Management ecografico della sindrome mediastinica Sonographic management of mediastinal syndrome

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1 Management ecografico della sindrome mediastinica Sonographic management of mediastinal syndrome M. Caremani a,*, A. Benci b, D. Tacconi a, U. Occhini b, L. Lapini a, A. Caremani b a U.O. Malattie Ospedale S. Donato ASL8 Arezzo b U.O. Ematologia Ospedale S. Donato ASL 8 Arezzo * Indirizzo per corrispondenza Dott. M.Caremani, V. Montione, Arezzo m.caremani@libero.it Sommario Introduzione: La diagnosi di sindrome mediastinica viene sospettata dai sintomi e confermata da una radiografia standard del torace ed ancor meglio dalla TC, ma anche l ecografia con e senza mezzo di contrasto (CEUS) può essere utile in questa emergenza ematologica, permettendo oltre tutto una diagnosi istologica tramite biopsia ecoguidata. Materiali e metodi: 15 pazienti affetti da sindrome mediastinica sono stati prospetticamente studiati con l ecografia sia B-Mode che utilizzando la CEUS. 13 di questi pazienti, senza altre lesioni, sono stati proposti per una biopsia ecoguidata della massa mediastinica, tecnicamente possibile solo in 12. Risultati: L ecografia B-mode mostra in questo lavoro una ottima sensibilità (100%) nell evidenziare le lesioni, ma una bassa specificità che non supera il 30-40%. La CEUS mostra invece una buona specificità per le patologie neoplastiche se viene valutata sia la fase precoce che quella tardiva (90-86,6%). La biopsia ecoguidata è stata possibile nel 92,3%, mostrando una adeguatezza diagnostica del 91,66%. Conclusioni: L ecografia B-Mode associata all ecografia con mezzo di contrasto ed alla biopsia ecoguidata delle masse mediastiniche ha una elevata accuratezza nella diagnosi delle masse mediastiniche che, se confermata da ulteriori lavori, può trovare indicazione nel management della sindrome mediastinica. Parole chiave: Sindrome mediastinica; CEUS; Biopsia ecoguidata Abstract Introduction: Mediastinal syndrome is suspected on the basis of clinical symptoms and is generally confirmed by chest radiography or computed tomography (CT). However, also grey scale ultrasound (US) and contrast enhanced US (CEUS) are useful in this hematologic

2 emergency as they provide the possibility to perform US-guided biopsy and histological diagnosis. Materials and Methods: 15 patients affected by mediastinal syndrome were prospectively studied using B-mode US and CEUS; 13 of these patients, who had no other lesions, were proposed for US-guided biopsy of the mediastinal mass, but only in 12 patients biopsy was technically possible. Results: In this study, B-mode US reached an excellent sensitivity (100%) in evidencing the lesions but a low specificity which did not exceed 30%-40%. CEUS reached an elevated specificity identifying neoplastic pathologies if both the early and the late phases are considered (90%-86.6%). US-guided biopsy was possible in 92.3% of lesions showing a diagnostic adequacy of 91.66%. Conclusions: B-mode US associated with CEUS and US-guided biopsy reached an elevated accuracy in the diagnosis of mediastinal masses. If these results are confirmed by further studies, this diagnostic procedure could be included in the routine management of mediastinal syndrome. Key words: Mediastinal syndrome; Contrast enhanced US; US-guided biopsy Introduzione La sindrome mediastinica è un emergenza ematologica caratterizzata da tosse secca, dispnea a riposo, ortopnea, associata spesso ad edema a mantellina, turgore delle vene giugulari, e segni e sintomi costituzionali come, sudorazione profusa, febbricola, pallore cutaneo e mucosale ed in alcuni casi prurito. La diagnosi viene confermata con l esecuzione di una radiografia del torace, che mostra slargamento mediastinico e confermata dalla TC che mette in evidenza masse del mediastino anterore superiore, con coinvolgimento della loggia timica, dei grossi vasi mediastinici, con compressione più o meno marcata della vena cava inferiore e delle vene anonime, della trachea e più caudalmente del pericardio. Le più comuni lesioni espansive del mediastino anterore sono il timomi, i linfomi, i teratomi e le masse di origine tiroidea, ma di fronte ad una sindrome mediastinica è necessario escludere altre cause di interessamento linfonodale, in particolar modo quelle infettive (tubercolosi, micosi, parassitosi), metastasi, disordini infiammatori granulomatosi (malattia di Castelman sarcodosi) ed immunologiche (GVHD, LES, Malattia di Still artrite reumatoide, etc ) [1,2]. Questo presuppone di confermare la diagnosi con una TC spirale total body ed eseguire una biopsia se presenti linfonodi del collo o TC guidata della massa mediastinica in assenza degli stessi. L ecografia del mediastino rappresenta una efficace metodica di imaging, con elevata sensibilità rispetto alla radiologia tradizionale in pazienti con masse mediastiniche ed è inferiore solo alla TC per certi compartimenti come il mediastino posteriore e la regione paravertebrale [3-5]. Inoltre la CEUS risulta sempre più utile nella diagnosi differenziale di masse linfonodali [13,14] e la biopsia mediastinica ecoguidata può essere una reale alternativa a quella TC guidata ed ancor più a quella eseguita in corso di mediastinoscopia [6]. Gli autori hanno valutato prospettivamente 15 pazienti con sindrome mediastinica tramite ecografia B-Mode ed alla conferma di masse ecograficamente evidenziabili, con CEUS della lesione seguita da biopsia ecoguidata.

3 Materiali e metodi Dal gennaio 2003 al giugno 2008, 15 pazienti consecutivi afferenti al Dipartimento della Medicina Specialistica con segni clinici di sindrome mediastinica, caratterizzati da dispnea con ortopnea, tosse, turgore delle giugulari, edema del volto e/o a mantellina, dopo una radiografia del torace, venivano sottoposti ad ecografia B-mode del mediastino, collo, ascelle ed addome ed alla conferma ecografica di massa mediastinica eseguita la CEUS della lesione e successivamente, se non erano presenti altre sedi patologiche, una biopsia ecoguidata; tutti i pazienti venivano successivamente rivalutati con TC o TC/PET total body. La casistica era composta da 9 uomini e 6 donne di età media di 44 anni (18-69 anni) tutti HIV negativi e con storia clinica remota negativa per patologie del torace e/o neoplastiche extrapolmonari. L ecografia valutava con scansioni intercostali, sopraclaveari e parasternali, utilizzando un ecografo Tecnos MPX Esaote con sonda da 3,5 MHz, la presenza, le dimensioni, la bilateralità e l aspetto ecografico delle lesioni mediastiniche e ricercava con sonda lineare da 10 MHz linfonodi patologici nelle stazioni superficiali (collo, ascelle ed inguini) e con sonda da 3,5 MHz in quelle profonde (addome). Nella stessa seduta, dopo consenso informato, la massa mediastinica veniva studiata con CEUS utilizzando come mezzo di contrasto di II generazione, l esaflouro di zolfo (SonoVue, Bracco, Milano, Italia), iniettando in bolo per via endovenosa 2,4 ml del preparato nella vena antidecubitale del gomito, seguito da 10 millilitri di soluzione fisiologica, valutando la fase contrastografica in tempo reale nella fase iniziale o arteriosa (10-40 ) la presenza, l omogeneità, l intensità e le caratteristiche dell enhancement e nella fase avanzata o parenchinale ( ) la presenza ed il tempo di insorgenza del wash-out. Nei pazienti dove non erano evidenziabili linfonodi superficiali patologici, veniva proposta, previo consenso informato, ed eseguita, sequenzialmente alla CEUS, una biopsia ecoguidata della lesione, utilizzando aghi semiautomatici BIOMOL (Hospital Service) di calibro 18 G e della lunghezza di 15 cm. I pazienti dopo la biopsia venivano controllati clinicamente e dopo 4 h con ecografia B-Mode e con Rx Torace. Risultati L ecografia B-Mode del mediastino ha mostrato nei 15 pazienti valutati alterazioni bilaterali in 10 e monolaterali in 5 casi, delle dimensioni medie di 6,3 cm (4-8 cm). Le lesioni erano caratterizzate da grosse masse ipoecogene e/o disomogenee (Fig. 1a, Fig. 2a, Fig. 3a, Fig. 4a), ma solo in due pazienti erano presenti linfonodi ecograficamente patologici in sede sopraclaveare sinistra in un caso ed ascellare bilaterale nell altro. La CEUS ha mostrato nella fase precoce o arteriosa in 5 casi un enhancement intenso ed omogeneo, in 4 casi a chiazze, in 3 casi scarso e periferico a ring ed in 3 casi intenso, ma disomogeneo per la presenza di aree avascolari (Fig. 1b, Fig. 2b, Fig. 3b, Fig. 4b). Nella fase tardiva o parenchimale 10 lesioni hanno mostrato wash-out già ben evidente entro 60 e 4 tra 60 e 120 (Fig. 1c, Fig. 2c, Fig. 3c, Fig. 4c) mentre in un caso l enhancement persisteva oltre i 180. Dodici pazienti, che non presentavano linfoadenomegalie superficiali, furono sottoposti a biopsia ecoguidata della massa mediastinica, eseguita in 8 casi per via parasternale destra ed in quattro casi per via parasternale sinistra (Fig. 1d, Fig. 2d). Al tredicesimo paziente affetto da lesione solo monolaterale superiore destra, non fu possibile eseguire un prelievo ecoguidato, in quanto la lesione, parzialmente visibile alla ecografia, non era mai raggiungibile per interposizione di coste e della clavicola, per cui fu successivamente sottoposto a biopsia TC-guidata.

4 a b c d Fig. 1a. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Si evidenzia una massa disomogenea a livello del mediastino antero-superiore sn. Fig. 1b. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Dopo 20 dalla infusione di 2,4 ml di SonoVue la massa mediastinica mostra un intenso ed omogeneo enhancement. Fig. 1c. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Dopo 45 dalla infusione di 2,4 ml di SonoVue, si evidenzia a livello della massa mediastinica wash-out del mezzo di contrasto. Fig. 1d. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Biopsia ecoguidata della massa mediastinica. Diagnosi istologica : Malattia di Hodgkin a cellularità mista. I due pazienti con linfoadenomegalie superficiali eseguirono il giorno successivo una biopsia chirurgica in un caso di un linfonodo sopraclaveare sinistro, mentre nell altro caso ascellare destro. Il frustolo bioptico, prelevato per via ecoguidata, fu adeguato in 11 casi necessitando in un caso la ripetizione del prelievo, che risultando inadeguato per la seconda volta fu ripetuto in corso di mediastinoscopia. L esame istopatologico dei prelievi ecoguidati mostrò in 5 pazienti una malattia di Hodgkin (2 Cellularità mista, 2 Sclerosi nodulare, 1 Deplezione linfocitaria) in 4 pazienti un linfoma non Hodgkin (3 a grandi cellule B ed uno a cellule T) in un caso metastasi da microcitoma e nell ultimo paziente una malattia granulomatosa sospetta per sarcoidosi. Nei due pazienti sottoposti a prelievo chirurgico fu evidenziata nella biopsia sopraclaveare metastasi da carcinoma squamocellulare ed in quella ascellare una malattia di Hodgkin (Prevalenza linfocitaria). Con la biopsia ripetuta tramite mediastinoscopia fu possibile diagnosticare un teratoma, mentre la biopsia TC-guidata consentì la diagnosi di adenocarcinoma polmonare.

5 a b c d Fig. 2 a. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Voluminosa massa disomogenea del mediastino antero-superiore di sn. Fig. 2b. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Dopo 29 dalla somministrazione di 2,4 ml di SonoVue si osserva intenso enhancement della massa mediastinica, disomogeneo per presenza di area centrale che non assume mdc, dovuta a necrosi. Fig. 2c. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Dopo 55 dall infusione di SonoVue si osserva a livello della massa mediastinica wash-out del mezzo di contrasto, ben evidente appare l area necrotica centrale avascolare. Fig. 2d. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Biopsia ecoguidata della massa mediastinica. Diagnosi istologica: linfoma non Hodgkin ad alto grado di malignità. I pazienti con lesione mediastinica che eseguirono biopsia di linfonodo sopraclaveare, (metastasi linfondali da carcinoma squamocellulare), biopsia TC-guidata (adenocarcinoma polmonare) presentavano alla CEUS scarso enhancement periferico con aspetto a ring, presente per altro anche nel paziente con microcitoma, ma tutte e tre con wash-out evidente tra 60 e pazienti con malattia di Hodgkin mostrarono nella fase precoce: in 3 enhancement intenso ed omogeneo, in 2 a chiazze ed in 1 intenso e disomogeneo per la presenza di aree avascolari, di questi 5 mostrarono wash-out in fase tardiva evidente nei primi 60 ed uno entro 120. Dei 4 pazienti con linfoma non Hodgkin in due fu evidenziato un enhancement a chiazze, mentre negli altri 2 intenso, ma disomogeneo enhancement per grossolani difetti in fase arteriosa precoce, ma in tutti i casi il wash-out fu rapido entro 60. Il paziente con teratoma aveva mostrato un enhancement omogeneo in fase precoce e washout entro 60, mentre quello con patologia granulomatosa un enhancement omogeneo in fase

6 precoce con persistenza anche dopo 120. L ecografia B-mode in questa casistica ha consentito in tutti i casi di sindrome mediastinica una rapida individuazione della lesione mostrando elevata sensibilità, ma scarsa specificità. La CEUS nella fase precoce ha permesso di ipotizzare una patologia neoplastica maligna nei tre casi con enhancement a ring, ma data la variabilità degli aspetti della patologia linfomatosa, la fase precoce non risultava specifica, anche se in tutti i casi di linfoma era presente un enhancement intenso, disomogeneo nel 30% ed a chiazze nel 40%. La fase tardiva ha mostrato invece una buona specificità, poiché un wash-out precoce evidente entro 60 era presente, nel 90% dei casi di linfoma e prima di 120 nel 86,66% della patologia neoplastica maligna. Gli aspetti del teratoma risultavano per altro simili alle patologie neoplastiche, mentre la lesione granulomatosa mostrava un enhancement non specifico in fase precoce, ma con dismissione del mezzo di contrasto molto più tardiva rispetto alle patologie tumorali (maggiore di 120 ). La biopsia ecoguidata in questa casistica fu possibile nel 92,3% dei casi (12 su 13 pazienti ) risultando significativa nel 91,66% (11 su 12), oltre ciò nessuno dei pazienti mostrò al controllo ecografico e radiografico complicanze e solo 3 (20%) riferirono dolore moderato nella sede della biopsia che scomparve entro 15 (Tab. 1). Discussione La sindrome mediastinica si caratterizza con un quadro clinico molto complesso e severo, con eziologia multipla dove è necessario mettere in atto un iter diagnostico rapido in modo da permettere di porre diagnosi nel più breve tempo possibile per instaurare altrettanto tempestivamente una terapia mirata. Sesso Età M/B US CEUS CEUS Biopsia Istologia Enhanc wash-out 1.F 18 B Ipo/dis Chiazze <60 BEG Lnh 2.F 27 M Ipo Intenso <60 Chirurgica MH Omogen ascellare 3.M 52 M Dis Intenso <60 BEG Lnh Disomo 4.M 44 B Ipo/dis Intenso <60 BEG M.Hodgkin Omogen 5.M 61 M Ipo Ring Chirurgica Carcinoma Sopraclaveare 6.F 34 B Ipo/dis Chiazze BEG M.Hodgkin 7.M 69 M Ipo/dis Ring TAC-guidata Carcinoma 8.F 58 B Ipo Ring BEG Carcinoma 9.F 19 B Dis Chiazze <60 BEG Lnh 10.M 24 B Ipo/dis Intenso <60 BEG M.Hodgkin omogen 11.M 44 M Dis Intenso <60 BEG (2) Teratoma omogen Mediastinoscopia 12.F 39 B Ipo/dis Intenso <60 BEG M.Hodgkin disomog 13.M 47 M Ipo Chiazze <60 BEG M.Hodgkin 14.M 59 B Ipo/dis Intenso <60 BEG Lnh disomog 15.M 64 B Ipo Intenso >120 BEG Sarcoidosi omogen Lnh: linfoma non Hodgkin; BEG:biopsia ecoguidata M: monolaterale; B: bilaterale; Ipo: ipoecogeno; Dis: disomogeneo Tab. 1. Casistica della sindrome medistinica valutata con US B-Mode, CEUS e Biopsia Ecoguidata.

7 3a 3c 3b Fig. 3a. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Voluminosa massa disomogenea con area ipoecogena centrale del mediastino anterosuperiore sn. Fig. 3b. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Dopo 26 dalla somministrazione di SonoVue si osserva enhancement disomogeneo con vasta area irregolare che non assume mdc, per lesione necrotica avascolare. Fig. 3c. Scansione parasternale sn a livello del III spazio intercostale. Dopo 50 dalla somministrazione di SonoVue si osserva la completa eliminazione del mezzo di contrasto per rapido wash-out. Diagnosi: linfoma NH ad elevato grado di malignità con vasta area di necrosi. Al momento attuale la metodica diagnostica più indicata rimane la TC spirale, che consente nel sospetto di patologia neoplastica una stadiazione anche a livello addominale e dell encefalo, anche se nel sospetto di neoplasie polmonari e meglio ancora nella patologia linfomatosa la TC/PET sembra mostrare una migliore sensibilità e specificità. La diagnosi istologica che segue all imaging viene eseguita su linfonodi superficiali, se presenti, durante una fibrobroncoscopia, tramite biopsia TC guidata o una mediastinoscopia. I linfomi rappresentano la patologia più frequentemente in causa nella sindrome mediastinica; la malattia di Hodgkin può originare infatti in questa sede ed in molti casi la dimostrazione di uno slargamento mediastinico viene evidenziata occasionalmente con l esecuzione di una radiografia del torace, in pazienti che presentano sintomi aspecifici, come astenia, e tachicardia [7,8]. Il coinvolgimento mediastinico si accompagna spesso a linfoadenomegalie superficiali. I linfomi non Hodgkin si localizzano con minor frequenza rispetto alla malattia di Hodgkin nel mediastino, ma fra le diverse forme istologiche la forma linfoblastica a cellule T, presenta al momento della diagnosi un rapido coinvolgimento del mediastino, con masse di grandi dimensioni. Le metastasi linfonodali da neoplasie polmonari rappresentano una causa meno frequente di sindrome mediastinica, che si evidenzia quando la massa neoplastica raggiunge discrete dimensioni e/o risulta responsabile di complicanze vascolari [9].

8 L iter diagnostico spesso non è breve, in pazienti che necessitano di iniziare rapidamente un trattamento radio e/o chemioterapico. L ecografia B-Mode del mediastino è usata raramente, ma può giocare un importante ruolo diagnostico in aggiunta ad altre tecniche come la radiografia del torace, la TC e RM. 4 a 4 b 4 c Fig. 4a. Scansione parasternale destra e sinistra a livello del II spazio intercostale. Massa mediastinica che occupa il mediastino antero-superiore bilateralmente. Fig. 4b. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Dopo 37 dalla somministrazione di SonoVue si osserva enhancement a chiazze della massa mediastinica. Fig. 4c. Scansione parasternale sn a livello del II spazio intercostale. Dopo 1 e 34 dalla sommnistrazione di SonoVue la massa mediastinica mostra wash-out. Diagnosi istologica: Malattia di Hodgkin a sclerosi nodulare. L ecografia del mediastino risulta peraltro molto più sensibile rispetto alla radiografia standard del torace nella diagnosi di tumori mediastinici. Prendendo come metodica di riferimento la TC del mediastino, l ecografia mostra rispetto alla radiografia una sensibilità più elevata per ogni compartimento: regione sopraortica 98%

9 rispetto a 67%, regione paratracheale 89% e 69%, finestra aorto-polmonare 81% e 62%, regione prevascolare 92% e 46%, regione sottocarenale 69% e 31% regione pericardica 100% e 67% [10]. L ecografia mediastinica risulta inferiore alla TC nella ricerca di lesioni sopraortiche, pericardiche e perivascolari (sensibilità %), ma alcuni compartimenti come il mediastino posteriore e la regione paravertebrale possono essere valutati solo dalla TC e dalla RM [11]. La CEUS nelle patologie linfonodali mostra una elevata accuratezza nel differenziare le lesioni benigne da quelle metastatiche in quanto nelle prime l enhancement è in più del 90% dei casi intenso ed omogeneo, mentre nelle seconde è scarso o assente o con difetti [12,13]. I linfomi hanno di converso un aspetto variabile nella fase precoce o arteriosa mostrando spesso un overlap sia con le patologie benigne che con quelle metastatiche in quanto l enhancement può risultare sia intenso ed omogeneo che con difetti o a chiazze, per cui risulta utile valutare sia la presenza e le caratteristiche dell enhancement arterioso che la rapidità e le caratteristiche del washout [12-14]. La confidenza ad eseguire una biopsia mediastinica dipende da molteplici fattori che comprendono, le circostanze cliniche, la sede e le dimensioni della lesione, la presenza di comorbilità, l esperienza dell operatore e la disponibilità della istituzione ad eseguire la metodica diagnostica. La biopsia percutanea del mediastino viene di norma eseguita sotto guida ecografica o TC, poiché queste metodiche consentono una precisa localizzazione della lesione e documentazione della sequenza bioptica [15]. Le metodiche alternative sono la biopsia transbronchiale eseguita durante una broncoscopia con o senza guida ecografica, la biopsia tramite una mediastinoscopia cervicale e più raramente in corso di mediastinotomia anterore o di toracotomia, utilizzate queste ultime per raggiungere regioni inaccessibili alla mediastinoscopia standard. Il maggior limite della biopsia transbronchiale è rappresentato dalla impossibilità a visualizzare i linfonodi e l ago durante l esame e la sua sensibilità nello staging delle neoplasie polmonari oscilla tra il 25 e l 85% ed è indicata nei pazienti con lesioni endobronchiali associate a linfoadenomegalie mediastiniche. Il vantaggio dell utilizzo dell eco-bronscoscopia è quello di eseguire una biopsia in real-time riducendo i rischi di pneumotorace e migliorando la resa diagnostica. La sensibilità raggiunge l 82-96%, anche se con questa metodica non sono visibili linfonodi anteriori, pretracheali e quelli paratracheali superiori a destra [16,17]. La mediastinoscopia cervicale è considerata lo standard di riferimento per lo staging delle neoplasie non a piccole cellule del polmone e consente una diretta valutazione e prelievo dei linfonodi, pretracheali, paratracheali e subcarenali anterori con possibilità di diagnosi nel 83-89%, ma la metodica richiede anestesia generale ed è associata a complicanze nell 1-3% dei casi. Le biopsie eco o TC guidate consentono una biopsia virtualmente di tutte le regioni mediastiniche con una accuratezza diagnostica del 75-90% dei casi, gravata, prevalentemente quella transtoracica TC guidata da elevata percentuale di pneumotorace oscillante dal 10 al 60%. Le percentuali di complicanze sono particolarmente basse e la resa diagnostica è elevata con la procedura ecoguidata, capace di localizzare la lesione e di identificare un percorso sicuro per posizionare l ago. Di norma si utilizzano sonda convex da 3,5-7,5 MHz dipendenti dallo spessore dei tessuti molli e dalla distanza della lesione dalla cute, eseguendo prima una valutazione color Doppler per identificare i grossi vasi [18]. In molte istituzioni si utilizzano sia aghi sottili che consentono l aspirazione di materiale

10 (FNAB) per citologia, che aghi mandrinati che permettono il prelievo di microfrustoli di tessuto, di calibro variabile da 14 a 22 G (FNB). La FNAB di lesioni mediastiniche secondarie a metastasi di neoplasie epiteliali raggiunge una sensibilità del %, ma la biopsia con aghi mandrinati rimane la metodica da privilegiare nel sospetto di linfoma in quanto la sensibilità della FNAB oscilla nei linfomi dal 42 all 82%, mentre con gli aghi mandrinati si raggiunge la diagnosi nel 91% dei casi. Il recente utilizzo di aghi automatici trancianti ha migliorato la resa diagnostica dei prelievi senza peraltro aumentare la percentuale di complicanze. I pazienti dopo una biopsia ecoguidata del mediastino vengono seguiti per 1-3 ore valutando la stabilità emodinamica e monitorizzando lo stato respiratorio, controllando dopo 3-4 ore una radiografia del torace in espirazione ed una ecografia del torace e del mediastino per escludere la presenza di pneumotorace e/o pneumomediastino [19-21]. L esperienza riportata dagli autori mostra una elevata sensibilità della ecografia B-Mode nell evidenziare in tutti i casi di sindrome mediastinica la presenza di lesioni, oltre a permettere di identificare linfonodi patologici in sedi limitrofe come collo ed ascelle. La CEUS può risultare utile, anche a livello mediastinico, nella diagnosi delle lesioni maligne, dove è possibile mettere in evidenza un pattern variabile nella fase precoce, anche se l aspetto a chiazze appare solo nei linfonodi linfomatosi, ma soprattutto il wash-out in questa patologia è molto rapido. I pochi casi di neoplasie polmonari, valutati in questa casistica, si caratterizzano con una scarsa vascolarizzazione in fase precoce e con wash-out che si evidenzia in tempi superiori a quelli dei linfomi. Nei casi di patologie neoplastiche è frequente evidenziare con il contrasto le aree di necrosi, caratterizzate da aree avascolari già in fase precoce o arteriosa. La biopsia ecoguidata mostra, in questa casistica, una elevata resa diagnostica con assenza di complicanze. I vantaggi della biopsia ecoguidata includono il real-time, il continuo monitoraggio dell ago durante il prelievo del campione, la possibilità di un percorso dell ago obliquo, di praticare la biopsia a letto del malato anche in pazienti critici con dispnea e con la possibilità di eseguire l esame in posizione semiseduta, per pazienti che non tollerano il decubito supino, come spesso capita nella sindrome mediastinica, evitando peraltro le aree di necrosi evidenziate alla CEUS. Questo iter diagnostico ha consentito di sospettare o escludere una patologia neoplastica maligna e di ottenere in tempi brevi una conferma istologica nella quasi totalità dei casi, permettendo, senza alcuna complicanza di instaurare rapidamente una terapia mirata. Conclusioni Un corretto e rapido management ecografico della sindrome mediastinica, comprendente B- Mode, CEUS e eventuale biopsia eco-guidata, permette una rapida identificazione delle lesioni, con possibilità di sospettare con elevata probabilità la malignità della patologia, consentendo con pochi rischi una biopsia adeguata delle lesioni e quindi la possibilità di instaurare un trattamento idoneo di questa emergenza onco-ematologica. Bibliografia [1] Strollo DC, Rosado-de-Cristenson ML, Jett JR. Primary mediastinal tumors. Part I: tumors of the anteror mediastinum.chest 1997;112: [2] Strollo DC, Rosado-de-Cristenson ML, Jett JR. Primary mediastinal tumors. Part II:

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