Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate

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1 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate

2 3.1 Fibromialgia Beh, chiunque può sopportare un dolore tranne chi ce l ha William Shakespeare Introduzione La fibromialgia è una complessa affezione di frequente riscontro, classificata nell ambito dei reumatismi extrarticolari, che si caratterizza per la persistenza (da almeno 3 mesi) di dolore muscoloscheletrico diffuso (riferito cioè ai quattro quadranti del corpo ed allo scheletro assile), nonché dalla presenza di punti dolorosi elettivi ( tender points ) (TPs) in specifiche sedi anatomiche. Gli studi epidemiologici riportano una prevalenza variabile della fibromialgia nella popolazione dal 0.1% al 3.3%. È più comune tra le donne con prevalenze che vanno dall 1% al 4.9%; negli uomini le percentuali raggiungono l 1.6%. Sebbene la fibromialgia sia un entità clinica non univocamente condivisa, la cui diagnosi può ritenersi per molti aspetti controversa, nel 1994 tale sindrome è stata definitivamente accettata a livello internazionale con la Dichiarazione di Copenhagen. Nel 1990 l American College of Rheumatology (ACR) ha formulato criteri classificativi che richiedono la persistenza da almeno tre mesi di dolore muscolo-scheletrico diffuso e la positività di non meno di 11 dei 18 tender points (TPs) miofasciali, evocabili alla digitopressione indotta da una pressione di 4 kg/cm 2 o mediante algometro a pressione (Tabella 1 e Figura 1). 3

3 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Tabella 1: Criteri classificativi dell American College of Rheumatology del Storia di dolore diffuso da almeno 3 mesi Definizione Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutte le seguenti localizzazioni: dolore al lato sinistro del corpo, dolore al lato destro del corpo, dolore al di sopra della vita, dolore al di sotto della vita. In aggiunta, deve essere presente dolore scheletrico assiale in almeno una delle seguenti sedi: rachide cervicale, torace anteriore, rachide dorsale o lombo-sacrale. In questa definizione un dolore localizzato alle spalle o alle natiche conta come dolore del lato interessato. Dolore in almeno undici di diciotto aree algogene alla palpazione digitale (mappa dei tender points). La pressione da esercitare in queste sedi mediante digitopressione dovrebbe essere di 4 kg per cmq. Figura 1. Localizzazione dei tender point miofasciali secondo i criteri classificativi dell American College of Rheumatology (ACR) del Osservazioni multicentriche condotte su pazienti con fibromialgia e malattie reumatiche di natura non infiammatoria, hanno documentato che un quarto dei fibromialgici non soddisfaceva i criteri di classificazione ACR del Sono stati, pertanto, sviluppati nuovi criteri classificativi che prevedono due principali variabili: 4

4 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate 1. Il Widespread Pain Index (WPI) o indice di dolore generalizzato; 2. Il Symptom Severity Score (SS-Score) o score di severità dei sintomi, dato dalla somma dei punteggi di alcune scale categoriche specifiche per i sintomi cognitivi, sonno non ristoratore, fatica e numero di sintomi somatici. Tale scala, singolarmante, fornisce una misura della gravità dei sintomi della fibromialgia (Figura 2). Indice di Dolore Generalizzato (Widespread Pain Index - WPI): Indichi tutte le aree in cui ha avvertito dolore nel corso della settimana precedente: Cingolo scapolare di sx Cingolo scapolare di dx Braccio sx Braccio dx Avambraccio sx Avambraccio dx Gluteo sx Gluteo dx Coscia sx Coscia dx Gamba sx Gamba dx Mascella sx Mascella dx Torace Addome Collo Parte superiore della schiena Parte bassa della schiena Nessuna delle aree precedenti Il punteggio relativo al WPI varia tra 0 e 19. Figura 2. Nuovi criteri classificativi ACR 2010 per la fibromialgia. 5

5 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni 2a Score di gravità (o severità) dei sintomi (Symptom Severity Score - SS score) Indice di gravità dei sintomi (rilevati nel corso dell ultima settimana). Per ognuno dei 3 sintomi suddetti, indica il grado di severità durante l ultima settimana utilizzando i seguenti livelli: 1. Nessun problema 2. Problemi lievi o moderati, generalmente moderati o intermittenti 3. Problemi moderati, considerevoli, spesso presenti e/o a moderata intensità 4. Problemi severi, pervasivi, continui, che compromettono la vita Fatica - astenia 0. Nessuna 1. Lieve, generalmente lieve o intermittente 2. Moderata, problemi rilevanti; spesso presente e/o a livello medio 3. Severa: pervasiva, continua, interferisce con la vita di tutti i giorni Risvegliarsi non riposati 0. Nessuna 1. Lieve, generalmente lieve o intermittente 2. Moderata, problemi rilevanti; spesso presente e/o a livello medio; 3. Severa: pervasiva, continua, interferisce con la vita di tutti i giorni Sintomi cognitivi (attenzione, memoria, concentrazione) 0. Nessuna 1. Lieve, generalmente lieve o intermittente 2. Moderata, problemi rilevanti; spesso presente e/o a livello medio 3. Severa: pervasiva, continua, interferisce con la vita di tutti i giorni 2b. Score di gravità (o severità) dei sintomi (Symptom Severity Score - SS score) Indichi quali ALTRI SINTOMI, tra i seguenti, ha sperimentato nel corso dell ultima settimana: Dolore muscolare Sindrome del colon irritabile Fatica/Stanchezza Debolezza muscolare Mal di testa Crampi addominali Storditezza Vertigini Insonnia Depressione Costipazione Dolore addome superiore Nausea Nervosismo Dolore al petto Vista sfuocata Febbre Diarrea Secchezza delle fauci Prurito Asma Sindrome di Raynauld s Orticaria Ronzio auricolare Vomito Bruciore di stomaco Ulcere orali Perdita/Cambiamento di gusto Accessi Secchezza oculare Dispnea Perdita di appetito Rash cutaneo Fotosensibilità Problemi d udito Lividi Perdita di capelli Minzione frequente Minzione dolorosa Spasmo vescicale Figura 2. Nuovi criteri classificativi ACR 2010 per la fibromialgia. 6

6 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Indichi il numero dei sintomi segnati qui di sopra. Se ha registrato: 0 sintomi attribuisca un punteggio di 0 punti; Da 1 a 10 sintomi attribuisca un punteggio di 1 punto; Da 11 a 24 sintomi attribuisca un punteggio di 2 punti; Oltre 25 sintomi attribuisca un punteggio di 3 punti. INTERPRETAZIONE DEL PUNTEGGIO: Il paziente soddisfa i criteri classificativi per la fibromialgia se sono soddisfatte le seguenti 3 condizioni: 1a. Il punteggio WPI è maggiore o uguale a 7 e il punteggio relativo all SS SCORE è maggiore o uguale a 5 L SS score è fornito dalla somma della scala di severità dei 3 sintomi (fatica, risvegliarsi non riposati, sintomi cognitivi) più l estensione (severità) dei sintomi somatici in generale*. Considerando i sintomi somatici in generale, viene indicato se il paziente ha: 1. Nessun sintomo 2. Pochi sintomi 3. Un modesto numero di sintomi 4. Una gran quantità di sintomi Il punteggio finale è compreso tra 0-12 Oppure 1b. Il punteggio WPI è compreso tra 3 e 6 e il punteggio relativo all SS SCORE (parte 2 e 2 b) è maggiore o uguale a Presenza di tali sintomi da almeno 3 mesi. 3.Assenza di un altro disturbo che, altrimenti, possa spiegare il dolore. Figura 2. Nuovi criteri classificativi ACR 2010 per la fibromialgia. 7

7 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Lo screening sulla popolazione generale può essere effettuato anche con semplici questionari come per esempio quello proposto da Moldofsky (questionario di Moldofsky per lo screening della fibromialgia): uno score inferiore a 3 esclude la diagnosi presuntiva di fibromialgia, mentre valori superiori ad 8 indicano l opportunità di ulteriori accertamenti o consulti (Tabella 3). Tabella 3: Questionario di screening della fibromialgia (Fibromyalgia Moldofsky Questionnaire). Mai Qualche Spesso Sempre Non so volta Ho dolore o rigidità in molte parti del mio corpo Il mio corpo è sensibile a qualsiasi compressione o pressione Mi sento in forma Il mio sonno è riposante Mi sento triste o nervoso Sono soddisfatto della mia vita Punteggio totale Un ulteriore strumento di screening recentemente validato da autori francesi è il Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) (Tabella 4). Si tratta di un questionario ridotto, costituito da sei items, dotato di validità discriminante rispetto ad altre affezioni dolorose croniche. Ognuno dei singoli item prevede una risposta dicotomica (si = 1; no = 0), la cui somma assegna il puntegigo totale allo strumento. Al cut-off point ottimale di 5, il FiRST ha dimosrato le migliori performances in termini di validità discriminante (sensibilità = 90,5% e specificità = 85,7%). 8

8 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Tabella 4: Versione Italiana del questionario di screening della fibromialgia (Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)) Da: Perrot et al. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)).(Perrott S et al. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain 2010;150:250-6). 1. Ho dolore dappertutto SI 1 NO 0 2. Il dolore è accompagnato da una sensazione continua e spiacevole di stanchezza SI 1 NO 0 3. Il dolore è come una sensazione di bruciore, scosse elettriche o crampi (o spasmi muscolari) SI 1 NO 0 4. Il dolore si accompagna ad altre sensazioni diffuse in tutto il corpo, tipo punture di spilli, insensibilità (o intorpidimento) o formicolio SI 1 NO 0 5. Il dolore si accompagna ad altri problemi quali difficoltà nella digestione, problemi ad urinare, mal di testa, sensazione di gambe irrequiete SI 1 NO 0 6. Il dolore ha un profondo impatto sulla mia vita, in particolare sulla qualità del sonno e sulla capacità di concentrazione, tale da rendere nel complesso rallentato lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. SI 1 NO 0 Oltre al dolore cronico diffuso i pazienti affetti da fibromialgia riferiscono molteplici sintomi extra-scheletrici, tra i quali i più frequenti sono cefalea, alterazioni del sonno, astenia, rigidità mattutina, parestesie agli arti superiori ed inferiori, toracoalgie atipiche, colon e vescica irritabili. Inoltre, il % dei pazienti affetti da fibromialgia presenta disturbi psicoaffettivi, in prevalenza di tipo ansioso-depressivo. Tuttavia, il dolore resta il sintomo predominante; generalmente, si manifesta in tutte le regioni del corpo, sebbene possa privilegiare una sede elettiva, come il rachide cervicale e le spalle, e successivamente diffondersi in altre sedi. I sintomi possono essere esacerbati da diversi fattori quali: stress (eventi stressanti - traumi - lutti) affaticamento (per lavoro, attività sportiva) carenza di sonno rumore freddo umidità cambiamenti meteorologici e periodo pre-mestruale. La fibromialgia presenta una notevole sovrapposizione di segni e sintomi clinici con altre sindromi quali l encefalomielite benigna, il 9

9 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni colon irritabile, disturbi somatoformi, parasonnie, cefalea muscolotensiva, algie faciali atipiche ecc.., rendendo a volte difficile classificarla come un entità clinica a sé stante. In alcuni casi, in effetti, è il sintomo principale riferito dal paziente che orienta verso la diagnosi principale, pur in presenza di un numero rilevante di altri sintomi. Tuttavia, attualmente sembra corretto includere la fibromialgia nell ambito delle sindromi da sensibilizzazione centrale, facendo riferimento, con questa definizione, al principale meccanismo patogenetico (alterazione del sistema nocicettivo) identificato come causa principale della sintomatologia, scheletrica ed extra-scheletrica della fibromialgia e di altre sindromi precedentemente definite disfunzionali (Figura 3). Infatti, il dolore cronico di qualunque natura esso sia, determina alterazioni del sistema psico-neuroendocrino (spettro dei disturbi dell affettività) o del sistema di reazione allo stress (sindromi disfunzionali) che riflettono il sovrapporsi di innumerevoli sintomi clinici. Figura 3. Sindromi disfunzionali. Modificata da: Yunus MB. Fibromyalgia and Overlapping Disorders: The Unifying Concept of Central Sensitivity Syndromes. Semin Arthritis Rheum 2007:36;

10 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Definizione di fibromialgia Il termine fibromialgia veniva descritta nella letteratura medica, con nomi differenti (fibrosite, sindrome fibrositica, nodulosi reumatica, reumatismo psicogeno, ecc) già a partire dai primi anni del 18 secolo. L evoluzione delle conoscenze sui meccanismi patogenetici delle sindromi da dolore centrale, unitamente al ridimensionamento dell importanza dei TPs ai fini diagnostici, ha permesso oggi di definire tale sindrome come segue: La fibromialgia è una sindrome da sensibilizzazione centrale caratterizzata dalla disfunzione dei neuro circuiti preposti alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive, con prevalente estrinsecazione del dolore a livello dell apparato muscoloscheletrico. Oltre al dolore possono essere presenti molteplici sintomi di accompagnamento (astenia, disturbi del sonno, dolori addominali ) comuni ad altre sindromi da sensibilizzazione centrale. Particolari caratteristiche genetiche ed una ridotta capacità individuale di tolleranza agli stressors predispongono all insorgenza della malattia Eziopatogenesi L eziologia della fibromialgia non è ancora stata del tutto chiarita, ma si ritiene che alla sua origine concorrano fattori esterni, quali lo stress, altre malattie ed una varietà di condizioni dolorose croniche diverse in alcuni (ma non in tutti) i pazienti (Figura 4). Figura 4: Eziopatogenesi della fibromialgia. 11

11 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Per esempio, condizioni dettate da eventi vitali che possono essere percepite dall individuo come uno sforzo non finalizzato ad un evento piacevole, un cambiamento peggiorativo, una emozione negativa, un evento cioè stressante, possono condurre alla comparsa di dolore generalizzato, affaticamento e alterazioni del sonno, tipici della fibromialgia (Tabella 5). È tuttavia, improbabile, che la fibromialgia possa essere provocata da una singola causa; infatti molti pazienti non sono in grado di identificare alcun evento che abbia determinato l insorgenza dei sintomi. Numerosi contributi della letteratura hanno indagato alterazioni di mediatori chimici, quali i neurotrasmettitori a livello centrale o di sostanze ormonali; altri autori hanno osservato significative alterazioni nella qualità del sonno e/o una particolare vulnerabilità dei muscoli a microtraumi ripetuti. Tabella 5: Fattori scatenanti la fibromialgia. Stressors prenatali Stressors dell infanzia Disturbo post-traumatico da stress Sommazione di eventi vitali stressanti Disturbi psicologici Malattie concomitanti Dolore cronico Disturbi del sonno Infezioni Ipersensibilità a sostanze chimiche Traumi Alterazioni ormonali La patogenesi riconoscerebbe, invece, alterazioni a carico di numerosi neurotrasmettitori e del sistema neuro-endocrino: le modificazioni che si pensa abbiano un ruolo rilevante nell insorgenza della malattia riguardano la riduzione dei livelli di amine biogene, un aumentata concentrazione di neurotrasmettitori eccitatori (tra cui la sostanza P) ed una disregolazione dell asse ipotalamo-ipofisisurrene. La sensibilizzazione neuronale in diverse aree del sistema nervoso centrale (SNC) rappresenta l ipotesi patogenetica più accreditata. Si ritiene che l insorgenza e la cronicizzazione della malattia siano dovute all interazione tra un aberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della nocicezione e molteplici fattori psicologici ed ambientali (Figura 4). 12

12 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Sintomi La persistenza, da almeno tre mesi, di dolore muscoloscheletrico diffuso rappresenta il sintomo patognomonico della fibromialgia. Il dolore è tipicamente diffuso o multifocale, di intensità variabile nel corso della giornata, talora migrante nelle diverse sedi corporee; diversi fattori esterni, fisici e/o psichici, ne influenzano le riacutizzazioni. Queste caratteristiche sono quelle del dolore centrale, diverse da quelle di un dolore periferico, in cui sia la localizzazione che l intensità sono molto più costanti. I pazienti, talora, percepiscono come dolorosi stimoli solitamente innocui, ad esempio indossare gli abiti; se interrogati adeguatamente, non di rado, riferiscono anche parestesie o disestesie associate al dolore. Il dolore rappresenta il sintomo predominante della fibromialgia e, rispetto ad altre affezioni muscoloscheletriche, risulta di marcata intensità (Figura 5). Generalmente si manifesta in tutte le regioni del corpo, sebbene possa iniziare in una sede localizzata, come il rachide cervicale e lombare, e successivamente diffondersi in altre sedi. Il dolore fibromialgico viene descritto in una varietà di modi comprendenti la sensazione di bruciore, tensione, rigidità, contrattura ecc. Abbreviazioni: AR = Artrite Reumatoide; FS = Fibromialgia; SA = Spondilite Anchilosante; PMR = Plimialgia Reumatica; OA = osteoartrosi. Figura 5. Confronto dei valori mediani ed interquartili dell intensità del dolore misurato con scala analogica visiva (VAS) nella fibromialgia e per confronto in altre differenti malattie muscolo scheletriche (Da Salaffi F et al. dati personali). 13

13 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Rigidità mattutina La rigidità mattutina è comune, di solito viene riferita con una durata inferiore ai 30 minuti; la prevalenza di tale sintomo è elevata in tutte le casistiche studiate. Alcuni pazienti riferiscono, inoltre, la comparsa di rigidità nelle ore serali, alla fine della giornata lavorativa. Affaticamento e astenia Circa il 90 % dei pazienti affetti da fibromialgia riporta la persistenza di astenia (o affaticamento) di grado moderato o severo, ridotta resistenza alla fatica o una sorta di stanchezza che ricorda quella normalmente riferita in corso di sindromi influenzali o in carenza di sonno. Sensazione di gonfiore o di tumefazione dei tessuti molli La sensazione di tumefazione soggettiva dei tessuti molli viene riportata nel % delle casistiche. La sensazione di tumefazione delle mani e dei piedi è spesso presente nei pazienti affetti da fibromialgia e, talvolta, è accompagnata da una sensazione di intorpidimento e di formicolio. La sensazione di gonfiore o tumefazione coinvolge circa la metà dei pazienti, tuttavia l esame obiettivo articolare non mostra nessun segno oggettivo di tumefazione articolare o dei tessuti molli. Tale sintomo è di rilevante interesse poichè può indurre erroneamente alla diagnosi di artrite. Disturbi del sistema nervoso centrale I cambiamenti del tono dell umore o del pensiero sono comuni nella fibromialgia. Molti individui avvertono sintomi psico-affettivi, sebbene in realtà solo il 30-50% dei pazienti siano depressi o possano riferire disturbi d ansia. Il contributo delle variabili psico-affettive è tuttavia innegabile nella fibromialgia. La varianza espressa, in termini di coefficienti standardizzati, è decisamente maggiore rispetto all artrite reumatoide (Figura 6). La presenza di altre manifestazioni neurologiche, quali parestesie/disestesie è riferita dal 20-30% dei pazienti fibromialgici. Vengono comunemente descritte come sensazioni di formicolio, di spilli o aghi, localizzate a livello delle estremità superiori, alle mani o al tronco con una distribuzione non segmentaria. 14

14 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Figura 6. Contributo relativo del dolore, della disabilità e delle variabili psico-affettive (ansia e depressione) nell autovalutazione dello stato globale di salute in pazienti con artrite reumatoide (n 57) e fibromialgia (n 42).(Coefficienti standardizzati della pooled series regression analysis) (da Salaffi F et al. Reumatismo 1998; 50, 2: 217). Disturbi neurocognitivi I disturbi cognitivi sono solitamente presenti in pazienti affetti da fibromialgia e includono perdita della concentrazione e della capacità di fissare la memoria breve, rallentamento nei gesti, incapacità di svolgere diverse mansioni contemporaneamente, facile distrazione e sovraccarico cognitivo. Molto comuni sono la nebbia cognitiva (fibro-fog) o la semplice sensazione di confusione, il peggioramento delle performance linguistiche, la dislessia quando il paziente è affaticato, la difficoltà di scrittura, lettura e matematica, etc. Le funzioni cognitive dei pazienti fibromialgici sono peggiori rispetto a quelle di coetanei sani e simili a quelle di adulti venti anni più vecchi relativamente alla memoria a lungo termine e alla working memory. Alterazioni del ritmo sonno-veglia La maggior parte dei pazienti affetti da fibromialgia riferisce disturbi del sonno; solitamente il paziente al risveglio si sente affaticato come se non avesse dormito affatto. Sebbene il paziente con fibromialgia possa addormentarsi senza difficoltà, la fase profonda del sonno è spesso disturbata. Il sonno può essere leggero con continui risvegli notturni. Talora si associano disturbi del sonno quali la sleep apnea o la sindrome delle gambe senza riposo. 15

15 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Altri sintomi La cefalea, specialmente di tipo muscolo-tensivo, o l emicrania sono comuni nel paziente fibromialgico. Dolori addominali, alternanza di stipsi e diarrea (colon irritabile) sono inoltre frequenti. Allo stesso modo il paziente può riferire la presenza di spasmi vescicali che lo costringono a urinare spesso.in alcuni pazienti vengono descritti sintomi simil-connettivitici, come la presenza del fenomeno di Raynaud e la sindrome sicca (xerostomia e/o xeroftalmia e/o xerorinia). I fenomeni allergici, quali riniti, sinusiti, senso di congestione nasale e sintomi a carico delle basse vie respiratorie, sono riportati più frequentemente dai pazienti con fibromialgia rispetto ai controlli, anche se, in realtà, si tratta quasi sempre di fenomeni di ipersensibilità piuttosto che di reazioni immunitarie IgE mediate. Nelle donne le comorbilità più frequenti sono la dismenorrea, la cistite interstiziale, la vestibolite e la vulvodinia, mentre nell uomo è la prostatite non batterica Esame obiettivo e markers di laboratorio La diagnosi di fibromialgia comporta, in primo luogo, l esclusione di qualsiasi altra causa di dolore articolare e muscolare. L esame obiettivo articolare è solitamente nella norma, non essendo riscontrabili limitazioni funzionali o segni obiettivi di flogosi a carico delle articolazioni assiali e periferiche, anche qualora siano sede di dolore spontaneo. La presenza di punti elettivamente dolenti alla pressione, denominti tender points (TPs), rappresenta il segno obiettivo più caratteristico della fibromialgia (Figura 1). I TPs possono essere definiti come aree iperalgesiche situate in corrispondenza di specifiche sedi muscolari e tendinee; alcune di queste zone hanno una distribuzione topografica simile a quella di alcune sindromi dolorose extra-articolari localizzate, come l epicondilite e la tendinite trocanterica. Sebbene siano stati riportate numerose anomalie nei fluidi biologici, al momento non vi sono markers specifici di fibromialgia (Tabella 6); infatti molti di essi sono utilizzabili solo a scopo di studio. La presenza di questi fattori, comunque, può aiutare a comprendere i meccanismi eziopatogenetici e ad identificare i sottogruppi di pazienti con lo scopo di personalizzare la terapia. 16

16 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Tabella 6: Sinossi riassuntiva delle alterazioni più frequentemente riscontrate nei fluidi biologici e nelle cellule isolate da pazienti con fibromialgia. Da Bazzichi L. I markers laboratoristici della fibromialgia, Sostanze presenti nel siero Sostanze presenti Sostanze presenti nel liquor Cellule isolate nelle urine cerebro-spinale Livelli Livelli Livelli Livelli Anticorpi anti-polimero (APA) CRF-L1 Sostanza P Linfociti Anticorpi anti-serotonina Piridinolina/ CRF Immunoglobuline M Anticorpi anti-gabglioside deossipiridinolina Fattore neurotrofico Cellule natural killer Anticorpi anti-fosfolipidi Idrossiprolina Somatostatina Recetterori periferici Anticorpi anti-tiroide Pool di proteine della per le benzodiazepine Acido ialuronico risposta allo stress Recettori per la Piridinolina/deossipiridinolina serotonina Idrossiprolina Carrier per la Neopterina serotonina Serotonina Ioni calcio e magnesio Cortisolo ATP Melatonina Somatomedina C = IGF-1 Calcitoninia Colecistochinina Interleuchine (II-6, II-8, II-10, TNF-alfa) ACTH, IGF-1, FT4 Radicali liberi GH Aminoacidi 17

17 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Diagnosi differenziale Molti dei sintomi, scheletrici e di quelli extra-scheletrici, caratteristici della fibromialgia, possono essere riscontrati in numerose malattie, per cui è di fondamentale importanza la diagnosi differenziale con altre cause di dolore cronico (Tabella 7). La fibromialgia, inoltre, può coesistere in associazione con patologie diverse, reumatiche e non reumatiche (fibromialgia concomitante), inducendo ad errori diagnostici. Numerose malattie reumatiche autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjögren (SS), altre connettiviti sistemiche (CTD), l artrite reumatoide (AR), le spondiloartriti e malattie non reumatologiche quali l ipotiroidismo, l anemia, la malattia di Lyme, l infezione da virus dell epatite C, la sindrome da fatica cronica e le neoplasie occulte sono possibili cause di algie a carico dell apparato muscoloscheletrico e di astenia marcata. Tabella 7: Patologie che simulano la fibromialgia. Comuni Ipotiroidismo, sindrome da affaticamento cronico Polimialgia reumatica Esordio di alcune malattie reumatiche (per es. artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, polimiosite) Sindrome di Sjogren primaria Meno frequenti Epatite da virus C Sindrome da apnee notturne Malformazione di Chiari La diagnosi differenziale tra LES e fibromialgia può rappresentare un dilemma clinico poiché i pazienti affetti da queste due malattie possono lamentare molti sintomi comuni. Oltre al dolore, all astenia ed alla rigidità, infatti, in entrambi i casi possono essere presenti fenomeno di Raynaud, sindrome sicca, alterazioni cognitive e deflessione del tono dell umore. In alcuni studi, inoltre, è stata segnalata la possibile associazione tra LES e fibromialgia; la prevalenza di fibromialgia nei pazienti affetti da LES oscilla tra il 22% e il 30% a seconda delle casistiche analizzate. La sintomatologia clinica della fibromialgia, nei pazienti con LES concomitante, può indurre ad una sovrastima dell attività di malattia del LES. 18

18 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate La diagnosi differenziale è oltremodo difficile in quei pazienti con fibromialgia che hanno una positività per gli anticorpi antinucleo (ANA); la positività degli ANA a basso titolo, infatti, è stata segnalata nei pazienti fibromialgici in assenza di segni clinici di una connettivite sistemica. In letteratura la fibromialgia è considerata, talora, la modalità d esordio della SS, anche se le evidenze sono piuttosto controverse. Probabilmente i pazienti con SS hanno una fibromialgia secondaria, i cui sintomi predominanti hanno portato a formulare la diagnosi di fibromialgia prima di quella di SS; ciò è stato descritto anche nel caso di altre malattie reumatiche infiammatorie, come l AR e le spondiloartriti (dal 4 al 25%) in cui, nelle fasi iniziali, il dolore, l astenia e la rigidità mattutina sono sintomi di comune riscontro. Recenti osservazioni personali che hanno coinvolto 216 pazienti affetti da artrite psoriasica (APs) e 120 da fibromialgia hanno documentato che la presenza di 6 sintomi associati e di 8 TPs permette di differenziare i pazienti affetti da APs da quelli affetti da fibromialgia. Diverse altre condizioni reumatiche e non-reumatiche possono essere confuse con la fibromialgia. La polimialgia reumatica è caratterizzata da dolore diffuso, rigidità ed incremento della velocità di eritrosedimentazione (VES), ma nel 20% dei casi la VES può essere normale. Le miopatie infiammatorie e l osteomalacia possono presentarsi con sintomi clinici simili a quelli della fibromialgia, ma le indagini strumentali e di laboratorio (radiologia, creatinfosfochinasi, ipofosfatemia, biopsia muscolare) permettono di formulare una diagnosi corretta. Numerose altre patologie a carattere internistico, caratterizzate, tra le altre manifestazioni, da dolore diffuso, dovrebbero essere prese in considerazione nella diagnostica differenziale con la fibromialgia; queste malattie possono essere, talora, confuse con la fibromialgia, ma possono anche coesistere con essa. Le alterazioni della funzione tiroidea possono esordire con profondo affaticamento, debolezza muscolare e dolorabilità diffusa. La prevalenza della fibromialgia nei pazienti portatori di infezione da HCV è compresa, nei diversi lavori che hanno studiato questa possibile associazione, tra il 5 ed il 19%, ma non vi è accordo circa il possibile ruolo patogenetico del virus C dell epatite. 19

19 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Cenni di terapia La gestione del paziente affetto da fibromialgia è spesso difficile, non avendo a disposizione un unico presidio farmacologico che consenta di controllare le diverse manifestazioni della malattia. L approccio personalizzato e multimodale è in grado di garantire i migliori risultati. Una corretta educazione del paziente, un approccio cognitivo-comportamentale, la programmazione di esercizi fisici a basso impatto, devono essere associati alla terapia farmacologica (Tabella 8). Tabella 8: Algoritmo per la gestione della fibromialgia nella pratica clinica. Step 1: Conferma della diagnosi - Conferma dei criteri classificativi ACR; - I criteri devono basarsi sulla storia clinica (la presenza solamente di dolore muscoloscheletrico localizzato o diffuso non permette di porre diagnosi di fibromi algia); - Individuare i sintomi associati e/o le comorbidità (artrite reumatoide, ipotiroidismo); - Lavorare in team (psichiatra, gastroenterologo, algologo, fisioterapiasta). Step 2: Educazione del paziente alla malattia ed alle strategie terapeutiche disponibili Step 3:Trattamento farmacologico - Antidepressivi [amitriptilina (5-30 mg/die), venlafaxina ( mg/die), duloxetina (60-120/die), sertralina ( mg/die), fluoxetina (10-20 mg/die), citalopram (20-60 mg/die), trazodone ( mg/die)] - Anticonvulsanti [gabapentin ( mg/die), pregabalin ( mg/die)] - Miorilassanti [ciclobenzaprina (10-40 mg/die)] - Analgesici [tramadolo ( mg/die), ibuprofen ( mg/die), paracetamolo ( mg/die)] - Altri [alprazolam (0,25-1,0 mg/die), diazepam (2-15 mg/die)] Step 4:Trattamento non farmacologico - Esercizio fisico - Stretching - Attività aerobica - Terapia cognitivo-comportamentale - Psicoterapia Step 5: Possibili terapie alternative o complementari (es. agopuntura) 20

20 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Terapia farmacologica I farmaci più utilizzati nel trattamento della fibromialgia sono rappresentati da farmaci analgesici ed antinfiammatori non-steroidei (NSAIDs) antidepressivi, miorilassanti ed anticonvulsivanti (Tabella 9). I NSAIDs sono, generalmente, poco efficaci. Essi possono Tabella 9: Farmaci antidepressivi e antiepilettici: effetti indesiderati e controindicazioni. Farmaco Antidepressivi Antidepressivi triciclici Amitriptilina, imipramina Desipramina, nortriptilina Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) Fluoxetina, paroxetina Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) Milnacipran (non in vendita in Italia) Venlafaxina Duloxetina Farmaci antiepilettici Gabapentin Pregabalin Effetti indesiderati e controindicazioni Effetti indesiderati: secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, sedazione, aumento ponderale Controindicazioni: alterazioni della conduzione cardiaca, recenti patologie cardiache significative, glaucoma ad angolo chiuso. La amine terziarie hanno maggiori effetti anticolinergici e, perciò, non dovrebbero essere utilizzate nei pazienti anziani. La amine secondarie hanno minori effetti indesiderati anticolinergici. Effetti indesiderati: nausea, sedazione, riduzione della libido, disfunzioni sessuali, cefalea, aumento ponderale L efficacia nelle sindromi dolorose croniche è relativamente scarsa. Effetti indesiderati: ansia, sudorazione, vertigini, disuria, secchezza delle fauci, stipsi, palpitazioni. Effetti indesiderati: cefalea, nausea, sudorazione, sedazione, ipertensione, convulsioni Effetti serotoninergici a dosi < a 150 mg/die; effetti misti, serotoninergici e noradrenergici a dosaggi maggiori. Effetti indesiderati: nausea, secchezza delle fauci, stipsi, vertigini, insonnia Effetti indesiderati: sonnolenza, vertigini, astenia, nausea, sedazione, aumento ponderale Effetti indesiderati: sonnolenza, vertigini, astenia, nausea, sedazione, aumento ponderale 21

21 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni essere utilmente impiegati nel controllare le riacutizzazioni del dolore secondario ad eccessiva attività fisica o in presenza di condizioni muscolo-scheletriche associate alla fibromialgia. L uso prolungato dei FANS va evitato per la possibile comparsa di effetti collaterali. Il paracetamolo, fra i farmaci analgesici, sembra agire diversamente rispetto agli anti-infiammatori e rappresenta, in considerazione del suo profilo di tollerabilità e sicurezza, il farmaco di prima scelta nei pazienti con fibromialgia associata ad altre condizioni dolorose (ad esempio artrosi, discopatia degenerativa). La terapia prolungata con oppioidi resta controversa. Diversi studi hanno dimostrato l efficacia degli oppioidi rispetto al placebo nel ridurre il dolore e nel migliorare la funzione fisica dei pazienti con fibromialgia. In particolare, la terapia con tramadolo in associazione con paracetamolo, è risultata ben tollerata ed ha determinato un significativo miglioramento del dolore nei pazienti con fibromialgia. La Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente approvato tre farmaci per il trattamento della fibromialgia: pregabalin, duloxetina, milnacipran. Il pregabalin è un farmaco antiepilettico, analogo del neurotrasmettitore GABA, il cui effetto analgesico non è del tutto chiarito sebbene si pensi sia dovuto alla capacità di limitare l eccitabilità neuronale interferendo con i canali ionici. Si è dimostrato efficace nel ridurre il dolore, migliorare la qualità del sonno e la fatica al dosaggio di mg giornalieri. Per ridurre il rischio di comparsa degli effetti collaterali (i più frequenti sono vertigini, sonnolenza, incremento di peso) viene raccomandato di iniziare con la posologia più bassa possibile (25 mg al giorno) ed incrementare gradualmente. La duloxetina ed il milnacipran (quest ultimo non ancora disponibile in Italia) sono inibitori della ricaptazione serotoninergica e noradrenergica. L efficacia sulla sintomatologia dolorosa dei pazienti con fibromialgia è risultata indipendente dagli effetti sul tono dell umore. La posologia della duloxetina è di mg al giorno ma si consiglia di iniziare con la dose di 30 mg.altri farmaci antidepressivi utilizzati frequentemente nel paziente fibromialgico sono la venlafaxina, l amitriptilina. Tra i miorilassanti è stata dimostrata l efficacia della ciclobenzaprina. 22

22 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Terapia non farmacologica L esercizio fisico riveste un ruolo di particolare importanza nel trattamento del paziente fibromialgico. L attività motoria di tipo aerobico si è dimostrata in diversi studi clinici capace di ridurre la sintomatologia dolorosa, migliorare le performance fisiche ed il tono dell umore, interrompendo il circolo vizioso del dolore-inattività-dolore. Gli esercizi di allungamento (stretching) vanno effettuati allo scopo di aumentare l elasticità muscolare e dei tessuti periarticolari, riducendo la sensazione di rigidità. L esercizio in acqua (termale o non) è una metodica valida che ha dimostrato di incidere positivamente su diversi sintomi della malattia. Anche la terapia cognitivo-comportamentale può essere utile per aiutare il paziente a gestire il dolore e gli altri sintomi correlati con la malattia. In genere il programma include tre fasi: la prima educazionale in cui i pazienti vengono edotti, rassicurati ed informati rispetto alla propria condizione, una fase di training in cui vengono insegnate tecniche di rilassamento, meditazione, terapia del movimento per ottenere una riduzione del dolore, dell astenia, dell umore e del numero dei risvegli notturni ed una terza fase in cui i pazienti applicano le conoscenze acquisite gradualmente in situazioni di vita reale Riportiamo di seguito uno schema di protocollo di esercizi fisici domiciliari. Gli obiettivi da perseguire sono i seguenti: Miglioramento della mobilità articolare; Riduzione del dolore e della rigidità e tensione muscolare; Interruzione del circolo vizioso dolore- inattività- dolore ; Miglioramento della forma fisica (capacità aerobica, VO 2 ) e della resistenza agli sforzi; Miglioramento della fatica (o dell affaticabilità); Miglioramento della qualità del sonno, del tono dell umore e del benessere soggettivo. Il programma di allenamento quotidiano comprende sedute di: 1. Attività aerobica (Figura 7); 2. Presa di coscienza delle percezioni corporee e respirazione; 3. Esercizi di flessibilità ed allungamento muscolare associati alla respirazione. 23

23 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni ATTIVITA AEROBICA Camminata o tapis roulant: è il modo più semplice e meno impegnativo per iniziare l attività aerobica. Non sono necessarie attrezzature particolari. Nuoto o esercizi in acqua: costituiscono un ottimo allenamento cardiovascolare, ideale in caso di coesistenti problemi articolari (es. gonartrosi o coxartrosi). Bicicletta o cyclette: è un esercizio consigliabile, sia all aria aperta che in luoghi chiusi (cyclette). Figura 7. Principali attiivtà aerobiche. Se non è possibile svolgere tali attività all aria aperta o in una struttura apposita (es. palestra) o se non sono disponibili attrezzature a domicilio, bastano questi esercizi per un buon allenamento aerobico (Tabella 10): Tabella 10: Esercizi di tipo aerobico. Marcia sul posto a ritmo alternato (lento, veloce, lento ) accompagnando il movimento oscillante delle braccia; associare, progressivamente, movimenti di apertura e chiusura delle mani, movimenti di rotazione, di flesso-estensione e di prono-supinazione dei polsi con le braccia prima lungo i fianchi, poi in fuori, poi in alto e infine in avanti. Marcia sul posto accompagnando movimenti rotatori delle spalle con i gomiti flessi e le mani appoggiate sulle spalle. Mantenendo la marcia sul posto, flettere le braccia davanti al torace, con le punte delle dita che si toccano e i gomiti all altezza delle spalle; aprire le braccia lateralmente mantenendole all altezza delle spalle e richiuderle al ritmo del cammino. Marcia sul posto cercando di allungarsi il più possibile verso l alto con le braccia come ad afferrare un oggetto posto in alto, sopra la testa. Corsa a ritmo molto lento sul posto. Marcia sul posto flettendo le ginocchia al petto alternativamente, successivamente avvicinare il gomito flesso al ginocchio opposto. In piedi, mani ai fianchi, compiere piccoli slanci alternati laterali delle gambe tese. Marcia sul posto di defaticamento a ritmo lento. 24

24 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate In ogni modo, qualunque sia l attività scelta, va eseguita quotidianamente, iniziando con 10 minuti di allenamento e aumentate progressivamente l intensità in modo tale da raggiungere l obiettivo dei 30 minuti di allenamento aerobico continuativi senza eccessivi sforzi alla fine della 6 a settimana di allenamento, secondo tale schema: 10 minuti: 1 a settimana 12 minuti: 2 a settimana 15 minuti: 3 a settimana 20 minuti: 4 a settimana 25 minuti: 5 a settimana 30 minuti: 6 a settimana Affinché l intensità dell attività effettuata risulti sufficiente per migliorare la capacità aerobica, è necessario raggiungere e mantenere, per tutta la durata dell esercizio aerobico, una frequenza cardiaca detta FREQUENZA CARDIACA TARGET (FC TAR- GET ), compresa tra il 60 e l 80% di quella massima attesa, che è calcolata secondo la seguente formula (Figura 8): FC MASSIMA ATTESA = 220 età FC TARGET = 60-80% della FC massima attesa Figura 8. Ad esempio: una persona di 30 anni che ha una frequenza massima attesa di 190 battiti al minuto (220-30=190) dovrebbe mantenere la frequenza cardiaca target tra i 114 e i 152 battiti al minuto (cioè tra il 60 e l 80%). Per monitorare la FC è consigliabile l utilizzo di un CARDIO- FREQUENZIMETRO DA POLSO. 25

25 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni PRIMA E DOPO L ALLENAMENTO: Fase di RISCALDAMENTO (5 minuti): è fondamentale eseguire un buon riscaldamento prima dell attività fisica. Eseguire a ritmo blando gli stessi movimenti svolti nelle attività successive. Fase di DEFATICAMENTO (5 minuti): conclusa la parte centrale dell allenamento, è opportuno terminare con una fase di defaticamento, cioè movimenti a bassa intensità (come quelli di riscaldamento) finalizzati a riportare la frequenza cardiaca al suo ritmo fisiologico in maniera graduale, evitando così brusche interruzioni traumatiche. Al termine, dedicare almeno 30 minuti per la presa di coscienza delle sensazioni corporee, la respirazione, gli esercizi di flessibilità, di allungamento muscolare e la pratica di rilassamento psico-fisico (Figure 9-12). ALLINEAMENTO Piegare le gambe, le piante dei piedi in appoggio sul tappeto, distanziati tra loro in modo da rilassare completamente la muscolatura interna delle cosce. Afferrare la testa dalla sommità del capo, portate i gomiti vicini tra loro davanti agli occhi e compiere dei piccoli movimenti del capo per ricercare un maggiore appoggio del tratto cervicale sul tappeto; riappoggiare poi dal dorso sino al capo, mantenendo il mento verso la gola. Figura 9. La respirazione. 26

26 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate RESPIRAZIONE DIAFRAMMATICA (o ADDOMINALE) Collocare volontariamente il respiro a livello dell addome, consentendo al diaframma la massima libertà di movimento. L inspirazione è breve e naturale, l espirazione è lenta e prolungata in modo da avere la sensazione di svuotare completamente i polmoni e far uscire più aria di quanta ne sia entrata. Ad ogni inspiro gonfiare l addome in direzione del soffitto, ad ogni espiro sgonfiare l addome. Cercare, ora, di rendere volontariamente l espiro il doppio dell inspiro, dividendo così la respirazione in 4 FASI: 1. INSPIRO = 2 secondi; 2. PAUSA a addome gonfio = 2 secondi; 3. ESPIRO = 4 secondi; 4. PAUSA a addome sgonfio = 2 secondi. Mantenere questo ritmo per 10 cicli. RESPIRAZIONE TORACICA Appoggiare le mani lateralmente alle coste, appena sotto il petto, e provare ad inibire il movimento dell addome. Sentire ora il movimento e la direzione che il respiro dà al torace; si muove in due direzioni: ad ogni inspiro si apre lateralmente come le ali di una farfalla e si solleva verso l alto; si chiude, si abbassa e scende verso l addome ad ogni espiro. Figura 9. La respirazione. 27

27 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni 5. INSPIRO = 2 secondi; 6. PAUSA a polmoni pieni = 2 secondi; 7. ESPIRO = 4 secondi; 8. PAUSA a polmoni vuoti = 2 secondi. Mantenere questo ritmo per 10 cicli. Ridurre ora le pause fino a tornare alle due fasi del respiro. Mantenere la consapevolezza dei momenti di inspirazione e ripetere mentalmente Io inspiro e di espirazione e ripetere mentalmente Io espiro. Ridurre la fase espiratoria e tornare ad un respiro spontaneo. Figura 9. La respirazione. RETROVERSIONE DEL BACINO Posizione di partenza: supini, braccia lungo i fianchi, palmi delle mani rivolti verso l alto, gambe piegate e leggermente divaricate allo scopo di rilassare la muscolatura interna delle cosce, piante dei piedi che appoggiano sul tappeto. Esecuzione: riprendere contatto con la respirazione addominale ed accompagnare il movimento del respiro con quello del bacino: durante l inspirazione, il bacino si trova nella sua posizione neutra e tutto è rilassato; durante l espirazione, facendo aderire il dorso al tappeto, cercare di spingere il coccige verso l alto senza far leva né sulle gambe, né sulle spalle, ma solo sul bacino che si troverà pertanto a stretto contatto con il suolo. Il bacino si porta così verso lo sterno, l addome rientra e la zona lombare si appiattisce al tappeto. Ad ogni atto respiratorio ampliare sempre di più lo spostamento del bacino e percepite l appoggio completo della schiena sul tappeto, come se ad ogni respiro le vertebre si avvicinassero e si allontanassero. Eseguire per 3-4 minuti. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 28

28 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate ALLUNGAMENO POSTERIORE (GONDOLA) Esecuzione: a partire dall esercizio precedente, unire il movimento della zona cervicale: ora quando espirate, pube e mento si avvicinano rotolando verso l interno e tutto il rachide si allunga. Fare un cenno di assenso con la testa, tendete la nuca e spingete il mento verso il petto, dolcemente, fino ad avere l impressione che il coccige e il capo piegandosi allo stesso tempo formino con il corpo una gondola. Eseguite per 3-4 minuti. ESTENSIONE DELLE BRACCIA Posizione di partenza: zona lombare ben appoggiata al tappeto, braccia lungo il corpo, gambe leggermente divaricate e piedi al tappeto. Esecuzione: portare ad ogni inspiro il braccio destro verso l alto, all espiro successivo fate salire il braccio sinistro invertendo così la posizione delle braccia; continuare alternativamente nel movimento coordinando il ritmo del respiro e delle braccia in modo che quando le mani toccano il tappeto e sono arrivate a fine corsa il respiro è finito. Eseguire 10 volte. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 29

29 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni ALLUNGAMENTO LATERALE Esecuzione: fermarsi ora per qualche istante (circa 10 secondi) col braccio destro in alto e sentire la posizione della colonna in questa posizione, espirando riportare il braccio lungo il corpo e salire con l altro braccio. GINOCCHIO AL PETTO DINAMICO Posizione di partenza: supini, braccia lungo il corpo, gambe distese al tappeto, prendere contatto col respiro addominale. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 30

30 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Esecuzione: all espiro, piegare il ginocchio destro e aiutandosi con le mani avvicinarle al petto; all inspiro riappoggiare delicatamente al tappeto. Ripetere alternativamente con l altra gamba, 10 volte per parte. GINOCCHIO AL PETTO STATICO Esecuzione: fermarsi con il ginocchio destro piegato al petto (aiutandosi con la presa delle mani a livello del ginocchio), il mento vicino alla gola e la testa sollevata per qualche respiro con la fronte che si avvicina in direzione del ginocchio (3 se vi è possibile), mantenendo il contatto con la respirazione addominale e ascoltando le sensazioni che il corpo trasmette da questa posizione; lentamente durante l espirazione fare scendere il ginocchio e ripetete il movimento dall altra parte. MANTICE Esecuzione: dalla posizione supina, piegare una alla volta le gambe e portare le ginocchia al petto prendendole con le mani; riprendere contatto con la respirazione addominale e ascoltare le percezioni ch vengono da questa posizione e come nell inspiro l addome tocca le cosce. Mimare ora un movimento a mantice: ad ogni espiro avvicinare sempre più le ginocchia al petto (1); ad ogni inspiro le allontanare un po (2). Figura 10. Esercizi in posizione supina. 31

31 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Fase espiratoria Fase inspiratoria POSIZIONE A UOVO (o POSIZIONE FETALE): Esecuzione: mantenere le ginocchia avvicinate in massima chiusura sia all inspiro che all espiro, e durante l espiro avvicinare la fronte alle ginocchia ricercando una chiusura che permetta ai polmoni di svuotarsi ancora di più. Eseguire per 10 volte. MASSAGGIO POSTERIORE Esecuzione: a partire dall esercizio precedente, fermarsi in questa posizione, riprendere contatto con la respirazione addominale e ascoltare le percezioni che vengono da questa posizione e come nell inspiro l addome tocca le cosce. Fare ora delle oscillazioni del corpo da un lato e dall altro per massaggiare tutta la colonna in allungamento. Eseguire per almeno 15 secondi. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 32

32 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate ESTENSIONE DELLA GAMBA Posizione di partenza: supini, portate ora la gamba destra al petto prendendola con le mani dietro il ginocchio. Esecuzione: Durante l espirio la gamba sale verso il soffitto come fosse trazionata da un filo invisibile, durante l inspirio la gamba scende per forza di gravità. Ripetere dall altro lato. Eseguire 10 movimenti per parte. ALLUNGAMENTO DEI MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA Esecuzione: dalla posizione precedente, portate la gamba destra verso l alto, con presa delle mani a livello del polpaccio: espirando portare il mento verso la gola mentre la testa si stacca dal tappeto, durante l inspirio scendere. Ripetere dall altro lato. Eseguire 5 movimenti per parte. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 33

33 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni ALLUNGAMENTO DEI MUSCOLI POSTERIORI DELLA GAMBA (VARIANTE CON IL TELO) Esecuzione: eseguire l esercizio precedente aiutandovi con l utilizzo di un telo, facendolo passare sotto la pianta del piede e afferrandolo con entrambe le mani. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 34

34 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate ALLUNGAMENTO DEI MUSCOLI POSTERIORI DELLE GAMBE Esecuzione: variante con l utilizzo del telo, facendolo passare sotto entrambe le piante dei piedi. MASSAGGIO POSTERIORE Posizione di partenza: supini, mantenere la presa delle mani a livello del polpaccio. Esecuzione: fermatevi ora per qualche respiro (3 se possibile) con la gamba destra in alto e la testa sollevata vicino al ginocchio. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 35

35 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Aggiungere ora delle oscillazioni latero-laterali di tutto il corpo ed avvertire il massaggio prodotto sulla colonna. Eseguire per 15 secondi e rilasciare: percepire la differenza fra la parte destra che ha lavorato e la sinistra. Ripetere dall altro lato. MOBILIZZAZIONE DELLE ARTICOLAZIONI DELL ARTO INFE- RIORE Posizione di partenza: supini, presa delle mani dietro il ginocchio e la gamba destra distesa verso l alto. Esecuzione: eseguire movimenti circolari dapprima con la caviglia (1), poi con il ginocchio (2) facendo ruotare la gamba; portate ora le mani in appoggio sul ginocchio e fare dei cerchi a livello dell anca (3). Ripetere dall altro lato. Dedicare almeno 15 secondi per ogni gamba. 1. Movimenti rotatori con il ginocchio Figura 10. Esercizi in posizione supina. 36

36 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate 2. Movimenti rotatori con la caviglia 3. Movimenti rotatori con l anca IL PONTE Posizione di partenza: supini, ginocchia piegate con le piante dei piedi in appoggio al tappeto, braccia distese lungo il corpo con i palmi delle mani rivolti al soffitto. Esecuzione: ad ogni inspirazione, staccare il bacino dal suolo come se fosse attratto dall alto, prima il sacro, poi la zona lombare sino al dorso; durante l espiro le vertebre più alte iniziano a scendere come vinte dalla forza di gravità, appoggiare prima le vertebre dorsali, poi il bacino sino al sacro che tocca il suolo quando si è concluso l espirazione e svuotato completamente i polmoni. Eseguire per 10 volte. Figura 10. Esercizi in posizione supina. 37

37 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Ora quando il bacino si solleva unire il movimento delle braccia che si portano distese oltre il capo, quando il bacino scende le braccia tornano lungo il corpo. Ripetere il movimento 5 volte. Figura 10. Esercizi in posizione supina. POSIZIONE PRONA Esecuzione: senza perdere la concentrazione, passare ora a pancia in sotto, con la fronte in appoggio sul dorso delle mani: ricontattare il respiro addominale dalla posizione prona, sentire le sensazioni diverse e come il movimento del diaframma fa espandere tutto ciò che sta sotto. Ora durante l espirazione contrarre l addome come se salisse verso la zona lombare, all inspirio gonfiare la pancia. Eseguire per 10 volte. Figura 11. Esercizi in posizione prona. 38

38 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate RILASSAMENTO DELLA COLONNA Posizione di partenza: ad addome contratto, portare le mani in appoggio sotto le spalle, piegare le ginocchia e andare nella posizione quadrupedica. Esecuzione: in fase espiratoria portare il bacino sui talloni, facendo uscire tutta l aria, inspirando tornare alla posizione di partenza. Ripetere per 5 volte. A partite dall esercizio precedente fermarsi per qualche respiro (3 se possibile) con il bacino sui talloni nella posizione raggiunta, abbandonando completamente la testa e la schiena. Se possibile, portare le braccia lungo il corpo in modo da rilassare completamente le spalle. Figura 12. Esercizi in posizione quadrupedica. 39

39 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni POSIZIONE GATTO-CAMMELLO Posizione di partenza: posizione quadrupedica, mani in appoggio sul tappeto all altezza delle spalle, distribuendo il peso su tutto il corpo. Esecuzione: durante l inspirazione il coccige si porta verso il soffitto e la testa verso l alto (1); espirando il coccige va verso il basso, il mento verso la gola e la pancia è retratta verso la colonna che si incurva (2). Eseguire l esercizio per 10 volte, con movimenti lenti e coordinati al ritmo del respiro, esplorando così tutta la possibilità di movimento della colonna. 1. Fase inspiratoria: coccige verso il soffitto e testa verso l alto 2. Fase espiratoria: coccige verso il basso, mento verso la gola e pancia retratta Figura 12. Esercizi in posizione quadrupedica. 40

40 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Prognosi La storia naturale e la prognosi della fibromialgia non sono ancora del tutto note. Si tratta, comunque, di una sindrome che compare in età relativamente giovane, e può persistere per anni. La fibromialgia giovanile presenta un aspetto prognostico più favorevole. La fibromialgia non viene attualmente riconosciuta come causa di invalidità in Italia anche se la maggior parte dei pazienti fibromialgici riesce, con fatica, a svolgere le attività della vita quotidiana, comprese la propria attività lavorativa (il 10% dei soggetti fibromialgici si considera disabile) Conclusioni La fibromialgia può essere classificata in alcuni sottogruppi in relazione all entità del dolore, agli aspetti psicoaffettivi e stress-correlati e alla capacità del paziente di adattarsi alla malattia, elementi che possono aiutare nella valutazione prognostica e terapeutica. La presenza di sindromi funzionali multiple nello stesso paziente è in grado di aumentare i meccanismi centrali di persistenza del dolore e l entità dello stress indotto da tali sintomi. Pertanto, il medico deve trattare, non solo i sintomi della fibromialgia, ma anche le condizioni associate disfunzionali, come ad esempio il colon irritabile o la sindrome delle gambe senza riposo. 41

41 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni 3.2 Sindromi dolorose miofasciali Nulla è così facilmente sopportabile come il dolore degli altri François de La Rochefoucauld Introduzione La sindrome dolorosa miofasciale (SDM) è di frequente riscontro, colpisce entrambi i sessi senza particolare predilezione di fascie di età. Si tratta di un affezione dolorosa acuta o cronica, locale o regionale, che può interessare uno o più muscoli o gruppi di muscoli scheletrici ed è classificabile nell ambito dei reumatismi extrarticolari. Studi clinici hanno osservato che tali sindromi dolorose vengono più spesso riferite ai quadranti corporei superiori. I muscoli più frequentemente sede di SDM sono il trapezio, lo splenio del capo, lo sterno-cleido-mastoideo, il romboide, l elevatore della scapola, il grande dorsale, il quadrato dei lombi, il gluteo medio ed il piriforme. La SDM è clinicamente caratterizzata da dolore, contrattura e ridotta ampiezza di movimento del muscolo o gruppo di muscoli interessati, nonché dalla presenza di un fascio di fibre muscolari contratte e dolenti all interno del quale è possibile identificare le seguenti caratteristiche (Figura 13): 1. il punto grilletto (TrP), che alla pressione/ palpazione può evocare un dolore riferito a distanza; 2. la riproducibilità del dolore del paziente alla palpazione del TrP; 3. la bandeletta muscolare contratta nel cui interno è accolto il TrP; 4. la risposta di rapida e localizzata contrazione spontanea (twich response) alla palpazione profonda o all inserzione di un ago nel TrP. Tali punti corrispondono a sedi focali di irritabilità del muscolo, la cui palpazione evoca non soltanto vivo dolore locale ( segno dello scatto ), ma anche un dolore indotto/riprodotto in aree distanti più o meno ampie ( target area ), generalmente a specifica topografia. Con un adeguata conoscenza delle singole sindromi di dolore miofasciale e della distribuzione topografica del dolore proiettato, si può 42

42 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Figura 13. Caratteristiche dei trigger point miofasciali. spesso, con una storia accurata, non solo stabilire la diagnosi corretta, ma anche identificare specificamente quali muscoli siano la causa del dolore ed escludere i quadri che possono creare problemi o confusioni diagnostiche. Nelle Figure 14, 15 e 16 vengono rappresentare alcune fra le più frequenti SDM con le relative aree grilletto e le target area. Figura 14. Trigger points miofasciali del sovraspinoso (a), infraspinoso (b) e tricipite (c). (mod. da Dommerholt J, Issa T. Differential diagnosis of fibromyalgia. In: Chaitow L (ed). Fibromyalgia: A Practitioner s Guide to Treatment. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009, capitolo 8, ) 43

43 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Figura 15. Trigger points miofasciali del brachioradiale (a), estensore lungo radiale del carpo (b) es estensore delle dita (c). (mod. da Dommerholt J, Issa T. Differential diagnosis of fibromyalgia. In: Chaitow L (ed). Fibromyalgia: A Practitioner s Guide to Treatment. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009, capitolo 8, ) Livingstone; 2009, capitolo 8, ) Figura 16. Trigger points miofasciali degli adduttori lungo e breve (a), vasto mediale (b) e piccolo/medio gluteo (c). (mod. da Dommerholt J, Issa T. Differential diagnosis of fibromyalgia. In: Chaitow L (ed). Fibromyalgia: A Practitioner s Guide to Treatment. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2009, capitolo 8, ) 44

44 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Eziopatogenesi e fisiopatologia L eziopatogenesi dell affezione è tuttora dibattuta, così come la sua legittimazione. Può conseguire a trauma, prolungato ed incongruo stress posturale, sovraccarico funzionale muscolare acuto o cronico, a lesioni articolari, neurologiche o viscerali. In corso di SDM non sono dimostrabili alterazioni biochimiche, istologiche od istochimiche del muscolo scheletrico interessato. Un incremento di immunoreattività alla sostanza P nelle terminazioni nervose del muscolo trapezio è stata osservata in corso di SDM, supportando l ipotesi di un attivazione periferica del sistema nocicettivo peptidergico, con conseguente iperalgesia (ridotta soglia di percezione degli stimoli algogeni). Studi elettrofisiologici condotti a livello dei TrPs hanno dimostrato un attività spontanea a basso voltaggio e potenziali motori simili, come morfologia, a potenziali di fascicolazione, ma più complessi. Inoltre la stimolazione monolaterale di unità motorie in corrispondenza di TrPs produce l attivazione di unità motorie anche controlateralmente. Tali dati suggeriscono che la perpetuazione del dolore e della contrattura in corso di SDM sia sostenuta da un circuito riverberante di iperreattività neurale in uno specifico segmento del midollo spinale, verosimilmente per una abnorme processazione periferica degli stimoli afferenti sensitivi (iperalgesia periferica segmentaria, in contrasto con l iperalgesia centrale generalizzata che caratterizza la sindrome fibromialgica) Manifestazioni cliniche La SDM si manifesta clinicamente con dolore regionale spontaneo e/o provocato dall attività motoria e con riduzione antalgica dell ampiezza del movimento e della forza isometrica del muscolo o gruppo di muscoli interessati. Obiettivamente si può rilevare, nei muscoli superficiali colpiti, una bandelletta di fibre contratte e dolenti, al cui interno può essere identificata la presenza dei TrPs. I TrPs appaiono come aree precise la cui palpazione scatena l insorgenza di vivo dolore e tensione locale, tale da provocare una immediata reazione di scatto del soggetto, e, per pressione più prolungata (5-60 secondi), l induzione/riproduzione di dolore riferito a distanza con topografia caratteristica e talora associato a parestesie o a sensazione di intorpidimento (Figura 17). 45

45 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Figura 17. I Trigger points appaiono come aree precise la cui palpazione scatena l insorgenza di vivo dolore e tensione locale, tale da provocare una immediata reazione di scatto del soggetto, e, per pressione più prolungata (5-60 secondi), l induzione/riproduzione di dolore riferito a distanza con topografia caratteristica e talora associato a parestesie od a sensazione di intorpidimento. L identificazione dei TrPs può essere difficile per i muscoli profondi od in presenza di abbondante pannicolo adiposo. I soggetti affetti da SDM cronicizzata presentano spesso coesistenti disturbi del sonno e del tono dell umore, che hanno indotto alcuni Autori ad ipotizzare che le SDM possano rappresentare una forma di fibromialgia localizzata. Non esistono a tutt oggi marker specifici strumentali o sierologici per la diagnosi di SDM, che è essenzialmente clinica. 46

46 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Diagnosi Pur mancando schemi diagnostici validati, vi è un generale accordo sui criteri proposti da Simons (1984) (Tabella 11). Per la diagnosi di SDM, devono essere soddisfatti i 5 criteri maggiori ed almeno uno dei criteri minori. Tabella 11: Criteri clinici per la diagnosi di sindrome dolorosa miofasciale (da Simons DG. Myofascial pain syndromes. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 561). Criteri maggiori: Criteri minori: 1) Sintomo riferito di dolore muscolare 1) Comparsa di una risposta di contrazione loco-regionale locale ( segno dello scatto ) a seguito 2) Limitazione dell ampiezza del della palpazione del punto trigger o movimento muscolare della infissione di un ago nel fascio di 3) Fascio di fibre muscolari contratte fibre contratte e dolenti (bendelletta o nodulo 2) Fascia tesa palpabile e dolente del palpabile) in un muscolo accessibile muscolo accessibile 4) Punto di grande dolorabilità 3) Alleviamento del dolore allungando il all interno del fascio di fibre contratte muscolo ( trigger point ) 5) Dolore riferito a distanza, evocato dalla palpazione del punto trigger o del fascio di fibre contratte La diagnosi è posta se sono soddisfatti i 5 criteri maggiori ed almeno uno dei minori. Per una corretta diagnosi differenziale è sempre bene escludere la presenza o la copresenza di miopatie di altra origine (flogistiche, tossiche, infettive, ischemiche o degenerative), di neoformazioni dei tessuti molli, di FM, di nevralgie o neuropatie, di psicosi e/o psiconevrosi. In particolare la FM per molti anni è stata confusa con la sindrome miofasciale, se non addirittura considerata sinonimo nella sua ipotetica forma generalizzata. Le caratteristiche essenziali che le differenziano riguardano essenzialmente il tipo di dolore, rispettivamente diffuso o localizzzato e la presenza di punti tender (dolorabili solo alla pressione) nella prima e trigger (dolenti spontaneamente) nella seconda (Tabella 12). 47

47 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Tabella 12: Caratteristiche cliniche a confronto tra fibromialgia e sindrome dolorosa miofasciale. Fibromialgia Dolore miofasciale Prevalenza Meno frequente Comune (dal 30 al 93% di pazienti (10-12% dei pazienti affetti affetti da dolore in una qualsiasi da malattie reumatiche parte del corpo Sesso Quasi esclusivamente Lieve prevalenza nelle femmine femminile (oltre l 80%) (intorno al 54-65%) Sensibilità al Tender points numerosi Trigger points reperibili in ogni dolore provocato e distribuiti in vari tessuti muscolo e, più raramente, su e in zone ben definite o fasce ed inserzioni tendinee costanti Tipo di dolore Diffuso in tutto il corpo Localizzato, dipendente lamentato da almeno 3 mesi dall ubicazione dei trigger points e diverso per ciascun muscolo e per ciascun trigger Alterazioni Tipiche per definizione Legate all intensità del dolore del sonno Sensibilità al Frequente Comune (soprattutto se in carenza freddo e alle di acido folico o in disfunzioni variazioni tiroidee) metereologiche Rigidità Generalizzata, maggiore Localizzata, diurna al mattino Limitata capacità Dipendente dal grado di Quasi sempre presente nella di movimento rigidità ed astenia sede colpita Risposta in Assente Frequente e patognomonica contrazione localizzata del muscolo Trattamento Multidisciplinare Mirato specificatamente al trigger point 48

48 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Cenni di terapia Il trattamento dell affezione richiede che i muscoli interessati ed i loro TrPs siano accuratamente identificati, consentendo in tal modo la corretta applicazione delle procedure rivolte alla risoluzione della contrattura muscolare ed alla riduzione del dolore. L obiettivo della terapia è di inattivare i trigger points. Le tecniche terapeutiche più utilizzate sono rappresentate da: 1) la tecnica dello stretch and spray 2) l iniezione di anestetico e/o soluzione salina. La prima tecnica utilizza uno stimolo tattile-termico (spray freddo sulla cute) per inibire la contrazione riflessa del muscolo, che segue il dolore provocato dallo stiramento dello stesso durante il trattamento; l allungamento è la componente essenziale, lo spray è l elemento facilitatore. La seconda tecnica, invece, agirebbe direttamente sul trigger point, causando una rottura delle membrane della cellula muscolare, con una conseguente variazione dell equilibrio instauratosi, a seguito del danno muscolare. L anestetico preferito dagli autori anglosassoni è la procaina (a concentrazione variabile da 0,5% a 2%), sia per la bassa tossicità muscolare, sia per la breve emivita, sia per la sua eminente metabolizzazione in loco. Dal momento che la procaina non è disponibile. Una possibile valida alternativa può essere considerata la lidocaina. Raramente l uso di anestetici locali può causare lo sviluppo cardiopalmo e tachicardia, convulsioni, sincopi e talvolta arresto cardiaco. Alcuni autori hanno dimostrato buoni risultati anche con l uso della soluzione salina fisiologica. Nella pratica clinica, oltre alla soluzione salina e all anestetico, vengono utilizzate altre sostanze, come per esempio i NSAIDs, i corticosteroidi e il tropisetron. Inoltre la tecnica dell ago a secco (puntura in superficie o in profondità) e l agopuntura hanno dimostrato di essere comunque efficaci. Risultati soddisfacenti sono stati ottenuti anche con l utilizzo della neurotossina botulinica per via infiltrativa, ma il suo utilizzo è limitato ai centri specializzati. Il massaggio può risultare un trattamento discretamente efficace. La compressione ischemica, da eseguire con le dita direttamente sul trigger point, può essere applicata anche dal paziente a domicilio. La terapia fisica può essere utile se introdotta nell ambito di un programma di terapia integrata. Gli ultrasuoni, la 49

49 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni laserterapia, l elettrostimolazione trans-cutanea (TENS) e le tecniche di termoterapia esogena hanno mostrato una certa efficacia. Non esiste nessuna terapia farmacologica specifica né un un farmaco in grado di inibire la contrattura di una banderella in un muscolo. Gli analgesici, quali il paracetamolo, si sono dimostrati utili solo per controllare il dolore lieve. In caso di dolore moderato o grave possono invece essere utilizzati gli oppiodi deboli (codeina, tramadolo, ecc.), ma, se il dolore è refrattario, vengono consigliati gli oppioidi forti. In alternativa, per il loro effetto antalgico, possono essere utilizzati gli antidepressivi triciclici, e in caso di presenza di disturbi del sonno, gli ansiolitici, gli ipnotici non benzodiazepinici e gli antidepressivi. Il trattamento topico con anti-infiammatori (creme, gel, ecc.) a carico del muscolo contratto non risulta particolarmente utile; può essere di aiuto l applicazione di revulsivanti a base di capsaicina, canfora o mentolo e di lidocaina. 50

50 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate In breve 1. La fibromialgia è una sindrome da sensibilizzazione centrale caratterizzata dalla disfunzione dei neuro circuiti preposti alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive, con prevalente estrinsecazione del dolore a livello dell apparato muscoloscheletrico. 2. Oltre al dolore la fibromialgia si caratterizza per la presenza di molteplici sintomi di accompagnamento comuni ad altre sindromi da sensibilizzazione centrale. Particolari caratteristiche genetiche ed una ridotta capacità individuale di tolleranza agli stressors predispongono all insorgenza della malattia. 3. La sindrome dolorosa miofasciale è caratterizzata da dolore, contrattura e ridotta ampiezza di movimento del muscolo o gruppo di muscoli interessati, nonché dalla presenza di un fascio di fibre muscolari contratte e dolenti (bandelletta o nodulo palpabile), all interno del quale è possibile identificare i patognomonici trigger points (TrPs). Tali punti corrispondono a sedi focali di irritabilità del muscolo, la cui palpazione evoca, non soltanto vivo dolore locale ( segno dello scatto ), ma anche dolore indotto/riprodotto in aree distanti più o meno ampie ( target area ), generalmente a specifica topografia. 51

51 F. Salaffi, P. Sarzi Puttini, M.A. Cimmino, M. Cazzola, A.. Ciapetti, F. Atzeni Test di valutazione 1. Quale tra i seguenti sintomi è caratteristico della fibromialgia? a) dolore muscoloschetrico diffuso b) vomito e nausea c) artrite simmetrica d) tumefazione poliarticolare e) sclerodattilia 2. Qual è la percentuale della sindrome ansiosa/depressiva nei pazienti affetti da fibromialgia? a) 10% b) 30%-40% c) 65% d) 1%-5% e) nessuna delle precedenti 3. Quali sintomi hanno in comune la sindrome da affaticamento cronico e la fibromialgia? a) affaticabilità b) disturbi del sonno c) mialgie d) tutti i precedenti e) nessuno delle precedenti 4) Qual è la prevalenza della sindrome del colon irritabile nella fibromialgia? a) 2% b) 10% c) 85% d) 40% e) 60% 5) Quali tra le seguenti malattie reumatiche sistemiche possono condividere alcuni sintomi con la fibromialgia? a) lupus eritematoso sistemico b) sindrome di Sjogren c) artrite reumatoide d) spondiloentesoartriti d) tutte le precedenti 52

52 Fibromialgia e sindromi miofasciali localizzate Letture consigliate Aaron LA, Buchwald D. Chronic diffuse muscoloskeletal pain, fibromyalgia and co-morbid unexplained clinical condition. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: Atzeni F, Cazzola M, Benucci M, Di Franco M, Salaffi F, Sarzi-Puttini P. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases.best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25: Atzeni F, Salaffi F, Bazzichi L, Gracely RH, Carignola R, Torta R, Gorla R, et al.; Italian Fibromyalgia Network. The evaluation of the fibromyalgia patients. 2008; 60 Suppl 1: Bazzichi L, Rossi A, Giuliano et al. Association between thyroid autoimmunity and fibromyalgic disease severity. Clin Rheumatol 2007; 26: Bennett R. The concurrence of lupus and fibromyalgia: implications for diagnosis and management. Lupus 1997; 6: Bonafede RP, Downey DC, Bennett RM An association of Fibromyalgia with primary Sjogren s syndrome: a prospective study of 72 patients. J Rheumatol 1995; 22: Campbell SM, Clark S, Tindall EA Forehand ME, Bennett RM. Clinical characteristics of fibrositis. A blinded, controlled study of symptoms and tender points. Arthritis Rheum 1983; 26: Casale R, Rainoldi A. Fatigue and fibromyalgia syndrome: clinical and neurophysiologic pattern. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25 (2): Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi-Puttini P. Which kind of exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp Rheumatol 2010; 28 (6 Suppl 63): S Cazzola M, Sarzi Puttini P, Stisi S, Di Franco M, Bazzichi L, Carignola L, Gracely RH, et al. (Italian Fibromyalgia Network). Fibromyalgia syndrome: definition and diagnostic aspects. Reumatismo 2008; 60 (Suppl 1); Cazzola M, Sarzi-Puttini P, Buskila D, Atzeni F. Pharmacological treatment of fibromyalgia. Reumatismo 2007; 59: Derry S, Gill D, Phillips T, Moore RA. Milnacipran for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 3: CD Di Franco M, Iannuccelli C, Atzeni F, Cazzola M, Salaffi F, Valesini G, Sarzi- Puttini P. Pharmacological treatment of fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2010; 28 (6 Suppl 63): S Di Franco M, Iannuccelli C, Bazzichi L, Atzeni F, Consensi A, Salaffi F, Pietropaolo M, Alessandri C, Basili S, Olivieri M, Bombardieri S, Valesini G, Sarzi-Puttini P. Misdiagnosis in fibromyalgia: a multicentre study. Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (6 Suppl 69): S Dunne FJ, Dunne CA. Fibromyalgia syndrome and depression: common pathways. Br J Hosp Med (Lond) 2012; 73: Esenyel M, Caglar N, Aldemir T. Treatment of myofascial pain. Am J Phys Med Rehabil 2002; 79: Forseth KØ, Gran JT, Førre Ø. A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged years. British Journal of Rheumatology 1997; 36:

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