1)Sfatare i luoghi comuni: -mortalità materna -mortalità perinatale -% TC. 2)Offrire alle gravide nel loro percorso nascita: -sicurezza -qualità

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1 1)Sfatare i luoghi comuni: -mortalità materna -mortalità perinatale -% TC 2)Offrire alle gravide nel loro percorso nascita: -sicurezza -qualità 3)Diminuzione tagli cesarei

2 SICUREZZA: Diminuzione punti nascita (75 vs 46) Risorse umane e strumentali adeguate Assistenza ostetrica,neonatologica e anestesiologica (h24) Minore medicalizzazione percorso nascita Maggiore Knowhow di tutti gli operatori Ambulatorio della gravidanza a termine Triage ostetrico h24

3 Centri di assistenza di 3 o 2 livello secondo l indirizzo ministeriale devono prevedere oltre l UTIN anche la presenza di branche multidisciplinari ivi compresa la radiologia interventistica,presidio indispensabile per la prevenzione della mortalità materna specie in casi di gravi metrorragie intrapartum e del postpartum. Le gravide a rischio devono sempre afferire a questi centri se il rischio è già previsto (inserzione anomala della placenta).

4 QUALITA : La si può offrire quando i parametri di sicurezza sono stati evasi. La qualità è una forma di percezione da parte della gravida e si basa su: Operatori esperti e disponibili Comunicazione chiara e completa Ambienti confortevoli sia in travaglio che dopo il parto Presenza continua dell anestesista

5 Possibilità di aver evasa ogni richiesta durante il travaglio Possibilità di scegliere il tipo di parto(in acqua,in agopuntura,in analgesia,nella posizione più consona) Possibilità del parto spontaneo dopo TC Possibilità della gravida di sentirsi libera di far ciò che vuole,in piena autonomia,e senza eccessiva medicalizzazione(ctg,visite continue,etc ),ma allo stesso tempo sentirsi al centro dell attenzione degli operatori (ostetrico/a,anestesista,ginecologo etc )

6 Aver vicino il partner per tutta la durata del travaglio e per il parto (genitorialità condivisa) Aver sempre una risposta chiara ad ogni domanda o ad ogni curiosità legata al suo percorso di travaglio.

7 DIMINUZIONE TAGLI CESAREI Premesso che i TC non iterativi negli ospedali con oltre 1500 parti in Sicilia non superano il 20% e quindi sono quasi incomprimibili,bisogna dire che l eccessivo ricorso ai TC nei piccoli ospedali è legato a: a) Mancata possibilità di assistenza h24 e maggiore necessità quindi di espletare il parto in ore diurne b) Maggiore richiesta della donna che non può pensare di restare di notte senza assistenza ed in balia di un medico reperibile.

8 Nelle strutture private la % altissima di Tc è legata: a tutte le cause che abbiamo elencato per i piccoli centri pubblici di assistenza Alla maggiore voglia di programmare delle utenti stesse,ma molto più spesso dei medici.programmando un TC,infatti,si liberano di un impegno assolutamente non procrastinabile nel suo avverarsi in un orario ed in un giorno per loro non compatibile.ciò non è possibile in quanto il medico ha già dato assicurazioni alla coppia della sua presenza al parto e la gravida va in clinica solo perché verrà assistita dal suo ginecologo.

9 Fino a pochi mesi fa si poteva pensare a d un interesse economico anche da parte della struttura ma con l ultimo decreto assessoriale la tariffa del PS è stata equiparata a quella del TC e anzi c è un plus di 400 euro circa per i parti in analgesia e per i parti spontanei in donne già cesarizzate.

10 Premesso ciò si avrà una diminuzione dei TC non idonei quando diminuirà la richiesta dell utenza.questo avverrà quando: a) L utente sentirà quei parametri di qualità e sicurezza che abbiamo precedentemente elencato b) Avrà stabilito un rapporto empatico con gli operatori della struttura essendo stata seguita dall ostetrica/o presso l ambulatorio della gravidanza fisiologica o della gravidanza a termine

11 c) Avrà frequentato un corso di preparazione al parto magari con il partner in un progetto di genitorialità condivisa e di ottimizzazione del percorso nascita. Tale percorso di preparazione al parto potrà essere seguito anche presso il PTA o il consultorio più vicino. In tal caso la gravida disporrà di una cartella,unica per tutta la regione e assolutamente condivisa e leggibile da tutti gli operatori regionali. Verrà, quindi,invitata a termine di gravidanza dall operatore del PTA o consultoriale a recarsi presso il presidio ospedaliero più vicino.

12 d) l innalzamento della qualità assistenziale offerta e l automatico aumento di empatia operatore-utente porterà a una diminuzione del timore da parte dei ginecologi di contenziosi medico legali. e)la formazione di giovani medici e ostetriche/ci non sarà solo costituita da dotte disquisizioni in aula ma sarà implementata dalla frequenza presso strutture dove l assistenza al parto avvenga più volte al giorno e l esperienza sia acquisita veramente sul campo e non solo sui libri o sui video,sicuramente importanti,ma non esaustivi per l acquisizione di tale Knowhow(ospedali d insegnamento).

13 -STAM : servizio trasporto assistito materno -STEN : servizio trasporto emergenze neonatali

14 ARNAS P.O. CIVICO U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA 70% 60% 50% 40% 30% PARTI VAGINALI TAGLI CESAREI PRECESARIZZATE 20% 10% 0%

15 70% ARNAS P.O. CIVICO U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA 60% 50% 40% 30% PARTI VAGINALI TAGLI CESAREI 20% 10% 0%

16 ARNAS P.O. CIVICO U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA Parti vaginali % Tagli cesarei % ,40 33, ,30 36, ,10 37, ,80 37, ,90 41, ,60 45, ,30 49, ,40 45, ,78 44, ,91 44, ,29 44, ,4 41, ,8 42,2

17 ARNAS P.O. CIVICO U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA PV TC

18 ARNAS P.O. CIVICO U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA

19 2009 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre totale Parti Vaginali TC totali TOT parti TC iterativi TC prim parti in acqua PS dopo TC TC gem MEF PS gem Forcipi TC podalici PS podalici 1 1 % % % % % % % % % % % % % % PV / tot parti 50,5 51,4 54,6 61, ,8 59,3 59,4 62,3 52,1 57,5 58,4 TC tot / tot parti 40,5 48,6 45,4 38, ,2 40,7 40,6 37,7 47,9 42,5 41,6 TC iter / tot TC 76,4 63,9 68,2 55,3 57,4 61,8 51,3 45,9 46, ,2 45,6 57,3 TC pri / tot TC 23,6 36,1 31,8 44,7 42,6 38,2 48,7 54,1 21,6 17,7 18,6 23,1 42,4 TC iter / tot parti 30,9 31,1 30,9 21,5 20,6 27,8 19,6 18,6 18,9 20,1 29,3 19,4 23,9 TC pri / tot parti 9,6 17,5 14,5 17,3 15,4 17,2 18,6 22,1 21,7 17,6 18,6 23,1 17,7 41,6 42,4 58,4 57,3 % TC % PV % % TC pri / tot TC TC iter / tot TC

20 2010 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre totale Parti Vaginali TC totali TOT parti TC iterativi TC prim parti in acqua PS dopo TC 1 1 TC gem MEF PS gem. 1 1 Forcipi TC podalici Dist plac/pl prev % PV / tot parti 56,4 53,2 62,1 54,2 59,3 56,2 53, ,1 59,8 63,6 54,4 57,8 TC tot / tot parti 43,6 46,8 37,9 45,8 40,7 43,8 46, ,9 40,2 36,4 45,6 42,2 TC iter / tot TC 58,6 44,7 43,1 38,9 49,1 34,9 47,2 57,1 67,1 70,7 46,6 51,4 51,1 TC pri / tot TC 41,4 55,3 56,9 61,1 59,9 65,1 52,8 42,9 32,9 29,3 53,4 48,6 48,9 TC iter / tot parti 25,5 20,6 16,3 17, ,3 21,9 23,4 27,5 28,4 16,9 23,4 21,5 TC pri / tot parti 18,1 26,2 21, ,7 28,5 24,6 17,6 13,4 11,7 19,5 22,2 20,7 42,2 57,8 48,9 51,1 % % % TC % PV TC pri / tot TC TC iter / tot TC

21 STAM MODELLO ORGANIZZATIVO DISMISSIONE PUNTO NASCITA CON N. PARTI INFERIORE A 500 MISTRETTA n. parti 103 Fascia oraria 8-14 Equipe integrata H-T lunedi martedi mercoledi giovedi venerdi sabato Domenica H 24 Equipe integrata H-T 20-8 OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE H 24 Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE STAM Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE

22 STAM Fascia oraria 8-14 Equipe integrata H-T MODELLO ORGANIZZATIVO DISMISSIONE PUNTO NASCITA CON N. PARTI lunedi martedi mercoledi giovedi venerdi sabato Domenica H 24 Equipe integrata H-T 20-8 OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE H 24 Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE STAM Equipe integrata H- T Equipe integrata H- T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE Equipe integrata H-T OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE INFERIORE A 500 NISCEMI n. parti 110 MAZZARINO n. parti 128 OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE OSTETRICA DI GUARDIA + GINECOLOGO REPERIBILE

23 Allegato Criteri per i requisiti organizzativi e funzioni collegate per la riorganizzazione dei punti nascita e delle unità operative di pediatria/neonatologia e UTIN Punti nascita di I livello ( 1000 parti/anno) (*) Unità che assistono gravidanze e parti, in età gestazionale > 32 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato tipiche del II livello, per la madre e per il feto. (*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di livello, essendo i requisiti per il II livello legati anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata STANDARD DI QUALITA : REQUISITI ORGANIZZATIVI parti/anno: da 500 a 1000; risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, tenendo anche conto del volume di attività ginecologica; garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva di personale ostetrico-ginecologico; fino a 1000 parti/anno devono essere garantite almeno 2 ostetriche per turno; garantire, con spazi dedicati, l accettazione ostetrica h24 disponibilità di assistenza anestesiologica h24 all interno della struttura ospedaliera; garantire assistenza pediatrica/neonatologica h24; posti letto per l assistenza ostetrica : 20 ogni 1000 parti/anno; due sale travaglio - parto dotate ciascuna di un solo letto; le sale travaglio-parto (riferimento LG ISPELS) devono essere 3 se il numero dei parti >1000/anno e 4 oltre i 2000 parti/anno; una sala travaglio - parto di riserva; una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPELS); area dedicata alla gestione del travaglio-parto fisiologico/naturale; ambulatori per le gravidanze a termine e per le gravidanze a rischio; disponibilità di ecografia nell area travaglio parto; garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera; integrazione funzionale con lo S.T.A.M. del territorio di competenza (integrandosi con il servizio 118); garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per immagini e la disponibilità di emotrasfusioni h24;

24 FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI : garantire l'assistenza alla gravidanza e ai parti per epoca gestazionale > 32 settimane; garantire, con spazi dedicati, l accettazione ostetrica h24 garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità, il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione, il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica; garantire un adeguata assistenza all evento nascita anche mediante tecniche di controllo del dolore farmacologiche e non; rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono alla pratica del rooming-in ed al sostegno dell allattamento al seno; garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24; garantire l effettuazione di qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza; garantire terapia sub-intensiva alla gravida ed alla puerpera; garantire esami di laboratorio ed indagini di diagnostica per immagini urgenti; essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita di II livello secondo il modello hub e spoke; provvedere al trasferimento della gravida laddove si verifichino condizioni o patologie materne e/o fetali che richiedano, in situazioni di non emergenza, l invio ad unità di II livello. garantire il trasferimento a struttura di II livello delle gravide per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di terapie intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia possibile e per le quali deve essere attivato con tempestività lo S.T.E.N.;

25 Unità Operative pediatriche/neonatologiche di I livello nati/anno < 1000; Unità che assistono neonati sani ed i nati con patologia che non richiedano ricovero presso U.T.I.N. (II livello). (*) Il numero di parti/anno > di 1000 non determina cambiamento di livello, essendo i requisiti per il II livello pediatrico/neonatologico legati anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata. REQUISITI ORGANIZZATIVI STANDARD DI QUALITA : nati/anno < 1000; risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale specificatamente dedicate; responsabilità dell assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in degenza neonatale) affidata al pediatra neonatologo; assistenza ai neonati di età gestazionale > 32 sett. e peso neonatale > 1500 g., senza alterazione dei parametri vitali; U.O. di pediatria neonatologia funzionalmente autonoma; culle:15 ogni mille nati/anno destinate ai neonati sani; posti letto 4,5 ogni mille nati/anno, con dotazione di almeno 4 incubatrici assistenza h24 da parte del neonatologo o del pediatra con provata competenza nella assistenza neonatologica in sala parto con, nelle situazioni di emergenza, collaborazione dell anestesista-rianimatore del presidio ; laboratorio d'urgenza attivo h24, con possibilità di eseguire tutti gli esami ematochimici con micrometodi ; integrazione funzionale con lo S.T.E.N. del territorio di competenza. garantire indagini di diagnosi per immagine nelle situazioni di emergenza FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI: garantire l assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con garanzia di rianimazione primaria neonatale h24 con eventuale collaborazione dell anestesista-rianimatore del presidio ove necessario; garantire l osservazione transizionale post-parto; garantire assistenza a tutti i neonati con età gestazionale 32 settimane e/o peso neonatale 1500 gr, e neonati patologici e che comunque richiedano monitoraggio polifunzionale e cure intermedie, ma che non necessitino di trattamenti intensivi. essere formalmente e funzionalmente collegata con T.I.N. di riferimento; garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24; garantire l'assistenza immediata d'urgenza ai soggetti che imprevedibilmente presentano condizioni cliniche richiedenti l intervento dello S.T.E.N., nell'attesa che il paziente possa essere preso in carico da quest'ultimo;

26 garantire accoglienza ai neonati ritrasferiti dalla T.I.N di II livello referente per l area. garantire l applicazione di protocolli nazionali/regionali predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche vaccinali, ecc.; favorire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il contatto precoce dopo il parto; dimettere il neonato con lettera attestante la normalità e/o suggerente eventuali accertamenti o controlli da parte dei servizi territoriali (Distretto, C.F., P.L.S.); concorrere con l U.O. ostetrica dell Ente di appartenenza nel fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica dell evento parto-nascita; favorire elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della sicurezza nell ambito di un processo multidisciplinare e complesso anche attraverso regolare attività di audit. Partecipazione al programma regionale di sorveglianza delle malformazione congenite

27 Punti nascita di II livello (parti/anno > 1000) (*) Unità che assistono gravidanza e parto indipendentemente dal livello di rischio per madre e feto. (*) I requisiti per il II livello sono legati oltre che al numero di parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di TIN e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata STANDARD DI QUALITA REQUISITI ORGANIZZATIVI bacino di utenza, comprensivo delle strutture di I livello afferenti, corrispondente ad almeno 5000 parti/anno; parti/anno: > 1000; risorse umane adeguate, sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale, tenendo anche conto del volume di attività ginecologica*; garantire assistenza con personale ostetrico e ginecologico h24, assicurando inoltre il supporto di pronta disponibilità integrativa notturna e festiva ed eventuale pronta disponibilità pomeridiana; fino a 1500 parti/anno devono essere garantite 3 ostetriche per turno; 4 fino a 2000 parti/anno e 5 oltre i 2000 parti/anno, con incremento di 1 ostetrica ogni 750 parti in più* garantire l identificazione di un responsabile dedicato all area ostetrica per la continuità e la qualità assistenziale; garantire due unità mediche h24 al di sopra dei 2000 parti/anno; garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico ginecologico h24 con personale medico e ostetrico dedicato, area di OB e triage ostetrico garantire assistenza anestesiologica h24; guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità integrativa h24 da parte di neonatologi; posti letto per l assistenza ostetrica : 20 ogni 1000 parti/anno; tre sale travaglio - parto dotate ciascuna di un solo letto; le sale travaglio-parto (riferimento LG ISPELS) devono essere 4 oltre i 2000 parti/anno; una sala travaglio - parto di riserva; una sala operatoria sempre pronta e disponibile h24 per le emergenze ostetriche nel blocco travaglio-parto (riferimento LG ISPELS); per un numero di parti >1200/anno deve essere garantita una seconda sala operatoria d emergenza nella struttura ospedaliera*; area dedicata alla gestione del travaglio-parto fisiologico/naturale; ambulatori per le gravidanze a termine e per le gravidanze a rischio; garantire la possibilità di ecografia nell area travaglio parto e nell area di accettazioneemergenza; garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera; coordinare lo S.T.A.M. del territorio di competenza (integrandosi con il servizio 118); possibilità di usufruire, anche attraverso una pronta disponibilità integrativa, di competenze specialistiche per la gravida (psicologica, cardiologica, neurologica, nefrologica, ecc.); garantire h24 ore l utilizzo di diagnostica per immagini, laboratorio d'urgenza e emotrasfusioni;

28 FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI garantire l'assistenza a qualsiasi gravidanza e parto, specialmente nelle condizioni di alto rischio perinatale; garantire il funzionamento di un pronto soccorso ostetrico h24 garantire alla donna partoriente la riservatezza, la tranquillità, il riconoscimento della propria dignità, una adeguata informazione, il diritto di vivere il parto come evento naturale, potendo fruire della presenza di una persona di sua scelta, anche attraverso la costituzione di percorsi dedicati alla gravidanza fisiologica garantire un adeguata assistenza all evento nascita anche mediante tecniche di controllo del dolore non farmacologiche; garantire assistenza anestesiologica h24; rimuovere gli ostacoli organizzativo-funzionali che si frappongono alla pratica del roomingin e alla promozione dell allattamento al seno; garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24; garantire l effettuazione di qualunque intervento ostetrico-ginecologico di emergenza; garantire terapia intensiva alla gravida ed alla puerpera; garantire esami di laboratorio urgenti ed indagini di diagnostica per immagini urgenti, ivi compresa la rx interventistica; essere formalmente e funzionalmente collegata con i punti nascita di I livello secondo il modello hub e spoke; coordinare la rete del trasporto d emergenza (integrandosi con il servizio 118), per quanto attiene ai trasferimenti delle gravide a rischio dalle strutture di livello inferiore. La Regione, in base alle evidenze epidemiologiche e nell ambito della programmazione, individuerà, inoltre i centri regionali o interregionali per la diagnosi prenatale e ne assicurano la qualità delle attività, identificano il centro con compiti di coordinamento e di assicurazione continua di qualità delle attività di diagnosi prenatale per l area territoriale di competenza. Ogni centro di diagnosi prenatale deve essere collegato con il centro di coordinamento regionale o interregionale che, a sua volta, deve essere collegato con il Registro nazionale delle malformazioni congenite il quale ha, tra le proprie funzioni, l assicurazione ed il miglioramento continuo della qualità. Il dati di ogni centro di diagnosi prenatale devono confluire al Registro regionale per le malformazioni congenite. ** Il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la programmazione regionale nel numero dei punti nascita di II livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei bacini di utenza in determinate aree con ridotta densità di popolazione e condizioni orogeografiche disagiate, nelle quali il vincolo quantitativo di 5000 nati/anno può essere inferiore ma non al di sotto di 3500 nati/anno.

29 Unità Operative neonatologiche di II livello - (Centri UTIN) (*) Unità che assistono neonati fisiologici e neonati patologici, ivi inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva. bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno e almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita <1500gr o con patologie che necessitano di ventilazione assistita ; > 1000 nati/anno nella struttura (Inborn); (*) I requisiti per il II livello sono legati oltre che dal numero di parti anche al bacino di utenza, alla presenza nella stessa struttura di punto nascita di II livello e di discipline specialistiche in numero e con intensità di cura più elevata.rappresentano eccezione U.O. neonatologiche di II livello, senza punto nascita nella stessa struttura, purché collocate in strutture super-specialistiche con la possibilità di erogare prestazioni particolarmente complesse. Il ricovero dei neonati in queste unità dovrebbe avvenire, di norma, solo se tali prestazioni si rendono necessarie. STANDARD DI QUALITA : bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno; 1000 nati/anno nella struttura (Inborn); almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita <1500 gr o con patologie che necessitano di ventilazione assistita risorse umane adeguate sulla base dei carichi di lavoro, per le varie figure professionali coinvolte nel processo assistenziale specificatamente dedicate; responsabilità dell assistenza neonatale (isola neonatale e rooming-in degenza neonatale, T.I.N.), affidata al pediatra neonatologo assistenza ai neonati fisiologici e patologici, ivi inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva T.I.N. e terapia sub-intensiva con posti letto pari a: intensiva :1/750 nati/anno del bacino d'utenza sub-intensiva : 2 per ogni letto di intensiva letti di neonatologia/patologia neonatale rapportati al volume dell attività (come nel I livello); eventuali letti supplementari per esigenze chirurgiche (cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, ecc.) o - dotazione di incubatrici non inferiore a venti; guardia attiva, h24, con supporto di pronta reperibilità integrativa h24 da parte di neonatologi; disponibilità h24 di usufruire del servizio emotrasfusionale e del laboratorio con possibilita' di eseguire tutti gli esami ematochimici con micrometodi; integrazione nel sistema emergenza (STEN) ed eventuale coordinamento; possibilità di attivare, h24, in rapporto alle esigenze emergenti, ed in base alle convenzioni sottoscritte, consulenze ed interventi di cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia ricostruttiva, oculistica, valutazione emodinamica, broncoscopia, ecc.; possibilità di effettuare diagnostica per immagine h24;

30 FUNZIONI COLLEGATE AI LIVELLI ASSISTENZIALI: garantire l assistenza in sala parto, fin dalla nascita, con garanzia di rianimazione primaria neonatale h24 garantire l osservazione transizionale post-parto; assistere i soggetti inborn ed outborn necessitanti di assistenza intensiva di qualsiasi peso o età gestazionale. In particolare deve accogliere: - neonati in ventilazione assistita intubati o no; - neonati chirurgici in fase pre e post operatoria; - neonati con malformazioni complesse; - neonati con gravi compromissioni delle funzioni vitali e/o che abbisognino di procedure diagnostiche invasive oppure specialistiche; - neonati che devono terminare il percorso di accrescimento e sviluppo prima di essere dimessi, qualora non sia possibile un trasposto presso U.O. di I livello; - neonati che richiedono procedure diagnostiche invasive o trattamenti che necessitano di monitoraggi, ecc.; - neonati non dimissibili affetti da patologie croniche, né trasferibili in U.O. di I livello. Essere di riferimento per le strutture di I livello funzionalmente collegate garantire la disponibilità di emotrasfusioni h24; coordinare lo S.T.E.N. (o integrarsi funzionalmente con lo S.T.E.N. dedicato se esistente) per l area assegnata; garantire l applicazione di protocolli nazionali/regionali predisposti per il livello di appartenenza, con particolare riguardo a: esecuzione di screening, registro delle malformazioni, pratiche vaccinali, ecc.; favorire le pratiche del rooming-in, l'allattamento al seno ed il contatto precoce dopo il parto dimettere il neonato con lettera attestante la normalità e/o suggerente eventuali accertamenti o controlli da parte dei servizi territoriali (Distretto, C.F., P.L.S.); concorrere con l U.O. ostetrica dell Ente di appartenenza nel fornire i dati necessari per la sorveglianza epidemiologica dell evento parto-nascita e outcome neonatale; dovranno essere garantite elevati livelli di integrazione funzionale tra neonatologi/pediatri ed ostetrici atti a garantire il massimo della sicurezza nell ambito di un processo multidisciplinare e complesso anche attraverso regolare attività di audit.. Collaborare con U.O.C. di neuropsichiatria infantile e di terapia riabilitativa, per usufruire delle relative competenze per il neonato sin dalle prime fasi della degenza. Partecipazione al programma regionale di sorveglianza delle malformazione congenite Le U.O. di II livello dovrebbero far parte di strutture con adeguate articolazioni funzionali ed organizzative in grado di garantire, per la madre e per il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello subspecialistico, oppure essere funzionalmente collegate con queste ultime attraverso contratti e convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirugia e la neurochirurgia. In caso di particolare attrazione di casistica da parte delle U.O. chirurgiche subspecialistiche, dovrà essere adeguata la dotazione dei posti letto.

31 Nelle aree ad alta densità di popolazione, per esempio le aree metropolitane, il vincolo quantitativo di almeno 5000 nati/anno che orienta la programmazione regionale del numero delle U.O. di II livello, può non accompagnarsi ad una precisa identificazione dei bacini di utenza. Al di fuori di questa circostanza si raccomanda di evitare l attivazione di sub-u.o. di T.I.N. con meno di 6 posti letto per bacini inferiori a 4000 nati/anno, salvo in casi con ridotta densità di popolazione e condizioni oro-geografiche disagiate. Va altresì posta particolare attenzione alle evidenze correlate alla dimissione protetta dei soggetti dimessi dalle T.I.N. con particolari condizioni sociali, malattie gravi disabilitanti, malattie rare, ecc. richiedenti interventi sanitari e socio-assistenziali multidisciplinari domiciliari e/o ambulatoriali.

32 RETI PROVINCIALI ASP 1 di Agrigento L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come media degli ultimi 5 anni pari a 3631 parti. L attività delle due strutture privata ad oggi esistenti è come media degli ultimi 5 anni pari a 155 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come media degli ultimi 5 anni di 3786 parti con trend in riduzione. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento della struttura privata di Santo Stefano di Quisquina in considerazione della ubicazione geografica in sona disagiata con notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine e di attivazione STAM. La struttura di Licata ha avuto negli ultimi 5 anni è di un numero di parti pari a 410. Quest ultimo dato colloca la struttura al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture complesse attraverso la disattivazione e/o accorpamento delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative e gestionali per rendere possibile il trasferimento delle attività presso il PO di Agrigento. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM LICATA 410 Vs AGRIGENTO AGRIGENTO 1536 II SI SI SI CANICATTI 898 I SCIACCA 647 I * PUNTO NASCITA ZONA DISAGIATA S.Stefano Quisquina* ASP 2 di Caltanissetta L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come media degli ultimi 5 anni pari a 2155 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è di come media degli ultimi 5 anni pari a 2155 parti con trend in riduzione. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento delle strutture di Mussomeli in considerazione della ubicazione geografica in sona disagiata con notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine e di attivazione STAM. Le strutture di Niscemi e Mazzarino hanno avuto negli ultimi 5 anni rispettivamente un numero di parti pari a 167 e 134. Quest ultimo dato colloca le strutture al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture attraverso la disattivazione delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative per rendere possibile il trasferimento delle attività presso il PO di Gela che viene individuato come II livello in ragione della contemporanea presenza della UTIN e dell assenza nel territorio provinciale di un II livello ostetrico/ginecologico di riferimento. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM 155 I NISCEMI 167 GELA 779 II MAZZARINO 134 CALTANISSETTA 672 I SI SI SI

33 * PUNTO NASCITA ZONA DISAGIATA MUSSOMELI* 247 I Provincia e ASP 3 di Catania L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come media degli ultimi 5 anni pari a 8824 parti. L attività delle strutture privata ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 2818 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a parti con trend in aumento. La casa di Cura Gretter ha effettuato nel corso dell ultimo anno un numero di parti superiore a 500 quindi con trend in aumento. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento della struttura di Bronte in considerazione della ubicazione geografica in sona disagiata con notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine e di attivazione STAM. La struttura di Paternò ha avuto nel quinquennio un numero di parti pari a 426. Quest ultimo dato colloca la struttura al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture complesse attraverso la disattivazione delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative per rendere possibile il trasferimento delle attività presso i PPOO provinciali, con conseguente verosimile aumento del numero di parti in questi ultimi. Pertanto i PPOO del Cannizzaro e Caltagirone anche in considerazione della contemporanea presenza della UTIN vengono individuati come II livello. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM CDC ARGENTO 178 ARNAS II SI SI 1479 GARIBALDI CDC LUCINA 390 SANTO BAMBINO SI 3312 II POLICLINICO CANNIZZARO 834 II SI CALTAGIRONE 786 II SI PATERNO 426 BIANCAVILLA 534 I ACIREALE 468 I BRONTE* 394 I CDC GIBIINO 479 I CDC FALCIDIA 731 I CDC VALSALVA 635 I CDC GRETTER 427 I * PUNTO NASCITA ZONA DISAGIATA SI

34 ASP 4 di Enna L attività delle quattro strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 1472 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 2818 parti con trend in aumento. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento della strutture di Nicosia in considerazione della ubicazione geografica in sona disagiata con notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine e di attivazione STAM. Le strutture di Piazza Armerina e Leonforte hanno avuto nell ultimo quinquennio rispettivamente un numero di parti pari a 250 e 257. Quest ultimo dato colloca le strutture al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture attraverso la disattivazione e/o accorpamento delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative per rendere possibile il trasferimento delle attività presso i PPOO provinciali, con conseguente verosimile aumento del numero di parti in questi ultimi. Pertanto il PO di Enna anche in considerazione della contemporanea presenza della UTIN viene individuati come II livello. Lo STEN e lo STAM è unico per le provincie di Enna e Caltanissetta. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM PIAZZA ARMERINA 250 ENNA 709 II SI SI SI LEONFORTE 257 NICOSIA* 256 I *PUNTO NASCITA ZONA DISAGIATA Provincia e ASP 5 di Messina L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 5387 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni di 5387 parti con trend in riduzione. Le strutture di Papardo e Barcellona hanno avuto nell ultimo quinquennio rispettivamente un numero di parti pari a 619 e 429. Tuttavia entrambe le strutture si trovano in una posizione orografica, Papardo nella stessa città di Messina e Barcellona distante 11 KM da Milazzo, tale da rendere ridondante la permanenza di entrambe. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture attraverso la disattivazione e/o accorpamento delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative e gestionali per rendere possibile il trasferimento delle attività presso i PO di riferimento provinciali. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative per rendere possibile il trasferimento delle attività presso i PPOO provinciali, con conseguente verosimile aumento del numero di parti in questi ultimi. Pertanto il PO di Patti anche in considerazione della contemporanea presenza della UTIN viene individuati come II livello. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM PAPARDO 619 PIEMONTE PIEMONTE 960 II SI SI SI POLICLINICO 1086 II SI PATTI 686 II SI SI BARCELLONA 429 MILAZZO* 481 I

35 MISTRETTA 115 TAORMINA 558 I SANT AGATA* 387 I *AREA DI RIFERIMENTO PER IL TERRITORIO E PER LE ISOLE Provincia e ASP 6 di Palermo L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 9867 parti. L attività delle strutture privata ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3787 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a parti con trend in riduzione. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento della struttura di Corleone in considerazione della ubicazione geografica in sona disagiata con notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine e di attivazione STAM. La struttura di Petralia ha avuto nell ultimo quinquennio un numero di parti pari a 141. Quest ultimo dato colloca la struttura al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture complesse attraverso la disattivazione e/o accorpamento delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative e gestionali per rendere possibile il trasferimento delle attività presso il PO di Termini. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM CERVELLO 1874 II SI SI ARNAS CIVICO 1972 II SI SI POLICLINICO 1450 II SI BUCCHERI 2157 II SI INGRASSIA 674 I SI PETRALIA 141 TERMINI 460 I CORLEONE* 223 I ALCAMO PARTINICO 477 I CDC CANDELA 1029 I CDC ORESTANO 494 I CDC TRIOLO 508 I CDC VILLA SERENA 792 I CDC D EMMA 591 I *PUNTO NASCITA ZONA DISAGIATA ASP 7 di Ragusa L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3596 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3596 parti con trend stabile. Si conferma, il mantenimento delle strutture in atto esistenti. Lo STEN e lo STAM è unico per le provincie di Ragusa e Siracua DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM

36 RAGUSA 1488 II SI SI SI MODICA 1100 I VITTORIA 849 I ASP 8 di Siracusa L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 2656 parti. L attività delle strutture privata ad oggi esistenti è è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 417 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3073 parti con trend stabile. Le strutture di Lentini e Augusta hanno avuto nell ultimo quinquennio rispettivamente un numero di parti pari a 279 e 389. Quest ultimo dato colloca le strutture al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno. Si rende quindi necessario procedere alla riduzione del numero delle strutture complesse attraverso la disattivazione e/o accorpamento delle stesse. In questa prospettiva è stata valutata la possibilità di condividere soluzioni organizzative e gestionali per rendere possibile il trasferimento delle attività presso il PO di Lentini. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN AUGUSTA 389 SIRACUSA 1452 II SI LENTINI 279 I AVOLA/NOTO 537 *AVOLA/NOTO 537 I CDC VILLA RIZZO 417 *In corso di individuazione quale fra i due stabilimenti erogherà le prestazioni per acuti pertanto la definitiva allocazione avverrà a seguito della predetta valutazione. ASP 9 di Trapani L attività delle strutture pubbliche ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3089 parti. L attività delle strutture privata ad oggi esistenti è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 765 parti. Complessivamente l attività del bacino provinciale è come valore medio degli ultimi 5 anni pari a 3854 parti con trend stabile. La casa di cura Sant Anna ha effettuato nel corso dell ultimo biennio un numero di parti superiore a 500 quindi con trend in aumento. Si conferma, nonostante al di sotto degli standard OMS di 500 parti anno, il mantenimento della strutture di Marsala e Mazara del Vallo in considerazione della notevole distanza dalle strutture di riferimento ostetrico/ginecologiche più vicine. Lo STEN è unico per le provincie di Palermo e Trapani. DISATTIVAZIONE MEDIA CONFLUENZA MEDIA MANTENIMENTO MEDIA LIV. UTIN STEN STAM ALCAMO 407 PARTINICO TRAPANI 1002 II SI SI SI CDC VILLA 398 CASTELVETRANO 599 I

37 GERANI MARSALA 435 I MAZARA 482 I CDC SANT ANNA 369 I MODELLO ORGANIZZATIVO DISMISSIONE PUNTO NASCITA CON N. PARTI INFERIORE A 500 Il perno centrale per realizzare la disattivazione passa attraverso il concetto di integrazione funzionale fra le attività del territorio e quelle dell ospedale, in tal senso viene costituita una unica equipe integrata H-T con il compito di garantire le attività residue presso il PO garantendo per i primi tre mesi il trasferimento delle eventuali pazienti presso il PO con punto nascita di riferimento. La riorganizzazione dell area materno infantile consente il rafforzamento e la riqualificazione delle attività territoriali e consultoriali, potendo garantire la presenza giornaliera di un ginecologo e di un ostetrica nel distretto e nell area geografica di riferimento, che in costante rapporto con la struttura ospedaliera potranno assicurare la presa in carico delle gravide, la sorveglianza di tutte le fasi della gravidanza fisiologica, la gestione dei corsi di accompagnamento alla nascita, la educazione alla salute, l assistenza domiciliare alla puerpera e al neonato, il sostegno all allattamento. Tuttavia il ruolo principale e più importante dell equipe è definito attraverso una serie di attività che potranno essere mantenute e garantite in loco come di seguito definito: 1. attività di DH e DS ginecologico (es. isteroscopia,conizzazione, diagnosi prenatale) 2. attività ambulatoriale ostetrico/ginecologica (es.ecografie,tracciati cardiotocogafici, colposcopie,pap-test, visite di controllo..) 3. monitoraggio della gravidanza fisiologica. 4. Consulenze ostetriche /ginecologiche afferenti al PS del PO 5. raccordo funzionale con il punto nascita di riferimento definendo i tempi e le modalità per il ricovero programmato o per le eventuali urgenze. 6. trasferimento delle urgenze ostetriche presso il punto nascita di riferimento appropriato alla condizioni cliniche materno/fetali,tramite collegamento dedicato h 24 con la rete del servizio STAM di emergenza urgenza del 118 con personale sanitario a bordo di pertinenza del PO. Ogni step di tipo assistenziale e organizzativo/gestionale sarà effettuato utilizzando protocolli condivisi tenendo conto di LG ed evidenze scientifiche, assicurando anche un attività di monitoraggio e verifica a tre mesi e a sei mesi dalla dismissione del punto nascita per la eventuale revisione delle procedure. Il processo di riorganizzazione dovrà essere supportato da adeguata attività di formazione ed aggiornamento del personale.

38 STAM ubicato a Palermo presso il Civico: STAM 2.STAM ubicato a Patti presso il PO Barone Romeo STAM ubicato a Trapani presso il P.O. S.Antonio Abate STAM ubicato a Messina presso l Azienda Ospedaliera Papardo - Piemonte: STAM ubicato a Catania presso l Azienda Ospedaliera Universitaria. STAM unico Enna-Caltanissetta presso il P.O. Umberto I STAM Ubicato ad Agrigento presso il P.O. San Giovanni di Dio STAM unico Ragusa-Siracusa presso il P.O. Civile-OMPA STAM ubicato a Gela presso il P.O. Vittorio Emanuele STEN 1. STEN unico Palermo presso l Azienda Ospedaliera Cervello di Palermo: 2. STEN ubicato a Trapani presso il P.O. S.Antonio Abate 3. STEN ubicato a Messina presso l Azienda Ospedaliera Papardo-Piemonte 4. STEN ubicato a Catania presso l Azienda Ospedaliera ARNAS 5. STEN unico Enna -Caltanissetta presso il P.O. Umberto I di Enna 5. STEN Ubicato ad Agrigento presso il P.O. San Giovanni di Dio 6. STEN unico Ragusa-Siracusa presso il P.O. Civile-OMPA di Ragusa 7. STEN ubicato a Gela presso il P.O. Vittorio Emanuele Il servizio realizzato sulla base del collegamento funzionale tra strutture territoriali e strutture di ricovero collegate in rete tra loro e con le reti del 118 che ne cura materialmente il trasporto, deve essere programmato e prevedere il collegamento continuo tra struttura invitante e ricevente. Il servizio è effettuato in presenza sull ambulanza di personale ostetrico-ginecologo in carico alle aziende.

39 RETE CONSULTORIALE La rete consultoriale regionale comprende 183 consultori con la distribuzione per provincia illustrata nella tabella seguente: ASP Popolazione N. CF pubblici Abitanti / CF AG CL CT EN ME PA RG SR TP TOTALE La legge 34/96 definisce ottimale il rapporto di 1 consultorio per abitanti, pertanto la rete consultoriale regionale è sprovvista di 67 consultori.

40 INTEGRAZIONE TERRITORIO-OSPEDALE NELL AMBITO DEL PERCORSO NASCITA E RUOLO DEI CONSULTORI Per garantire il miglioramento della qualità assistenziale nel percorso nascita, è necessario perseguire modelli basati su un sistema fortemente integrato tra i vari livelli istituzionali, in ospedale come sul territorio, in ambito sanitario e sociosanitario. Tale sistema deve essere supportato da un modello organizzativo di tipo dipartimentale mirante a garantire unità, efficienza e coerenza negli interventi dell area materno infantile, sinergizzando le attività territoriali e ospedaliere e valorizzando le interdipendenze esistenti fra le strutture operative. La rete di servizi integrati comprende l ospedale, il distretto, i consultori familiari e gli altri servizi attivi nell ambito dell area materno-infantile. I Consultori familiari, adeguati nei numeri, nelle modalità organizzative e negli organici, vengono identificati come un importante strumento, funzionalmente collegato al PTA, per attuare gli interventi previsti per la gravidanza, oltre che per gli altri obiettivi prioritari indicati nel POMI. Nell ambito del percorso nascita il consultorio assicura: 1. La prima presa in carico della donna gravida con lo scopo di: Eseguire una prima valutazione del livello di rischio, Consegnare la cartella unica di gestione integrata della gravidanza; 2. La gestione della gravidanza fisiologica fino alla 36^ w; 3. L organizzazione dei corsi di accompagnamento alla nascita a gestione integrata (territoriale/ospedaliera) e metodologia adeguata a potenziare l empowerment delle donne, relativamente a gestione di parto, allattamento e funzione genitoriale; 4. L invio guidato al punto nascita alla 36^ w (Ambulatorio per la gravidanza a termine); 5. L invio guidato al punto nascita in qualunque momento in caso di gravidanza a rischio o patologia (Ambulatorio gravidanza a rischio); 6. L assistenza alla puerpera e al neonato, garantendo assistenza multidisciplinare (anche domiciliare), sostegno all allattamento, prevenzione e diagnosi precoce della depressione puerperale, contraccezione, scelta tempestiva del pediatra di base. Per assicurare quanto detto è di fondamentale importanza che ogni ASP, all interno dei piani di riorganizzazione e di riqualificazione, attui concreti scenari di potenziamento dei servizi consultoriali, che sono stati negli anni progressivamente indeboliti, come può evincersi dalle tabelle allegate. Queste ultime testimoniano, infatti, la mancata apertura di consultori previsti dalla rete regionale, nonché una carenza di dotazione organica. Ogni ASP, pertanto, strutturerà un proprio piano di organizzazione e riqualificazione che, alla luce dei nuovi assetti previsti dalla L.R. 5/2009, preveda un nuovo disegno di rete e tenga in considerazione la possibilità di

41 un avvicinamento alle dotazioni organiche indicate dalle Linee di indirizzo del Ministero della Salute per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo (novembre 2010). Appare, inoltre, utile sottolineare che da fonti autorevoli (Indagine conoscitiva sul percorso nascita. Aspetti metodologici e risultati nazionali, 2002, Grandolfo M., Donati S. Giusti A., ISS, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute) emergono significative indicazioni sul valore, nella gravidanza fisiologica, dell assistenza fornita da sole ostetriche, in un contesto di supporto alla naturalità dell evento nascita e in una visione olistica, continuativa e personalizzata. Una gestione siffatta pare in grado di migliorare la qualità delle cure, nonché la sicurezza e la soddisfazione delle persone assistite. Sarà compito delle componenti tecnico-professionali, anche attraverso audit integrati, qualificare il Percorso Nascita attraverso la rivisitazione critica ed evidence-based delle performance clinico-assistenziali, nella prospettiva di migliorare i risultati, non solo in ambito clinico (screening, etc.), ma anche in quello gestionale (tempi, accessibilità, etc.) ed in quello legato all empowerment dell utenza (informazione, educazione mirata della persona e del caregiver).