e zuccheri complessi) Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale) (effetto temporaneo iniziale)

22 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) COMPLICANZE Malnutrizione proteica Osteoporosi Ulcera peptica Anemia sideropenica Rischio carenze vitaminiche

23 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) EFFETTI COLLATERALI Aumento scariche alvine (4-5/die) Feci maleodoranti Flatulenza Alitosi

24 Obesità e Chirurgia hirurgia USA Obesi Interventi %

25 SICOb (Società Italiana di Chirurgia dell obesità): dati del Registro Nazionale centers centers centers 19 centers

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28 Dati nazionali Registro SICOb LAPAROSCOPIA vs OPEN Laparoscopic 83.7 % Open 15.2 % Converted 1.1 %

29 EWL% Dati Nazionali Registro SICOb Perdita peso a 5 anni (EWL) 60,4 68, ASGB VBG BPD GBP

30 Risultati chirurgia bariatrica sul diabete tipo 2

31 Buchwald, JAMA 2004 Guarigione diabete (sospensione terapie e normali valori glicemia ed emoglobina glicata) 98.9% Diversioni bilio-pancreatiche 83.7% By-pass gastrici 71.6% Gastroplastiche verticali 47.9% Bendaggi gastrici regolabili

32 Tali miglioramenti avvengono troppo precocemente per essere attribuiti solo alla perdita di peso

33 Specifico effetto della chirurgia di by-pass gastro-intestinale Meccanismo d azione di tipo endocrino Cellule secernenti incretine Cellule secernenti anti-incretine

34 Consensus Conference Diabetes Surgery Summit Roma, Marzo 2007 La chirurgia gastrointestinale per la chirurgia del diabete, nei pazienti con BMI inferiore a 35, è da considerare una priorità di ricerca

35 Centri qualificati (vasta esperienza chirurgia bariatrica) Completamento conoscenze fisiopatologia diabete Valutazione applicabilità trattamento chirurgico su vasta scala Prevenzione rischio utilizzo indiscriminato

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37 BIB pallone intragastrico

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39 Pallone intragastrico (BIB) Vantaggi Metodica non chirurgica Assenza di narcosi Rischio notevolmente basso Svantaggi Costi e occupazione spazi (letto, sala operatoria) Recidiva ponderale dopo rimozione

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43 TERAPIA CHIRURGICA OBESITA GRAVE Centro Pluridisciplinare Correttezza indicazioni Follow-up pazienti

44 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO CHIRURGIA GENERALE II (DIRETTORE : Prof. Mario Morino) CHIRURGIA BARIATRICA - attitudine attuale BMI 35-50, non binge o sweet eater Bendaggio o Gastroplastica BMI > 50 o BMI < 50 ma binge, sweet, RGE, NIDDM Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico Pazienti a rischio, BMI limitati o estremi, non chir. Palloncino intragastrico o altre tecniche endoscopiche

45 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO CHIRURGIA GENERALE II (DIRETTORE : Prof. Mario Morino) 2016 PROCEDURE BARIATRICHE 1010 Gastroplastiche 398 By pass gastrici 92 Bendaggi gastrici regolabili 15 Diversioni bilio-pancreatiche 253 Sleeve gastrectomy 10 PM gastrici 228 Palloni intragastrici (BIB)

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48 INDICAZIONI (ATTUALI) AD INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI BMI < 50 Kg/m2 Assenza DCA Presupposto valida compliance

49 BYPASS GASTRICO E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA INDICAZIONI PREFERENZIALI BMI > 50 Kg/m 2 Presupposto di scarsa compliance ( binge e/o sweets eaters ) Diabete di tipo 2 Dislipidemia (diversione) Conversione per fallimenti di pregresse gastroplastiche o banding

50 CONCLUSIONI CHIRURGIA OBESITA GRAVE QUALE INTERVENTO? Soddisfacente calo ponderale e mantenimento a lungo termine Rischio operatorio accettabile Valida qualità di vita

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