BMI. Leggermemente sovrappeso Sovrappeso Obesità Obesità Obesità Obesità mostruosa > 45

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1 Obesità dal chirurgo Marco Antonio Zappa Dipartimento di chirurgia generale e d urgenza Ospedale S.Famiglia S.Famiglia Fatebenefratelli Erba 1

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3 CLASSIFICAZIONE BMI Leggermemente sovrappeso Sovrappeso Obesità Obesità Obesità Obesità mostruosa > 45

4 Rischio di Mortalità

5 Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento- tra quelli che ne incominceranno uno la maggior parte non lo porterà a termine- tra quelli che lo termineranno la maggior parte non perderà peso- tra quelli che ne perderanno.. la maggior parte lo recupererà rapidamente. Stunkard A.J., McLaren Hume M.: Arch Intem Med 1959; 103:

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7 Ambulatorio chirurgia bariatrica Aspettativa del Paziente Calo ponderale col minimo sforzo e massimo risultato Intervento? 7

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9 Selezione del candidato chirurgico davanti a questo paziente il chirurgo si deve porre due quesiti: Il Paziente è candidabile all intervento chirurgico? Quale intervento? 9

10 Premessa Il paziente affronta un percorso terapeutico, mai una procedura Ambulatorio Valutazione plurispecialistica Follow up interdisciplinare Eventuale intervento 10

11 Valutazione plurispecialistica Visita chirurgica Visita psicologica e/o psichiatrica Visita dietistica Visita cardiologica Eventuale visita pneumologica Visita diabetologica Visita anestesiologica Visita chirurgica 11

12 Il requisito essenziale per un Centro di Chirurgia Bariatrica è quello di disporre di diverse figure professionali (endocrinologo, dietista, psichiatra, psicologo, anestesista e chirurgo) che, interagendo, pongano l indicazione all intervento chirurgico più idoneo 12

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14 Requisiti indispensabili Obesità essenziale BMI adeguato (>35 con comorbilità) Precedenti tentativi dietetici Compliance a stretto follow-up postoperatorio Chirurgico Dietistico Psicologico Endocrinologico 14

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17 Classificazione Tecnica parachirurgica Pallone Endogastrico Interventi Restrittivi Bendaggio Gastrico Sleeve Gastrectomy Bypass Gastrico Plication Interventi Malassorbitivi Bypass Biliopancreatico Bypass Biliointestinale Prospettive future???? 17

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19 Interventi restrittivi Indicazioni BMI>35 con comorbilità 18<età<65 Obesità essenziale da più di 5 anni Insuccesso a precedenti tentativi dietetico-farmacologici Alta compliance Patologie associate Diabete Ipertensione arteriosa essenziale Colelitiasi Controindicazioni BMI<35?? Età<18 o >65 Obesità endocrina Bassa compliance Malattie psichiatriche Alcoolismo e tossicodipendenza Pregressi interventi e pat. esofagogastriche Disturbi alimentari - Binge eaters Bulimia Abbuffate compulsive, etc. 19

20 Interventi malassorbitivi Indicazioni BMI > 45 Disturbi alimentari Sweet-Binge eaters Bulimia Abbuffate compulsive, etc. Disponibilità al follow-up Insuccesso di precedenti trattamenti restrittivi Controindicazioni BMI<35 Età<18 o >65 Obesità endocrina Bassa compliance Malattie psichiatriche Alcoolismo e tossicodipendenza Patologie gastrointestinali Pregressi interventi gastrointestinali 20

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22 Pallone Endogastrico Posizionamento per via endoscopica Riempito con 500cc di soluzione fisiologica Rimosso dopo 6 mesi B.I.B. 22

23 Fisiopatologia Il meccanismo d azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l introduzione di piccole quantità di cibo 23

24 Svuotamento gastrico BIB Normale Tempo minuti Genco, S.I.C.OB.,

25 2.851 BIB posizionati maggio 2000-maggio 2005 gruppo IT BIB ± %EWL: /-19.8 ( ) BMI mesi 25

26 Risultati Il calo ponderale medio è circa kg, Nel follow-up a lungo termine (48 mesi dalla rimozione), si osserva che: il 30% dei paziente riprende il 100% del peso, il 40% recupera meno del 50%, il 20% mantiene il peso raggiunto, il 10% dimagrisce ulteriormente. Genco A, Furbetta F, Micheletto G, Zappa MA. et al Obes Surg 2007, 17:1,130 26

27 Metabolic parameters afterbib placementin obese patients 40 pz (11m/29f BMI 44.9+/-8,9) 6 mesi dopo BIB peso (-13,2+/ 13,2+/-6,5%), BMI (-13,2%) circonferenza vita (-6,5 cm) % massa grassa (-19,5%) migliorata sensibilità insulinica lipidi (12,8%) carboidrati (-11,7%) Donadio F, Sburlati LF,Masserini B,Lunati EM, Lattuada E, Zappa MA, Mozzi E, Beck-Peccoz P,Orsi E. J of Endocrinological Investigation 2009, Feb 32 (2):

28 Complicanze Occlusione gastrica: 17 (0.24%) Rottura BIB: 9 (0.4%) Esofagite (diagnosi EGDS): 32 (0.15%) Occlusione intestinale: 3 (0.1%) Ulcera gastrica: 2 (0.07%) Dilatazione Acuta dello Stomaco 2 (0.07%) Perforazione gastrica (0,2%) che risulta essere la complicanza più grave che porta nello 0,1% al decesso In alcuni casi la comparsa di vomito incoercibile e/o la mancata compliance al palloncino rende necessaria una rimozione precoce (nelle prime 24 h e nel primo mese post posizionamento) con una percentuale variabile a seconda delle casistiche dall 0,4% al 8,2%. Micheletto G et al, Ann. Ital. Chir. 2006, 77:

29 Vantaggi Svantaggi in sedazione ausilio temporaneo rimovibile end vomito immediato complicanze minori legato alla dieta supporto alla dieta no ernia jatale 29

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31 Bendaggio Gastrico 1980, M. Molina: : Gastric Segmentation (primo bendaggio gastrico con un graft vascolare in Dacron) 1992: primo ASGB laparoscopico (Cadière Cadière) : 1993: Belachew, Cadière, Favretti e O Brien introducono il moderno Lap-Band (Allergan Inc, Irvine, CA) : Tecnica della pars flaccida 2000: Punto Milano (Lattuada Lattuada-Zappa) 31

32 Schema intervento Accesso via pars flaccida Posizionamento a 3 cm dalla giunzione esofago-cardiale Tasca prossimale di ml Fissazione con punto Milano o tecnica Stitchless 32

33 Fisiopatologia Il bendaggio stretto stimola dei meccanorecettori che, tramite fibre nervose, afferiscono al centro dell appetito a livello dell ipotalamo inducendo senso di sazietà e non permettendo al nucleo arcuato il ruolo di modulazione Parini, Nebiolo Bariatric Surgery

34 RISULTATI N pz Followup max (anni) Peso medio preop BMI medio preop EWL 1 anno EWL 8 anni Mittermaier ,0+/- 21,4 42,9 +/-5,6 40,4 65,5 Favretti ,7+/- 46,2+/-7,7 40,3+/-19,7 37,7+/-26,7 24,3 Weiner ,9 +/- 23,9 46,4 +/-7,2-59,3 Biagini ,95 +/-8,7 66,7+/-30,3 82,3+/-5,1 Steffen /- 1 29,5+/-0,5 57,1 +/-1,9 (5 anni) Zappa /- 25,8 44,2 +/- 6,6 36,8 51,7

35 MIGLIORAMENTO COMORBIDITÀ RISULTATI Co-morbidità (%) Pre-operatorio Post-operatorio Diabete 16,4 1,2 Ipertensione 42,2 21,1 Asma 14,1 5,1 OSAS 8,2 1,2 Artrite 27,3 12,2 Depressione 26,3 17,1 Weimer et al. Outcome after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding 8 years Experience, Obesity Surgery 2003, 13:

36 Bendaggio gastrico Diabete RISULTATI MILANO su bendaggi Bendaggi gastrici (dal 2005) 645 Diabetici tipo 2 operati (dal 2005) 65 Remissione a 1 anno 40 (61%) Miglioramento 20 (30%) Inalterati 4 (6%) Ripresa di malattia 1 (1,5%)

37 Calo ponderale a 5 anni mean BMI 37 pre operative 12 months 36 months 60 months

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39 Risultati 39

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43 Complicanze N pz Follow- up max (anni) Revisione port% Erosione % Re- interventi % Dilataz. Slippage % Favretti ,2 0,9 5,9 3,9 Vetruyen ,9 0,3 6,8 4,6 O Brien ,6 2,8 18,9 12,5 Belashew ,6 0,9 10,5 7,7 Mittermaier , ,3 Chevallier ,5 0 8,8 8,5 Zappa ,3 1,1 22,6 5,9 43

44 Complicanze (114 pz) (903 pz) 21% 19% 14,50% 4% 3,50% 0,90% slippage erosioni complicazioni del port 44

45 Vantaggi Svantaggi Laparoscopico Regolabile No sezioni e suture Rimovibile mediante VLS Ruolo attivo del paziente Necessita della compliance del pz Percentuale di reinterventi superiore rispetto alle altre procedure Numerosi fallimenti sul calo ponderale Ruolo attivo del paziente 45

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47 Sleeve Gastrectomy La Sleeve Gastrectomy è stata eseguita per la prima volta da Gagner nel 1999 fino a pochi anni fa è stata utilizzata esclusivamente come primo step per ottenere un sufficiente calo ponderale nei soggetti superobesi candidati a intervento bariatrico di tipo malassorbitivo (diversione bilio-pancreatica, bypass gastrico) 47

48 Schema Intervento Sonda calibratrice di Fr Tubulizzazione gastrica da 6 cm rispetto al piloro all angolo di His Tasca gastrica: ml di capacità Irreversibile 48

49 Fisiopatologia importante riduzione della capacità dello stomaco precoce senso di sazietà dopo ingestione di piccole quantità di cibo riduzione del livello di grelina, l ormone che determina il senso di fame 49

50 Risultati A un anno calo ponderale del 50-60% dell EWL% EWL%. Nel 9,6% dei casi recupero ponderale a 4-5 anni dall intervento risoluzione del diabete mellito di tipo 2 a 12 mesi nel 84,6% Gumbs et al, Obes Surg : Deitel et al, Obes Surg :

51 Risultati a 12 mesi Diabete mellito II 84,6% HBa1c < 6,5 94,6% MS risoluzione 62,2% 51 Obesity surgery 2007/2008 Prospective study

52 Complicanze la fistola sulla rima di sezione, all angolo di His (0,7-5,3% ma anche 16%) Il reflusso gastro-esofageo (6,5%) la stenosi della tasca gastrica (0,9%) la colelitiasi (1,9%) le emorragie della trancia gastrica (1,9%) 52 Deitel M, Obes Surg :

53 Vantaggi Svantaggi Riduzione dello stomaco senza perdita della sua funzione La conservazione del piloro previene la Dumping Syndrome Può essere usato come 1 step per super-obesi Irreversibile Aumenta il rischio di MRGE Rischio di complicanza (fistola) di difficile risoluzione 53

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55 Bypass Gastrico 1966: Introdotto da Mason dall osservazione che pazienti gastroresecati in sovrappeso avevano un calo ponderale significativo 1977: Griffen su Mason 1980: Torres & Oca 1984: Linner 1986: Fobi, Whitting e Torres su ansa distale alla Roux. Attualmente il modello preferito. 55

56 Schema Intervento 56

57 FISIOPATOLOGIA LA DUMPING SYNDROME INDUCE DISGUSTO PER GLI ZUCCHERI SEMPLICI DUMPING SYNDROME IL GLP-1 AUMENTA LA SENSIBILITA INSULINICA LA GRELINA E IL PIU POTENTE ORMONE ORESSIZZANTE RICONOSCIUTO, LIBERATO SOLITAMENTE DURANTE IL DIGIUNO AUMENTO SECREZIONE GLP-1 RIDOTTA SECREZIONE DI GRELINA A LIVELLO FUNDICO OLTRE ALLA RESTRIZIONE GASTRICA SONO COINVOLTI ALTRI FATTORI METABOLICI

58 Fisiopatologia Restrizione della capacità gastrica Precoce e duraturo senso di sazietà Calo del desiderio del cibo Senso di nausea all ingestione dello stesso Il cibo viene scarsamente assimilato con un aumento delle scariche intestinali Fattori metabolici 58

59 Importanza dello stomaco escluso PATOLOGI E CHIRURGI CHE: PERFORAZI ONI E TUMORI GASTRICI GASTRITI METAPLASI A INTESTINA LE EMORRAGI E BYPASS OBSTRUCTI ON Spettro di manifestazioni cliniche conseguenza di una gastrectasia, solitamente perioperatoria, che può arrivare alla perforazione dello stomaco escluso NECESSITA DI STUDIO DELLO STOMACO ESCLUSO Nonostante sia considerato il gold standard terapeutico, l impossibilità di accedere allo stomaco escluso ne limita la sua diffusione 59

60 Evoluzione Nel 2002 a Bologna il Prof. Amenta e Cariani idearono una variante laparotomica del bypass gastrico che permette l indagine dello stomaco escluso Nel 2008 a Milano Zappa-Lattuada lo eseguirono per la prima volta con tecnica VLS 60

61 Schema Intervento 61

62 Risultati a 2 anni (Lattuada-Zappa) Curva dei valori medi di EWL e BMI in corso di follow- up Preop. 6 mesi 12 mesi 24 mesi BMI EWL 62

63 RISULTATI IN TERMINI METABOLICI (Cariani) TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE TERAPIA ANTIPERTENSIVA TERAPIA PER IPERCOLESTEROLEMIA PREOPERATORIO TASSO DI REMISSIONE 3 MESI 29 (55.6%) 48 (32.9%) 3 (21,4%) 6 MESI 8 (15.4%) 36 (24.6%) 1 /7.1%) 1 ANNO 5 (9.6%) 12 (8.2%) 1 (7.1%) DATI 2010 SULLA REMISSIONE IN BASE ALLA TERAPIA ASSUNTA 2 ANNI 4 (7.7%) 10 (6.8%) 2 (14.2%) 3 ANNI ANNI PERSISTENZA DI TERAPIA TOTALE REMISSIONE 6 (11,5%) 40 (26.8%) 7 (50.0%) 88.5% 78.7% 50.0%

64 Risultati (Zappa Lattuada) Il calo ponderale medio a 6 mesi è del 27,8% dell EWL% a 1 anno è pari al 48,75% dell EWL% a 3 anni del 55,7-66,5% dell EWL% Diabete di tipo II nel 66,6% ha remissione al 3 mese post-operatorio: operatorio: a 3 anni la remissione avviene nell 83,7% dei pazienti (range 77,3-90,1%) Ipertensione remissione al 6 nel 87,2% (range 78,4-95,9%) Sleep apnea syndrome remissione al 9 mese nel 94,8% (range 91,5-98,1%) 98,1%) Zappa MA, Lattuada E, Mozzi E et al 64 Atti XVII congr. naz. Sicob Roma, Giugno 2009

65 Complicanze PRECOCI TARDIVE Fistola (2-7%) Embolia polmonare (0,2-1%) Emorragia intestinale (0,8-4,4%) Insufficienza respiratoria (1-4%) Laparocele in caso di intervento laparotomico (12-15%) Occlusione intestinale (1-3%) Ernia interna (0,7-3,7%) Stenosi dell anastomosi (3-27%) Anemia da carenza di ferro, vitamina B12 e acido folico (15-33%) Osteoporosi da carenza di calcio (8-10%) Ulcera (1-16%). 16%). Cariani S., Zappa MA et al,surgery for Obesity and Related Diseases

66 Riskscore in Lap Band (LAGB) and Roux-en en-y gastric bypass (RYGB) : a systematic literature review. (64 studies LAGB; 57 studies comparative provedure) N OF PATIENTS MORTALITY RATE MORBIDITY RATE LAGB % 11.3 % RYGB % 23.6 % Chapman AE Surgery ,

67 Vantaggi Svantaggi Ottimi risultati a distanza anche in pazienti con Sweet-Eaters o Nibbing Bassa percentuale di complicanze tardive Buona qualità della vita Impossibilità di studiare lo stomaco escluso se non tecnica alternativa Complicanze legate alla tecnica chirurgica Risoluzione del diabete 71% immediata (Buchwald, Am J Med, 2009) 67

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69 Bypass Biliopancreatico La prima diversione bilio-pancreatica (BPD) fu eseguita presso l Università di Genova nel Maggio 1976 dal Prof. Nicola Scopinaro 69

70 Schema intervento Resezione gastrica distale (2/3 dello stomaco compreso il piloro) Variante più usata: duodenal-switch, con conservazione del piloro Tasca gastrica residua: ml Colecistectomia e appendicectomia profilattica Tratto alimentare: cm Tratto Biliopancreatico Tratto comune: 50cm 70

71 Fisiopatologia Ridotto assorbimento di grassi e farinacei Aumento del GLP-1 la perdita dei lipidi riduce selettivamente i depositi lipidici intramiocellulari inducendo un miglioramento dell azione dell'insulina 71

72 Risultati Calo ponderale medio a 2 anni del 72% dell EWL% con mantenimento dopo 5 anni. Sindrome di Pickwick e OSAS: 100% dei pazienti guariscono Diabete tipo II e ipercolesterolemia: pochi mesi dopo l intervento, senza terapia ed a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II ed il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo. Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 18:

73 Complicanze chirurgiche l ulcera anastomotica gastro-intestinale (circa il 3% dei casi) fortemente associata all abuso di alcool e fumo di sigarette; l occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi); l ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi se laparotomico) Malattie della regione anale: emorroidi (4,3%) ragadi (1,8%) ascessi e fistole peri anali (0,4%) Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 18:

74 Complicanze nutrizionali Persistenza di una diarrea grave, accompagnata da flatulenze molto maleodoranti (< 2%) La malnutrizione proteica (rara ma grave) che necessita talora di nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero (2,8%). Calcolosi renale per calcoli di ossalato (0,4%). Anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico (5%) Osteoporosi (6%) Carenze vitaminiche (4%) in particolare quelle liposolubili (vitamina A) Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 74 18:

75 Vantaggi Svantaggi Ottimo calo ponderale Non necessita di alcuna dieta associata Risoluzione del diabete (95% immediata (Buchwald, Am J Med, 2009) Malassorbimento di sostanze essenziali che devono essere reintegrate con farmaci Parzialmente irreversibile 75

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77 Bypass Biliointestinale bypass digiuno-ileali ileali nelle diverse varianti termino-laterale (Payne-De Wind), termino- terminale (Scott) e latero-laterale laterale (Doldi- Montorsi) BY PASS BILIO INTESTINALE 77

78 Schema Intervento Creazione di un tratto alimentare comune: 45-55cm55cm Unione dei primi 30-35cm 35cm di digiuno con gli ultimi 12-18cm di ileo Anastomosi dell ansa esclusa con la colecisti 78

79 Fisiopatologia esclusione dal transito alimentare di circa il 90% della superficie intestinale assorbente, cui consegue un malassorbimento intestinale e successivo calo ponderale 79

80 Risultati Il calo ponderale a 1 anno dall intervento è pari al 60-70% dell EWL% e si mantiene stabile anche a 5 anni dall intervento riduzione della glicemia, fino alla completa sospensione della terapia medica nel 90,5% una risoluzione dell ipertensione arteriosa 83,3% dei casi scomparsa della sindrome da apnee notturne nel 100% dei casi Micheletto G, Ann. Ital. 80Chir LXXIX, 6, 2008

81 Complicanze PRECOCI proctiti (circa il 70,0%) legate alle numerose scariche diarroiche aumento diarroico oltre le 5/6 scariche alvine/die (4,5%) melena (1,1%) trombosi venose profonde (1,1%) Micheletto G, Ann. Ital. Chir LXXIX, 6, 2008; TARDIVE persistenza di diarrea (1,4%); carenza di sali minerali e vitamine ed alterato bilancio elettrolitico (1,4%) malnutrizione proteica (0,8%) calcolosi renale per calcoli di ossalato (8,5%) nefrolitiasi (4,3%) occlusione intestinale (1%) bloating syndrome, (4,6%) alterazioni della funzionalità epatica (0,1%) laparoceli (15,5%) stenosi dell anastomosi colecisti-digiunale (3,2%) calcoli biliari (3,1%) 81

82 Vantaggi Svantaggi Ottimi risultati in termini di calo ponderale Risoluzione del diabete nel 90,5% a 6 mesi Malassorbimento di sostanze essenziali che devono essere reintegrate con farmaci Numerose scariche diarroiche (Micheletto Ann It Chirurgia 2008) 82

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84 Trattamento Sequenziale 84

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87 Laparoscopic gastric plication 87

88 Laparoscopic gastric plication with banding INDICAZIONI pazienti con bendaggio gastrico con %EWL < 50%, la cui valutazione psicologica comportamentale indichi una corretta compliance al regime dietetico 88

89 Laparoscopic gastric plication with banding 89

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91 NUMERO DEI CENTRI ATTIVI 95 Centro 22 Isole 5 52% Nord 49 Sud 19 23% 20% Centro Isole Nord Sud 5%

92 Benefits of bariatric surgery Bariatric surgery remains the only durable option for weight loss in the morbidly obese. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 232: Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux- en-y- 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10:

93 Conclusioni I risultati dipendono da: Corretto screening preoperatorio Equipe multidisciplinare Intervento chirurgico personalizzato Rigoroso follow-up postoperatorio Alta compliance al regime dietetico 93

94 Conclusioni Un esperienza chirurgico-bariatrica specifica è il presupposto fondamentale per il conseguimento di risultati ottimali La quotidiana collaborazione con i diversi specialisti del Centro Bariatrico è la risorsa principale per il conseguimento di risultati ottimali 94

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