Benvenuti! Welcome! 02/04/2015

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1 Benvenuti! Welcome! 02/04/2015

2 APLASIA MIDOLLARE - EPN Dott.Osvaldo Figari Laboratorio Analisi Ospedale di Lavagna

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4 APLASIA MIDOLLARE è una condizione patologica caratterizzata da PANCITOPENIA PERIFERICA per ridotta o assente produzione midollare, in assenza di infiltrato cellulare atipico

5 APLASIA MIDOLLARE è una malattia multifattoriale a meccanismo: *autoimmunitario *assenza o difetto della cellula staminale ematopoietica *tossicologico *difetto del microambiente *infezioni virali

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7 Aplasia midollare Incidenza: Età : 3-6 casi/ /persone/anno >65 anni

8 Criteri diagnostici Sangue venoso periferico: Hb <100 g/l PMN <1,5 x 10^9 /L PLT <100x 10^9 /L Midollo osseo: Cellularità <30% Riduzione degli elementi delle serie eritroide, mieloide, megacariocitaria Presenza di linfociti e plasmacellule

9 Esami di laboratorio Emocromo Reticolociti Striscio periferico Aspirato midollare Biopsia osteo midollare Cariotipo Colture cellulari Test di Ham Immunofenotipo

10 Aplasia midollare Moderata Grave PMN >0.5 <1.5x 10^9 /L <0.5x 10^9 /L Reticolociti >20 <50 x 10^9 /L <20x 10^9 /L Piastrine >20 <100 x 10^9 /L <20 x 10^9 /L

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12 Ematopoiesi normale Displasia secondaria reversibile Sindromi mieloproliferativa croniche Sindrome mielodisplastica Leucemia acuta mieloide Citopenia immune Aplasia midollare

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14 Cos'è l'epn? L'EPN è una malattia caratterizzata da emolisi cronica mediata dal complemento e da una mutazione somatica (acquisita) del gene PIG-A, in cui le cellule ematiche sono carenti di cruciali inibitori del complemento distale (per es. CD55 e CD59) naturalmente presenti sulle superfici delle cellule 1-4 Tale mutazione determina un'eliminazione delle ancore GPI, rendendo le proteine incapaci di agganciarsi alla superficie della cellula L'EPN è una malattia progressiva e distruttiva, che causa: Trombosi 5 Danni d'organo 1,6 Incremento della mortalità 1,7 1. Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: R Hoffman et al., eds. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone 2005; ; 2. Rosse WF et al. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2004:48 62; 3. Wiedmer T et al. Blood 1993;82: ; 4. Rother RP et al. JAMA 2005;293: ; 5. Hillmen P et al. Blood 2007;110: ; 6. Hillmen P et al. Am J Hematol 2010;85: ; 7. Hillmen P et al. N Engl J Med 1995;333:

15 L'EPN: cosa non è Non è parossistica Anche in assenza di sintomi, l'emolisi progredisce costantemente in maniera distruttiva Non è notturna L'emolisi nell'epn agisce in maniera subdola e costante, 24 ore su 24 L'emoglobinuria è una complicazione meno frequente ¾ dei pazienti non presenta emoglobinuria 1. Rother R et al. Nature Biotechnology 2007;25,11: ; 2. International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:

16 Il difetto nell'epn I cloni EPN sono definiti come cellule EPN con un deficit nelle proteine che richiedono un'ancora GPI per agganciarsi alla membrana cellulare 1 CD59 (MIRL) Ha la funzione di creare uno scudo che protegge i globuli rossi (RBC) dalla lisi mediata dal complemento Inibisce il montaggio del complesso di attacco alla membrana CD59 Ancora GPI CD55 (DAF) Impedisce la formazione e incrementa l'instabilità della C3 convertasi, attenuando la cascata del complemento CD55 GPI = glicosil-fosfatidil-inositolo. 1. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78: Brodsky R. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: R Hoffman et al, eds. Hematology - Basic Principles and Practices. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005;

17 PROTEINS DEFICIENT ON PNH BLOOD CELLS CD55 CD58* CD59 PrPC AChE JMH Ag Dombroch HG Ag CD55 CD58* CD59 CD109 PrPC GP500 Gova/b RBC Platelets Hematopoietic Stem Cell CD59, CD90, CD109 B cells T cells CD24 CD55 CD58* CD59 CD48 PrPC CD73 CDw108 CD55 CD58* CD59 CD48 CDw52 CD87 CDw108 PrPc ADP-RT CD73 CD90 CD109 CD16* NK cells CD55 CD58* CD59 CD14 CD16 CD24 CD48 CD66b CD66c CD87 CD109 CD157 LAPNB1 PrPC p50-80 GPI-80 ADP-RT NA1/NA2 PMN Monocytes CD14 CD55 CD58* CD59 CD48 CDw52 CD87 CD109 CD157 Group 8 PrPC GPI-80 CD16* CD55 CD58* CD59 CD48 CDw52 PrPc CD16* All these proteins are GPI-linked QuickTime and a GIF decompressor are needed to see this picture.

18 TWO COMPONENTS IN THE PATHOGENESIS OF PNH 1. An expanded population of GPI(-) blood cells belonging to a PIG-A mutant clone(s) 2. Failure of normal hematopoiesis

19 PNH IS 5-10 TIMES LESS FREQUENT THAN APLASTIC ANAEMIA. BOTH ARE MORE FREQUENT IN SOUTH EAST ASIA

20 PNH CAN AFFECT ALL POPULATIONS THROUGHOUT THE WORLD ALL AGES AND SOCIOECONOMIC GROUPS NEVER REPORTED AS CONGENITAL NO FAMILY CLUSTERING IT IS AN ACQUIRED DISEASE

21 Pathogenesis of PNH (Rotoli & Luzzatto, 1989) Time PIG-A plus blood cell PIG-A minus blood cell PIG-A plus damaged blood cell Noxious agent

22 È necessario che si verifichi un'espansione del clone EPN perché vi sia riscontro di un'epn clinica Fase 1 Mutazione somatica del gene PIG-A Fase 2 Attacco immunologico Danno selettivo Fase 3 Vantaggio di crescita Cellula con deficit di GPI Cellule selezionate Cellule espanse Cellule staminali ematopoietiche normali Deficit nell'ancora GPI Selezione immunologica Espansione benigna simil-tumorale L'espansione può essere dovuta a un'altra mutazione somatica Il fatto che sia necessaria sia una selezione sia un'espansione spiega probabilmente la rarità dell'epn Adattamento da: Inoue N et al. Int J Hematol 2003;77:107.

23 PAROXYSMAL NOCTURNAL HAEMOGLOBINURIA: definition Haemolytic anaemia with characteristic clinical triad: 1. Intravascular haemolysis 2. Thrombosis 3. Cytopenias A chronic disorder

24 Classification of PNH Definition Haemolysis BMF Classic PNH + - PNH in the setting of other BM disorders + + Subclinical PNH - +

25 PAROXYSMAL NOCTURNAL HAEMOGLOBINURIA: CLASSIFICATION A. Florid haemolytic B. PNH/Aplastic Anaemia syndrome C. Sub-clinical

26 Diagnosis cytometric PNH I Normal cells PNH II Partial deficiency PNH III Complete deficiency

27 CLINICAL BURDEN OF PNH Chronic anaemia (puo non esserci) Impending risk of thrombosis Possible consequences of cytopenias Attacks of abdominal pain Dysphagia Pulmonary hypertension Renal failure Erectile dysfunction Problems in pregnancy

28 Raccomandazioni per sottoporre le popolazioni di pazienti ad alto rischio a esami di routine per l'individuazione dell'epn

29 Raccomandazioni per sottoporre le popolazioni di pazienti ad alto rischio a esami di routine per l'individuazione dell'epn Due gruppi internazionali indipendenti raccomandano di sottoporre i pazienti ad alto rischio a esami per accertare l'epn L'International Clinical Cytometry Society (ICCS) fornisce linee guida per l'esecuzione di test di laboratorio per la diagnosi di routine di EPN L'International PNH Interest Group (I-PIG) fornisce linee guida sulla diagnosi e sulla gestione dell'epn I passi avanti nelle opzioni terapeutiche garantiscono una diagnosi e un intervento precoci Una diagnosi precoce è essenziale per un miglioramento della prognosi dei pazienti Borowitz MJ et al; Clinical Cytometry Society. Cytometry B Clin Cytom. 2010;78: Parker C et al; International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:

30 Linee guida ICCS per l'esecuzione di test finalizzati all'individuazione dell'epn Borowitz MJ et al; Clinical Cytometry Society. Cytom B Clin Cytom. 2010;78:

31 La diagnosi precoce è essenziale per migliorare la gestione del paziente e la prognosi 1,2 Le linee guida dell'international Clinical Cytometry Society (ICCS) raccomandano di valutare le seguenti popolazioni di pazienti a rischio più elevato 2,3 Anemia emolitica Coombs-negativa Emoglobinuria Anemia aplastica RA-MDS (RCUD) Citopenia inspiegata Trombosi inspiegata (venosa o arteriosa) Confermare o escludere l'epn utilizzando la citofluorimetria ad alta sensibilità e la valutazione clinica RA-MDS, sindrome mielodisplastica con anemia refrattaria; RCUD, citopenia refrattaria con displasia unilineare. 1. Richards SJ, Barnett D; Clin Lab Med. 2007;27: Borowitz MJ et al; Clinical Cytometry Society. Cytometry B Clin Cytom. 2010;78: Parker C et al; International PNH Interest Group. Blood. 2005;106:

32 Sottogruppi selezionati con MDS hanno più probabilità di presentare un clone granulocitico EPN 1 I pazienti affetti da sindrome mielodisplastica con anemia refrattaria (RA-MDS), che hanno cloni EPN, spesso presentano una delle seguenti caratteristiche 2 Midollo osseo ipocellulare Citogenetica normale Elevata probabilità di risposta a terapia immunosoppressiva Positività per HLA-DR15 Trombocitopenia da moderata a grave L'MDS ipoplastica può essere difficile da distinguere dall'aa 3 Le linee guida NCCN 2012 raccomandano di sottoporre tutti i pazienti con MDS a test per l'individuazione dell'epn, al momento della diagnosi e periodicamente 4 1. Galili N et al. American Society of Clinical Oncology; 30 maggio 2009; Orlando, FL., USA Abstract Brodsky RA. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006: Kasahara S et al. Br J Haematol. 2002;118: National Comprehensive Cancer Network. Sindromi mielodisplastiche: Linee guida NCCN versione ; 32

33 Sottoporre a test per l'individuazione dell'epn pazienti citopenici 1,2 Le linee guida dell'international Clinical Cytometry Society (ICCS) 2010 raccomandano di sottoporre a test sull'epn i pazienti con citopenia ed emolisi o trombosi, o i pazienti con citopenia rimasta inspiegata dopo analisi diagnostica dettagliata e completa 1 Eseguire la citofluorimetria ad alta sensibilità (HSFC) se si ha il sospetto di EPN sulla base dei criteri anzidetti o se se si osservano segni e sintomi di EPN nel paziente citopenico 1 1. Borowitz MJ et al; Clinical Cytometry Society. Cytometry B Clin Cytom. 2010;78: Brodsky RA. Blood. 2009;113:

34 Citofluorimetria ad alta sensibilità (HSFC)

35 Progetto educazionale SCAPE Standardization of a Cytometric Approach for PNH clone Evaluation Prof. Luigi Del Vecchio

36 Linee guida refertazione Dott.ssa Elisa Cannizzo Dott.Luigi Del Vecchio Dott. Massimo Geuna

37 Dati al 16 marzo 2010 Archivio

38 Ad oggi individuati 600 cloni

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40 *Screening selettivo dei portatori di cloni EPN *Selezione eseguita dall ematologo su criteri precisi e definiti *Eseguito da laboratori di citofluorimetria *Metodica semplice e rapida (CD15/Flaer) *Conferma da un laboratorio di riferimento

41 Grazie della vostra attenzione buona pesca! 02/04/2015