Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi

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1 CAPITOLO 20 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi Nicola Basso, Gianfranco Silecchia, Mario Rizzello, Giovanni Casella Introduzione La diversione bilio-pancreatica (BPD), proposta da Scopinaro nel 1976, si è imposta nel corso degli anni come una delle procedure più efficaci a lungo termine per il trattamento dell obesità patologica e delle comorbidità a essa correlate 1. In un altro capitolo di questo volume è descritto dettagliatamente l intervento, che consiste in una gastrectomia distale con ricostruzione su un ansa alla Roux e anastomosi ileo-ileale a 50 cm dalla valvola ileocecale a cui si associa una colecistectomia profilattica. La superficie assorbente è ridotta a solo 50 cm di ileo terminale e il meccanismo d azione è essenzialmente malassorbitivo. Il malassorbimento si verifica soprattutto a carico dei lipidi e dell amido e ciò porta a un assorbimento energetico quotidiano di circa 1750 calorie. Tuttavia, a un soddisfacente calo ponderale (Excess Weigth Loss, EWL, 75% a 10 anni) si associa una quota non trascurabile di complicanze specifiche associata al malassorbimento (anemia sideropenica, ulce- ra anastomotica, demineralizzazione ossea, neuropatia periferica, dumping syndrome e malnutrizione proteica, flatulenza, alito maleodorante, diarrea). Nel 1988, Hess 2 e successivamente Marceau 3, sulla base di alcuni risultati sperimentali 4, sostituirono la gastrectomia distale della BPD con una gastrectomia verticale lungo la grande curvatura (sleeve gastrectomy), preservando la regione antropilorica e l innervazione vagale, al fine di ridurre l incidenza di dumping syndrome e di ulcere marginali. Inoltre, cercando di diminuire il numero delle evacuazioni giornaliere, della diarrea e delle flatulenze secondarie al malassorbimento, allungarono il tratto comune a cm di ileo. Le procedure consensuali quali colecistectomia, appendicectomia, biopsie epatiche vengono proposte dagli Autori anche in questa variante. La variante della BPD con risparmio della regione antropilorica (Fig. 1) è oggi conosciuta con il nome di diversione bilio-pancreatica con duodenal switch (BPD-DS) e rappresenta l intervento 145

2 Chirurgia bariatrica 146 Fig. 1 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch (BPD-DS) chirurgico malassorbitivo più diffuso nel Nord America 5 per il trattamento dell obesità patologica di grado IV (BMI, Body Mass Index, indice di massa corporea, > 50 kg/m 2 ). La BPD-DS è considerata una procedura ibrida : a una componente restrittiva, legata alla tubulizzazione gastrica ( ml), se ne associa una malassorbitiva secondaria al bypass intestinale. Molto si è discusso sulla lunghezza ottimale del tratto comune e di quello alimentare. Hess ha proposto di rispettare proporzioni standard per il tratto alimentare e per quello comune (rispettivamente 40 e 10%), tuttavia, molti autori utilizzano misurazioni standard (100 cm per il tratto comune, 250 cm per quello alimentare). L avvento della laparoscopia negli anni 90, migliorando la compliance del paziente obeso nei confronti della chirurgia, ha determinato un aumento esponenziale delle procedure di chirurgia bariatrica. Nel settembre 1999, Michel Gagner realizzò al Mount Sinai Hospital di New York la prima BPD con variante duodenal switch per via laparoscopica (Lap-DS) 6,7. Nel 2001, lo stesso Gagner, analizzando i risultati della sua casistica, aveva osservato un incremento di morbilità e mortalità nei pazienti super-super obesi confrontati con un gruppo di pazienti sottoposti a procedura open e/o con BMI < 60 (38% di complicanze maggiori e 6.25% di mortalità nei pazienti con BMI > 60 vs 8.3% di complicanze maggiori e 0 mortalità nei pazienti con BMI < 60). Sulla base dell analisi critica della propria esperienza, Gagner ha introdotto il concetto di chirurgia in due tempi (two stages technique) per il trattamento dei pazienti super-super obesi. Il primo tempo consiste nella sola tubulizzazione gastrica sleeve gastrectomy; il secondo tempo (il bypass intestinale propriamente detto) viene posticipato di circa 12 mesi quando l effetto restrittivo sul calo ponderale ha raggiunto i massimi risultati, con conseguente miglioramento delle comorbidità e del rischio operatorio. L approccio mininvasivo ha inoltre messo in discussione anche l esecuzione routinaria delle procedure consensuali al DS proposte originariamente da Hess. Nel presente capitolo descriveremo la tecnica laparoscopica della BPD-DS in due tempi, essendo questa la tecnica malassorbitiva standard di riferimento nella nostra esperienza per i pazienti super obesi (BMI > 50) ad alto rischio, per la presenza di gravi comorbidità, e per i pazienti super-super obesi.

3 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi Selezione dei pazienti Le indicazioni alla BPD-DS sono quelle codificate nelle linee guida dell ASBS e dell EAES (BMI > 40 o > 35 con comorbidità, lunga storia di obesità patologica essenziale, fallimento della dietoterapia, età compresa tra anni). Tuttavia, l efficacia della BPD-DS nel determinare un miglioramento di alcune specifiche comorbidità, quali l ipercolesterolemia e l ipertrigliceridemia 8, ne fa la procedura di scelta in questi casi specifici anche se il BMI fosse inferiore a 35. Inoltre, nei casi di revisione di altre procedure bariatriche, come il bendaggio gastrico o la gastroplastica verticale, la BPD-DS sembra potere offrire i migliori risultati. Rappresentano una controindicazione assoluta l essere vegetariani (dopo l intervento bisogna ingerire g di proteine al giorno per evitare la disprotidemia) e la presenza di una malattia infiammatoria cronica intestinale o una pregressa gastrectomia. Controindicazioni relative sono rappresentate da precedenti laparotomie o resezioni coliche estese e la presenza di patologie che possono richiedere lo studio delle vie biliari e pancreatiche con approccio endoscopico (colangio-pancreatografia-retrograda per via endoscopica, CPRE). Lo studio preoperatorio con approccio multidisciplinare deve consentire una completa stadiazione delle comorbidità e del profilo psicologico del paziente al fine di mettere in atto tutti gli accorgimenti necessari per ridurre/prevenire le complicanze postoperatorie. Considerando l elevata incidenza di sleep apnea syndrome (SAS) nei pazienti super-super obesi, è indispensabile un accurato studio respiratorio e polisonnografico per un adeguata preparazione all intervento chirurgico. Tecnica chirurgica laparoscopica Preparazione all intervento Il giorno precedente l intervento chirurgico la dieta dev essere totalmente liquida, cui si associa la preparazione intestinale (polietilenglicole e simeticone), con digiuno completo nelle ultime 8 ore. Tenuto conto dell elevato rischio tromboembolico della chirurgia bariatrica nei pazienti super obesi, circa 12 ore prima dell intervento, e comunque entro 2 ore, è opportuno eseguire una somministrazione profilattica di eparina a basso peso molecolare, utilizzata a dosi proporzionate al peso corporeo (circa 6000 U/die). Successivamente, la somministrazione avviene ogni 24 ore, continuando la somministrazione domiciliare dopo la dimissione per almeno 14 giorni. La presenza di patologie a elevato rischio tromboembolico (presenza di anticorpi antifosfolipidi, recente flebite agli arti inferiori o trombosi venosa profonda, BMI > 60, pregressa embolia polmonare) pone indicazione al posizionamento di un filtro cavale temporaneo. Inoltre, è indicato l uso di sistemi compressivi per gli arti inferiori (bendaggio elastico, calze a compressione graduata, gambali pneumatici a compressione intermittente) da mantenere sino alla completa mobilizzazione del paziente. È preferibile eseguire un emodiluizione ( ml), reperire un accesso venoso centrale, un accesso arterioso per potere eseguire emogasanalisi e valutare l emodinamica del paziente e posizionare un catetere di Foley. Un ora prima dell induzione si consiglia l inizio dell antibioticoprofilassi mediante la somministrazione di cefalo- 147

4 Chirurgia bariatrica sporine di ultima generazione o di piperacillina (4 g ev). Il letto operatorio dev essere adeguato alla chirurgia bariatrica e consentire basculamenti e inclinazioni accentuate (sino a lateralmente e in anti-trendelemburg). Il paziente è inizialmente in posizione francese (anti- Trendelemburg a gambe divaricate), preferibilmente senza cosciali per evitare la stasi venosa a livello popliteo. L operatore si posiziona tra le gambe del paziente con l aiuto alla sua destra e l assistente alla sua sinistra (Fig. 2). Strumentazione standard È consigliato l uso di 2 monitor ad alta definizione posizionati alle spalle del paziente e di 2 insufflatori ad alto flusso (30-40 l/min). Oltre all ottica da 30 o 45 e al set base per chirurgia laparoscopica (forbici, aspiratore, crochet, pinze da presa, divaricatore epatico), sono necessari alcuni strumenti specifici. (Tab. 1). Induzione dello pneumoperitoneo e posizione dei trocar Lo pneumoperitoneo può essere indotto utilizzando l ago di Veress in sede ombelicale o sottocostale sinistro, o mediante procedura open con tecnica di Hasson. Introdotta l ottica (30 ) e valutati i rapporti anatomici e il profilo epatico, si posizionano, sotto visione diretta, ulteriori cinque/sei trocar (uno da 5 Monitor Monitor Tavolo strumentario Strumentista Assistente Fig. 2 BPD-DS: disposizione del paziente e dell équipe chirurgica Operatore Aiuto 148

5 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi Tab. 1 Strumentazione specifica Enterostato Portaghi Suturatrici lineari per uso laparoscopico di differente lunghezza Suturatrici circolari (21-25) Dissettore a ultrasuoni o a radiofrequenze Endo-bag (15 mm) mm, tre da 10 mm e uno da 15 mm di diametro), secondo lo schema in Fig. 3. I Tempo ( sleeve gastrectomy ) Scheletrizzazione gastrica Si inizia la scheletrizzazione a circa a 7-8 cm dal piloro e la si prosegue lungo la grande curvatura in senso caudo-craniale utilizzando preferibilmente un dissettore a ultrasuoni o a radiofrequenza. Fig BPD-DS: disposizione dei trocar Completata la scheletrizzazione, si verifica la completa mobilizzazione dello stomaco, fino a visualizzare il pilastro di sinistra e sezionare eventuali aderenze e vasi posteriori. Questa fase può essere più indaginosa nei casi di re-do dopo pregresso bendaggio gastrico o gastroplastica verticale. Tubulizzazione gastrica Sulla guida di una sonda oro-gastrica da 48-Fr introdotta dall anestesista e disposta dall operatore lungo la piccola curva gastrica fino a oltrepassare il piloro, si procede alla tubulizzazione utilizzando una suturatrice lineare laparoscopica con una carica della lunghezza di 60/4.8 mm a sei file di punti (Fig. 4). Procedendo in senso craniale, con la sonda strettamente addossata alla piccola curva gastrica, si sezionano il corpo e il fondo utilizzando cariche da 60 o 45 mm (3.5 mm di spessore a sei file di punti). Per ridurre il rischio di emorragie o fistole, alcuni autori rinforzano la linea di sezione con un sopraggitto di materiali non riassorbibile o materiali di rinforzo, quali il pericardio bovino (Peri-Strips Dry), o materiali sintetici riassorbibili (Seamguard). Si procede all esecuzione del test con blu di metilene per calcolare il volume dello stomaco residuo ed escludere la presenza di deiscenze. L intervento si 149

6 Chirurgia bariatrica menti, con un sopraggitto di materiale non assorbile, oppure con pericardio bovino o seamguard o colla di fibrina. Anastomosi ileo-ileale e duodeno-ileale Fig. 4 BPD-DS: tubulizzazione gastrica (sleeve gastrectomy) con suturatrice lineare (sonda oro-gastrica da 48 Fr) conclude con l estrazione dello stomaco resecato attraverso la breccia, adeguatamente allargata, del trocar paraombelicale destro (15 mm) e la chiusura delle brecce dei trocar. II tempo Eliminato l anti-trendelemburg e ruotato il paziente verso sinistra di circa 15, l operatore e l aiuto si collocano alla sua sinistra (Fig. 5). Mediante l utilizzo di uno strumento marcato (10 cm), partendo dalla valvola ileocecale si procede alla misurazione del piccolo intestino, (tecnica stretch) e s identificano il tratto comune (100 cm) e quello alimentare (250 cm). Utilizzando una suturatrice lineare con carica da 45/2.5 mm a 6 file di punti si seziona il piccolo intestino. La parte distale (tratto alimentare) verrà utilizzata per il confezionamento dell anastomosi duodeno-ileale, mentre la parte prossimale costituirà l ansa biliare. È opportuno sezionare adeguatamente il meso per permettere la mobilizzazione dell ansa fino a raggiungere il moncone duodenale. Inoltre, dovendo confezionare un anastomosi antecolica, è indispensabile dividere il grande omento sino alla sua inserzione colica per facilitare il posizionamento dell ansa alimentare. 150 Affondamento duodenale Si procede alla preparazione della prima porzione duodenale sottopassando il duodeno con uno strumento articolabile. Si seziona il duodeno a non meno di 2-3 cm dal piloro utilizzando cariche da 45 mm di lunghezza (3.5 mm di spessore a sei file di punti). Il moncone duodenale viene rinforzato da alcuni autori, per ridurre il rischio di deiscenze o sanguina- Anastomosi ileo-ileale Mediante l utilizzo di una suturatrice lineare con carica da 45 mm di lunghezza (2.5 mm di spessore a sei file di punti) si procede al confezionamento dell anastomosi ileo-ileale latero-laterale a 100 cm dalla valvola ileocecale, creando il tratto intestinale comune. Le branche della suturatrice s introducono attraverso un enterotomia di circa 1 cm per evitare la creazione di un ampia breccia

7 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi Anestesista Monitor Tavolo strumentario Strumentista Fig. 5 BPD-DS: disposizione del paziente e dell equipe chirurgica per il confezionamento dell anastomosi ileo-ileale e duodeno-ileale Monitor Assistente Aiuto Operatore ileale, che andrà chiusa con una sutura continua in polidiossanone. Anastomosi duodeno-ileale Diverse sono le metodiche utilizzate per confezionare l anastomosi duodeno-ileale 16 : con suturatrice lineare/circolare o manuale riproducendo la tecnica del bypass. La tecnica utilizzata nella nostra esperienza prevede l uso di una suturatrice circolare per confezionare un anastomosi duodeno-ileale termino-laterale. Tuttavia, ciò che rende complessa tale metodica è il posizionamento della testina a livello del moncone duodenale. Nel caso si utilizzi la suturatrice circolare di 25 mm di diametro dotata di testina ribaltabile (CEEA Premium Plus 25), l anestesista introduce un sondino naso-gastrico per via orale alla cui estremità è fissata, con un punto di sutura, la testina della suturatrice stessa (tecnica Gagner). Posizionato il sondino in sede duodenale, si pratica una piccola breccia in corrispondenza della linea di sutura duodenale attraverso la quale si estrae e si traziona il sondino in modo da fare progredire la testina attraverso l oro-faringe, l esofago e lo stomaco fino a livello della sede dell anastomosi. La testina viene separata dal sondino, che viene estratto, e posizionata per l anastomosi. Considerando le difficoltà e il tempo che può essere necessario per fare progredire il sondino fino al livello duodenale, la tecnica da noi preferita attualmente prevede una minima antrotomia anteriore per il posizionamento diretto della testina in sede gastrica. In tal caso è consigliabile l uso di una suturatrice circolare 21 mm, la cui testina oltrepassa il piloro senza dilatarlo, riducendo il rischio di dumping syndrome. Una volta posizionata la testina, l operatore esegue l anastomosi introducendo la suturatrice per via transcutanea (Fig. 6). 151

8 Chirurgia bariatrica Confezionata l anastomosi duodeno-ileale si procede all esecuzione del test al blu di metilene per verificarne l integrità 9. Al termine della procedura devono essere chiusi i mesi (punti in materiale non riassorbilile e/o colla di fibrina), al fine di ridurre l insorgenza di ernie interne. Possono essere posizionati dei drenaggi paranastomotici a giudizio del chirurgo. Si raccomanda inoltre la chiusura di tutti gli accessi dei trocar per prevenire l insorgenza di ernie. Risultati Nel 2004, Hess ha reso noti i risultati della propria casisitica open che, dal 1988, contava circa 1400 casi di BPD-DS. A 10 anni di follow-up ha registrato un EWL del 74% (Fig. 7) con una mortalità dello 0.57% e un tasso di reinterventi del 3.7% 10. Si è dimostrata l efficacia della procedura nel determinare un importante e duraturo calo ponderale con risultati sovrapponibili alla BPD secondo Scopinaro, della quale celebriamo il trentennale. Altre casistiche, con una bassa mortalità (0-1.9%) e bassa incidenza di complicanze postoperatorie specifiche, hanno confermato la sicurezza della procedura Una recente serie di Rabkin et al. 12, basata su 345 Lap-DS eseguite con tecnica hand-assisted, descrive tempi operatori di 210 min, 7 conversioni, 14 reinterventi e mortalità nulla. Ulteriori esperienze laparoscopiche confermano i lunghi tempi operatori (207 min in media per Weiner) e la lunga learning curve, con incidenza di complicanze maggiori del 5% e alto tasso di conversione. Molto recenti sono inoltre le prime evidenze sulla reale necessità di ricorrere alla colecistectomia profilattica. Nell esperienza di Gagner 13 si registra una bassa incidenza di calcolosi della colecisti (7%) e colecistite (2.5%) in 158 pazienti sottoposti a Lap-DS, trattati con acido ursodesossicolico (600 mg) per 6 mesi dopo la procedura. Fig. 6 BPD-DS: anastomosi duodeno-ileale termino-laterale antecolica (tecnica di Gagner) Conclusioni A 30 anni di distanza dall esecuzione della prima diversione bilio-pancreatica sono ormai noti gli effetti, le problematiche e i risultati di questa procedura. Tuttavia, è alla variante del duodenal switch che si attribuiscono il successo e la diffusione della procedura negli USA. L avvento 152

9 Diversione bilio-pancreatica con duodenal switch per via laparoscopica: tecnica in due tempi n = 148 Fig. 7 Esperienza di Hess: EWL di 148 pazienti con 10 anni di follow-up % EWL % follow-up , Anni EWL: Excess Weight Loss, perdita di peso in eccesso. dell approccio mininvasivo, inoltre, ha dato nuovo impulso alla ricerca e alla standardizzazione della procedura. A oggi, l approccio laparoscopico sembra riprodurre i risultati della tecnica open. L introduzione della two-stage technique, facilitando la gestione di questi pazienti, può catalizzare la diffusione della procedura. Sicuramente, la tecnica laparoscopica della BDP-DS non può considerarsi completamente codificata e l utilizzo esteso della tecnica in due tempi attende validazioni da più ampie casistiche 14. Bibliografia 1. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, et al. Bilio-pancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: Hess DS, Hess DW. Bilio-pancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998; 8: Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Bilio-pancreatic diversion with a net type of gastrectomy. Obes Surg 1993; 3: De Meester TR, Fuchs KH, Ball CS, et al. Experimental and clinical results with proximal end to end duodenojejunostomy for pathologic duodenogastric reflux. Ann Surg 1987; 206: ASBS Consensus Conference. San Diego, Gagner M, Ren C. Laparoscopic bilio-pancreatic diversion with duodenal switch for morbid obesity: early results. Obes Surg 2000; 10: Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic bilio-pancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10: Hess DS, Hess DW, Oakley RS. Bilio-pancreatic diversion with duodenal switch: Results beyond 10 years. Obes Surg 2005; 15:

10 Chirurgia bariatrica 9. Weiner RA, Blanco-Engert R, Weiner S, et al. Laparoscopic Bilio-pancreatic diversion with duodenal switch: three different duodeno-ileal anastomotic techniques and initial experience. Obes Surg 2004; 14: Baltasar A, Bou R, Bengochea M, et al. Duodenal Switch: an effective therapy for morbid obesity. Intermediate results. Obes Surg 2001; 11: Kim WW, Gagner M, Kini S, et al. Laparoscopic vs. open bilio-pancreatic diversion with duodenal switch: a comparative study. J Gastrointest Surg 2003; 7(4): Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B, et al. Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. Obes Surg 2003; 13: Ardaro SJ, Gagner M, Consten E. Is routine cholecystectomy during bilio-pancreatic diversion with duodenal switch really necessary? Abstract ASBS, San Diego, Inabnet WB, Demaria EJ, Ikramuddin S. Laparoscopic Bariatric Surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp