NEOPLASIE DEL TROFOBLASTO GESTAZIONALE. Prof. Francesco Sesti

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Lino Foti
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1 NEOPLASIE DEL TROFOBLASTO GESTAZIONALE Prof. Francesco Sesti

2 NEOPLASIE DEL TROFOBLASTO GESTAZIONALE GRUPPO DI DI NEOPLASIE A DIVERSA AGGRESSIVITA, CHE ORIGINANO TUTTE DAL TESSUTO PLACENTARE E CHE HANNO IN IN COMUNE: CORRELAZIONE AD UNA GRAVIDANZA PRODUZIONE DI BETA-HCG ALTA CHEMIOSENSIBILITA ALTO INDICE DI GUARIGIONE

E CHE HANNO IN IN COMUNE: CORRELAZIONE AD UNA GRAVIDANZA

3 CLASSIFICAZIONE DELLE NEOPLASIE DEL TROFOBLASTO SECONDO L OMSL I. MOLA VESCICOLARE II. A. Completa B. Parziale MOLA INVASIVA III. CORIONCARCINOMA IV. TUMORE DEL SITO PLACENTARE V. Lesioni trofoblastiche,, miscellanea VI. A. Sito placentare esagerato B. Nodulo o placca del sito placentare Lesioni trofoblastiche non classificate

CORIONCARCINOMA IV. TUMORE DEL SITO PLACENTARE V.

4 MOLA VESCICOLARE: MOLA VESCICOLARE: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA SUD-EST ASIATICO AFRICA CENTRALE ( 10 / 1000 ) più rara in occidente ( 1 / 1000 )

5 MOLA VESCICOLARE: MOLA VESCICOLARE: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO Fattori genetici età < 20 e > 40 (Mola completa) Indipendente (Mola parziale) condizioni socio-economiche basse fattori nutrizionali deficit di: (Mola completa) - carotene - grassi animali - vitamina A

Indipendente (Mola parziale) condizioni socio-economiche basse fattori

6 MOLA VESCICOLARE: MOLA VESCICOLARE: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO PARITA - Elevata - Precedenti aborti spontanei Mola completa > 32 vv Mola parziale 10-20% Sottostimata!!!

7 MOLA VESCICOLARE MOLA VESCICOLARE ISTOPATOLOGIA MALATTIA DEL TROFOBLASTO CARATTERIZZATA DA DEGENERAZIONE IDROPICA DEI VILLI CORIALI E DALLA PROLIFERAZIONE DEL TROFOBLASTO SENZA EVIDENZA DI INVASIONE MIOMETRIALE

DEGENERAZIONE IDROPICA DEI VILLI CORIALI E DALLA

8 CARATTERISTICHE Cariotipo Feto/amnion, vasi Idrope dei villi MOLA PARZIALE 69,XXY presenti variabile, focale MOLA COMPLETA 46,XX assenti Marcata (2 mm-2cm) Proliferazione trofoblastica Clinica focale da aborto marcata classica Azzeramento ß-HCG (60gg) 98 % 80 % Epidemiologia poliabortività classica Evoluzione maligna rara 10%

Proliferazione trofoblastica Clinica focale da aborto marcata classica

9 MOLA INVASIVA MOLA INVASIVA ISTOPATOLOGIA CARATTERISTICHE: - INVASIONE MIOMETRIALE - IPERPLASIA TROFOBLASTICA VARIABILE ( aspetto a coccarda ) - LOCALMENTE AGGRESSIVA PERFORAZIONE EMOPERITONEO

10 CORIONCARCINOMA: CORIONCARCINOMA: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA SUD-EST ASIATICO AFRICA CENTRALE ( 1 / 2500 ) più rara in occidente ( 1 / )

11 CORIONCARCINOMA: CORIONCARCINOMA: EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA 1/ gravidanze normali 1/ aborti spontanei 1/ gravidanze ectopiche 1/ 40 gravidanze molari

12 CORIONCARCINOMA CORIONCARCINOMA ISTOPATOLOGIA CARATTERISTICHE: - INVASIONE MIOMETRIALE - ASSENZA DI VILLI CORIALI - ASSENZA DI STROMA VASCOLARE INTRINSECO - ATTIVITA MITOTICA ALTA - AGGRESSIVO METASTASI PER VIA EMATICA

VILLI CORIALI - ASSENZA DI STROMA VASCOLARE INTRINSECO

13 CORIONCARCINOMA CORIONCARCINOMA ISTOPATOLOGIA SEDE DELLE METASTASI: - POLMONE 85 % - VAGINA 30% - PELVI 20% - FEGATO 10% - ENCEFALO 10%

14 MOLA VESCICOLARE: MOLA VESCICOLARE: DIAGNOSI DIAGNOSI MINACCIA D ABORTOD SINTOMI E SEGNI IPEREMESI GRAVIDICA ( UTERO DI V AUMENTATO ) CISTI TECOLUTEINICHE cm 10% SINDROME GESTOSICA PRECOCE SPOTTING-EMORRAGIA DOLORI LOMBOSACRALI UTERO DOPO RCU SUBINVOLUTO (raro)

) CISTI TECOLUTEINICHE 3-83 8 cm 10% SINDROME GESTOSICA PRECOCE

15 CORIONCARCINOMA: CORIONCARCINOMA: DIAGNOSI DIAGNOSI SINTOMI E SEGNI NEL I ANNO I (ma anche alcuni aa dopo) METRORRAGIA AREE BLUASTRE VAGINALI NON BIOPSIARE IN 1/3 DEI CASI QUADRO ACUTO DA LOCALIZZAZIONI METASTATICHE

dopo) METRORRAGIA AREE BLUASTRE VAGINALI NON

16 CORIONCARCINOMA: CORIONCARCINOMA: DIAGNOSI DIAGNOSI SINTOMI E SEGNI QUADRO ACUTO DA LOCALIZZAZIONI METASTATICHE - EMORRAGIA CEREBRALE - DISPNEA, TOSSE, DOLORE TORACICO - ITTERO, EMOPERITONEO - MELENA - EMATURIA

METASTATICHE - EMORRAGIA CEREBRALE - DISPNEA, TOSSE,

17 CORIONCARCINOMA: CORIONCARCINOMA: DIAGNOSI DIAGNOSI SINTOMI E SEGNI GIOVANE DONNA CON METASTASI MULTIPLE IN CUI NON SI RIESCE AD EVIDENZIARE IL TUMORE PRIMITIVO SOSPETTO DI CORIONCARCINOMA DOSAGGIO DELLE ß-HCG

IN CUI NON SI RIESCE AD EVIDENZIARE IL TUMORE

18 MOLA VESCICOLARE: MOLA VESCICOLARE: DIAGNOSI DIAGNOSI ESAMI DIAGNOSTICI ESAME ECOGRAFICO TV Immagini iperecogene vacuolizzate a a tempesta di neve Ampia camera gestazionale presenza/assenza embrione( blighed blighed ovum ) 50% cisti tecoluteiniche DIAGNOSI DI CERTEZZA SOLO CON ES.ISTOLOGICO RASCHIAMENTO O ISTEROSUZIONE

camera gestazionale presenza/assenza embrione( blighed blighed ovum ) 50% cisti

19 TUMORE DEL TUMORE SITO DEL SITO PLACENTARE PLACENTARE CARATTERISTICHE: - ASSAI RARA - BASSO LIVELLO DI BETA-HCG - CHEMIORESISTENZA - LOCALMENTE INVASIVO - METASTASI RARE

20 TUMORE DEL TUMORE SITO DEL SITO PLACENTARE: PLACENTARE: DIAGNOSI DIAGNOSI SINTOMI E SEGNI METRORRAGIA ENTRO 1 ANNO CON BASSI LIVELLI DI BETA-HCG ( Mui/mL) ES. STRUMENTALI RASCHIAMENTO UTERINO TRATTAMENTO ISTERECTOMIA

ANNO CON BASSI LIVELLI DI BETA-HCG (15-400 Mui/mL) ES.

21 Mola vescicolare parziale e completa TERAPIA Svuotamento cavità uterina tramite isterosuzione Revisione con courette Rischio di perforazione uterina Rischio di penetrazione dei villi nei vasi miometriali Da riservare in caso di svuotamento incompleto (dopo diagnosi ecografica; no isteroscopia)

22 Mola vescicolare parziale e completa Remissione completa 90% dei casi Segni clinici indiretti di svuotamento completo: o rapida involuzione uterina o regressione delle cisti ovariche o cessazione del sanguinamento uterino Monitoraggio della β-hcg

23 Mola vescicolare parziale e completa Monitoraggio della β-hcg Monitoraggio settimanale dopo 3 settimane dall isterosuzione Azzeramento in media dopo 56 giorni Dosaggi negativi per almeno 3 volte dosaggi mensili per 6 mesi mola parziale dosaggi mensili per 1 anno mola completa prolungamento del follow up in caso di azzeramento della β-hcg>60 gg ripresa di malattia) gg (rischio

24 Tumore trofoblastico postmolare Pazienti a rischio Dimensioni uterine pre-evacuazione evacuazione > 20^ settimana di gravidanza Aumento volumetrico bilaterale delle ovaie età > 40 aa Complicanze mediche della malattia molare: iperemesi, ipertiroidismo, embolizzazione trofoblastica Mola vescicolare ripetuta

25 Tumore trofoblastico postmolare Indicazioni al al trattamento antiblastico Valori β-hcg> UI/l dopo 4 settimane dallo svuotamento uterino Emorragia uterina persistente progressivo della β-hcg dopo svuotamento uterino Plateau della β-hcg per 3 dosaggi consecutivi β-hcg non azzerata dopo mesi dall isterosuzione Metastasi a distanza diagnosi istologica di corioncarcinoma

26 Malattia trofoblastica maligna Stadiazione Anamnesi Esame clinico Esami ematochimici ecografia pelvica + flussimetrica color Doppler Rx torace negativa TAC torace TAC o RMN cerebrale Metastasi epatiche/polmonari rachicentesi (βhcg liquorali/sieriche sieriche<1:60 metastasi cerebrali)

27 Malattia trofoblastica maligna Classificazione FIGO STADIAZIONE (LOCALIZZAZIONE DELLA MALATTIA) SCORE (FATTORI PROGNOSTICI)

29 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Score prognostico FIGO 0-6 basso rischio > 6 alto rischio

30 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Stadio I,II,III - basso rischio Monochemioterapia: metotrexate o actinomicina D Monochemioterapia otassi otassi guarigione > 90% 90% o tossicità modesta o neutropenia 6%; 6%; trombocitopenia 2% 2% o alopecia assente, nausea nausea e vomito vomito rari rari 20% 20% casi casi di di resistenza Actinomicina-D+ciclofosfamide+vincristina: minore minore tossicità minore tossicità Non Non rapido decremento β-hcg EMA/CO

31 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Stadio I,II,III - basso rischio metotrexate metotrexate: : mg im/die giorni 1, 1, 3, 3, 5, 5, 7 acido folico: 6 mg im/die giorni 2, 2, 4, 4, 6, 6, 8

32 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Stadio I,II,III - basso rischio Attento monitoraggio β-hcg Plateau Innalzamento Resistenza al al farmaco Nuove lesioni

33 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Stadio III, IV - alto rischio EMA/CO (etoposide+metotrexate+acido folinico+actinomicina D+ciclofosfamide+vincristina) remissioni complete 80-85% 85% ofino settimane dopo dopo l azzeramento l della della β-hcg β-hcg o25% dei dei casi casi sepsi sepsi e pancitopenia Chemioresistenza 20% 20% dei dei casi casi EP-EMA; EMA; PEB; EP-MA/PEB 30% 30% casi casi remissioni complete in in lesioni lesioni maligne resistenti alla alla terapia di di prima prima scelta scelta

34 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Stadio III, IV - alto rischio Recidive 10% dei casi entro mesi

35 Malattia gestazionale trofoblastica maligna metastasi cerebrali conclamate Metotrexate intratecale Metotrexate sistemico 1 gr /mq+ acido folico 30 mg/12 h per 3 gg Irradiazione cerebrale

36 Malattia gestazionale trofoblastica maligna N cicli addizionali dopo azzeramento della β-hcg basso rischio 2-33 cicli alto rischio 6-88 cicli

37 Malattia gestazionale trofoblastica maligna Chirurgia Di salvataggio per chemioresistenza Di emergenza o Presenza di un singolo focus accessibile in caso di chemioresistenza accertata (+ terapia medica di seconda istanza) o isterectomia o pneumectomia o resezione intestinale o craniotomia

38 Prognosi Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio stadio I 100% II 100% III 91% IV 90%

39 Mortalità 7% resistenza alla terapia 8% estensione iniziale della malattia 1% infezione

40 Follow-up β-hcg 0-66 mesi mensilmente 7-12 mesi ogni 8 settimane Secondo anno ogni 3 mesi

41 Evitare nuova gravidanza nel periodo di sorveglianza o No IUD o No EP

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