EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE.

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1 EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE gianfranco.tarsitani@uniroma1.it

2 GENERALITÀ SULLE MALATTIE INFETTIVE Una malattia infettiva è una patologia causata da agenti microbici che entrano in contatto con un individuo, si riproducono e causano un alterazione funzionale La malattia è quindi il risultato della complessa interazione tra il sistema immunitario e l'organismo estraneo I germi che causano le malattie infettive possono appartenere a diverse categorie e principalmente a VIRUS, BATTERI O FUNGHI

3 LE MALATTIE INFETTIVE RAPPRESENTANO LA PRIMA CAUSA DI MORBOSITÀ E MORTALITÀ NEL MONDO

4 GENERALITÀ SULLE MALATTIE INFETTIVE Batteri: Microrganismi unicellulari procarioti; Riproduzione per divisione cellulare; Singola molecola di DNA circolare a doppio filamento; Dimensioni 0,2 30 μm Virus: Parassiti obbligati; DNA o RNA; Dimensioni nm (10-9 m).

5 GENERALITÀ SULLE MALATTIE INFETTIVE Funghi: Microorganismi eucarioti Riproduzione sessuata mediante fusione di cellule parentali aploidi (spore sessuate o perfette) o asessuata mediante divisione mitotica (spore asessuate o imperfette) Patogeni opportunisti Protozoi Microorganismi eucarioti Dimensioni da 2-3 a µm Parassiti

6 Le malattie infettive Agente infettivo: infettiva. organismo in grado di produrre una malattia Sorgente dell infezione: persona o animale, oggetto o sostanza da cui l agente infettivo passa all ospite. Individuo infetto: chi alberga un agente infettivo (può presentare la malattia in forma manifesta o inapparente). Portatore: chi alberga un agente infettante in assenza di malattia. Malattia contagiosa: malattia dovuta ad un agente infettante che si trasmette da una persona infetta ad un ospite suscettibile. RAPPORTO OSPITE - PARASSITA

7 STORIA CLINICA DELLE MALATTIE INFETTIVE

8 Rapporto ospite parassita TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO E ANIMALE (MALATO O PORTATORE) VIE DI ELIMINAZIONE SECRETI ESCRETI VIE DI PENETRAZIONE CUTE MUCOSE UOMO SANO E RECETTIVO TRASMISSIONE INDIRETTA INCUBAZIONE SERBATOIO

9 Trasmissione diretta Il contatto SESSUALE Il ruolo delle mani SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO E ANIMALE (MALATO O PORTATORE) Lo scambio ematico VIE DI ELIMINAZ. SECRETI ESCRETI PARENTERALE INAPPARENTE VERTICALE VIE DI PENETRAZ. CUTE MUCOSE UOMO SANO E RECETTIVO Pediculosi HIV Scabbia

10 Trasmissione indiretta VEICOLI SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO E ANIMALE (MALATO O PORTATORE) VIE DI ELIMINAZIONE VIE DI PENETRAZIONI UOMO SANO E RECETTIVO VETTORI

11 Trasmissione attraverso l aria Respiratory droplets (> 5 microns) Goccioline Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Aria Nuclei di Goccioline Vie respiratorie Uomo sano e recettivo Polveri Airborne droplet nuclei ( 5 microns)

12 Il ruolo dei mezzi inanimati ARIA SUOLO SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO E ANIMALE (MALATO O PORTATORE) VEICOLI ALIMENTI FAVORENTI OSTACOLANTI INDIFFERENTI ALIMENTAZ. UOMO SANO E RECETTIVO ACQUA TRASMISSIONE PARENTERALE (dispositivi medici) EFFETTI DI USO

13 Il ruolo dei mezzi animati MECCANICI MOSCHE BLATTE ALIMENTI CONTAMINATI SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO E ANIMALE (MALATO O PORTATORE) VETTORI UOMO SANO E RECETTIVO OBBLIGATI INSETTI EMATOFAGI MALARIA

14 Trasmissione fecale-orale Trasmissione diretta/ indiretta Mani Sorgente di infezione: uomo e animale (malato o portatore) Vie di eliminazione Feci Enterobatteri Enterovirus Parassiti intestinali Alimentazione Uomo sano e recettivo Trasmissione indiretta Veicoli Vettori Malattie veicolate da alimenti Tossinfezioni alimentari

15 I livelli della prevenzione PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA - RIABILITAZIONE 15

16 Prevenzione Primaria Insieme di misure tendenti ad evitare l insorgenza della malattia agendo sulle cause e sui fattori di rischio; consiste nella promozione e nel mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi effettuati sulla popolazione sana.

17 Prevenzione Secondaria È un atto clinico-diagnostico che ha lo scopo di identificare precocemente un processo morboso per un immediato intervento terapeutico che ne interrompa o ne rallenti il decorso.

18 Prevenzione Terziaria È l insieme delle misure da attuare nel periodo postclinico della malattia al fine di prevenire l insorgenza di complicanze, cronicizzazione e disabilità contribuendo ad allungare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita.

19 Profilassi delle malattie infettive E un insieme di provvedimenti atti a prevenire l'insorgenza della malattia e ad impedirne la progressione per mezzo di interventi sulla popolazione, nell'ambiente di vita e lavoro.

20 Quale difesa? Diretta Notifica/Isolamento Disinfezione Disinfestazione Profilassi generale o Prevenzione primaria Indiretta Igiene Ambientale Promozione Salute Specifica Vaccini Immunoglobuline Chemioprofilassi 20

21 Profilassi diretta delle malattie infettive Mira ad impedire insorgenza e diffusione di malattie infettive e comprende i seguenti momenti: Notifica Accertamento diagnostico Isolamento Disinfezione Sterilizzazione

22 Notifica (denuncia) È l atto obbligatorio con cui il medico informa l autorità sanitaria di casi di malattie infettive e parassitarie, a carattere diffusivo, di cui è venuto a conoscenza. Essa va effettuata, anche al solo sospetto, per le malattie elencate dal TU delle leggi sanitarie (1934) aggiornato con successivi DM (norma attualmente in vigore: DM 15 dicembre 1990).

23 Classi di notifica I classe: malattie di interesse particolare o soggette al Regolamento sanitario internazionale II classe: malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e /o passibili di interventi di controllo III classe: malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni IV classe: malattie per le quali alla segnalazione del singolo medico deve seguire la segnalazione da parte dell USL solo quando si verificano focolai epidemici V classe: malattie infettive e diffusive notificate e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi (regolamento polizia veterinaria)

24 Classi di notifica alcuni esempi I CLASSE Tetano, tifo, influenza, colera, botulismo II CLASSE Epatite, varicella, meningite, morbillo, scarlattina III CLASSE AIDS, TBC IV CLASSE Pediculosi, scabbia V CLASSE Zoonosi

25 Accertamento diagnostico Diagnosi eziologica di una malattia infettiva mediante identificazione microbiologica. Obiettivi: -identificare il microrganismo responsabile - effettuare un trattamento terapeutico adeguato - programmare misure profilattiche adeguate

26 Accertamento diagnostico Consiste nell'isolamento dell'agente che deve essere identificato, da sangue, feci, urine, escreato etc. Metodo diretto: isolamento del microrganismo Metodo indiretto: indagini immunologiche

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28 Per ISOLAMENTO si intende la SEPARAZIONE del soggetto da tutte le altre persone, AD ECCEZIONE del personale sanitario di assistenza. Alcune patologie quali peste, colera, tifo esantematico richiedono uno stretto isolamento fisico e funzionale dei pazienti in reparti specializzati. L isolamento va messo in atto non appena vi sia il SOSPETTO di una di queste patologie.

29 In alcune malattie infettive si attua la CONTUMACIA, ovvero l obbligo di permanere, per il soggetto, presso l ospedale o presso il suo domicilio, per il periodo prescritto, osservando delle precise norme igienico sanitarie. Il soggetto dovrà avere un bagno proprio e dovrà essere assistito solo da un infermiere o da familiari opportunamente istruiti. Tutto ciò con cui il paziente viene in contatto va disinfettato. Ovviamente vanno evitati contatti con altri soggetti suscettibili.

30 L isolamento va mantenuto per il periodo strettamente necessario di effettiva contagiosità della patologia. Spesso anche prima della guarigione può essere interrotto: per molte patologie dopo 24-48h di terapia antibiotica il paziente non è più contagioso. In altri casi, quali per esempio febbre tifoide e paratifoide, nel soggetto, anche se guarito può persistere lo stato di portatore. In questi casi è necessario avere risultati di laboratorio che attestino che il soggetto ha eliminato definitivamente il microorganismo (ad esempio tre coprocolture eseguite in successione negative). Se lo stato di portatore persiste, sarà necessario istruire il paziente affinchè non infetti altri soggetti, quindi si può interrompere l isolamento.

31 L isolamento non si attua mai per i soggetti conviventi del paziente. Eventualmente, se ad elevato rischio contagio, vanno predisposti controlli a intervalli stabiliti. Solo in casi particolari si richiede la contumacia anche per i conviventi (per esempio in caso di SCARLATTINA)

32 Modalità di isolamento in ospedale Le vie di trasmissione delle malattie infettive sono: 1 VIA AEREA 2 DROPLET 3 PER CONTATTO Per ognuna ci sono una categoria di isolamento e speciali precauzioni in aggiunta alle standard

33 Le precauzioni standard Sono applicate su tutti i pazienti, indipendentemente dallo stato infettivo: si mettono in atto per sangue, secrezioni, escrezioni, cute non integra e mucose. ESEMPI Lavaggio delle mani Utilizzo guanti Utilizzo altri DPI Controllo pulizia ambientale Evitare spandimenti

34 IL LAVAGGIO DELLE MANI MISURA PRINCIPALE NEL CONTROLLO DELLE INFEZIONI

35 FLORA MICROBICA PRESENTE SULLE MANI FLORA TRANSITORIA 80-90% FLORA RESIDENTE 10-20%

36 FLORA RESIDENTE microrganismi normalmente presenti scarsamente patogeni a meno che non vengano introdotti nell organismo con procedure invasive o in pazienti gravemente compromessi previene la colonizzazione da parte dei microrganismi più patogeni per la sua rimozione non è sufficiente il lavaggio, ma va utilizzato un antisettico FLORA TRANSITORIA microrganismi che provengono dall ambiente vengono acquisiti con il contatto sono frequentemente patogeni e antibiotico-resistenti sono facilmente rimovibili con il lavaggio

37 Il lavaggio delle mani si distingue in: sociale antisettico chirurgico

38 COME LAVARSI LE MANI CON ACQUA E SAPONE

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41 Campionamento sul lavoratore Verifica dell adozione di corrette procedure igieniche da parte del personale, per la prevenzione del rischio di contaminazione; inoltre, l effettuazione di campionamenti prima e dopo il corretto lavaggio delle mani rappresenta un utile strumento formativo per coinvolgere il personale sull importanza dell applicazione delle procedure nei luoghi di lavoro. Si utilizzano piastre da mm riempite con terreni nutritivi adatti alla ricerca dei parametri desiderati (ad esempio, carica totale batterica e fungina). Si fanno adagiare e premere delicatamente sul terreno, per 10 secondi, i polpastrelli di una mano del lavoratore. I risultati sono espressi in termini di UFC/5 polpastrelli.

42 Sanificazione [lat. Sanus + facere] Processo atto a rendere sano, non nocivo Disinfezione: intervento che ha lo scopo di eliminare tutte le forme patogene e il maggior numero possibile di microrganismi presenti su un substrato, ad eccezione delle forme microbiche di resistenza (spore); Sterilizzazione: intervento volto a eliminare ogni forma vivente, patogena e non, da un substrato, include anche l eliminazione delle forma microbiche di resistenza; Disinfestazione: intervento che ha lo scopo di eliminare insetti, roditori e altre forme animali capaci di trasmettere malattie infettive.

43 Disinfezione - tempo Disinfezione continua: si effettua in modo sistematico su tutti i materiali biologici del paziente e su tutti gli oggetti da questo utilizzati (trattamento che si attua al letto del malato); Disinfezione periodica: si pratica a intervalli regolari di tempo. Trattamento di locali dove si possono accumulare microrganismi patogeni: sale di attesa, locali pubblici, ospedali; Disinfezione occasionale: in occasione di particolari eventi (disinfezione di una scuola dopo un caso di malattia contagiosa); Disinfezione terminale: si pratica in un ambiente in cui abbia soggiornato un malato affetto da una malattia infettiva contagiosa causata da un microrganismo particolarmente resistente all ambiente esterno.

44 COME AGISCONO DISINFETTANTI E ANTISETTICI? Agiscono sulle proteine di membrana ed enzimi essenziali per la sopravvivenza dei microrganismi

45 DISINFEZIONE l insieme delle misure attuate per ridurre a livello di sicurezza, il numero dei microrganismi in fase vegetativa, capaci di provocare malattia, presenti su una superficie inanimata o strumento si ottiene impiegando i disinfettanti, prodotti chimici dotati di attività antimicrobica La disinfezione può essere distinta in tre diversi livelli DISINFEZIONE DI BASSO LIVELLO DISINFEZIONE DI LIVELLO INTERMEDIO DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO Distruzione della maggior parte dei batteri, virus e alcuni miceti ma non i batteri tubercolari né le spore. Eliminazione di tutti i batteri in fase vegetativa, la maggior parte dei virus e dei miceti, inattivazione del Mycobacterium tuberculosis. Eliminazione tutti i microrganismi ad eccezione di un elevato numero di spore batteriche.

46 LIVELLO DI ATTIVITA DEI DISINFETTANTI DISINFEZIONE DI BASSO LIVELLO Composti di ammonio quaternario Clorexidina DISINFEZIONE DI LIVELLO INTERMEDIO Alcoli (etilico, isopropilico) 70-90% Composti fenolici Iodio e Iodofori Composti del cloro (Ipoclorito di sodio al 5% alla diluizione di 1:50, con 1000 ppm di cloro libero) DISINEZIONE DI ALTO LIVELLO Glutaraldeide 2% Acido peracetico 0,2% Perossido d idrogeno 6%

47 CLASSIFICAZIONE DI SPAULDING E RELATIVI TRATTAMENTI I presidi medico-chirurgici vengono distinti secondo la classificazione di Spaulding in critici, semicritici e non critici in relazione al loro livello di invasività ed al rischio di infezione connesso al loro uso, pertanto dopo la decontaminazione e la pulizia si sceglie il trattamento più idoneo tra i seguenti CATEGORIE DEFINIZIONI TRATTAMENTI CRITICI Interrompono la continuità della superficie corporea e sono introdotti direttamente nel sangue o in aree normalmente sterili (es.strumenti chirurgici, pinze, cateteri endovasali) STERILIZZAZIONE SEMICRITICI Entrano in contatto diretto o indiretto con mucose integre e non interrompono la continuità delle superfici corporee (es. endoscopi, maschere per aerosol) ALMENO UNA DISINFEZZIONE DI ALTO LIVELLO NON CRITICI Entrano in contatto con la sola cute integra (es.sfigmomanometro, fonendoscopi,) E SUFFICIENTE UNA DISINFEZIONE DI LIVELLO MEDIO-BASSO

48 Sterilizzazione (disinfezione assoluta) Distruzione di ogni forma vivente, sia microrganismi patogeni che saprofiti, comprese le spore. Il livello di sicurezza si sterilità è il SAL (Sterility Assurance Level) che deve corrisponde alla PROBABILITÀ teorica inferiore ad uno su un milione di trovare un microrganismo sopravvivente all'interno di un lotto di sterilizzazione.

49 Sterilizzazione con mezzi chimici COMPOSTO CHIMICO Concentrazione Temperatura C Umidità % Tempo Ossido di etilene mg/l ,5-24 ore Perossido di idrogeno 4 mg/l 35 > 80 1 min Gas plasma 10% 10% < 50 > 80 1 min Formaldeide 300 g/l ,5 ore Biossido di cloro 20 mg/l ,6 ore Ozono 8% min Concentrazione Temp ph Tempo Glutaraldeide 2% 20 7, ore Acqua ossigenata 3% 37 4, min 25,6% 24 3,8 7,3 min Ac. Peracetico 0,2% c.a. 6,5 12 min

50 Sterilizzazione con mezzi fisici Radiazioni: -ultraviolette; - ionizzanti (raggi γ); Incenerimento; Aria calda (stufe a secco); Vapore (autoclave).

51 FILTRAZIONE

52 ARIA CALDA

53 VAPORE FLUENTE

54 STERILIZZAZIONE L OMS definisce la sterilizzazione: un processo chimico o fisico, che porta alla distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi, comprese le spore La norma UNI EN 556 stabilisce il livello di sicurezza di sterilità che deve corrispondere alla probabilità inferiore a 1 su un milione di trovare un microrganismo vivente all interno di un lotto di sterilizzazione

55 STERILIZZAZIONE A VAPORE SOTTO PRESSIONE L apparecchiatura è costituita da una camera di sterilizzazione, avvolta da un intercapedine (nella quale circola il vapore) e da una pompa aspirante (per rimuovere l aria inizialmente presente nella camera). Questo metodo utilizza vapore saturo (senza aria) sfruttando la conduzione di calore in ambiente umido per permettere agli oggetti di raggiungere le temperature in tempi rapidissimi. tempo di esposizione temperatura pressione Parametri da controllare I cicli utilizzati in ospedale sono: a 121 (1 atm) per materiali in gomma e plastica a 134 (2 atm) per tutto il materiale resistente al calore (strumentario, teleria)

56 STERILIZZAZIONE A GAS PLASMA Questa nuova metodologia è particolarmente adatta per la sterilizzazione di strumenti sensibili al calore, poiché la temperatura di processo non supera i 50 C., in ambiente praticamente secco, in un tempo di 75 non è indicato per la sterilizzazione di materiali che svolgono azione assorbente nei confronti del perossido di idrogeno quali teleria, altri materiali cellulosici, polveri e liquidi al termine del processo nessun residuo tossico rimane nei materiali trattati; gli oggetti da sterilizzare sono confezionati in carte speciali (Taiveck), con l indicatore chimico di processo; la camera viene chiusa e si crea il vuoto; viene iniettata e vaporizzata una soluzione acquosa di perossido di idrogeno; viene generato il gas plasma utilizzando l'energia di frequenze radio (RF) per creare un campo elettrico.

57 STERILIZZAZIONE ACIDO PERACETICO Disinfettante di alto livello in soluzione allo 0,2% diviene sterilizzante in sistema chiuso in associazione con trattamento termico (50-55 ) (Steris System) sistema per la sterilizzazione rapida, a bassa temperatura, di articoli immergibili può presentare tossicità per gli operatori esposti, pertanto il metodo viene condotto mediante un apparecchiatura a circuito chiuso riservata soprattutto agli endoscopi Il ciclo dura complessivamente 40 a tempo di esposizione e sterilizzazione: 12 Il ciclo comprende 4 risciacqui con acqua sterile e una fase di preasciugatura gli strumenti alla fine del ciclo devono essere utilizzati subito perché non sono confezionati, oppure stoccati per poche ore all'interno della macchina sterilizzatrice.

58 Disinfestazione Le malattie infettive possono essere trasmesse all ospite umano da vettori, a partire da sorgenti o serbatoi di origine. In molte di queste malattie l uomo rappresenta la sorgente d infezione, mentre per altre il serbatoio è rappresentato dall animale infetto. Disinfestazione in Sanità Pubblica: lotta contro i vettori e i serbatoi animali di malattia Disinfestazione in termini più ampi: lotta contro ectoparassiti e animali nocivi o molesti Disinfestazione in altri settori: lotta contro i parassiti animali e delle piante

59 Disinfestazione Gli interventi sull ambiente hanno da sempre rappresentato il metodo più efficace nella prevenzione di queste malattie. Essi si possono suddividere in: interventi sulle condizioni igieniche complessive della popolazione interventi finalizzati alla lotta ai vettori; interventi di bonifica dei serbatoi. Vettori causa di infezioni nell uomo: -ZANZARE (Febbre Gialla, Dengue, Malaria ) -FLEBOTOMI (Leishmaniosi) -ZECCHE (Borrelliosi) -PIDOCCHI (Tifo esantematico, Febbre ricorrente) -PULCI (Peste, Tifo murino, Febbre Q) -RATTI (Leptospirosi) -SCARAFAGGI (Reazioni allergiche)

60 Profilassi specifica

61 Caratteristiche di un vaccino SPECIFICITA : Si devono individuare determinanti antigenici specifici. PROTEZIONE: I determinanti antigenici devono indurre immunità protettiva. IMMUNOGENICITA E MEMORIA IMMUNOLOGICA : La formulazione deve indurre il sistema immunitario a montare una risposta effettrice e a costituire una memoria immunologica di lunga durata. SICUREZZA

62 COSTITUZIONE DEI VACCINI Microrganismi vivi attenuati Microrganismi uccisi Frazioni di microrganismi Antigeni microbici purificati Anatossine (o tossoidi) Vaccini da manipolazioni genetiche

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66 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AI VACCINI Malattie acute febbrili in atto Immunosoppressione o disordini immunitari VACCINI E GRAVIDANZA Il vaccino combinato per difterite, tetano, pertosse e il vaccino anti epatite B sono SICURI. Da evitare sono invece quelli costuiti da virus vivi attenuati (morbillo, parotite e rosolia)

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