DEVIAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE: SCOLIOSI E CIFOSI. G. Martucci, A. Martucci SCOLIOSI

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1 DEVIAZIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE: SCOLIOSI E CIFOSI G. Martucci, A. Martucci SCOLIOSI Introduzione Sono ormai molti anni che nella società il problema delle deformità vertebrali nei bambini e negli adolescenti è diventato di primaria importanza. Genitori, pediatri, medici di medicina generale, insegnanti di educazione fisica, preparatori atletici sono le figure che più frequentemente notano e segnalano le asimmetrie fisiche dei ragazzi, grazie anche ad una sempre maggiore sensibilizzazione sull argomento e alla divulgazione corretta di informazioni sulla scoliosi che, fra l altro, è l obiettivo di questo lavoro. Non conoscendo le cause della maggior parte delle scoliosi, non è possibile fare una prevenzione primaria. L unica prevenzione possibile è quella di riconoscere precocemente la malattia, individuare le forme evolutive e bloccarle nel loro divenire. Questo è possibile grazie alla grande esperienza e ai numerosi studi degli ultimi decenni, che hanno visto condividere in campo internazionale protocolli di metodi e terapia. Grazie anche alla tecnologia e ai nuovi materiali, sono stati realizzati progressi nella terapia incruenta con i busti e nella terapia chirurgica. CHE COS E LA SCOLIOSI?

2 Guardando la schiena di un soggetto normale la colonna appare dritta e così è anche se la vediamo all esame radiografico. Se notiamo invece una curva, è giusto parlare sempre di scoliosi? Per una corretta diagnosi bisogna fare una distinzione importante fra scoliosi e atteggiamento scoliotico: 1) La SCOLIOSI è una deformità tridimensionale del rachide, caratterizzata da incurvamento, rotazione e deformazione delle singole vertebre, permanente e non autocorregibile, insomma una vera e propria alterazione dell anatomia. La manifestazione clinica della rotazione è rappresentata dal gibbo a livello toracico e dalla salienza a livello lombare. 2) Se la colonna invece presenta una curva autocorreggibile, si definisce ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO che, priva di deformità e rotazioni, non presenterà né gibbo né salienza. Possiamo fare degli esempi : E tipico dell età scolare l atteggiamento scoliotico propriamente detto, apparentemente senza una causa ma solo la conseguenza di cattive abitudini posturali. Se si invita il bambino a correggere la sua cattiva postura, lui riesce ad allinearsi perfettamente, quindi c è reversibilità con la sola attivazione muscolare volontaria. Un esempio di atteggiamento scoliotico secondario, molto frequente, è l incurvamento della colonna lombare in seguito all accorciamento di un arto inferiore: il bacino si abbassa dal lato più corto e la colonna si inclina a formare una curva. Basta mettere un rialzo sotto il piede dal lato più corto che il bacino diventa orizzontale e la colonna ritorna in asse. Un altro esempio di atteggiamento scoliotico secondario in età adulta: un paziente affetto da lombalgia si presenta di solito leggermente inclinato in avanti ma soprattutto deviato lateralmente come se volesse sfuggire alla posizione più dolorosa della colonna. Con la scomparsa del dolore per effetto delle cure mediche, la colonna vertebrale ritorna ad essere dritta come prima. COME SI FA A RICONOSCERE?

3 Molte mamme, parlando con il medico, esordiscono dicendo: Dottore ho notato che mia figlia da qualche tempo ha un fianco più sporgente dell altro, oppure ha una scapola che sporge o che è più bassa oppure ha un gonfiore sul dorso quando si piega. Sono queste le espressioni più comunemente usate. Se osserviamo un soggetto in piedi, di spalle, con piedi uniti e arti inferiori estesi, con le braccia lungo i fianchi e con lo sguardo orizzontale (fig.1), dobbiamo indirizzare la nostra attenzione ai seguenti punti: 1) BACINO: può sembrare asimmetrico perché un arto è più corto dell altro, può essere più sporgente per l inclinazione della colonna dall altro lato. Anche lo spazio che si trova fra il tronco e l arto superiore potrà essere asimmetrico. 2) SPALLE: il profilo delle spalle può essere asimmetrico, con una scapola più bassa o più ruotata in avanti o più sollevata rispetto alla controlaterale. 3) Quello che rappresenta l elemento più importante per fare diagnosi di scoliosi è questo terzo punto, ossia la presenza o meno del GIBBO a livello toracico e/o della SALIENZA a livello lombare, diretta conseguenza della rotazione che si accompagna alla scoliosi (fig.2). Come si fa ad evidenziare il gibbo o la salienza? Basta far flettere in avanti il soggetto con le mani giunte e sarà facile evidenziare il maggior rilievo delle coste da un lato rispetto all altro (gibbo) (fig.2a) o della muscolatura paravertebrale a livello lombare (salienza) (fig.2b). Fig.1 Fig.2

4 Fig. 3 Ragazza di 12 anni con scoliosi toracica in piedi e con flessione del tronco in avanti in cui si evidenzia il gibbo. Fig. 4 Le diverse sequenze della visita in un soggetto con scoliosi. LE RADIOGRAFIE SONO DANNOSE?

5 L indagine clinica deve essere completata da quella radiologica, necessaria per confermare la diagnosi, e per monitorare la malattia vanno ripetute ad intervalli di 6 mesi o un anno. Alla prima osservazione vanno effettuate 2 radiografie della colonna in piedi, una di fronte e un altra di lato. Successivamente sarà sufficiente un solo radiogramma, frontale o laterale, a seconda che si esamini una scoliosi o una cifosi. Numerosi appuntamenti congressuali delle società di scoliosi e numerosi esperti fisici e radiologi hanno concluso che le radiografie effettuate con questa frequenza non sono dannose per i ragazzi e non sono sostituibili con altre metodiche computerizzate di ricostruzione virtuale. CHE COSA DEVONO FARE I GENITORI SE NOTANO ASIMMETRIE NEI LORO FIGLI? Una volta notate le asimmetrie nei propri figli, i genitori devono subito rivolgersi al Pediatra o al Medico di medicina generale che potranno rassicurare o confermare il sospetto di una possibile deformità ed eventualmente consigliare il parere dello Specialista. A QUALE ETA SI PUO SCOPRIRE UNA SCOLIOSI? La scoliosi può comparire a qualunque età. Esiste la scoliosi anche nel lattante: si tratta di forme che nella maggioranza dei casi sono risolutive, altre invece tendono al peggioramento e richiedono un trattamento precoce. Esistono anche scoliosi che compaiono in età infantile e giovanile, dai 3 ai anni che, come tutte le altre possono mostrare carattere evolutivo e richiedere il trattamento con busti. La maggior parte delle scoliosi compare nell età dell adolescenza. L età di comparsa di una scoliosi è un dato di fondamentale importanza: prima compare e maggiore è il rischio di peggioramento con il tempo. QUALI SONO LE CAUSE DELLA SCOLIOSI?

6 Nell 80% dei casi la scoliosi viene definita IDIOPATICA poiché non se ne conoscono le cause, mentre l altro 20% è rappresentato da SCOLIOSI CONGENITE, ossia causate da malformazioni già presenti alla nascita e da SCOLIOSI SECONDARIE ad altre malattie (neuromuscolari, metaboliche, infettive, ecc.). Unico dato sicuro è la sua caratteristica ereditaria, legata ad un gene anomalo legato al sesso, quello femminile, con possibilità anche di saltare qualche generazione. Oggi si tende a credere che la causa sia multifattoriale: fattori genetici, biomeccanici, neurologici e metabolici. QUANTE FORME DI SCOLIOSI ESISTONO? Le scoliosi si classificano in base alla zona vertebrale interessata, quindi scoliosi toracica, toracolombare e lombare, e in base al numero delle curve, scoliosi doppie o a 3 curve. A B C D Fig. 5 - A = scoliosi toracica, B = scoliosi toracolombare, C = scoliosi lombare, D = scoliosi doppia CARTELLE, BANCHI DI SCUOLA, POSTURE SBAGLIATE POSSONO ESSERE CAUSA DI SCOLIOSI?

7 Non esistono allo stato attuale evidenze scientifiche che attribuiscano un ruolo causale nella scoliosi al peso degli zainetti e alle cattive posture. Premesso che uno zaino pesante non è causa di scoliosi, si può genericamente pensare a un danno se consideriamo in un bambino o in un adolescente due fattori: la costituzione e il tempo di utilizzo dello zaino. E chiaro che un soggetto gracile sopporterà con più fatica il peso rispetto ad un coetaneo in carne e che tragitti troppo lunghi possono essere affaticanti per la schiena. L uso del trolley non sembra aver risolto del tutto il problema poiché risulta scomodo per chi usa un mezzo pubblico o per chi deve raggiungere la classe ai piani alti senza l uso dell ascensore. Consigli utili possono essere quelli di indossare lo zaino sulle spalle simmetricamente e di poggiarlo a terra nelle attese prima di entrare a scuola. IL NUOTO E LO SPORT FANNO BENE ALLA SCOLIOSI? E bene sfatare un luogo comune che esiste da troppo tempo, ossia il nuoto come toccasana della scoliosi. Per anni migliaia di bambini sono stati iscritti ai corsi di nuoto, anche contro i loro desideri, perché sembrava un importante rimedio per la scoliosi. Possiamo affermare soltanto che il nuoto è un ottima attività sportiva ma che non ha nulla a che fare con la prevenzione né tanto meno con la terapia della scoliosi. Alla luce delle conoscenze attuali sembra che gli sport di carico abbiano effetti benefici di gran lunga superiori al nuoto. In particolari situazioni gli sport che tendono a mobilizzare troppo la schiena, compreso il nuoto, possono essere considerati addirittura dannosi. Infine è falso considerare dannosi gli sport asimmetrici come il tennis, la scherma ecc. QUANTO E GRAVE LA SCOLIOSI DI MIA FIGLIA? La scoliosi, essendo una curva, si misura in gradi e Cobb è l Autore che ha descritto il metodo. In genere si considerano lievi fino a 20 Cobb, di media gravità dai 20 ai 35-40, oltre i 40 vengono definite gravi.

8 LA SCOLIOSI PEGGIORA NEL TEMPO? Quando una scoliosi peggiora nel tempo si definisce evolutiva (in media di 1 al mese) e questo avviene in modo particolare nel periodo puberale. Fig. 6 Scoliosi toracolombare di 15 all età di 9 anni e 7 mesi. A 13 anni e mezzo effettua un nuovo controllo e si può evidenziare come proprio nel periodo puberale subisce la maggiore evoluzione fino a 35, che continuerà con minore forza fino a 16 anni raggiungendo i 40. In genere le scoliosi dell adolescenza che si mantengono al di sotto dei 20 (2-3%) non sono evolutive, mentre quelle che superano i 20 (0,3-0,5%) soprattutto in fase di rapido accrescimento, sono evolutive. Le scoliosi infantili e giovanili sono forme dotate di una maggiore capacità evolutiva verso forme anche gravi, molto più frequentemente rispetto alle forme dell adolescenza. Una scoliosi di 20 in una bambina si considera più allarmante che in una adolescente. Le scoliosi toraciche hanno maggiori probabilità di peggioramento seguite dalle toracolombari mentre le lombari hanno minori probabilità. Definire una scoliosi evolutiva è semplice quando si hanno due osservazioni cliniche e radiografiche a distanza di 4-6 mesi una dall altra, ma per una scoliosi alla prima osservazione dovranno essere considerati altri fattori di rischio come la familiarità, l età ossea, l epoca di comparsa del menarca, l entità del gibbo o della salienza, lo strapiombo, la rotazione ecc.

9 SI PUO RITORNARE AD AVERE UNA COLONNA NORMALE? La strada della scoliosi è una strada senza ritorno. Si può correggere e impedire che peggiori ma non si può raddrizzare una colonna deformata. Quando il trattamento viene iniziato precocemente e viene condotto rigorosamente, talvolta si possono ottenere dei guadagni parziali e stabili nel tempo sia in termini di valori angolari delle curve scoliotiche, sia in termini di deformità fisiche, gibbi e salienze. COME SI CURA UNA SCOLIOSI? Un illustre Autore, Risser, aveva scritto: La scoliosi deve essere diagnosticata da molti e curata da pochi. Ai molti spetta il compito di un precoce riconoscimento della scoliosi e ai pochi un attenta valutazione della sua evoluzione e un trattamento tempestivo e adeguato, per evitare di agire in ritardo o di sottoporre i ragazzi a trattamenti inutili. Aiutandoci con lo schema di Bunnel (fig.7) le scoliosi fino a 20 in genere si trattano con la KINESITERAPIA, le scoliosi comprese fra 20 e 40 con i BUSTI ORTOPEDICI, quelle oltre i 40 hanno bisogno del TRATTAMENTO CHIRURGICO.

10 Fig. 7 Kinesiterapia : detta impropriamente ginnastica correttiva è importante negli atteggiamenti scoliotici e nelle scoliosi fino a 20 per migliorare lo stato psicofisico generale, il tono muscolare e il controllo posturale in generale. Non ha nessuna capacità di prevenire o influire sull evolutività della scoliosi. Busti ortopedici: Quando si decide di adottare un busto vuol dire che la scoliosi è evolutiva e l unico sistema per bloccare il cedimento meccanico della colonna è quello di opporsi con mezzi meccanici di sostegno diretto e correzione delle curve. Occorre tenere sempre presente che l obiettivo è quello di bloccare il peggioramento della scoliosi per cui le correzioni che si ottengono durante il trattamento sono da considerarsi temporanee. Alla fine del trattamento la regola vuole che la scoliosi torni verso i valori angolari di partenza. Se il trattamento verrà condotto correttamente, molte volte si registra un guadagno in gradi che all inizio non è possibile né prevedere né tanto meno quantificare.

11 La ginnastica è di fondamentale importanza durante il trattamento con i busti ortopedici; serve, infatti, da un lato a rendere più elastiche e correggibili le curve e a migliorarne le correzioni in busto, dall altro a contrastare i danni da busto (ipotrofie muscolari, dorso piatto, restrizioni respiratorie, ecc.). Deve essere fatta quotidianamente, alcuni esercizi più volte al giorno. Trattamento chirurgico: Poiché sappiamo che la scoliosi oltre i 40 Cobb ha perduto la stabilità meccanica per cui è destinata anche in età adulta a peggiorare in media di 1 all anno, si preferisce ricorrere all intervento di correzione, stabilizzazione e artrodesi con lo scopo di impedire l ulteriore deformità che porterebbe a complicazioni cardiorespiratorie e neurologiche in età adulta, ottenendo al contempo un evidente miglioramento estetico. E preferibile operare dopo i anni di età, in fase di avanzato accrescimento vertebrale, per non interferire con la crescita scheletrica. L intervento consiste nel correggere la scoliosi con l ausilio di uno strumentario in titanio (Cotrel-Dubousset), composto da viti e ganci applicati alle vertebre a più livelli che vengono solidarizzati ad almeno due aste, una per lato. La correzione, completata dalla artrodesi, è così stabile che dopo qualche giorno dall intervento è possibile riprendere la deambulazione e l autonomia senza più la necessità di usare busti ortopedici. Fig. 8 - Scoliosi toracica di 60 corretta a 20 e stabile a distanza di oltre un anno e mezzo dall intervento.

12 Fig. 9 - Aspetto clinico del caso della fig. 8, prima e dopo l intervento di correzione della scoliosi toracica.

13 CIFOSI Normalmente la colonna vertebrale vista di lato presenta delle curve a convessità anteriore, lordosi cervicale e lombare, e curve a convessità posteriore, la cifosi dorsale e sacrale. Contrariamente a quanto avviene sul piano frontale, in cui ogni deviazione è considerata anormale, sul piano sagittale le curve di cifosi e di lordosi si possono considerare normali se non superano certi limiti (Stagnara aveva stabilito in media questi valori di 40 per la cifosi e 50 per la lordosi). Oltre questi limiti si parla di cifosi dorsale (o dorso curvo) e di iperlordosi, rispettivamente per il tratto dorsale e per il tratto lombare Così come abbiamo fatto, parlando delle deviazioni sul piano frontale, anche per quelle sul piano sagittale dobbiamo distinguere gli atteggiamenti dalle forme strutturate. Gli atteggiamenti astenici sono tipici dell età scolare (fig.10), per cui il bambino si presenta con una esagerata curvatura del dorso e con l addome prominente. Si tratta di forme benigne, assolutamente autocorreggibili, senza deformità a carico delle vertebre. Le forme che invece si presentano con alterazioni dei corpi vertebrali, soprattutto nella loro porzione anteriore, tanto da deformarsi a cuneo e con il tempo vanno incontro a rigidità, si definiscono cifosi dorsali e richiedono un trattamento ortopedico. Fig.10

14 QUALI SONO LE CAUSE DELLA CIFOSI DORSALE? Dopo aver effettuato una buona anamnesi su eventuali antecedenti familiari di cifosi, interventi chirurgici o medici, traumi, attività sportive praticate, presenza o meno di dolore, distinguiamo le cifosi congenite da malformazione presenti alla nascita, cifosi costituzionali, quando esistono casi analoghi in famiglia, le cifosi secondarie a traumi (fratture vertebrali), a interventi medici (radioterapia) a malattie metaboliche, a malattie dell accrescimento osseo (osteocondrosi) (fig.11) e le cifosi idiopatiche dove non si riesce ad individuare una possibile causa. LA CIFOSI E DOLOROSA? Il dolore è spesso presente ma si tratta sempre di un dolore meccanico, secondario a sforzo, ad attività fisiche o sportive o a cause posturali (posizioni prolungate seduta o in piedi), raramente a riposo. E sempre dolorosa nei casi in cui vi sono lesioni vertebrali delle piastre cartilaginee di accrescimento come nell osteocondrosi. Fig Cifosi dorsale da osteocondrosi.

15 COME SI RICONOSCE ALL ESAME ESTERNO UNA CIFOSI? Il soggetto si valuta in piedi, di spalle, con arti inferiori ben estesi e sguardo orizzontale. Un filo a piombo è mantenuto sulla linea mediana tangente all apice della cifosi (fig.12) e vanno calcolate con un righello le distanze in millimetri di 4 punti dal filo: base del collo (C7), apice della curva dorsale (T8), il punto più profondo della zona lombare (L4), l inizio della piega interglutea (S2). Fig. 12 Le misure ideali sono 30mm a C7, 0 mm a T8, 30 mm a L4 e 0 mm ad S2 (fig.13). Fig. 13

16 Se aumenta la distanza di C7 dal filo si parla di cifosi dorsale, quando aumenta la distanza da L4 si parla di iperlordosi. Se aumentano entrambe si parla di cifolordosi, e così via (fig.14). Fig. 14 L esame radiologico è importante per evidenziare eventuali lesioni dei corpi vertebrali, come difetti di ossificazione, cuneizzazioni, che sono la conseguenza della pressione dei dischi sui corpi vertebrali indeboliti da alterazioni della loro struttura. COME SI CURANO LE CIFOSI? La ginnastica cosiddetta correttiva assume un ruolo di fondamentale importanza negli atteggiamenti astenici e nelle cifosi ancora elastiche, con lo scopo di migliorare il tono muscolare e il controllo della postura. La postura corretta deve essere realizzata anche nella vita quotidiana, curando in particolare il posto di lavoro con piano inclinato e posto a sedere con pedana. Nelle forme con alterazioni strutturali dei corpi vertebrali è indispensabile ricorrere al trattamento con busti ortopedici, al fine di ridurre le sollecitazioni sulle parti anteriori dei corpi vertebrali e favorirne la ripresa e l ossificazione. I casi che presentano curve rigide hanno bisogno di un preventivo trattamento con gessi correttivi.

17 La kinesiterapia è importante sia nella fase preparatoria al trattamento con busti o gessi, che durante e dopo il trattamento e dovrà essere prolungata ancora per un anno dopo il termine della crescita scheletrica. La terapia chirurgica viene riservata ai casi più gravi, quando dolore e possibili deficit neurologici diventano i sintomi preminenti.