Valutare l efficacia della Psicoterapia

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Riccardo Giannini
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1 Valutare l efficacia della Psicoterapia

2 Premessa: Le sempre più limitate risorse economiche (da parte di enti pubblici e privati) e l esigenza di un giudizio di impatto economico per ogni specifico intervento giustifica la richiesta, da parte di strutture sanitarie amministrative agli psicologi, di utilizzare trattamenti che risultano efficaci sotto il profilo clinico ed applicabili a specifiche categorie di pazienti.

richiesta, da parte di strutture sanitarie amministrative agli psicologi, di utilizzare

3 Specificazioni: Efficacia della terapia: con il termine efficacia si intende la capacità di produrre l effetto o i risultati voluti o sperati. Efficienza della terapia: con il termine efficienza si intende il rapporto tra il risultato ottenuto e lo sforzo compiuto per ottenerlo

4 Un po di storia sul dibattito sull efficacia della psicoterapia: Nel 1952 Eysenck in un suo lavoro ha sostenuto il forte rischio che le tecniche psicoterapiche in realtà non abbiano alcun rilievo terapeutico sui pazienti (nevrotici), bensì sfruttino il fenomeno dell effetto placebo Dal 1952 al 1980 le forze della ricerca sono state indirizzate per dimostrare l erroneità delle formulazioni di Eysenck e di fornire prove sperimentali sull efficacia della psicoterapia. Dal 1980 ad oggi, con la pubblicazione del DSM-III, è stata ipotizzata la necessità di provare l efficacia della psicoterapia attraverso studi comparativi controllati su pazienti con determinate patologie psichiatriche e di mettere in luce le variabili che maggiormente agiscono all interno del setting terapeutico

di Eysenck e di fornire prove sperimentali sull efficacia della psicoterapia.

5 Tecniche per valutare l efficacia delle psicoterapia: Meta-analisi Studi clinici controllati (randomizzati) Studi clinici quasi-randomizzati Studi clinici controllati senza randomizzazione Studi osservazionali Studi prima dopo Studi caso-controllo Studi di casistiche Studi soggetto singolo

Studi clinici controllati senza randomizzazione Studi osservazionali

6 L efficacia terapeutica dal punto di vista clinico: Da un punto di vista clinico l efficacia terapeutica non si basa esclusivamente sulla mera competenza tecnica, ma bisogna anche considerare: la partecipazione attiva del paziente; l alleanza terapeutica; la competenza del terapeuta. Continua

competenza tecnica, ma bisogna anche considerare: la partecipazione

7 Nel valutare l efficacia della psicoterapia, dobbiamo distinguere: Efficacia sperimentale della terapia (efficacy) Efficacia clinica della terapia (effectiveness) Il ricercatore si pone come obiettivo primario quello di individuare una relazione causale tra trattamento e riduzione dei sintomi, esigendo controlli minuziosi sul modo in cui il trattamento viene realizzato, su come il campione è selezionato e i risultati valutati. Il clinico è più interessato al cambiamento stesso del paziente. Continua

causale tra trattamento e riduzione dei sintomi, esigendo controlli minuziosi sul modo in cui il trattamento viene

8 Le sperimentazioni cliniche devono garantire validità e affidabilità; tuttavia la necessità di garantire un alto grado di validità interna per rendere legittime le conclusioni statistiche della ricerca fa sì che vengano adottate delle tecniche non utilizzate nella pratica clinica quotidiana, come selezione dei pazienti od omogeneità delle diagnosi. Persons (1991) ritiene che le procedure d intervento utilizzate in ambito clinico differiscano da quelle adottate nella ricerca per tre aspetti: nella ricerca l assessment è standardizzato e ateorico e si focalizza maggiormente sulla diagnosi; la ricerca ignora la relazione tra l assessment e il trattamento descritto nelle teorie; nella ricerca il trattamento è standardizzato e non individualizzato. Continua

Persons (1991) ritiene che le procedure d intervento utilizzate in ambito clinico differiscano da quelle adottate nella ricerca per tre aspetti: nella ricerca l assessment è standardizzato e

9 La standardizzazione dell assessment è dovuta all utilizzazione di un ristretto numero di criteri di selezione. Il campione sperimentale è costituito da pazienti che presentano lo stesso disturbo psichico e che differiscono solamente nella gravità della sintomatologia presentata. Inoltre le strategie di assessment sono descrittive e ateoriche e si focalizzano sulla diagnosi. Diversamente, nell ambito clinico il terapeuta focalizza la propria attenzione non solamente su un disturbo presentato dal paziente, ma cerca di costruire un quadro completo ed esaustivo delle sue problematiche, utilizzando strategie di assessment che si basano su specifici modelli teorici relativi ai fenomeni ed ai processi psicologici (Abramson, Metalsky, Alloy, 1989; Persons, 1986). Continua

Inoltre le strategie di assessment sono descrittive e ateoriche e si focalizzano sulla diagnosi.

10 Le ricerche sugli effetti della terapia tendono a separare l assessment dalla fase d intervento terapeutico: spesso il terapeuta non prende parte alla fase di assessment e non ne condivide i risultati con i valutatori. Diversamente, nella pratica clinica i terapeuti partecipano sia all assessment che al trattamento e sono consapevoli che questi due momenti sono strettamente collegati. Continua

11 Nella ricerca i trattamenti ricevuti dai pazienti sono standardizzati e non individualizzati come nella pratica clinica. Inoltre sebbene i protocolli d intervento adottati nelle ricerche tengano conto dell importanza di rispettare le problematiche e le esigenze di ogni singolo paziente, la tendenza a separare la fase di assessment dall intervento impedisce al terapeuta di ottenere le informazioni necessarie per individualizzare la terapia. Pertanto nell ambito della ricerca il terapeuta realizza interventi standardizzati per tutti i pazienti senza utilizzare le teorie psicologiche come guida per la formulazione di ipotesi sulle problematiche del paziente e sul suo funzionamento e per la pianificazione di una modalità d intervento individualizzata (Persons, 1991). Continua

fase di assessment dall intervento impedisce al terapeuta di ottenere le informazioni necessarie per individualizzare la terapia.

12 Numerosi autori hanno proposto soluzioni per limitare le discrepanze tra i risultati sull efficacia della psicoterapia rilevati in ambito clinico e di ricerca. Butler e Strupp (1986) hanno consigliato di analizzare il modo in cui le caratteristiche del terapeuta interagiscono con quelle del paziente per produrre o per limitare le condizioni interpersonali necessarie per attuare un cambiamento terapeutico. Newman e Howard (1986) tentano di valutare la relazione tra i risultati di un intervento terapeutico e tre aspetti dello sforzo terapeutico: il dosaggio della terapia, il grado di restrizione cui il paziente è sottoposto ed il costo cumulativo di risorse impiegate nella cura. Continua

condizioni interpersonali necessarie per attuare un cambiamento terapeutico.

13 Persons (1991) ha proposto di adottare un nuovo approccio nello studio sugli effetti di una psicoterapia, definito case formulation approach. In questo tipo di approccio le fasi di assessment e di intervento sono strettamente connesse e il trattamento è individualizzato sulla base dell assessment condotto dal terapeuta. La scelta delle modalità di assessment, delle procedure d intervento e delle misure adottate si basano sia sul modello di riferimento teorico adottato dal terapeuta, sia sulle problematiche manifestate dal paziente. Continua

In questo tipo di approccio le fasi di assessment e di intervento sono strettamente connesse e il trattamento è individualizzato sulla

14 Attualmente la ricerca sull efficacia della psicoterapia non ha ancora fornito un numero sufficiente di informazioni né ai clinici, né ai finanziatori (enti pubblici, enti privati) sull impatto economico degli interventi psicoterapeutici. Newman e Howard (1986) ritengono che uno dei motivi sia la mancanza di un adeguata operazionalizzazione del concetto di sforzo terapeutico.

sull impatto economico degli interventi psicoterapeutici.

15 Sintesi delle reviewsulle prove d efficacia: APA Roth-Fonagy 1997 Nathan et. al Rivista Mental Health Ultimi 5 Numeri della Evidenced Based

16 Schizofrenia 1. Trattamento psicoeducativo familiare 2. Addestramento alle abilità sociali 3. Formazione e avviamento lavorativo 4. PCC dei deliri e delle allucinazioni Depressione 1. Psicoterapia Cognitiva Comportamentale, 2. Psicoterapia Interpersonale, 3. Psicoterapia Dinamica breve 4. Psicoterapia di soluzione dei problemi sociali 5. Psicoterapia del benessere, dopo trattamento farmacologico Continua

Psicoterapia Cognitiva Comportamentale, 2. Psicoterapia Interpersonale, 3.

17 Disturbo di panico, agorafobia, fobia sociale, fobia specifica 1. Rilassamento ed esposizione graduale, 2. Psicoterapia Cognitiva Comportamentale, 3. Rilassamento. Ansia generalizzata Psicoterapia Cognitiva Comportamentale Disturbo post-traumatico da stress 1. Psicoterapia di esposizione con insegnamento della gestione d ansia 2. Psicoterapapia Cognitiva 3. Psicoterapia cognitiva strutturata 4. Desensibilizzazione e riprocessamento mediante movimento degli occhi (EMDR)

Ansia generalizzata Psicoterapia Cognitiva Comportamentale Disturbo post-traumatico da stress 1.

18 Disturbo ossessivo-compulsivo 1. Psicoterapia comportamentale (Esposizione della risposta) 2. Psicoterapia cognitivo-comportamentale (ristrutturazione cognitiva in combinazione con prevenzione della risposta) Anoressia 1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale 2. Psicoterapia familiare Bulimia 1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale 2. Psicoterapia interpersonale Disturbi somatoformi 1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale

risposta) Anoressia 1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale 2. Psicoterapia familiare Bulimia 1.

19 Insonnia 1. Terapia di igiene del sonno 2. Controllo dello stimolo 3. Rilassamento Disturbo di personalità evitante Insegnamento delle abilità sociali Disturbo di personalità borderline Psicoterapia dialettica comportamentale Disturbi di personalità misti 1. Psicoterapia dinamica breve 2. Psicoterapia cognitivo-comportamentale

Disturbo di personalità borderline Psicoterapia dialettica comportamentale

20 Tabagismo Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale di Gruppo, specie se accompagnata da esercizio fisico Alcolismo 1. Psicoterapia cognitivo-comportamentale mirata ad aumentare l adattamento sociale, incluso l insegnamento di abilità sociali e di gestione dell impulso a bere 2. Psicoterapia comportamentale di coppia 3. Brevi interventi educativi 4. Formazione dei familiari 5. Negoziazioni di obiettivi specifici seguita da visite domiciliari

Psicoterapia cognitivo-comportamentale mirata ad aumentare l adattamento sociale, incluso l insegnamento di

21 Impotenza PCC mirata a ridurre l ansia sessuale e a migliorare la comunicazione Vaginismo Interventi basati su dilatazione e controllo muscolare Eiaculazione precoce Tecniche specifiche di dilazione dell orgasmo Demenze Psicoterapia di orientamento alla realtà

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