L EPN: novità in tema di ricerca e terapia

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1 Milano, 27 marzo 2010 Emoglobinuria Parossistica Notturna 2 nd Patient s Day L EPN: novità in tema di ricerca e terapia Dr. Antonio M. Risitano

2 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + C3b C5 convertase C3b GR EPN

3 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Via classica Via della lectina Attivazione spontanea (tick-over) CD55 CD55 CD59 Amplificazione C3 C5 C3b C3b + C5b C5 convertase C6 C7 C8 C9 MAC C3b GR EPN

4 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Via classica Via della lectina Attivazione spontanea (tick-over) CD55 CD55 CD59 Amplificazione C3 C5 C3b C3b + C5b C5 convertase C6 C7 C8 C9 MAC C3b MAC GR EPN

5 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Via classica Via della lectina Attivazione spontanea (tick-over) CD55 CD55 CD59 Amplificazione C3 C5 C3b C3b + C5b C5 convertase C6 C7 C8 C9 MAC C3b GR EPN Emolisi intravascolare complemento (MAC)-mediata

6 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 C5 Eculizumab Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + C3b C5 convertase C5b C6 C7 C8 C9 MAC C3b,iC3b,C3d GR EPN Anti CD59 PE Anti C3d FITC Risitano et al, Blood 2009

7 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 C5 Eculizumab Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + C3b C5 convertase C3b,iC3b,C3d C3 Fegato Milza GR EPN Sistema reticolo-endoteliale Emolisi extravascolare, C3-mediata Risitano et al, Blood 2009

8 Studio in vivo della sopravivenza eritrocitaria Captazione epato-splenica del dopo marcatura con 51 Cr dei GR 3000 Excess count EPN #2 Anemia emolitica EPN # controllo Milza Hours Fegato Risitano et al, Blood 2009

9 Effetti della Splenectomia durante Terapia con Eculizumab Una prova di Principio 12 LDH TRASFUSIONI Hb Hb g/dl 8 4 Hb LDH IU/L LDH Mesi dalla splenectomia Eculizumab Splenectomia 0 Risitano et al, Blood 2008

10 SPLENECTOMIA Una possibile strategia per controllare l emolisi extravascolare 12,0 Transfusions , % GR EPN Hb g/dl 8,0 6, LDH IU/L 40 4, , , Placebo Weeks from splenectomy Eculizumab Splenectomia Risitano et al, Blood 2008

11 Gli inibitori della cascata del complemento Via di attivazione classica Anticorpi/complessi antigene-anticorpo Eculizumab Via di attivazione della lectina (MBL) Tossina anafilattica C1q Activated C1 C3 Convertase C5 Convertase C4+C2 C4b2a C4b2a3b C3a C5a Tossina anafilattica Chemotassi Attivazione cellulare Immunocomplessi e opsonizzazione dei microorganismi C3 C3b XC5 C5b C6 C7 C8 C9 C5b-9 C3, C3H 2 O C3b Factor B+D C3bBb Via di attivazione alternativa Membrane di microorganismi LPS batterico Immunocomplessi Membrane di cellule autologhe C3 Convertase C3bBb3b C5 Convertase Attivazione cellulare Lisi (rottura)

12 Gli inibitori della cascata del complemento Via di attivazione classica Anticorpi/complessi antigene-anticorpo Inibitori di C3? Via di attivazione della lectina (MBL) Tossina anafilattica C1q Activated C1 C3 Convertase C5 Convertase C4+C2 C4b2a C4b2a3b C3a C5a Tossina anafilattica Chemotassi Attivazione cellulare Immunocomplessi e opsonizzazione dei microorganismi C3 C3b XC5 C5b C6 C7 C8 C9 C5b-9 C3, C3H 2 O C3b Factor B+D C3bBb Via di attivazione alternativa Membrane di microorganismi LPS batterico Immunocomplessi Membrane di cellule autologhe C3 Convertase C3bBb3b C5 Convertase Attivazione cellulare Lisi (rottura)

13 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 CD59 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 Anti-C3 C5 Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + Anti-C3b C3b C5 convertase C5b C6 C7 C8 C9 MAC

14 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Via classica Via della lectina Attivazione spontanea (tick-over) CD55 Amplificazione C3 C3b + CD55 Anti-C3 Anti-C3b PNH RBCs Ron Taylor and Chuck Parker, Blood 2010

15 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 CD59 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 C5 Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + C3b C5 convertase C5b C6 C7 C8 C9 MAC TT30 C3b PNH RBCs

16 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN CD55 CD55 CD59 Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) C3 C5 Via classica Via della lectina Amplificazione C3b + C3b C5 convertase C5b C6 C7 C8 C9 MAC TT30 C3b GR EPN Emolisi intravascolare complemento-mediata

17 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) CD55 Via classica Via della lectina Amplificazione TT30 C3b C3 Fegato Milza GR EPN Sistema reticolo-endoteliale Emolisi extravascolare C3-mediata

18 LA CASCATA DEL COMPLEMENTO NELL EPN Via alternativa Attivazione spontanea (tick-over) CD55 Risitano, ricerca in corso Via classica Via della lectina Amplificazione TT30 C3b TT30 ic3b, C3d GR EPN GR EPN Normale sopravvivenza, in vivo, dei globuli rossi EPN

19 L EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA Obiettivi futuri Anche se enormi passi avanti sono stati fatti negli ultimi 30 anni possiamo e dobbiamo fare di più

20 Beneficio clinico del trattamento con eculizumab L esperienza italiana Risposta ematologica Hgb % >50% 7.3% 50% 12.2% 8 Hgb < % n= 41 Normalizzazione del LDH in quasi tutti i pazienti Persistente reticolocitosi in molti pazienti Risitano et al, Blood 2009

21 LA TRIADE CLINICA DELL EPN Epidemiologia: malattia rara (1-5 casi per milione/anno) 1. Anemia emolitica cronica, con crisi parossistiche Emolisi intravascolare, complemento-mediata 2. Tendenza alle trombosi Spesso in siti non comuni: soprattutto vene (cerebrali, epatiche, splenica, addominali; es. Budd- Chiari) 3. Citopenia variabile Grado variabile di insufficienza midollare sottostante, fino a sovrapposizione con anemia aplastica (AA/EPN)

22 Insufficienza Midollare ed EPN EPN Emolisisi Aplastico Normale Citopenia Anemia Aplastica

23 Insufficienza Midollare ed EPN EPN Emolisisi Aplastico Trombosi Normale Citopenia Anemia Aplastica

24 EZIOLOGIA DELL ANEMIA APLASTICA Normale Aplasia midollare

25 EZIOLOGIA DELL ANEMIA APLASTICA Normale Aplasia midollare Riduzione del pool di cellule staminali Pancitopenia Le cellule staminali emopoietiche (del sangue) mancano (o vengono distrutte), e di conseguenza tutto il tessuto emopoietico (cellule staminali, e progenitori/cellule mature derivanti) scompare

26 ANEMIA APLASTICA Il trapianto di midollo osseo (allogenico) Terapia immunosoppressiva per eliminare il sistema immunitario causa della malattia Trapianto di cellule staminali emopoietiche sane da parte di un donatore compatibile Sostituire le cellule staminali emopoietiche del paziente (in gran parte eliminate dalla malattia) con quelle di un soggetto normale Possibile rigetto (10%) Possibile rigetto inverso o graft versus host disease (30-40%) Potenzialmente curativo (50-80% dei pazienti), sia per l aplasia sia per l EPN Limitato ai pazienti giovani (<50 anni) Limitato ai pazienti con donatore HLA-identico (consanguineo, o eventualmente dal registro internazionale dei donatori) Possibili effetti collaterali gravi (20-40%), anche mortali (10-20%)

27 Terapia immunosoppressiva e trapianto nell aplasia midollare Meccanismo ANEMIA APLASTICA REGIME DI CONDIZIONAMENTO Ricevente TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO Donatore Regime di condizionamento Eliminare il sistema immunitario e le cellule staminali residue del donatore Trapianto di midollo osseo (cellule staminali) Trasferire le cellule staminali di un donatore normale Attecchimento del nuovo midollo Le cellule del donatore danno origine ad un nuovo midollo In rari casi, ricostituzione autologa (da parte delle cellule del ricevente)

28 ANEMIA APLASTICA Terapia immunosoppressiva La maggioranza delle anemia aplastiche sono dovute ad un attacco del sistema immunitario contro il midollo osseo Una delle possibili strategie terapeutiche è la terapia immunosoppressiva Siero antilinfocitario (ATG) e ciclosporina Uccide tutti i linfociti del paziente (sia quelli normali, sia quelli che possono essere causa della malattia) Riduce l efficienza del sistema immunitario nel proteggere dalle infezioni Permette alle cellule staminali emopoietiche residue di riprendere il normale funzionamento Nella maggioranza dei pazienti (60-70%) permette il miglioramento o la normalizzazione della funzione midollare Anemia aplastica/epn Miglioramento/risoluzione della neutropenia e della piastrinopenia Possibile riduzione pecentuale dellecellule EPN (diluite nel midollo normale che riprende a funzionare) Riduzione dell emolisi e del rischio trombotico?

29 La terapia immunosoppressiva: il siero anti-linfocitario (ATG) Di cosa parliamo? Una miscela di proteine prodotte in animali (eterologhe) dopo stimolazione con linfociti umani, specifiche per uccidere i linfociti umani Stimolatore Animale Courtesy of Jakob Passweg

30 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Moderata Severa Terapia di supporto

31 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Moderata Severa Terapia di supporto Eculizumab

32 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Moderata Severa Terapia di supporto Eculizumab Risposta Eculizumab No risposta Trapianto di midollo

33 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Trattamento della AA sottostante (± trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica) Moderata Severa Moderata Severa Terapia di supporto Terapia di supporto ± eculizumab Eculizumab Risposta No risposta Eculizumab Trapianto di midollo

34 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Trattamento della AA sottostante (± trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica) Moderata Severa Moderata Severa Terapia di supporto Terapia di supporto ± eculizumab altri < 40 anni, donatore Eculizumab Immunosoppressione (IS) ± eculizumab Trapianto di midollo Risposta Eculizumab No risposta Trapianto di midollo

35 LA TERAPIA DELL EPN Stato dell arte nel 2010 EPN classica Trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica AA/EPN Trattamento della AA sottostante (± trattamento dell emolisi ± profilassi anti-trombotica) Moderata Severa Moderata Severa Terapia di supporto Terapia di supporto ± eculizumab altri < 40 anni, donatore Eculizumab Immunosoppressione (IS) ± eculizumab Trapianto di midollo Risposta No risposta Risposta No risposta Eculizumab Trapianto di midollo Riduce IS (± eculizumab) 2 ciclo IS (± ecu?) Trapianto di midollo

36 RINGRAZIAMENTI Bruno Rotoli per avermi insegnato l EPN (forse), e molte altre cose più importanti (sicuramente)

37 Beneficio clinico del trattamento con eculizumab L esperienza italiana Uno studio condotto su una casistica di 56 pazienti con EPN 41 in trattamento con eculizumab 15 non (ancora) trattati con eculizumab Grazie! a tutti i pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio

38 Beneficio clinico del trattamento con eculizumab L esperienza italiana Risposta ematologica Hgb % È possibile migliorare 8 Hgb < % >50% 7.3% 50% 12.2% la risposta all Eculizumab? n= 41 Normalizzazione del LDH in quasi tutti i pazienti Persistente reticolocitosi in molti pazienti Risitano et al, Blood 2009

39 EPN classica CLASSIFICAZIONE DELLEPN Parker et al, Blood 2005 Emolisi clinicamente significativa (aumento LDH e bilirubina indiretta, emoglobinuria, emosiderinuria, anemia, reticolocitosi, sintomi di emolisi come crisi dolorose addominali, etc.) Nessuna evidenza di altri disordini ematologici EPN nel contesto di un altro disordine ematologico (AA o SMD) Emolisi clinicamente significativa (as in classic PNH) Presenza (contemporanea, o anche in passato) di un altra malattia del midollo osseo Anemia aplastica Sindrome mielodisplastica? Mielofibrosi? EPN subclinica (nel contesto di un altro disordine ematologico) Assenza di segni e sintomi di emolisi Presenza di cellule EPN (GR, GB, e/o Plt)

40 SOVRAPPOSIZIONE CLINICA TRA AA e EPN EPN con ipoplasia midollare Anemia Aplastica (AA) EPN senza segni clinici di insufficienza midollare EPN associata ad AA

41 Espansione Paradossa del Clone EPN (Teoria della Fuga, Rotoli and Luzzatto 1989) Cellule PIG-A+ Cellule PIG-A- Agente Nocivo Tempo Cellule PIG-A+ danneggiate Bruno Rotoli,

42 UN MODELLO PER SPIEGARE LA FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria della doppia fisiopatologia La presenza della cellula staminale con la mutazione dell EPN (malata) associata ad Un danno (selettivo) delle cellule staminali emopoietiche normali (sane)

43 L EMOPOIESI NELL EPN Un mosaico di cellule staminali normali e PIG-A mutate Cellula staminale normale Cellula staminale EPN (GPI-) GPI-anchored proteins

44 FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria del vantaggio selettivo

45 FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria del vantaggio selettivo Persistente pressione selettiva (immunologica?) Espansione dell emopoiesi EPN

46 FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria del vantaggio selettivo

47 FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria del vantaggio selettivo Persistente pressione selettiva (immunologica?) In assenza della mutazione EPN, tutte le cellule normali vengono distrutte

48 Cellula staminale normale FISIOPATOLOGIA DELL EPN La teoria del vantaggio selettivo Cellula staminale EPN (GPI-) Un attacco (immunologico?) che distrugge le cellule staminali normali e risparmia le cellule staminali EPN

49 PATOGENESI DELL ANEMIA APLASTICA T-cell pool hematopoietic stem cells mature blood cells

50 PATOGENESI DELL ANEMIA APLASTICA Escape from selftolerance maintenance mechanisms T-cell pool Newly expressed Ags (exogenous, mutated, cross-reacting, tissue specific) hematopoietic stem cells mature blood cells

51 PATOGENESI DELL ANEMIA APLASTICA Escape from selftolerance maintenance mechanisms T-cell pool Newly expressed Ags (exogenous, mutated, cross-reacting, tissue specific) TCR hematopoietic stem cells oligoclonal T-cell response mature blood cells

52 PATOGENESI DELL ANEMIA APLASTICA Escape from selftolerance maintenance mechanisms T-cell pool Newly expressed Ags (exogenous, mutated, cross-reacting, tissue specific) TCR hematopoietic stem cells oligoclonal T-cell response effector mechanisms Fas TNF-α IFN-γ Perforin mature blood cells

53 PATOGENESI DELL ANEMIA APLASTICA Escape from selftolerance maintenance mechanisms T-cell pool Newly expressed Ags (exogenous, mutated, cross-reacting, tissue specific) TCR hematopoietic stem cells oligoclonal T-cell response effector mechanisms Fas TNF-α IFN-γ Perforin mature blood cells

54 REGOLAZIONE DELLA CASCATA COMPLEMENTARE Fase precoce C3 convertasi Fase tardiva membrane attack complex Convertasi attiva C5 C9 C8 C7 C6 B C3b (pro-convertasi) Decay accelerating factor (DAF, CD55) Membrane attack complex Membrane inhibitor of reactive lysis (CD59)

55 REGOLAZIONE DELLA CASCATA COMPLEMENTARE Fase precoce C3 convertasi Fase tardiva membrane attack complex C9 Convertasi attiva Inattivazione della CD55convertasi C5 C8 C7 C6 B C3b (pro-convertase) CD59 Membrane attack complex Inibizione della formazione del MAC Decay accelerating factor (DAF, CD55) Membrane inhibitor of reactive lysis (CD59)

56 FISIOPATOLOGIA DELL EMOLISI DELL EPN Normale Gli inibitori del complemento proteggono i GR normali dall attacco del complemento EPN Senza gli inibitori del complemento i GR EPN sono suscettibili all attivazione del complemento CD59 Attivazione del complemento Attivazione del complemento Globuli rossi intatti Rottura dei globuli rossi EPN (emolisi) Emolisi intravascolare: emoglobinuria, emosiderinuria, emoglobina libera, trombosi, crisi dolorose addominali, distonie della muscolatura liscia

57 Gli inibitori della cascata del complemento Via di attivazione classica Anticorpi/complessi antigene-anticorpo Eculizumab Via di attivazione della lectina (MBL) Tossina anafilattica C1q Activated C1 C3 Convertase C5 Convertase C4+C2 C4b2a C4b2a3b C3a C5a Tossina anafilattica Chemotassi Attivazione cellulare Immunocomplessi e opsonizzazione dei microorganismi C3 C3b XC5 C5b C6 C7 C8 C9 C5b-9 C3, C3H 2 O C3b Factor B+D C3bBb Via di attivazione alternativa Membrane di microorganismi LPS batterico Immunocomplessi Membrane di cellule autologhe C3 Convertase C3bBb3b C5 Convertase Attivazione cellulare Lisi (rottura)

58 IL RAZIONALE DELLA TERAPIA ANTI- COMPLEMENTO NELL EPN Senza gli inibitori del complemento i GR EPN sono suscettibili all attivazione del complemento Eculizumab blocca la cascata del complemento e protegge i RBC EPN dall emolisi Attivazione del complemento Eculizumab (anti-c5) Emolisi dei globuli rossi EPN Emolisi intravascolare: emoglobinuria, emosiderinuria, emoglobina libera RBC EPN intatti No emolisi

59 La terapia con Eculizumab (Soliris) In cosa consiste e come si fa Carico Mantenimento 14gg prima del trattamento Settimane ed ogni 14 gg Vaccinazione Neisseria meningitidis Eculizumab mg X 900 X 900 Tutti I pazienti devono essere vaccinati contro il meningococco (Neisseria meningitidis) prima di cominciare il trattamento SOLIRIS va somministrato per via endovenosa attraverso infusioni della durata di minuti Le somministrazioni sono ogni 7 giorni per le prime 5 dosi (fase di carico) e poi ogni 14 giorni (fase di mantenimento) Ad oggi, si ritiene che la terapia con SOLIRIS vada continuata per tutta la vita per mantenerne gli effetti benefici; la sospensione del trattamento può avere effetti collaterali molto gravi

60 EFFETTI DELL ECULIZUMAB SULL EMOLISI Lattato deidrogenasi (LDH) TRIUMPH Placebo/extension TRIUMPH SOLIRIS/extension SHEPHERD SOLIRIS LDH (U/L) Settimane

61 EFFETTI DELL ECULIZUMAB SULL ANEMIA Fabbisogno trasfusionale e trasfusione indipendenza Studio TRIUMPH: confronto tra farmaco e placebo N di trasfusioni (mediana) P < Pazienti non trasfusi (%) P < Pre- Trial Pre- Trial 0 Placebo Eculizumab Placebo Eculizumab

62 Effetti dell eculizumab sulla qualità di vita I questionari di qualità della vita 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Large Impact Moderate Impact Small Impact 0 EORTC Functioning EORTC Symptoms **FACIT-Fatigue **EORTC Fatigue **Global Health **Physical **Role *Cognitive *Social *Emotional **Dyspnea *Pain **Appetite loss Financial *Insomnia Constipation Nausea Diarrhea Standard Effect Size (SES) *p<0.05 **p<0.001

63 SICUREZZA DELL ECULIZUMAB Cefalea Nasofaringite Infezione delle vie respiratorie Dolore al dorso Nausea Tosse Diarrea Artralgia Dolore addominale Capogiri Vomito Affaticamento e spossatezza Infezioni virali Gli effetti collaterali più frequenti Placebo (%) Eculizumab (%) 12 (27.3) 8 (18.2) 10 (22.7) 4 (9.1) 5 (11.4) 4 (9.1) 5 (11.4) 5 (11.4) 5 (11.4) 5 (11.4) 5 (11.4) 1 (2.3) 5 (11.4) 19 (44.2)* 10 (23.3) 6 (14) 8 (18.6) 7 (16.3) 5 (11.6) 4 (9.3) 3 (7.0) 2 (4.7) 2 (4.7) 2 (4.7) 5 (11.6) 1 (2.3) Valori espressi in percentuale; sintomi regrediti in tutti I pazienti senza conseguenze * L aumento della frequenza è limitato alle prime 2 dosi

64 EFFETTI DELL ECULIZUMAB SULLE TROMBOSI Eventi trombotici per anno-paziente eventi 3 eventi Thrombosis Event Rate (TE per 100 pt-years) P = (n=195) (n=195) 0 Pre-Eculizumab Treatment Eculizumab Treatment 92% di riduzione rispetto al periodo precedente al trattamento con eculizumab Hillmen et al., Blood 2007

65 ECULIZUMAB E EPN Lo stato dell arte (al 2009) L eculizumab (Soliris TM ) è il primo (ed unico) farmaco approvato per il trattamento dell EPN (negli USA da marzo 2007, in Europa da giugno 2007) Il farmaco ha un ottima efficacia ed un eccellente profilo di sicurezza (vaccinazione anti-meningococcica) Il suo impiego non è ufficialmente approvato nei bambini (<18 anni) ed in gravidanza (per eventuali rischi per il feto) L eculizumab è il trattamento di prima scelta per il trattamento dell emolisi dei pazienti con EPN L attuale indicazione è l emolisi intravascolare clinicamente significativa (in Italia disponibile anche per i pazienti mai trasfusi)

66 ECULIZUMAB E EPN Lo stato dell arte (al 2009) Il trattamento con Eculizumab migliora: l emolisi intravasculare (e emoglobinuria), ed sintomi ad essa correlati (spossatezza, dolori addominali, disfagia, etc.) il fabbisogno trasfusionale e l anemia la qualità della vita il rischio trombotico (?) L Eculizumab è sicuro e ben tollerato Uso in gravidanza ed infanzia da testare (ma dati preliminari molto incoraggianti) Gli effetti a lungo termine restano da valutare: Sicurezza Trombosi (?) Miglioramento della sopravvivenza?

67 DECISION MAKING FLOW-CHART FOR PNH PATIENTS The eculizumab era Initial assessment (>3 months) Severe PNH Mild PNH Main problem: hemolysis Main problem: thrombosis Main problem: marrow failure Supportive management Thrombolysis & anticoagulation Eculizumab Eculizumab CR ALG + CyA Eculizumab No CR SCT Pancytopenia getting worse Prophylaxis of thromboembolism? Eculizumab Symptomatic hemolysis and/or anemia