EMOPATIE PROFESSIONALI

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1 EMOPATIE PROFESSIONALI DEFINIZIONE Disordini ematologici conseguenti all esposizione ad agenti nocivi presenti in ambito lavorativo PATOLOGIA Metaemoglobinemia Anemia emolitica Anemia ipoproliferativa Policitemia secondaria trombocitopenia Anemia aplastica Sindrome mielodisplastica AGENTI CAUSALI Anilina, nitriti Pb, arsina, trinitrotoluene Pb Cobalto, Co poliuretano Benzene, radiazioni ionizzanti Benzene, mostarde azotate 1

2 CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE PROFESSIONALI IN BASE ALL AGENTE TOSSICO: A. Agenti fisici (radiazioni ionizzanti) B. Agenti chimici (es. Pb, benzene, sostanze metemoglobinizzanti) C. Agenti biologici (es. anchilostomiasi) CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE TOSSICHE IN BASE ALLA SEDE D AZIONE: A. sull organo emopoietico (es. benzene) B. sul sangue circolante (es.co, sost.emolizzanti/metemoglobinizzanti) C. su entrambi (es. Pb) D. Sull emostasi/coagulazione l i (es. CS2) 2

3 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI L agente tossico può agire: Dove Sulle Cellule Staminali Del Midollo Sulle Cellule Periferiche Sulle Piastrine Fattori Della Coagulazione Parete Vasale Come Agente cancerogeno/mutageno Agente emolitico Agente metaemoglobinizzante Aptene di processi Immunobiologici Si Determinano In Questo Modo Quadri Ematologici Diversi I DISORDINI PIÙ COMUNI SONO: GR ANEMIA POLICITEMIA METAEMOGLOBINEMIA GB NEPLASIE DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO PIASTRINE PIASTRINOPENIA CELL. STAMINALI IPOPLASIA/ANEMIA APLASTICA NEOPLASIE 3

4 METAEMOGLOBINEMIA La metaemoglobina è una proteina simile all'emoglobina, da cui si differenzia per il diverso stato di ossidazione del ferro. Il ferro presente nel gruppo EME della metaemoglobina è ossidato a ione ferrico (Fe 3+ ), mentre nell'emoglobina si trova sottoforma di ione ferroso (Fe 2+ ). Il passaggio di ossidazione del ferro da uno stato bivalente ad uno stato trivalente, rende la metaemoglobina incapace di trasportare l'ossigeno nel nostro organismo. In condizioni normali il Fe 2+ dell eme tende ad ossidarsi spontaneamente con la formazione di metaemoglobina che non è in grado di trasportare l ossigeno Si instaura metaemoglobina quando più dell 1% dell emoglobina si trova con il ferro eminico ossidato a Fe 3+ Sistemi enzimatici che contrastano fisiologicamente la formazione di metaemoglobina: NADH GLUCOSIO 6 FOSFATO DEIDROGENASI GLUTATIONE 4

5 Agenti eziologici professionali Composti aminici e nitroderivati (es. Industria gomma e coloranti) Composti nitro alifatici ( es. industria petrol chimica ) 5

6 Farmaci come antimalarici, cloramfenicolo ( industria farmaceutica) CLINICA Esordio spesso insidioso con: ASTENIA, CEFALEA, VERTIGINI, CARDIOPALMO,DISPNESA Metaemoglobina > 10% CIANOSI Metaemoglobina > 20% DISPNEA Metaemoglobina > 70% COMA La presenza di 30% o più di metaemoglobina, rappresenta il cut off oltre il quale si manifestano i primi danni d organo 6

7 DIAGNOSI Dosaggio metaemoglobina Striscio di sangue periferico corpi di Heinz TERAPIA Ossigenoterapia ad alti flussi Lavaggio cute per l assorbimento trans dermico Lavanda gastrica Somministrazione di blu di metilene metaemoglobina > 20% Trasfusione di emazie concentrate emolisi massiva ANEMIE LE SINDROMI ANEMICHE SECONDARIE AD ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE POSSONO ESSERE DISTINTE IN: ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE DI ERITROCITI ANEMIE DA DISTRUZIONE ERITROCITARIA 7

8 EFFETTI EMATOLOGICI PIOMBO ANEMIA: In genere di modesta entità (Hb: mg/dl) con eritrociti a punteggiatura basofila (da intossicazione acuta) Aumentata Emolisi (per alterazione della Membrana) (da intossicazione cronica) Ridotta produzione di Hb Punteggiatura Basofila Quando la concentrazione ematica di piombo raggiunge o supera gli 80 µg/dl, si riscontra punteggiatura basofila negli eritrociti, dovuta ad aggregazione dell acido ribonucleico. Si ritiene che questo fenomeno sia riconducibile all effetto inibitorio del piombo sull enzima pirimidino-5 -nucleotidasi. La punteggiatura basofila, tuttavia, non è patognomonica dell avvelenamento da piombo. Punteggiatura basofila Danno strutturale Punteggiatura basofila 8

9 Ridotta produzione di HB L'azione tipica del piombo si esplica sull'emopoiesi, bloccando la funzione di diversi enzimi preposti alla sintesi dell'eme. Questo effetto, unitamente all'effetto citotossico eritrocitario con iperemolisi, è responsabile della anemia ipocromica e della escrezione urinaria dei composti a monte della via dell'eme. Infatti l'effetto inibitorio sull'enzima ALA deidratasi porta all'accumulo di acido delta aminolevulinico mentre l'effetto su coproporfirinogeno III ossidasi e su EME ossidasi è responsabile dell'accumulo di coproporfirinogeno III e protoporfirina IX rispettivamente. Il Pb si lega ai gruppi SH dei siti allosterici degli enzimi implicati nella produzione dell eme, impedendone l attività Aumentata Emolisi È frutto di un'azione diretta dose-dipendente sulla superficie degli eritrociti da parte del piombo. All'azione emolitica può essere associato un quadro di ipoplasia midollare o di anemia aplastica. L'anemia è di tipo normocromico, con la caratteristica presenza nello striscio periferico dei corpi di Heinz, evidenziabili con il blu brillante di cresile, oppure di "bite cells", eritrociti che presentano una "morsicatura" " semicircolare da un lato della cellula, o di eccentrociti, che presentano l'emoglobina addossata ad una estremità della cellula, lasciando l'altra libera. BITE CELLS CORPI DI HEINZ BITE CELLS 9

10 ANEMIA IPOPROLIFERATIVA E APLASTICA Il 65% delle forme acquisite sono idiopatiche. Il 35% sono secondarie a: microrganismi, patologie sistemiche, farmaci, sostanze chimiche, h radiazioni ionizzanti. AGENTI OCCUPAZIONALI BENZENE RADIAZIONI IONIZZANTI TRINITROTOLUENE DINITROTOLUENE PESTICIDI AGENTI ALCHILANTI ARSENICO E ARSENICATI 10

11 PATOGENESI Sostanze tossiche e farmaci inibiscono la sintesi dell eme e degli acidi nucleici degli eritrociti immaturi Il danno midollare può derivare da: Danno diretto sulle cellule staminali Danno immunomediato sulle cellule staminali Danno a carico dell ambiente stromale BIOPSIA MIDOLLARE Ridotta cellularità Morfologia normale Assenza di infiltrazione neoplastica/fibrosi ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Alterazione più frequente: Anemia normo cromica e normocitica Conta reticolocitaria ridotta 11

12 Il riscontro all esame emocromocitometrico o allo striscio di sangue periferico di deficit a carico di 2 o più linee cellulari, con o senza sintomi, deve far sempre pensare ad un eventuale stato di aplasia midollare DECORSO CLINICO E.O. GENERALMENTE NELLA NORMA SEMPRE ASSENTI LINFADOADENOMEGALIA E SPLENOMEGALIA REGRESSIONE SPONTANEA ( SE RIMOSSA LA CAUSA) CRONICIZZAZIONE TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO EVOLUZIONE IN SINDROME MIELOPROLIFERATIVA O LEUCEMIA ACUTA EVOLUZIONE IN SINDROME MIELODISPLASTICA 12

13 DIAGNOSI EZIOLOGIA E DIFFICILE INDIVIDUARE LA CAUSA EZIOLOGICA SCARSITA DEI TEST TOSSICOLOGICI A DISPOSIZIONE RAPIDO METABOLISMO DELLE SOSTANZE ESOGENE ANEMIE EMOLITICHE PRINCIPALI MECCANISMI PATOGENETICI OSSIDANTE IMMUNO ALLERGICO LESIVO DIRETTO Stress ossidativo Sviluppo di autoanticorpi di tipo igg contro proteine eritrocitarie Alterazione della struttura delle emazie 13

14 AGENTI OCCUPAZIONALI o BENZENE o PIOMBO o ARSINA o ANILINA o MERCURIO o ARGENTO o RAME L EMOLISI INTRAVASCOLARE RAPPRESENTA IL PRINCIPALE MECCANISMO EMOLITICO CONSEGUENTE ALL ESPOSIZIONE AD AGENTI TOSSICI PRESENTI NELL AMBIENTE DI LAVORO POLICITEMIA AUMENTO PERCENTUALE DELLA MASSA DEI GLOBULI ROSSI NEL SANGUE PRIMARIA SECONDARIA POLICITEMIA DA COBALTO POLICITEMIA DA CO INIBIZIONE METABOLISMO OSSIDATIVO IPOSSIA STIMOLAZIONE ERITROPOIETINA 14

15 PRINCIPALI CATEGORIE LAVORATIVE PREVALENTEMENTE A RISCHIO ESEMPIO DI LAVORAZIONI CON POSSIBILI ESPOSIZIONI A CO ESPOSIZIONE A FUMI DI SALDATURA ESPOSIZIONE A GAS DI SCARICO DI MOTORI A SCOPPIO (MECCANICI, VIGILI URBANI, GARAGISTI) ESPOSIZIONE A FUMI IN CORSO DI INCENDI ED ESPLOSIONI (VIGILI DEL FUOCO) CONDOTTA TERMICA APPARECCHI DI COMBUSTIONE (MANUTENTORI) PRODUZIONE, DISTRIBUZIONE E USO DI MISCELE GASSOSE CONTENENTI C0 (INDUSTRIA CHIMICA) LE PIASTRINOPATIE OCCUPAZIONALI RARE DESCRITTI CASI IN LETTERATURA CONDEGUENTI A PESTICIDI ORGANOCLORURATI ISOLAMENTO DI POLIURETANO TOLUENE 15

16 SINDROMI MIELODISPLASTICHE Gruppo eterogeneo di disordini clonali del midollo osseo caratterizzati da un alterata maturazione delle cellule emopoietiche con insufficiente e anomala produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine e da un rischio variabile di trasformazione leucemica Nell 80% dei casi tali condizioni si associano ad alterazioni citogenetiche di tipo strutturale o numerico PRINCIPALI CARATTERISTICHE Anemia microcitica allo striscio di sangue periferico Anomalie della conta piastrinica Ipercellularità a livello del midollo osseo Assenza di alterazioni metaboliche o deficit nutrizionali(ferro; vit.b12) Frequenti anomali citogenetiche del midollo 16

17 DIVERSI STUDI HANNO DIMOSTRATO: 1. Associazione tra SMD e numerose attività lavorative( addetti all agricoltura, operatori del settore tessile, sanitario) 2. Associazione tra SMD e radiazioni ionizzanti, chemioterapici, benzene. NEOPLASIE EMATOLOGICHE LNFOMA DI HODGKIN LINFOMA NON HODGKIN A CELL. B O T LEUCEMIA ( MIELOIDE E LINFATICA, ACUTA E CRONICA) MIELOMA MULTIPLO 17

18 Agenti classificati dalla IARC come cancerogeni certi (gruppo 1) o probabili (gruppo 2A ) Agente Gruppo IARC Occupazione Patologia emolinfopoietica BENZENE 1 Industria petrolchimica, riparazione autovetture, distribuzione carburante, stazioni di servizio, industria della gomma RADIAZIONI IONIZZANTI 1 Attività militari, personale sanitario, esecuzione di rx industriali Anemia aplastica Leucemia mieloide Linfomi Leucemia mieloide HIV, HCV, HBV 1 Personale sanitario, lavoratori esposti ad Linfoma NH agenti biologici FARMACI ANTIBLASTICI 1 Personale addetto alla manipolazione Leucemie, linfomi TRICLOROETILENE 2 Tintorie e lavanderie, uso come solvente, pulitura superfici verniciate e metalli Linfoma NH Gli unici agenti occupazionali per cui è stato dimostrato effetto cancerogeno sul sistema emopoietico sono Il BENZENE e le RADIAZIONI IONIZZANTI 18