Complicanze della gastroplastica verticale: prevenzione e trattamento

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1 CAPITOLO 15 Complicanze della gastroplastica verticale: prevenzione e trattamento Mauro Toppino, Mario Morino, Gisella Bonnet Introduzione Nella gastroplastica verticale (VBG) laparoscopica, come in qualsiasi altro intervento, si possono verificare complicanze sia durante l esecuzione dell atto operatorio stesso, sia in fase precoce postoperatoria che in fase tardiva. Nella parte che segue verranno esaminate le possibili complicanze, suddivise secondo le sopracitate tre categorie, unitamente ai rispettivi accorgimenti per prevenirle e per trattarle. Complicanze intraoperatorie Le complicanze intraoperatorie devono essere riconosciute e immediatamente trattate. Infatti, in alcuni casi possono essere potenzialmente pericolose (per es., sanguinamenti gravi), mentre in altri possono indurre complicazioni future, precoci o tardive. Fra tali eventi, è da considerare la necessità di conversione in open surgery. Questo si può verificare per difficoltà tecniche (particolarmente durante la fase di learning curve e nei pazienti con obesità di maggiore grado, con notevole componente di grasso viscerale e soprattutto con voluminoso lobo epatico sinistro, che può rendere difficile l accesso alla parte superiore dello stomaco), per presenza di eccessive aderenze in casi di pregressi interventi laparotomici, per difficoltà tecniche o complicanze non trattabili o correggibili con approccio laparoscopico. Per quanto riguarda le vere e proprie complicanze intraoperatorie, queste si possono più comunemente verificare a seconda delle seguenti fasi operatorie: a) Preparazione dell occhiello nel legamento epato-gastrico Sanguinamenti, anche di rilievo, per lesione dei vasi contenuti nel legamento, che tendono a retrarsi nel grasso rendendo più difficile l emostasi; nella nostra esperienza, l uso della coagulazione bipolare ha ridotto notevolmente l incidenza di tale complicanza. Lesione da cauterizzazione del vago: possono crearsi difficoltà allo svuotamento gastrico nel postoperatorio. Necrosi da coagulazione della pa- 97

2 Chirurgia bariatrica 98 rete gastrica: se superficiale non ha alcuna conseguenza; se, viceversa, risulta più estesa e profonda, i rischi di perforazione nei giorni successivi l intervento diventano rilevanti. b) Dissezione dell angolo di His Sanguinamenti (primo vaso gastrico breve, milza), generalmente dominabili con coagulazione bipolare ma, in casi eccezionali, possono comportare il rischio di splenectomia. Lesioni esofagee o del fondo gastrico, che devono comportare sutura e drenaggio di protezione in caso di entità di rilievo. c) Finestra transgastrica Questa manovra di perforazione è estremamente delicata, in quanto la posizione della finestra transgastrica è quella che determinerà le effettive dimensioni dello pseudopiloro. Per questo motivo dev essere eseguita mantenendo in sede la sonda naso-gastrica e impedendo lo scivolamento delle pareti dello stomaco una sull altra. A questo scopo vengono utilizzate dai vari accessi due o tre pinze atraumatiche, che permettono di trazionare e stabilizzare la parete gastrica anteriore. Recentemente, gli autori hanno sviluppato una pinza speciale (Microfrance, Paris, France) per solidarizzare la sonda di calibraggio alla parete gastrica della piccola curvatura e guidare la perforazione della suturatrice circolare. Si possono infatti verificare: lesioni da stiramento eccessivo sulla parete gastrica (con necessità di sutura di rinforzo); pseudopiloro troppo ampio che necessita di correzione, se possibile, con la successiva manovra con la suturatrice lineare. d) Confezione della neotasca gastrica Sanguinamenti dalle linee di sutura meccanica (necessità di punti emostatici). Creazione di diverticolo a livello sottocardiale, dovuto all applicazione della suturatrice lineare per la seconda carica in posizione tale da includere una porzione residua di parete posteriore di fondo gastrico nella neotasca; particolare attenzione dev essere posta per una corretta applicazione o, al limite, nel resecare immediatamente tale accidentale diverticolo in quanto, pur risultando generalmente asintomatico, un suo eccessivo ampliamento nel tempo può condizionare problemi di transito. Complicanze precoci Si può trattare di complicanze aspecifiche, comuni a ogni intervento, quali embolia polmonare (incidenza variabile, secondo i dati della letteratura, da 0.3 a 1,.5%) 1-5, insufficienza respiratoria, sepsi ecc., oppure specifiche, come sanguinamenti, perforazioni, ritardi di svuotamento della pouch. Il sanguinamento è generalmente un emoperitoneo (raramente intraluminale) dovuto a stillicidio dalle linee di sutura; il suo trattamento comporta emotrasfusioni, monitoraggio intensivo, eventuale reintervento. La perforazione è ascrivibile a lesioni misconosciute della parete gastrica o a fenomeni ischemici a livello delle linee di sutura: particolarmente critico è l estremo superiore della sutura lineare

3 Complicanze della gastroplastica verticale: prevenzione e trattamento Fig. 1 Radiografia del transito esofagogastrico postoperatorio con mezzo di contrasto idrosolubile; si osserva spandimento extraluminale del mezzo di contrasto sulla neotasca gastrica: una fistola si può risolvere con trattamento conservativo (antibiotici, sondino naso-gastrico, attento monitoraggio clinico) ma frequentemente, alla minima insorgenza di fenomeni settici, si rende necessario un reintervento (Fig. 1). L incidenza, in letteratura, di una perforazione e/o fistola gastrica varia tra 0.3 e 4% 1-6. Complicanze tardive La complicanza più frequente, che in realtà deriva da un mancato adattamento del paziente alle regole alimentari indotte da tale intervento, è l intolleranza per i cibi solidi, con vomito eccessivo. È determinata da scarsa compliance e comporta rischi di esofagite, eccessiva perdita di peso (o, in altri casi, come già accennato, fallimento sul calo ponderale per introduzione compensatoria di alimenti liquidi o semiliquidi a elevato contenuto calorico). Il trattamento consiste in un accurato follow-up nutrizionale, psicologico, comportamentale, ma in alcuni casi si rende necessario un reintervento (riconversione totale della VBG o conversione in bypass gastrico o diversione bilio-pancreatica). 99

4 Chirurgia bariatrica 100 Fig. 2 Radiografia del transito esofago-gastrico in gastroplastica verticale: si osserva una marcata stenosi a livello dello pseudopiloro Le vere complicanze a distanza dopo VBG sono le seguenti. 1) Stenosi pseudopiloro (Fig. 2) dovuta a: conseguenze di errori tecnici intraoperatori; retrazione cicatriziale; bezoar. Le conseguenze di una stenosi sono il vomito, l impossibilità di alimentazione, il rischio di squilibrio elettrolitico e disidratazione. Il trattamento consiste in una dilatazione endoscopica (con palloncino) o in un reintervento (riconversione VBG o conversione in bypass gastrico o diversione bilio-pancreatica). La frequenza di tale complicanza oscilla tra 1.5 e 3.1% 2-4,7,8. Talvolta si possono ritrovare in letteratura dati di incidenze molto elevate (20-33%), ma sono legate all uso di differenti materiali del collare oppure a diametri più ristretti del medesimo per incrementare il risultato sul calo ponderale 9,10. 2) Reflusso gastro-esofageo, generalmente dovuto ad altre cause di difficoltà dello svuotamento della neotasca, come stenosi pseudopiloro, tasca orizzontale ecc. Si tratta di una complicanza ancora controversa, secondo i dati della letteratura. Deitel 11, per esempio, afferma che la VBG può essere considerata una procedura antireflusso, dal momento che la neotasca equivale a un prolungamento dell esofago e lo pseudopiloro costituisce una zona di alta pressione. Altri ritengono invece che la VBG sia un intervento con elevato rischio di complicanza di reflusso gastroesofageo 12,13. Altri ancora sostengono che la VBG non influenzi il reflusso e che i casi patologici preintervento continuino a esserlo a distanza 14,15. Il trattamento è ovviamente medico ma, in caso di fallimento, vi è indicazione a un reintervento (conversione in bypass gastrico). 3) Dilatazione della pouch, legata a disposizione orizzontale della medesima o a conformazione a cascata con pseudopiloro antideclive. La conseguenza è un netto ritardo dello svuotamento, con impossibilità di alimentazione. Il trattamento è solo chirurgico (riconversione VBG o conversione in bypass gastrico o diversione bilio-pancreatica). 4) Diverticolo sottocardiale: come già accennato, è conseguenza di un errore tecnico, ma è generalmente asintomatico (Fig. 3); può causare disturbi d alimentazione solo se eccessivamente ampio.

5 Complicanze della gastroplastica verticale: prevenzione e trattamento Fig. 3 Radiografia del transito esofagogastrico in gastroplastica verticale: si osserva piccolo diverticolo a livello immediatamente sottocardiale, che non condiziona il deflusso del mezzo di contrasto 5) Fallimento sul calo ponderale. Può essere dovuto a due cause: deiscenza sutura verticale (esclusivamente nelle VBG secondo Mason); scarsa compliance da parte del paziente (in tutte le VBG). Nel primo caso potrebbe essere ipotizzabile una conversione in VBG secondo MacLean, con divisione completa tra tasca e fondo. Tuttavia, nel dubbio di una componente di scarsa adesione da parte del paziente, è meglio effettuare, come nelle VBG secondo MacLean, una conversione in bypass gastrico (con divisione tra tasca e fondo) o diversione biliopancreatica. Bibliografia 1. Boulmont M, Urbain P, Lachowsky P. Silastic ring vertical gastroplasty as treatment for morbid obesity: technique and results for 337 patients. Acta Chir Belg 1994; 94: Papavramidis ST, Georgiadis DJ, Pavlidis LC, Aidonopoulos AP. Weight loss after vertical gastroplasty in morbidly obese patients. A 7 years experience. Eu J Intern Med 1997; 8: Papakonstantinou A, Alfaras P, Komessidou V, Hadjiyannakis E. Gastrointestinal complications after vertical banded gastroplasty. Obes Surg 1998; 8: Naslund E, Backam L, Granstrom L, Stockeld D. Seven years of vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Eur J Surg 1997; 163: Azagra JS, Goergen M, Ansay J, et al. Laparoscopic gastric reduction surgery: preliminary results of a randomised prospective trial of laparoscopic vs open vertical banded gastroplasty. Surg Endosc 1999; 13: Baltasar A, Bou R, Arlandis F, et al. Vertical banded gastroplasty at more than 5 years. Obes Surg 1998; 8: Moreno P, Alastrue A, Rull M, et al. Band erosion in patients who have undergone vertical banded gastroplasty. Incidence and technical solutions. Arch Surg 1998; 131:

6 Chirurgia bariatrica 8. Morino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Assessment of efficacy. Surg Endosc 2002; 16: Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques. Obes Surg 2000; 10: MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, Forse A. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993; 165: Deitel M, Khanna RK, Hagen J, Ilves R. Vertical banded gastroplasty as an antireflux procedure. Am J Surg 1988; 155: Balsiger BM, Murr MM, Mai J, Sarr MG. Gastroesophageal reflux after intact vertical banded gastroplasty: correction by conversion to Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2000; 4: Schauer P, Hamad G, Ikramuddin S. Surgical management of gastroesophageal reflux disease in obese patients. Semin Laparosc Surg 2001; 8: Lundell L, Ruth M, Olbe L. Vertical banded gastroplasty or gastric banding for morbid obesity: effect on gastroesophageal reflux. Eur J Surg 1997; 163: Ovrebo KK, Hatlebakk JG, Viste A, et al. Gastroesophageal reflux in morbidly obese patients treated with gastric banding or vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1998; 228: