Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

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1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Anatomia normale dell apparato urinario inferiore Fisiopatologia dell ostruzione urinaria inferiore : l ipertrofia prostatica

2 La pelvi femminile

3 La pelvi maschile

4 uomo donna

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8 Le vescicole seminali

9 L uretra maschile

10 IPERTROFIA PROSTATICA McNeal has observed that the urethra separates the prostate into ventral (fibromuscular) and dorsal (glandular) portions. Approximately midway between the apex and base, the posterior wall of the urethra undergoes an acute 35-degree ventral angulation that serves to segregate the urethra into proximal and distal segments. The termination of the ejaculatory ducts and the verumontanum exists exclusively within the distal segment. The glandular prostate thus delineated can be separated into four distinct regions: peripheral zone, central zone, transition zone, and periurethral gland region

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12 Effetto + Effetto - GnRH IPOFISI T= Testosterone I= Inibina E2= Estradiolo PL;LH FSH X= Fattore di crescita delle ghiandole sessuali accessorie Testicolo T; Surrene? Prostata Organi androgenosensibili E2 I X

13 ostruzione patol. urinarie maschili ischemia poliuria notturna variazioni ormonali vescica patologie legate all invecchiamento patologie locali Sintomi delle basse vie urinarie malattie neurologiche

14 I Test diagnostici Test di 1 livello: anamnesi symptom score esame obiettivo esplorazione rettale esame delle urine PSA diario minzionale Test di 2 livello: residuo post minzionale flussimetria ecografia prostatica TR ecografia renale / urografia Studio pressione-flusso endoscopia delle basse vie urinarie

15 ANAMNESI notizie cliniche generali precedenti interventi chirurgici farmaci assunti natura e durata dei sintomi genitourinari riferiti vita sessuale rischio relativo ad eventuali interventi chirurgici e/o trattamenti

16 IPB (Sintomi) Segni di prostatismo pollachiuria nicturia urgenza minzionale minzione imperiosa difficoltà minzionale getto debole ritenzione urinaria Vescica iperattiva Vescica ipoattiva

17 IPB (Sintomi) NON ESISTE UNA CORRELAZIONE FRA GRAVITA DEI SINTOMI E GRADO DI OSTRUZIONE!!!

18 Esame obiettivo Esame obiettivo - esame dell area sovrapubica - valutazione della funzione motoria e sensoria generale Esplorazione rettale - dimensioni, consistenza, forma ed eventuali aree sospette per neoplasia - tono dello sfintere anale - eventuali patologie rettali

19 IPB (Esame obiettivo) Globo vescicale

20 IPB (Esplorazione rettale) Volume prostatico normale:dimensione di una castagna (20g) + 1:prugna (25 g) + 2:limone (50g) + 3:arancio (75g) + 4: pompelmo (>100g)

21 IPB (Esplorazione rettale) Consistenza (parenchimatosa,molle,dura) Simmetria (solco mediano,margini) Presenza di noduli Presenza di crepitio Massaggio prostatico

22 IPB Esame delle urine + Urinocoltura Emocromo, Creatinina, PSA Esame urodinamico (studio pressione/flusso) Ecografia renale TRUS (volume prostatico) Cistoscopia flessibile (lunghezza uretra prostatica, presenza di vescica da sforzo)

23 Flussimetria Non invasivo Necessità minzione spontanea in un ambiente tranquillo Buona correlazione con ostruzione (Qmax: il singolo parametro di maggiore importanza) Non distingue ostruzione uretra vs ipocontrattilità vescicale Utile nel valutare la risposta al trattamento Almeno 2 flussi con volume > 150 ml

24 IPB Ecografia sovrapubica trasversale

25 IPB Ecografia sovrapubica sagittale

26 IPB Ecografia sovrapubica

27 IPB Ecografia sovrapubica

28 Ecografia prostatica transrettale L ecografia transrettale della prostata Raccomandata in pazienti selezionati Importante quando il successo del trattamento dipende dalle caratteristiche anatomiche della ghiandola (terapia ormonale, TUMT, stent, TUIP) Valutazione morfovolumetrica della ghiandola prostatica Possibilità eseguire biopsie ecoguidate Biopsia di zone sospette Mapping se il PSA è aumentato ma l esplorazione è negativa

29 IPB Ecografia transrettale

30 Ecografia della prostata Anatomia ecografica: ecogenicità Zona periferica più ecogena 70% delle neoplasie Zona centrale meno ecogena (zone centrale, periuretrale e di transizione, in proporzione variabile secondo l età) Ipertrofia prostatica benigna (TZ = transitional zone) 30% delle neoplasie L anatomia normale muta con l età

31 Studio per immagini alta via escretrice ( ECO/UROGRAFIA ) pregressa o attuale infezione dell alta via escretrice ematuria (micro o macro) pregressa urolitiasi insufficienza renale

32 UROGRAFIA PERFUSIONALE Immagine a sole nascente

33 UROGRAFIA PERFUSIONALE Uncinamento degli ureteri

34 DIVERTICOLI VESCICALI Diverticolo vescicale

35 Diverticoli vescicali

36 PSA Scoperto nel 1971 come componente del liquido seminale nel 79 ne viene dimostrata la specificità, anche se non assoluta come componente del tessuto prostatico PM di Glicoproteina aminoacidi Appartenenza famiglia delle callicreine (hk3) Ha azione enzimatica

37 PSA Prodotto dalle cellule epiteliali dei dotti ed acini prostatici secreto nel liquido seminale e liquefa il coagulo seminale e secreto dalle cellule normali, adenomatose, neoplastiche anche metastatiche

38 PSA Lo si ritrova in circolo perchè oltrepassa la membrana basale otricolare AUMENTA PERCHE? per aumento di produzione per sovvertimento della struttura con rottura della barriera fra ghiandola e vaso

39 PSA Il PSA è prodotto più abbondantemente dal tessuto sano ed adenomatoso, ma è il sovvertimento strutturale della neoplasia che ne determina il maggior rilascio nel sangue

40 VARIAZIONI PSA fisiologiche Età Variabilità biologica Eiaculazione Attività fisica intensa Bicicletta

41 Prostatite (o flogosi) VARIAZIONI PSA patologie benigne Adenomatosi Prostatica Ischemia Prostatica Ritenzione urinaria

42 VARIAZIONI PSA iatrogene Esplorazione rettale Massaggio Prostatico TRUS Biopsia Cistoscopia Finasteride

43 INTERPRETAZIONE dei RISULTATI PSA TOTALE = PSA libero + PSA coniugato 0-4 ng/ml 4-10 ng/ml > 10 ng/ml Dal 5 al 15% dei P presenta neoplasia Dal 22 al 30% Il 70% presenta neoplasia

44 PSA Come e quando informare il paziente sul significato del test se l aspettativa di vita >10 anni se la diagnosi di Ca. prostatico porta ad una variazione del piano terapeutico la necessità di una eventuale ecografia TR e/o di una eventuale biopsia rimane una decisione basata sul giudizio clinico specialistico

45 Terapia Medica quali pazienti devono essere trattati? tra quelli che devono essere trattati -quali farmaci? - per quanto tempo? può modificare la storia naturale della malattia? alfa-litici Inibitori 5-alfa-reduttasi

46 Indicazioni imperative per chirurgia Ritenzione urinaria ricorrente Macroematuria ricorrente da ingrossamento prostatico benigno Insufficienza renale a causa del BPO Calcoli vescicali a causa del BPO UTI ricorrente a causa del BPO Diverticolo della vescica

47 TERAPIA chirurgica Chirurgia a cielo aperto Resezione transuretrale

48 TURP IPB

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53 ADENOMECTOMIA TRANSVESCICALE

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56 ALTRE TECNICHE Onde elettromagnetiche (transrettali o transuretrali TULIP (neodimium:yag laser) TUVP (vaporizzazione) High-Intensity Focused Ultrasound Balloon Dilatation (Goldenberg, 1993; Reddy, 1993)