tratto dal sito ufficiale della societa di chirurgia bariatrica

Transcript

1 :: TECNICHE CHIRURGICHE tratto dal consenso informato SICOB Concetti di carattere generale Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell obesità vengono eseguiti in anestesia generale. Ogni intervento può essere eseguito sia con tecnica chirurgica tradizionale (laparotomia) sia con tecnica laparoscopica. La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un incisione della parete addominale. A seconda delle abitudini e delle preferenze del chirurgo l incisione può essere verticale, di solito lungo la linea che va dall ombelico allo sterno, od orizzontale sulla parte sinistra dell addome subito al di sotto dell arcata costale. La tecnica laparoscopica prevede l insufflazione della cavità addominale con un gas, l anidride carbonica, e l impiego di appositi strumenti che vengono fatti entrare nell addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito 5 o 6). Uno degli strumenti ha incorporata una piccola video camera che viene introdotta anch essa in uno dei fori. Il chirurgo effettua l intervento sulla guida delle immagini che vede su uno schermo televisivo. Nel corso dell intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno convertire l intervento da laparoscopico in laparotomico. È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti all intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati. Come in ogni condizione di rapido calo ponderale è sconsigliabile iniziare una gravidanza prima della stabilizzazione del peso raggiunto. Si possono distinguere diverse categorie di interventi chirurgici che determinano il calo di peso attraverso meccanismi totalmente differenti: 1. Interventi di restrizione gastrica (Restrittivi Gastrici) che agiscono riducendo la quantità di cibo introdotto senza modificare i processi di digestione e assorbimento del cibo. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A) GASTROPLASTICHE VERTICALI B) BENDAGGI GASTRICI. 2. Bypass Gastrici che agiscono anch essi limitando la quantità di cibo introdotta, ma possono avere una componente di riduzione dell assorbimento intestinale. 3. Interventi di riduzione dell assorbimento intestinale (Malassorbitivi) che agiscono sui processi della digestione riducendo l assorbimento del cibo. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A) DIVERSIONE BILIO PANCREATICA B) BYPASS BILIO INTESTINALE

2 IL PALLONE INTRAGASTRICO A CURA DI MARCO ANTONIO ZAPPA IL PALLONE ENDOGASTRICO È UN DISPOSITIVO IN SILICONE, DI FORMA SFERICA, POSIZIONATO PER VIA ENDOSCOPICA NEL LUME GASTRICO. ESISTONO IN COMMERCIO 2 VARIANTI DEL PALLONE: 1. BIB, INSUFFLABILE CON SOLUZIONE SALINA STERILE (CIRCA CC) 2. HELIOSPHERE, INSUFFLABILE CON ARIA INDICAZIONI: BMI > 50, PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO (SIA PER SUCCESSIVI INTERVENTI BARIATRICI, SIA PER ALTRE PROCEDURE CHIRURGICHE) BMI COMPRESO TRA 30 E 35 (OBESITÀ DI I GRADO) NON CANDIDATI AD INTERVENTO CHIRURGICO BMI COMPRESO TRA 35-40, NEL CASO DI RIFIUTO DELLA CHIRURGIA BIB TEST, IN PAZIENTI CANDIDABILI AD INTERVENTO RESTRITTIVO, MA CON VALUTAZIONE PSICOLOGICA CHE RICHIEDE LA NECESSITÀ DI MONITORARE IL PAZIENTE PRIMA DELL ATTO CHIRURGICO IL PALLONE DEVE ESSERE SEGUITO DA UN PROGRAMMA A LUNGO TERMINE DI TERAPIA DIETETICO/COMPORTAMENTALE PER IL MANTENIMENTO DEL PESO CORPOREO. IL POSIZIONAMENTO DEL PALLONE ENDOGASTRICO AVVIENE PER VIA ENDOSCOPICA, MEDIANTE GASTROSCOPIA, IN SEDAZIONE. ALCUNI CENTRI PRATICANO LA PROCEDURA IN ANESTESIA GENEREALE. IL BIB SGONFIO, CONTENUTO IN UNA GUAINA, È CONNESSO AD UN CATETERE DI POSIZIONAMENTO IN SILICONE, CON DIAMETRO ESTERNO DI 6,5 MM, A SUA VOLTA CONNESSO MEDIANTE UN RACCORDO LUER AD UN SISTEMA DI RIEMPIMENTO. PER AUMENTARE LA RIGIDITÀ ALL INTERNO DEL CATETERE SILICONATO VIENE INSERITA UNA GUIDA METALLICA. IL PALLONE VIENE INSERITO VUOTO NELLO STOMACO E QUINDI RIEMPITO CON CIRCA CC DI SOLUZIONE SALINA STERILE MISCELATA CON 2 CC DI BLU DI METILENE. LA STRUTTURA ESPANDIBILE PERMETTE VARIE REGOLAZIONI DEL VOLUME DI RIEMPIMENTO AL

3 MOMENTO DELL INSERIMENTO, DA 400 CC A 700 CC. UNA VALVOLA AUTO-SIGILLANTE CONSENTE IL DISTACCO DA CATETERI ESTERNI. LA PRIMA FASE DELLA PROCEDURA PREVEDE UN ATTENTA INDAGINE ENDOSCOPICA DI ESOFAGO E STOMACO. ESCLUSA LA PRESENZA DI CONTROINDICAZIONI LOCALI, SI RIMUOVE L ENDOSCOPIO E SI INSERISCE DELICATAMENTE IL CATETERE DI POSIZIONAMENTO CONTENENTE IL PALLONE NELL ESOFAGO FINO A RAGGIUNGERE LO STOMACO. LE DIMENSIONI RIDOTTE DEL CATETERE DI POSIZIONAMENTO CONSENTONO IL REINSERIMENTO DELL ENDOSCOPIO PER L OSSERVAZIONE DELLE FASI DI RIEMPIMENTO.UNA VOLTA VERIFICATO L AVVENUTO PASSAGGIO DEL PALLONE OLTRE LO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE E CONFERMATA LA SUA SEDE ENDOGASTRICA, SI RIMUOVE LA GUIDA METALLICA. SI PROCEDE AL RIEMPIMENTO DEL PALLONE, AL TERMINE DEL QUALE SI EFFETTUA UNA LIEVE ASPIRAZIONE SUL CATETERE DI POSIZIONAMENTO. IL VUOTO COSÌ CREATO PROVOCA LA CHIUSURA DELLA VALVOLA IMPEDENDO L ASPIRAZIONE DEL LIQUIDO. IL PALLONE VIENE RILASCIATO TIRANDO DELICATAMENTE IL TUBO DI RIEMPIMENTO MENTRE IL PALLONE SI TROVA CONTRO L ESTREMITÀ DELL ENDOSCOPIO O DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE. SI CONTINUA A TIRARE IL TUBO DI RIEMPIMENTO FINO A QUANDO NON È USCITO DALLA VALVOLA AUTO-SIGILLANTE. A RILASCIO AVVENUTO, SI CONTROLLA ENDOSCOPICAMENTE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL PALLONE. IL PERIODO MASSIMO DI POSIZIONAMENTO PER IL PALLONE ENDOGASTRICO È DI 6 MESI, OLTRE I QUALI LA POSSIBILITÀ DI GARANTIRE COMPLICANZE LEGATE AD ESSO CRESCE NOTEVOLMENTE. PERTANTO DOPO TALE SCADENZA, IL PALLONE DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE RIMOSSO, SEMPRE MEDIANTE GASTROSCOPIA, IN SEDAZIONE. SI INSERISCE IL GASTROSCOPIO NELLO STOMACO DEL PAZIENTE. UNA VOLTA OTTENUTA UNA CHIARA VISUALE DEL PALLONE LO SI FORA CON UNO STRUMENTO AD AGO INSERITO NEL CANALE OPERATIVO DEL GASTROSCOPIO. VIENE APPLICATA UNA LEGGERA SUZIONE AL TUBO FINO AD EVACUARE TUTTO IL FLUIDO DAL PALLONE. CON UNA PINZA A DENTI DI TOPO SI AFFERRA IL PALLONE E LO SI ESTRAE LENTAMENTE LUNGO L ESOFAGO. QUANDO IL PALLONE RAGGIUNGE LA GOLA, LA TESTA DEL PAZIENTE VIENE IPERESTESA PER OTTENERE UNA CURVA PIÙ GRADUALE E FACILITARE L ESTRAZIONE. IL MECCANISMO D AZIONE DI TALE DISPOSITIVO È QUELLO DI INDURRE UN PRECOCE SENSO DI SAZIETÀ DOPO L INTRODUZIONE DI PICCOLE QUANTITÀ DI CIBO. INFATTI IL PALLONE È IN GRADO DI AGIRE COME UN BEZOAR ARTIFICIALE. LA RISPOSTA FISIOLOGICA DEL PAZIENTE ALLA PRESENZA DEL PALLONE ENDOGASTRICO VARIA A SECONDA DELLE CONDIZIONI GENERALI, DEL TIPO E DELL INTENSITÀ DELLE ATTIVITÀ SVOLTE. ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA DEL PAZIENTE SONO L ASSUNZIONE DI FARMACI O INTEGRATORI DIETETICI E IN GENERALE IL REGIME ALIMENTARE SEGUITO. LA MORTALITÀ IMMEDIATA (NEI PRIMI 5 GIORNI DOPO IL POSIZIONAMENTO) DI QUESTA PROCEDURA IN AMBITO NAZIONALE E STATA DELLO 0,08% MENTRE QUELLA TARDIVA (AVVENUTA NEL PERIODO DI MANTENIMENTO DEL PALLONE) È PARI ALLO 0,09%, NON IMPUTABILE ALLA PRESENZA DEL PALLONE, BENSÌ A CONDIZIONI MORBOSE QUALI L EMBOLIA POLMONARE E L INFARTO MIOCARDICO. LE COMPLICAZIONI IMMEDIATE DEL POSIZIONAMENTO DI PALLONE ENDOGATSRICO COMPRENDONO: REAZIONI AVVERSE A SEDATIVI O ANESTETICI LOCALI. CRAMPI ADDOMINALI O DISTURBI CAUSATI DALL ARIA INDOTTA PER LA DISTENSIONE GASTRICA. DOLORE O IRRITAZIONE DELLA FARINGE CONSEGUENTE ALLA PROCEDURA. ASPIRAZIONE DEL CONTENUTO GASTRICO NEI POLMONI. LESIONI O PERFORAZIONI DELL APPARATO DIGERENTE. TRA LE POSSIBILI COMPLICANZE TARDIVE DERIVANTI DALL USO DEL PALLONE ENDOGASTRICO VI SONO LE SEGUENTI:

4 OSTRUZIONE INTESTINALE CAUSATA DAL PALLONE. UN PALLONE NON SUFFICIENTEMENTE RIEMPITO, O CHE ABBIA PERSO UNA QUOTA CONSIDEREVOLE DI VOLUME, PUÒ TRANSITARE DALLO STOMACO FINO ALL INTESTINO TENUE, PER POI PROCEDERE NEL COLON E VENIRE ELIMINATO CON LE FECI. TUTTAVIA, EVENTUALI RESTRINGIMENTI INTESTINALI, PER ESEMPIO DOVUTI A INTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSI O ALLA PRESENZA DI ADERENZE, POSSONO OSTACOLARE IL TRANSITO DEL PALLONE E CAUSARE UNA OSTRUZIONE INTESTINALE. OSTRUZIONE ESOFAGEA. UNA VOLTA RIEMPITO ALL INTERNO DELLO STOMACO, IL PALLONE ENDOGASTRICO PUÒ RETROCEDERE NELL ESOFAGO. IN TAL CASO SI PROCEDE ALLA RIMOZIONE PER VIA CHIRURGICA O ENDOSCOPICA. DISTURBI A LIVELLO GASTRICO, SENSAZIONE DI NAUSEA E VOMITO DOPO IL POSIZIONAMENTO DEL PALLONE E DURANTE IL PERIODO DI ADATTAMENTO DEL SISTEMA DIGERENTE ALLA SUA PRESENZA. NAUSEA E VOMITO PERSISTENTI. LE CAUSE POSSONO RISIEDERE IN UNA IRRITAZIONE DIRETTA DELLA MUCOSA GASTRICA O IN UN BLOCCO DELLO SVUOTAMENTO GASTRICO DOVUTO AL PALLONE. SENSO DI PESANTEZZA ADDOMINALE. DOLORI ADDOMINALI O DORSALI, SIA PERMANENTI CHE CICLICI. REFLUSSO GASTROESOFAGEO. INFLUENZA SULLA DIGESTIONE DEI CIBI. BLOCCO DEL TRANSITO ALIMENTARE NELLO STOMACO. LESIONI DELLA MUCOSA DELL APPARATO DIGERENTE CAUSATE DA CONTATTO DIRETTO CON IL PALLONE, DA USO IMPROPRIO DELLE PINZE DA PRESA O DA UN AUMENTO DELLA SECREZIONE GASTRICA. CIÒ PUÒ PORTARE ALLA FORMAZIONE DI ULCERE ACCOMPAGNATE DA DOLORE ED EMORRAGIA O PERSINO DA PERFORAZIONE GASTRICA. OGNI PAZIENTE È ACCURATAMENTE MONITORATO DURANTE L INTERO PERIODO DI TRATTAMENTO PER INDIVIDUARE TEMPESTIVAMENTE EVENTUALI COMPLICANZE. IL PAZIENTE È INFORMATO SULLA SINTOMATOLOGIA CONNESSA ALLO SGONFIAMENTO DEL PALLONE, COME AD ESEMPIO OSTRUZIONI GASTROINTESTINALI, ULCERAZIONI E ALTRE POSSIBILI COMPLICANZE. IL VOMITO RIPETUTO (4-5- VOLTE/DIE) DOPO LA DIMISSIONE E SPESSO SINTOMO DI INTOLLERANZA DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL DISPOSITIVO E SPESSO DETERMINA LA RIMOZIONE ENDOSCOPICA ANTICIPATA DELLO STESSO. FATTORI QUALI PERDITA DEL SENSO DI SAZIETÀ, AUMENTO DELL APPETITO E/O AUMENTO DI PESO, POSSONO INDICARE UNO SVUOTAMENTO DEL PALLONE; IN QUESTI CASI È PERTANTO NECESSARIO EFFETTUARE UN CONTROLLO MEDIANTE ESAME ENDOSCOPICO. IL CALO PONDERALE MEDIO OTTENUTO DAL PAZIENTE NEI 6 MESI DI MANTENIMENTO DEL PALLONE È DI CIRCA KG, CON UN DECREMENTO PIÙ RAPIDO NEI PRIMI 2 MESI. NEL TRATTAMENTO MULTIPLO È PREVISTO A DISTANZA DI CIRCA GG IL POSIZIONAMENTO DI UN SECONDO PALLONE ENDOGASTRICO, CON UNA PERDITA DI PESO INFERIORE RISPETTO AL PRIMO PALLONCINO. NEL FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE (48 MESI DALLA RIMOZIONE), SI OSSERVA CHE IL 30% DEI PAZIENTE RIPRENDE IL 100% DEL PESO, IL 40 % RECUPERA MENO DEL 50 %, IL 20 % MANTIENE IL PESO RAGGIUNTO, IL 10 % DIMAGRISCE. LE CONTROINDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DEL PALLONE INTRAGASTRICO SONO COSTITUITE DA: PREGRESSA CHIRURGIA ADDOMINALE, SOPRATTUTTO GASTRICA (I RARI CASI DI COMPLICANZE GRAVI DOPO POSIZIONAMENTO DI PALLONE INTRAGASTRICO SI SONO VERIFICATI SOPRATTUTTO IN PAZIENTI OPERATI); PATOLOGIA PEPTICA IN ATTO; INSTABILITÀ PSICOLOGICA E TOSSICODIPENDENZA; ERNIE JATALI _4-5 CM; MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO; EPATOPATIE GRAVI; CARDIOPATIE E PNEUMOPATIE NON ADEGUATAMENTE COMPENSATE; MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI CRONICHE. IL POSIZIONAMENTO DEL PALLONE INTRAGASTRICO È, NELLA MASSIMA

5

6 BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE a cura di Maurizio De Luca Il bendaggio gastrico attualmente più utilizzato è il Bendaggio Gastrico Regolabile, solitamente posizionato con tecnica laparoscopica. Questo intervento non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile. In modo schematico l'intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della tasca gastrica è di circa 25 ml mentre quello dell orifizio di svuotamento è regolabile. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone (tipo clessidra); tale anello è collegato mediante un tubicino ad un piccolo serbatoio posizionato sopra la fascia muscolare della parete addominale. Il serbatoio non è visibile nè palpabile dall'esterno se non, eventualmente, dopo il dimagrimento. L'anello di silicone ha la particolarità di poter essere insufflato o desufflato dal medico semplicemente aggiungendo o rimovendo soluzione fisiologica sterile nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell orifizio di svuotamento. I bendaggi più comunemente usati sono il... della Allergan-Inamed (Fig. 1), l SAGB della Johnson & Johnson Medical (Fig. 2) e L Heliogast Advanced della Helioscopie (Fig. 3). Fig. 1: Lap-Band AP System (Allergan - Inamed) Fig. 2: Bariatric Edge Johnson & Johnson Medical) Fig. 3: Heliogast Advanced (Helioscopie) Per comprendere meglio, immaginate un cinturino d'orologio che vada a strozzare lo stomaco; si crea un meccanismo a tipo imbuto molto piccolo per cui il cibo ingerito si ferma al di sopra del cinturino e vi rimane finché non viene digerito. La persona in questo modo arriva a sentirsi sazia pur avendo mangiato poco. E' intuitivo che l'assorbimento del cibo resta lo stesso e quindi tutto dipende da quello che il soggetto ingerisce: si può facilmente comprendere che mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il passaggio obbligato, verranno interamente assorbiti come se nulla fosse. Per tale motivo, ai pazienti operati di bendaggio gastrico regolabile, si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati, e fibre innanzitutto). Il bendaggio gastrico regolabile viene oggi eseguito quasi sempre con un metodo mini-invasivo, utilizzato anche per altri interventi, come per esempio l'asportazione dei calcoli alla cistifellea, la laparoscopia. In questo modo, il chirurgo opera non con il taglio tradizionale ma attraverso alcuni piccoli fori (5mm o 10 mm) praticati nella pelle in cui vengono introdotti sottili strumenti più una telecamera, consentendo, quindi, dall'esterno, di seguire le immagini del video. Specie in pazienti ad alto rischio operatorio come gli obesi, questo comporta un trauma inferiore consentendo un recupero di gran lunga più veloce con minori rischi ed ovvi vantaggi. La scelta di sottoporsi a questo intervento deve essere attentamente valutata dopo un accurato studio del paziente il quale deve ben conoscerne i pro e i contro. Infatti non bisogna mai dimenticare che si tratta di un intervento altamente specialistico che deve essere effettuato da esperti del settore ed in centri altamente qualificati. Il bendaggio gastrico regolabile è forse oggi la procedura più moderna con la maggiore diffusione. La relativa rapidità di esecuzione (un ora circa), l'assoluta reversibilità, l'assoluta assenza di modificazioni a carico degli organi addominali, la sua effettuazione in laparoscopia e la possibilità di regolarne la calibrazione dall'esterno con una semplice puntura del serbatoio, ne costituiscono i principali vantaggi.

7 Il bendaggio gastrico regolabile non presenta conseguenze importanti dal punto di vista fisio-patologico in quanto il suo posizionamento non comporta resezioni e/o asportazioni e/o bypass di organi interni con conseguenti eventuali deficit di assorbimento. Il Paziente operato di bendaggio gastrico regolabile, infatti, dimagrisce perché pratica una dieta ipocalorica, ma, al contrario di una normale dieta non soffre la fame perche raggiunge la sazietà con minime quantità di cibo. In questo tipo di intervento il compito del chirurgo non può essere altro che il posizionamento della protesi e la successiva gestione della stessa con la prevenzione delle possibili complicanze. E' il paziente stesso l'artefice del suo dimagrimento che dipenderà esclusivamente, come accennato in precedenza, dalla qualità del cibo ingerito (la quantità, invece, viene ridotta dal bendaggio stesso per cui si raggiunge una sazietà precoce con l assunzione di poche quantità di cibo). Il problema che più di frequente possono incontrare questi pazienti è il vomito che verrà evitato alimentandosi masticando lentamente e limitando il bere durante il pasto. Principali Complicanze a distanza Nel corso dei mesi e anni successivi all intervento si possono verificare: Dilatazione della tasca gastrica, con un meccanismo simile ma conseguenze diverse rispetto a quelle descritte per la gastroplastica. La dilatazione, infatti, può essere risolta con la semplice regolazione del bendaggio o, in rari casi, con un reintervento, attuabile per via laparoscopica, che prevede la sostituzione o il riposizionamento del bendaggio. Scivolamento verso l alto della parete gastrica attraverso il bendaggio. Anche lo scivolamento può essere risolto con la semplice regolazione del bendaggio o, in rari casi, con un reintervento, attuabile per via laparoscopica, che prevede la sostituzione o il riposizionamento del bendaggio. Progressiva erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio che può causare la sua penetrazione all interno dello stomaco stesso. Questa complicanza, molto rara, richiede la rimozione del bendaggio, in taluni casi mediante gastroscopia, ma di regola mediante nuovo intervento chirurgico, quasi sempre laparoscopico. Infezione del serbatoio posizionato sotto la pelle che può essere risolta con terapia medica conservativa o, in taluni casi, con la sostituzione o asportazione del serbatoio; trattasi di un intervente ovviamente molto poco invasivo in quanto non si agisce sul bendaggio posizionato attorno allo stomaco. Se l infezione, invece, si è propagata sino al bendaggio o, come in rari casi può accadere, si origina dal bendaggio, può essere necessaria la rimozione del bendaggio, in taluni casi mediante gastroscopia, ma di regola mediante nuovo intervento chirurgico, quasi sempre laparoscopico. Rottura del tubicino di connessione tra bendaggio e serbatoio che può richiedere un nuovo intervento, ovviamente molto poco invasivo in quanto non si agisce sul bendaggio posizionato attorno allo stomaco, ma su di una parte del sistema localizzata sotto pelle. Si possono verificare episodi di reflusso alimentare che può provocare, in taluni casi, esofagite. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60% dell eccesso di peso pre-operatorio, con uno stabile mantenimento del peso perso a lungo termine in pazienti che seguono un attento follow-up. Mortalità Il Bendaggio Gastrico Regolabile costituisce l intervento chirurgico per obesità con la mortalità operatoria più bassa (0.05%-0.3% nelle varie casistiche); non sono registrati casi di mortalità a medio e lungo termine.

8 :: GASTROPLASTICA VERTICALE a cura di Stefano Cariani Le gastroplastiche rappresentano l intervento per correzione dell obesità grave più noto e, sino a pochi anni fa, più diffuso al mondo. Attualmente rappresentano circa il 30% degli interventi eseguiti in Italia. In modo schematico, l'intervento di gastroplastica verticale consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro). Per dare un'idea del volume di questa tasca, si può affermare che essa è grande poco più di una siringa (20-30cc) e l'orifizio che la mette in comunicazione con il resto dello stomaco ha un diametro interno di circa 1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante è rinforzato con una piccola benderella di materiale sintetico per impedirne la dilatazione. Le gastroplastiche possono essere effettuate con tecnica laparotomica (classica, con incisione addominale di cm) oppure laparoscopica (6 piccole incisioni da 0,5 a 2 cm): quest ultima comporta un tempo operatorio leggermente più lungo, ma ripresa più rapida del paziente nei giorni successivi all intervento ed una pressoché assenza di ernie incisionali. Per ragioni tecniche, le gastroplastiche eseguite per via laparoscopica sono obbligatoriamente tutte del tipo MacLean. Si possono infatti realizzare due tipi di gastroplastica, che si differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il restante stomaco: Gastroplastica verticale secondo Mason (Fig.1) Si basa sulla creazione della tasca gastrica in senso verticale, lungo il margine destro, concavo, dello stomaco (piccola curva), mediante una sutura (effettuata con cucitrici meccaniche apposite) che la separa dal restante stomaco. Gastroplastica verticale secondo MacLean (Fig.2) La suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo sui due lati la parete gastrica. In questo modo la tasca rimane completamente separata dal rimanente stomaco. La separazione della tasca è necessaria se si esegue l intervento in laparoscopia ed è utile per diminuire il rischio di un cedimento delle suture, con la conseguente creazione di una comunicazione tra la tasca e lo stomaco principale, che può rendere inefficace l intervento stesso. Fig. 1 Fig. 2 Vantaggi: semplicità di esecuzione (più complesso l intervento laparoscopico) e assenza di alterazione dei meccanismi della digestione rispetto agli interventi non restrittivi gastrici. Rischio operatorio limitato. Valido risultato sulla perdita di peso: riduzione media del 50-60% dell eccesso di peso preoperatorio (ma con ampia variabilità da caso a caso, come per tutte le categorie di interventi). Scarse complicazioni ed assenza di rischio di carenze metaboliche e nutrizionali a distanza. Svantaggi: rischio di fallimento sulla perdita di peso sin dalle fasi iniziali oppure rischio di recupero di peso negli anni successivi: dipende, come per tutti gli interventi restrittivi gastrici, da uno scarso adattamento del paziente e dal suo grado di collaborazione (compliance). Effetti collaterali e principali complicanze:

9 Il vomito è l'effetto collaterale più tipico. Se l alimentazione, pur con cibi solidi, è troppo abbondante e/o troppo veloce (sono indicati pasti frazionati di piccolo volume, con ingestione di pezzi piccoli, valida masticazione e notevole lentezza) sono frequenti gli episodi di vomito. A causa di continui aumenti di pressione all interno della tasca gastrica, nel tempo, si possono verificare complicanze quali: il cedimento della sutura di separazione della tasca gastrica dallo stomaco adiacente, con conseguente aumento dell alimentazione e ripresa del peso con il passare degli anni. E più frequente nelle gastroplastiche secondo Mason, dove la tasca è costruita con una semplice sutura. la progressiva dilatazione della tasca gastrica con conseguente o aumento dell alimentazione o difficoltà di svuotamento della stessa con vomito ricorrente. E più frequente nelle gastroplastiche secondo MacLean, dove la tasca è completamente separata e la sutura più robusta. Nel corso dei mesi e anni successivi all intervento si possono verificare altre complicanze, se pur nel complesso rare: La benderella posta sul neopiloro può determinare una cicatrice esuberante e restringere il passaggio (stenosi) provocando vomito non risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere corretta con le dilatazioni endoscopiche oppure può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. La benderella posta sul neopiloro può causare un erosione della parete dello stomaco e penetrare all'interno. A volte ciò comporta la necessità di un intervento (endoscopico o chirurgico), in altri casi la benderella lascia la sede naturale, transita l intestino e viene eliminata con le feci. Se sono frequenti gli episodi di vomito per difficoltoso svuotamento (sub-stenosi relativa del neopiloro) o per errori alimentari vi è possibilità d insorgenza del reflusso gastro-esofageo, che può arrivare fino a alla vera e propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l esofagite (infiammazione, più o meno grave, della mucosa dell esofago, dovuta a rigurgito di succo gastrico acido in esofago). Si può curare nella maggior parte dei casi con terapia medica, ma talvolta può richiedere un reintervento. Indicazioni preferenziali alla gastroplastica: Pazienti obesi con indice di massa corporea (BMI) tra 35 e 50 Kg/m 2, con presupposto di valido adattamento alle regole alimentari indotte dall intervento stesso Controindicazioni (relative) alla gastroplastica: Pazienti super-obesi, cioè con BMI superiore a 50 (controindicazione relativa); pazienti con scarsa compliance e/o con disordini maggiori del comportamento alimentare (es: bulimia nervosa ), opure mangiatori di dolci (controindicazione assoluta). Commento finale: La gastroplastica rappresenta un ottimo compromesso tra validi risultati e scarsi rischi, nonché poche complicazioni a distanza, ma comporta, per ottenere e mantenere il risultato, un costante impegno del paziente per seguire le regole alimentari necessarie.

10 IL BY PASS GASTRICO a cura di Gianfranco Silecchia Storia e note di tecnicai ll By-Pass Gastrico (BPG), realizzato per la prima volta alla fine degli anni 60 negli USA da Edward Mason, si basa sull osservazione empirica di un consistente calo ponderale nei pazienti sottoposti a resezione parziale dello stomaco per ulcera gastrica. L intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica (volume di ml) alla quale viene anastomizzata ( abboccata ) un ansa intestinale. Si ottiene una tasca gastrica, grande quanto una tazzina di caffè che può quindi contenere solo limitate quantità di cibo, che imbocca una nuova strada saltando (by-pass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell intestino tenue. Nel BPG non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell intestino.nel corso degli ultimi 30 anni sono state introdotte alcune novità tecniche parallelamente alla diffussione dell intervento in tutto il mondo. (La figura 1 mostra le modifiche che si realizzano con l intervento e la nuova strada del cibo.) Prima dell'intervento Nella prima metà degli anni novanta, la possibilità di operare attraverso piccoli accessi con l utilizzo di telecamere ad alta risoluzione (laparoscopia) ha interessato anche la chirurgia dell obesità. Nel 1994, Alan Wittgrove, a San Diego, California, ha per primo eseguito un BPG per via laparoscopica inaugurando una nuova era per la cura dell obesità patologica. Numerosi sono i vantaggi della laparoscopia: breve degenza ospedaliera, ridotto dolore postoperatorio, minori complicanze respiratorie, minore complicanze della ferita (infezioni, ernie, etc), miglior effetto estetico. Negli Stati Uniti il By-Pass Gastrico (BPG) rappresenta l intervento di chirurgia per l obesità piu eseguito. Nel pazienti sono stati sottoposti a BPG e circa il 60% per via laparoscopica. Meccanismo d azione per ottenere la perdita di peso Il meccanismo responsabile del calo ponderale dopo BPG non è ancora completamente noto. Si verifica: una riduzione dell introito alimentare (effetto restrittivo), responsabile principale del calo ponderale nei primi sei mesi dopo l intervento; un precoce senso di sazietà con modesta quantità di cibo ; una riduzione dell appetito per effetto delle variazioni di alcuni ormoni e per l arrivo del cibo dopo la masticazione nell intestino ; un discomfort (sindrome post-prandiale) che puo insorge dopo ogni pasto e che porta ad una autolimitazione della quantità e qualità (carboidrati semplici) dei cibi. un parziale malassorbimento dei grassi. Sebbene la tecnica standard non induca un malassorbimento delle proteine e/o diarrea, la porzione di intestino bypassato (saltato) svolge un ruolo fondamentale nell assorbimento di alcune vitamine, sali minerali, calcio e ferro comportando la necessità di assumere quotidianamente per tutta la vita complessi multivitaminici, calcio e ferro.

11 Figura 1 Risultati e complicanze Il BPG, realizzato in centri specializzati, è una procedura sicura con una percentuale di complicanze postoperatorie e mortalità sovrapponibili tra tecnica convenzionale a cielo aperto e laparoscopica (rispettivamente 10-16% e 0,2 1,1%). Le complicanze più frequenti, in base al tempo di insorgenza, possono essere distinte in precoci (primo mese post operatorio), e tardive. Complicanze precoci (prima dei 30 giorni) Fistola 2-7% Embolia polmonare 0,2-1% Infezione ferita 8% (tecnica convenzionale) Emorragia intestinale 0,8-4,4% Insufficienza respiratoria 1-4% Tardive Ernia ferita chirurgica 12-15% (tecnica convenzionale) Occlusione intestinale 1-3% (più frequente in laparoscopia) Stenosi dell anastomosi 3-7% Anemia da carenza di Ferro e/o vitamimina B12 e/o acido folico 15-33%* Osteoporosi da carenza di calcio 8-10% * Ulcera 1-16% * nel caso di mancata assunzione di integratori Nella maggior parte dei casi il trattamento di queste complicanze non richiede un intervento chirurgico, ma questo si può rendere necessario in alcuni casi: emorragia intestinale grave non controllabile con la sola terapia medica; stenosi (restringimento) dell abboccamento tra stomaco ed intestino : il trattamento prevede la dilatazione con un palloncino in corso di gastroscopia e nei fallimenti viene preso in considerazione un reintervento; occlusione intestinale da ernia interna: è la principale causa di occlusione intestinale dopo BPG laparoscopico; fistola: consiste in una filtrazione attraverso l abboccamento tra lo stomaco e l intestino (sede più frequente). La cura può prevedere il trattamento chirurgico. Risultati L efficacia a lungo termine, a distanza di anni dall intervento, è dimostrata da una perdita stabile di circa il 65% del peso in eccesso già a distanza di 2 anni dall intervento, a cui si accompagna una risoluzione del diabete nell 84% dei pazienti, dell ipertensione nell 83% e della sindrome da apnee notturne nel 95%. Il calo di peso si mantiene per un lungo periodo (ci sono dati sino a 14 anni ) sia pur con oscillazioni individuali. Per esempio una Donna di 40 anni (,Altezza 165 cm, Peso corporeo 130 kg ) con,bmi 48, affetta da ipertensione arteriosa, diabete, apnee notturne, nel caso non si sottoponesse a trattamento chirurgico dell obesità avrà una spettanza di vita ridotta di almeno 13 anni. Al contrario, se decidesse di sottoporsi a BPG a distanza di due anni peserà intorno ai 90 Kg e quasi sicuramente avrà risolto l ipertensione, il diabete e le apnee notturne.

12 Varianti della tecnica Il BPG pur essendo una procedura chirurgica codificata nelle fasi essenziali, presenta alcune alternative o varianti. Tra queste ricordiamo il Banded Gastric by Pass, il By Pass Gastrico Funzionale ed il By Pass Gastrico Distale. Il Banded Gastric by Pass (operazione di Fobi) prevede il posizionamento di un anello di silicone di calibro predefinito intorno alla parte terminale della tasca gastrica. La finalità e quella di mantenere costante nel tempo o migliorare l effetto restrittivo. Tuttavia, alle complicanze del BPG si possono associare quelle legate all anello (erosione) che nel 3% dei casi richiedono un nuovo intervento (Figura 2). Figura 2 Il By Pass Gastrico Funzionale nasce dalla considerazione che dopo BPG non si ha più la possibilità di studiare, qualora necessario, con una gastroscopia o con indagini radiologiche comuni lo stomaco ed il coledoco (condotto che consente il transito della bile nel duodeno). Per ovviare a questo, alcuni chirurghi hanno suggerito di non isolare completamente la tasca gastrica ma di lasciarla in comunicazione con il resto dello stomaco (By Pass Gastrico Funzionale su gastroplastica verticale, intervento di Amenta-Cariani, Figura 2). Tale comunicazione è semichiusa da un anello in goretex. o da un bendaggio gastrico regolabile (Furbetta, By Pass Gastrico Funzionale su bendaggio gastrico, Figura 3). Figura 3

13 Queste alternative rappresentazione delle proposte in fase iniziale e non devono considerarsi tecniche codificate al di fuori di centri altamente specializzati che si dedicano allo studio delle problematiche specifiche. Nel By Pass Gastrico Distale viene saltata una maggior quantità di piccolo intestino riducendo la superficie deputata all assorbimento. Rappresenta un opzione valida in caso di BPG con scarsi risultati in termini di calo ponderale. Aumentando la componente malassorbitiva della procedura però, aumenta il rischio di deficit nutrizionali

14 :: LA DIVERSIONE BILIOPANCREATICA a cura di Giuseppe Maria Marinari Storia e note di tecnica La prima diversione biliopancreatica (BPD) nell uomo fu eseguita presso l Università di Genova nel Maggio 1976: si tratta perciò di un intervento frutto della ricerca italiana (suo ideatore il Prof. Nicola Scopinaro) e ormai più che collaudato (30 anni consecutivi di applicazione e più di interventi nel mondo, fra BPD standard e sue varianti, di cui 6000 in Italia, la massima parte dei quali a Genova). Il lungo periodo di tempo trascorso dalla prima BPD rappresenta un punto di forza: lo studio dei risultati, tanto dei positivi quanto dei negativi, ha portato ad alcune modifiche che senza snaturare l idea originale hanno reso la diversione biliopancreatica una procedura non solo efficace ma anche a basso rischio di complicazioni. Dal 2000 l intervento può essere praticato con accesso laparoscopico. La BPD si esegue effettuando una resezione gastrica distale (cioè asportando circa i 2/3 dello stomaco compreso il piloro), la colecistectomia (per la profilassi dei calcoli) e la diversione biliopancreatica vera e propria, che consiste nella creazione di un doppio condotto intestinale che ritardi l incontro fra cibo e succhi digestivi. Nella norma l intestino tenue (piccolo intestino) è un unico tubo che continua dallo stomaco fino al colon (grosso intestino): nella BPD si divide, senza asportarne alcuna parte, il tenue in due tubi, facendo sì che in un condotto passino gli alimenti (tratto alimentare) e nell altro le secrezioni digestive biliopancreatiche provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico); i succhi digestivi incontrano il cibo a 50 centimetri dal colon, e solo per questo breve tratto (tratto comune) si mischiano ad esso (Fig. 1). Esistono delle varianti all intervento standard appena presentato: una, detta duodenal switch, molto diffusa negli USA, dove la gastroresezione è verticale invece che orizzontale (Fig. 2),con risparmio del piloro, e un altra, detta intervento di Vassallo dal suo ideatore, dove lo stomaco non viene resecato ma prevede il posizionamento di una benderella in materiale riassorbibile intorno allo stomaco (bendaggio gastrico temporaneo). Meccanismo d'azione Sia la BPD standard sia le sue varianti hanno come meccanismo di azione il ridotto assorbimento: avere separato il cibo dai succhi digestivi per un lungo tratto di intestino tenue (nostro organo assorbente) ha come conseguenza una ridotta digestione e quindi un ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente grassi e farinacei che sono le principali fonti di calorie della nostra alimentazione. Il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto non sono quindi dovuti a un ristretto regime alimentare: la dieta dopo BPD è sostanzialmente libera, e l unico alimento la cui assunzione va controllata è lo zucchero semplice (contenuto in frutta, dolci, latte, bibite e alcol), il cui assorbimento non è modificato dalla BPD. La diversione biliopancreatica è l intervento più efficace per quanto attiene al calo ponderale e alla cura delle malattie metaboliche che spesso accompagnano l obesità: ne consegue che i soggetti obesi con alto indice di massa corporea (BMI superiore a 50, cosiddetti superobesi ) e coloro affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia sono particolarmente candidati a questo tipo di procedura. La libertà nella dieta risolve inoltre molti dei conflitti che spesso affliggono il soggetto obeso: è perciò che la BPD trova specifica indicazione in chi ha un comportamento alimentare di tipo compulsivo (binge eating). Figura 1 Figura 2 Complicazioni Le complicazioni chirurgiche immediate (entro i primi 30 giorni postoperatori) sono quelle della chirurgia generale e colpiscono circa il 4% degli operati: infezione di ferita, broncopolmonite, emoperitoneo, embolia polmonare, fistola; la mortalità è dello 0.5-1% a seconda delle diverse casisitiche; Le complicazioni chirurgiche tardive sono l ulcera (circa il 3% dei casi), l occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi), e l ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi). Le complicazioni nutrizionali tardive sono, come i risultati sulla perdita del peso, la conseguenza del ridotto assorbimento. Tanti anni di esperienza hanno insegnato come sia molto più facile prevenire le complicazioni a lungo termine piuttosto che

15 curarle: il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale. E essenziale perciò che gli operati di BPD seguano una alimentazione ricca in carne, pesce, uova, insaccati e formaggi, e per tutta la vita assumano supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine. Le visite di controllo sono necessarie per verificare che l alimentazione sia corretta e che le supplementazioni siano sufficienti nella dose consigliata. Il follow-up nutrizionale (dieta ricca di proteine + supplementazioni + esami e visite di controllo) può comunque fallire, o per poca collaborazione da parte dell operato o per eccesso di malassorbimento, e si possono quindi verificare le seguenti complicazioni: anemia 5% osteoporosi 6% carenze vitaminiche 4% malnutrizione proteica episodica 1% malnutrizione proteica ricorrente 1% Reinterventi La terapia dell occlusione intestinale da aderenze consiste obbligatoriamente in un intervento chirurgico, mentre molto raramente una complicazione dell ulcera (stenosi) richiede una soluzione chirurgica. La malnutrizione proteica ricorrente richiede invece una revisione chirurgica della BPD, indirizzata a restituire del tutto o in parte la capacità digestivo-assorbente al soggetto operato. A questo proposito è interessante notare come sia possibile restituire all operato la sua capacità digestivo-assorbente: ciò rende la BPD un intervento reversibile da un punto di vista funzionale (ovviamente non da un punto di vista anatomico, in quanto lo stomaco resecato non può essere restituito). Risultati su peso e malattie metaboliche La BPD induce un calo ponderale stabile pari a una perdita media di circa il 70% dei chili in eccesso: una donna di 130 kg e alta 160 cm può quindi attendersi di raggiungere in mesi un peso di circa 80 kg, ma soprattutto di mantenere il peso negli anni a dieta libera, tenendo solo sotto controllo l introduzione di zuccheri semplici. In conseguenza dell ottima riduzione di peso molte delle complicazioni direttamente legate all obesità scompaiono: sono soprattutto buoni i risultati sull insufficienza respiratoria (100% di guarigione della sonnolenza detta Sindrome di Pickwick) e sulle apnee notturne. L ipertensione arteriosa si giova molto del calo ponderale (nella maggior parte dei casi si assiste ad una lenta normalizzazione dei valori pressori con soppressione della terapia), e migliora anche l insufficienza venosa degli arti inferiori. I risultati della BPD sul diabete tipo II e sull ipercolesterolemia sono se possibile ancora migliori: pochi mesi dopo l intervento, senza terapia e a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II e il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo.

16 IL BY PASS BILIO INTESTINALE a cura di Marco Antonio Zappa Il bypass bilio-intestinale è un intervento malassorbitivo e trova indicazioni analoghe a quelle di tutta questa tipologia di interventi: Indicazioni: BMI > 40 ETA : Compresa tra 18 e 60 anni Assenza di turbe psichiatriche di tipo schizofrenico, maniaco depressivo e ritardo mentale conclamato Assenza di alcoolismo e di uso di stupefacenti Accertata compliance al follow-up post chirurgico L intervento chirurgico che in alcuni centri viene eseguito con tecnica laparoscopica consiste nel determinare un tratto comune alimentare di circa cm. congiungendo cioè i primi cm. di digiuno con gli ultimi cm. di ileo. In tal modo si realizza una modifica tecnica del vecchio by pass digiuno-ileale, in cui l ansa esclusa dal transito del cibo e dei succhi digestivi e che diveniva così sede di una proliferazione batterica anomala, soprattutto anaerobica e causa di complicanze più o meno gravi ( lesioni epatiche, enteriti, lesioni renali, lesioni articolari, ecc.) viene in questa tecnica anastomizzata con la colecisti. Nel caso in cui la colecisti fosse occupata da uno o più calcoli, cosa che si riscontra in circa il 20% dei pazienti, questi si rimuovono prima di effettuare l anastomosi. In tal modo si determina un malassorbimento intestinale (riduzione della superficie assorbente)con un aumentata velocità di transito e l assorbimento che prima veniva espletato in tutto l intestino è ridotto ai cm. utilizzati. Inoltre la secrezione biliare, che unitamente al succo pancreatico è causa dell assorbimento dei grassi, raggiunge la componente alimentare solo tardivamente riducendo l assorbimento della componente lipidica e garantendo il circolo entero epatico dei sali biliari. Tale condizione determina una riduzione del numero delle scariche diarroiche poichè viene considerevolmente ridotta l azione irritante dei sali biliari stessi sul colon,come invece avveniva nel by pass digiuno-ileale. L intervento si pratica, ovviamente, in anestesia generale. Può essere effettuato per via laparotomica, mediante apertura dell addome con un incisione che va dalla punta dello sterno al di sotto dell ombelico, o per via laparoscopica, mediante tecnica mininvasiva. In entrambi i casi, l intervento dura, in linea di massima, due-tre ore. La degenza media post-operatoria è intorno ai 6-7 giorni. Questo tipo di by pass è reversibile in quanto non viene asportato alcun organo nè segmento di intestino. La mortalità è inferiore allo 0,5%. E assolutamente vietato iniziare una gravidanza entro i tre anni successivi all intervento. In presenza di un by pass bilio intestinale è necessario che il paziente prediliga un alimentazione iperproteica, normo- o ipolipidica ed ipoglucidica. La quantità dei cibi, però, è quasi del tutto libera anche se un eccessivo introito di zuccheri semplici (cibi dolci in genere, frutta, latte, biscotti, dolciumi, ecc.) può influire negativamente sulla riduzione del peso. La qualità dei cibi e delle bevande ingerite influenza di conseguenza il numero di scariche diarroiche. La diarrea nei primi mesi può arrivare anche a scariche alvine al giorno (numero inferiore al by pass digiuno-ileale). Le scariche come già detto hanno una stretta relazione con il numero dei pasti giornalieri ed il tipo di alimenti (zuccheri semplici, ingestione di liquidi ai pasti, ecc.). Esse tenderanno a stabilizzarsi nel corso dei primi mesi. Il risultato finale sarà, a calo ponderale stabilizzato, di 2 3 scariche al giorno. Le complicanze immediate legate a questo intervento sono le aniti (circa il 70%) legate alle scariche diarroiche, l aumento diarroico oltre le 5-6 scariche alvine /die (4,5%) mentre appaiono rare la melena (1,1%) e le trombosi venose profonde (1,1%) Le maggiori complicanze tardive erano legate alla tecnica laparotomia con la comparsa di laparoceli sulla cicatrice xifo-sottoombelicale (22%) ma tale dato, grazie all utilizzo della tecnica laparoscopica, è oggi in netta diminuzione. Il 17,5 % delle complicanze tardive è legato alla bloating sindrome cioè il meteorismo intestinale diffuso, mentre il 4,3 % è riferibile alla nefrolitiasi, il 3,2% alla stenosi dell anastomosi colecisti digiunale e circa 1% a occlusioni intestinali. Da ricordare che il by pass bilio intestinale è un intervento reversibile in caso di necessità. Riconversione chirurgica anatomica significa ripristinare le condizioni anatomiche precedenti l intervento di malassorbimento e, cioè dividere il digiuno dalla colecisti, eliminare l anastomosi digiuno-ileale, ricongiungere (anastomizzare) il digiuno del tratto alimentare con il digiuno del tratto biliare. L intervento di riconversione trova indicazione in un numero molto piccolo di complicanze non correggibili, con una incidenza inferiore al 3% dei casi. I risultati e le eventuali complicanze risentono del follow up post operatorio che deve essere strettissimo e dall adesione del paziente a questo. È assolutamente necessario proprio in virtù del malassorbimento indotto monitorare in modo stretto (mensilmente per il primo anno) alcuni parametri come l emocromo, la glicemia, i lipidi e soprattutto il quadro elettrolitico. Compito del sanitario è quello di modificare la terapia praticata quotidianamente

17 dopo il by pass (comprendente assunzione di Calcio, Ferro, Potassio e magnesio, vitamine, oligoelementi, vit D3, Vit B12 ed ev antidiarroici al bisogno) in relazione all esito degli esami praticati. Il calo ponderale si stabilizza mediamente entro i mesi dall intervento quando il peso tende a stabilizzarsi e un calo ottenuto sarà pari a circa il 60 70% dell eccesso di peso iniziale.