Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a

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1 Effetti di alcol e stupefacenti sul comportamento umano sul lavoro e sorveglianza sanitaria per le mansioni a rischio per terzi Procedure per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi applicative del provvedimento n. 99/cu 30 ottobre 2007 (G.U. n. 266 del 15 novembre 2007) R. Gagliano-Candela Università di Bari

2 Classi di sostanze che producono disabilità Sostanze che agiscono sul S.N.C.:.: narcotici deprimenti(oppiacei) psicostimolanti(amfetamina, cocaina) euforizzanti(cannabis, alcol, solventi) allucinogeni(lsd) Interazione alcol-droghe

3 cosa testare? Oppiacei e metaboliti Cocaina e mataboliti Cannabinoidi (delta-9-thc) Amfetamine e Metamfetamina MDMA Metadone (Benzodiazepine)

4 SOSTANZA COCAINA CANNABIS EFFETTI IMMEDIATI Euforia, eccitazione, alterazione dei riflessi, ridotta percezione pericoli, sopravvalutazione capacità Euforia, alterata valutazione delle proprie capacità EFFETTI SUCCESSIVI Apatia, disattenzione Sonnolenza, annebbiamento dei riflessi, rallentamento psicomotorio AMFETAMINE METAMFETAMIN E (Ecstasy) ALCOOL ALLUCINOGENI (LSD) Euforia, eccitazione, stress psicofisico, diminuzione senso di fatica e sonno Euforia, eccitazione, mancanza senso di fatica, diminuzione bisogno di dormire Disinibizione, rallentamento dei riflessi Euforia alternata a depressione fino al panico, allucinazioni e dispercezioni soggettive Crollo psicofisico, colpo di sonno Crollo psicofisico, possibilità di effetti allucinogeni, alterata percezione delle distanze e della disposizione spaziale tridimensionale degli oggetti Stati transitori di allucinosi (flashback) Sostanze stupefacenti ed effetti immediati e tardivi

5 RAPPORTI TRA ALCOLEMIA ED EFFETTI SULLA GUIDA g/l Sobrietà Riflessi leggermente disturbati, tendenza ad agire in modo rischioso, movimenti e manovre eseguiti più bruscamente,difficoltà ad elaborare le percezioni che derivano dagli organi di senso 0.5 g/l LIMITE LEGALE PER LA GUIDA DI AUTOVEICOLI g/l g/l g/l oltre g/l Ebbrezza Riduzione della facoltà visiva laterale, facilità a commettere errori molto gravi, tempi di reazione molto lunghi Eccitazione Difficoltà nella percezione di eventuali pericoli laterali e, soprattutto eccessivo (quanto ingiustificato) stato di sicurezza che porta a sottovalutare o a sfidare il pericolo Da frastornamento a stato confusionale Mancata coordinazione dei movimenti che comporta altissima probabilità di causare incidenti; in ogni caso la condotta di guida è irrazionale e estremamente imprudente Intontimento Per l effetto soporifero che determinano sul conducente, (normalmente gli impediscono di avviare e guidare il veicolo), questi valori sono paradossalmente meno pericolosi per la sicurezza stradale rispetto ai valori più bassi (variabile a seconda dei fattori individuali e dell assuefazione)

6 Il percorso della sostanza nell organismo Distribuzione delle Sostanze d Abuso Sostanza Intranasale Fumo Orale, SL Intravenoso Intramuscolare Altro Sangue & Fegato Muscoli e grasso corporeo Saliva SNC Capelli Urina Effetto

7 Finestra di Apparizione [ ] Sangue Urina Capelli Saliva tempo Ore Giorni - Settimane Settimane - Mesi Dati Sperimentali: finestra di apparizione Bassa dose, breve periodo Alta dose, periodo lungo Alta dose e regolare, periodo piu lungo

8 Atti di indirizzo per gli accertamenti sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in lavoratori addetti a mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l incolumità e la salute di terzi ai sensi dell articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza, del Provvedimento n. 99 approvato dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni il 30 ottobre 2007 e dell Accordo Stato/Regioni del 18 settembre 2008

9 L obbligo di sorveglianza sanitaria su alcol e stupefacenti L obbligo assolutamente inderogabile per il datore di lavoro, e il medico competente, di effettuare la sorveglianza sanitaria su alcol e stupefacenti per le mansioni a rischio per i terzi estranei discende dall art 25 Obblighi del medico competente 1. Il medico competente.. b) programma ed effettua la sorveglianza sanitaria di cui all articolo 41 attraverso protocolli sanitari definiti in funzione dei rischi specifici e tenendo in considerazione gli indirizzi scientifici più avanzati. Quindi anche in assenza di linee guida ufficiali (es. alcol), il medico competente procede alla sorveglianza sanitaria osservando gli indirizzi scientifici più avanzati.

10 1. Procedure accertative di primo livello da parte delle aziende le Aziende USL entro 30 giorni dall approvazione del presente atto, identificano: - i Servizi Tossicodipendenze (di seguito SERT) del proprio ambito territoriale abilitati quali strutture sanitarie competenti in materia di accertamento di assenza di tossicodipendenza - i laboratori pubblici o privati accreditati (purché affidabili ed uniformati in aderenza alle linee guida), per l esecuzione degli esami tossicologici sia per lo screening che di conferma

11 1. Procedure accertative di primo livello da parte dei datori di lavoro i datori di lavoro (DDL) comunicano al medico competente i lavoratori da sottoporre agli accertamenti

12 2. Procedure accertative di primo livello da parte del medico competente (MC) i medici competenti (MC) sottopongono il lavoratore ad accertamento dell idoneità alla mansione 1) prima dell affidamento e dello svolgimento della mansione a rischio 2) con periodicità (di norma con frequenza annuale) 3) dopo un incidente alla guida di veicoli o mezzi a motore durante il lavoro (controllo di sostanze stupefacenti o psicotrope) 4) per ragionevole dubbio (il datore di lavoro potrà utilizzare lista di controllo) 5) prima del suo rientro nella mansione a rischio (con periodicità almeno mensile per almeno 6 mesi)

13 2.2 Iter degli accertamenti il medico competente (MC) entro 30 giorni dal ricevimento dei nominativi comunica al DDL il cronoprogramma per i controlli il datore di lavoro (DDL) comunica al lavoratore la data ed il luogo degli accertamenti, con un preavviso di non più di un giorno

14 Il lavoratore che non si presenta agli accertamenti senza valido motivo sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro 10 giorni sarà sottoposto ad almeno a tre controlli tossicologici a sorpresa per trenta giorni successivi Il lavoratore che non si presenta agli accertamenti con valido motivo documentato dovrà essere riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi sarà sottoposto ad almeno a tre controlli tossicologici a sorpresa per trenta giorni successivi

15 L accertamento comprende la visita medica ed il test di screening

16 a) Indicazioni per la visita medica Il lavoratore dovrà autocertificare: trattamenti sociosanitari per tossicodipendenza interventi in Pronto Soccorso trattamento di patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope; interventi in strutture di ricovero per il trattamento di patologie correlate all'uso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; precedenti accertamenti medico-legali per uso di sostanze stupefacenti o psicotrope.

17 Il MC dovrà valutare: eventuali rilievi anamnestici di pregressi trattamenti per tossicodipendenza; eventuali notizie relative ad infortuni lavorativi e/o incidenti avvenuti in ambito lavorativo e non; eventuali informazioni ricevute circa ritiri della patente di guida e/o del porto d armi a seguito di precedenti accertamenti medico-legali; eventuali segni obiettivi di assunzione abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope; eventuali segni o sintomi suggestivi per intossicazione in atto da sostanze stupefacenti o psicotrope

18 in caso negativo il MC procederà con il test di screening in caso positivo il MC rilascerà giudizio di temporanea inidoneità alla mansione e invierà il lavoratore al SERT per gli ulteriori accertamenti

19 b) Test tossicologico analitico di primo livello (test di screening) la matrice biologica è l'urina raccolta nel rispetto della dignità della persona catena di custodia raccolta sotto controllo del medico competente o altro operatore sanitario (di strutture pubbliche o laboratoristiche private accreditate) in appositi contenitori monouso dotati di tappo a chiusura ermetica antiviolazione o con sigillo non rinnovabile orientativamente compresa tra i 40 e i 60 ml (se inferiore il soggetto non potrà uscire dal locale opp. si sigilla il campione) viene instaurata la catena del freddo per il trasporto al laboratorio

20 Opzioni per i medici competenti: raccolta dei campioni urinari ed esecuzione dei test di screening

21 1 opzione Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte del medico competente Il MC dopo la visita provvede: alla raccolta del campione di urina sotto il controllo, garantendo la privacy, con attenzioni specifiche a differenze di genere e provenienza da altri Paesi al controllo della idoneità all analisi almeno 2 parametri: temperatura fra 32 e 38 C; creatinina maggiore o eguale a 20mg/dl; gravità specifica maggiore o eguale a 1003; ph compreso tra 4 e 9; nitriti inferiori a 500 mg/l alla suddivisione, in presenza del soggetto, in tre contenitori (A), (B) e (C) con estremi del lavoratore e del MC, data e ora del prelievo, firme sull'etichetta del prelevatore e del lavoratore (A) per il test di screenig; (B) per l'analisi di conferma; (C) conservato in frigo a -20 C per l eventuale controanalisi. all'esecuzione diretta del test rapido di screening (con stampa dei risultati ottenuti allegato al verbale di prelievo) compila il verbale di prelievo in triplice copia (per il lavoratore, MC, nel contenitore) con anamnesi dei farmaci assunti negli ultimi 7 gg

22 Modalità di prelievo e catena di custodia

23 ANALISI DI PRIMO LIVELLO DSX TM SISTEMA AUTOMATICO PER ELISA

24 In caso di negatività dei riscontri clinico-anamnestici e del test il MC - comunicherà il giudizio di idoneità alla mansione per quanto attiene gli accertamenti previsti dal Provvedimento n. 99/CU 30/10/200 - provvede allo smaltimento delle urine

25 Il laboratorio - in caso di riscontro di non conformità sulla integrità o corrispondenza al verbale di prelievo dei campioni B) e C), redige un verbale che trasmette al MC - se effettua le analisi entro 24 ore dalla consegna conserva i campioni biologici in frigo a +4 C; diversamente a -20 C. - esegue le analisi di conferma - comunica gli esiti delle analisi di conferma entro 10 giorni lavorativi - in caso di positività conserva il campione C) per l eventuale controanalisi, per 90 giorni

26 il medico competente in caso di negatività dei riscontri della visita medica e di negatività delle analisi di conferma rilascia giudizio di idoneità alla mansione in assenza di altre controindicazioni comunicandolo per iscritto al DDL ed al lavoratore. in caso di positività comunica per iscritto al DDL ed al lavoratore il giudizio di temporanea inidoneità alla mansione invia il lavoratore agli accertamenti della struttura sanitaria competente (SERT) in base alle modalità organizzative e procedurali adottate dall Azienda USL di riferimento

27 Il datore di lavoro provvede, nel rispetto della dignità e della privacy della persona, a sospendere temporaneamente dalle mansioni a rischio il lavoratore lo informa della possibilità di richiedere entro 10 giorni dalla comunicazione, con propri oneri, una revisione del giudizio di inidoneità temporanea con ripetizione dell analisi di conferma.

28 In caso di risultato negativo della controanalisi il lavoratore fornisce copia del referto al MC per la revisione del giudizio, ed alla struttura sanitaria competente (SERT) che sospenderà gli adempimenti di cui al successivo punto 3.

29 2 opzione Raccolta del campione a cura del medico competente ed esecuzione in laboratorio del test immunochimico Il MC dopo la visita provvede: alla raccolta del campione di urina alla suddivisione, in presenza del soggetto, in tre contenitori A), B) e C) che riportano estremi del lavoratore e del MC, data e ora del prelievo, firme sull'etichetta del prelevatore e del lavoratore alla trasmissione dei tre contenitori al laboratorio che utilizzerà l aliquota A) per il test immunochimico. Le altre due aliquote (B e C) saranno utilizzate per l analisi di conferma, obbligatoria in caso di positività del test immunochimico, e per l analisi di revisione (controanalisi) qualora richiesta dal lavoratore.

30 3 opzione Raccolta del campione ed esecuzione del test da parte di struttura pubblica (SERT o altro laboratorio di struttura pubblica) o da struttura laboratoristica privata accreditata Il MC dopo la visita provvede: ad indirizzare i lavoratori alla struttura pubblica o alla struttura laboratoristica privata accreditata la struttura laboratoristica provvede ad assicurare: l'esecuzione della raccolta delle urine l'esecuzione delle analisi di screening e di conferma

31 ANALISI DI SECONDO LIVELLO GC/MS

32 6. Smaltimento dei campioni Le strutture provvedono al loro smaltimento

33 8. Accertamenti su matrice pilifera prelievo di matrice pilifera (suggerito 5 cm) o, se di lunghezza inferiore a 3 cm, di pelo ascellare o pubico previo (previo consenso) ciocca in regione nucale, almeno 200 mg che, in presenza del lavoratore, viene divisa in due aliquote di simile peso: (A) per gli accertamenti analitici, (B) per eventuale controanalisi in contenitori separati non trasparenti (sigillati ed etichettati) il verbale di prelievo riporta anche il colore dei capelli ed eventuali trattamenti cosmetici.

34 Risultati delle analisi effettuate VALUTAZIONE DELL ASSUNZIONE DI SOSTANZE STUPEFACENTI NEI LUOGHI DI LAVORO: ELEMENTI DI CRITICITA E DATI PRELIMINARI DELLA REGIONE PUGLIA L. Vimercati 1, G. Assennato 1, V. Minunni 1, G. Strisciullo 2, F. Caputo 1, T. Martino 1, M.A. Storelli 1, R. Gagliano Candela 2 1 Sezione di Medicina del Lavoro B. Ramazzini Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica. 2 Laboratorio di Tossicologia Forense, Sezione di Medicina Legale - Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica. Università degli Studi di Bari

35 400 soggetti categorie lavorative a rischio: trasporti pubblici e privati Forze Armate Periodo di esame: 2008-settembre 2009 campione esaminato: urina Procedure diagnostiche e medico-legali: Provvedimento della Conferenza Stato Regioni 18 sett. 2008

36 Quasi il 10% del totale, sono risultati positivi ad uno stupefacente (cannabinoidi 72%, eroina 20%, cocaina 8%) 2 casi sono positivi a più sostanze (cocaina e cannabinoidi) Positività alle sostanze stupefacenti riscontrate sul campione esaminato

37 CONCLUSIONI anche in assenza di linee guida ufficiali (es. alcol) il medico competente procede alla sorveglianza sanitaria osservando gli indirizzi scientifici più avanzati grazie dell ascolto