XXVII CONGRESSO NAZIONALE Milano, ottobre 2016

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1 XXVII CONGRESSO NAZIONALE Milano, ottobre 2016 FA e rischio di stroke: vecchi e nuovi score. Il punto di vista dell esperto in trombosi. CIAMPA Antonio

2 FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA Ritmo sinusale Fibrillazione atriale

3 La fibrillazione atriale (FA) è l aritmia più comune nella popolazione, con una incidenza oscillante tra l 1 e il 2%. In Europa ne sono affette 6 milioni di persone La prevalenza raddoppierà nei prossimi 50 anni. Conferisce un rischio di stroke 5 volte superiore rispetto alla popolazione non affetta. Uno stroke su cinque è attribuibile a questa aritmia. La FA è associata ad un maggior rischio Stroke morte cardioembolismo periferico ospedalizzazioni scompenso cardiaco compromissione ventricolare sinistra

4 Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con l aumentare dell età

5 GRAVITÀ DELL ICTUS IN PAZIENTI CON FA Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% 50% % patienti 40% 30% 20% 10% 0% Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:

6 STORIA NATURALE DELLA FA Parossistica A spontanea risoluzione Persistente Durata > 7 giorni Persistente di lunga data Durata > 12 mesi Permanente Continua RITMO SINUSALE FIBRILLAZIONE ATRIALE Paroxysmal AF is as likely to cause stroke as persistent or permanent AF

7 PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA La FA comporta una condizione pro-trombotica Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% L ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalità 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25 146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

8 c Esiste ancora una percezione importante, difficile da scalzare, che la FA parossistica abbia, per il fatto di essere parossistica, un minor bisogno di essere trattata con anticoagulanti c e che il controllo del ritmo sia una garanzia per il rischio tromboembolico

9 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA Inibitori della Vitamina K Aspirina Aspirina + Clopidogrel Nuovi Anticoagulanti Orali

10 Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Granger C B, Armaganijan L V Circulation 2012;125:

11 Fibrillazione Atriale Il rischio di stroke varia molto a delle caratteristiche del paziente: seconda Framinghan Heart Study Basso rischio per 100 pt-yrs Rischio moderato per 100 pt-yrs Rischio elevato per 100 pt-yrs

12 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA NECESSITA DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIARE

13 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA Necessità bilanciare la riduzione del rischio tromboembolico vs aumento del rischio emorragico. In particolare del rischio di emorragie intracraniche.

14 TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA Tutti i farmaci utilizzati per ridurre il rischio tromboembolico nella FA comportano il RISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORI

15 Crono-storia scores ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines CHADS2 Score 2008 ACCP 7 th ACCP score 2010 Canadian -ED Guidelines- ESC Guidelines 2010 CHA2DS2VASc HAS-BLED score 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates ACC/AHA/ESC 2006 CHADS2VA2Sc 2012 ACCP CHADS2 score 2012 focused update ESC Guidelines Scores e NOAC

16 Concordanza tra Scores... Fang, A.S. Go, Singer D.E, et al. J Am Coll Cardiol 2008; Vol 51(8) - Oltre pazienti con FA non valvolare non in TAO seguiti per 6 anni eventi tromboembolici. - Confrontano 5 diversi sistemi di Score di Rischio TE Tasso annuale TE (%) Low Risk(%) Interm.(%) High Risk(%) AFI Score SPAF CHADS Framingham th ACCP Distribuzione dei pazienti nei diversi score system Conclusioni: scarsa concordanza

17 Proportions categorized as high, intermediate, and low-risk based on stroke risk stratification schema for atrial fibrillation Poli D et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010

18 The CHADS 2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation Score (points) Prevalence (%)* Congestive Heart failure 1 32 Hypertension 1 65 Age >75 years 1 28 Diabetes mellitus 1 18 Stroke or TIA 2 10 Moderate-High risk > Low risk VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. * Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).

19 Adapted from Gage BF et al. JAMA 2001; 285:

20 Limiti del CHADS2 score Caratteristiche dei pazienti Terapia antitrombotica raccomandata Rischio basso (e.g. CHADS 2 = 0)* Rischio intermedio (e.g. CHADS 2 = 1)* ASPIRINA ASPIRINA O WARFARIN Rischio elevato (e.g. CHADS 2 = 2) WARFARIN Modesto valore predittivo Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigia

21 Limiti del CHADS2 score CHADS2 CHADS2DS2 - VASC

22 Since 2010, further validation of the CHA 2 DS 2 -VASc score Lip GY. J Thromb Haemost 2011;9 Suppl 1: Potpara TS, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2012;107: Van Staa TP, et al. J Thromb Haemost 2011;9: Abu-Assi E, et al. Int J Cardiol European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

23 Dal CHADS 2 al CHA 2 DS 2 -VASc Età 68 aa con FA Pregresso infarto del miocardio CHADS 2 = 0 CHA 2 DS 2 -VASc = 3

24 Camm J et al Eur Heart Journal 2010

25 Vantaggi del CHA 2 DS 2 -VASc score In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio intermedio mentre il 75 % è ad alto rischio Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow up

26 CHA 2 DS 2 -VASc and CHADS 2 Score 0 1 Refines stroke risk stratification in AF patients: nationwide cohort 1 Year Follow-up 12 Years Follow-up Person Yrs Events Stroke rate (95%CI) Person Yrs Events Stroke rate (95%CI) CHADS 2 score ,272 1, ( ) 187,200 4, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 0 6, ( ) 39, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 1 8, ( ) 45, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 2 11, ( ) 51,595 1, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 3 11, ( ) 45,799 1, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 4 1, ( ) 4, ( ) CHADS 2 score = 0 17, ( ) 92, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 0 6, ( ) 39, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 1 6, ( ) 35, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 2 3, ( ) 16, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = ( ) 1, ( ) CHADS 2 Score = 1 22,945 1, ( ) 94, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 1 2, ( ) 10, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 2 8, ( ) 34, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 3 11, ( ) 44, ( ) CHA 2 DS 2 -VASc = 4 1, ( ) 4, ( ) Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY. Thromb Haemost Jun;107(6): Pub Med PMID:

27 VANTAGGI DEL PUNTEGGIO CHA 2 DS 2 -VASC Un sistema di punteggio validato che predice gli eventi tromboembolici ed è facile da ricordare, che ha lo scopo di guidare ogni medico nell anamnesi e nell esame fisico del paziente con FA Capace di identificare, meglio del punteggio CHADS 2, i veri pazienti a basso rischio European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs253

28 Key risk factors for ischemic stroke are also risk factors for major bleeding, including ICH. Some of these shared risk factors (eg, age, hypertension, diabetes mellitus, and renal impairment) are included in clinical prediction rules for both ischemic stroke and major bleeding. Without knowledge of their comparative importance for predicting ischemic stroke and ICH, it is unclear how these shared risk factors should influence therapeutic decisions. McGrath E et al, Stroke 2012

29 McGrath E et al, Stroke 2012

30 McGrath E et al, Stroke 2012

31 Fibrillazione Atriale: Il rischio emorragico

32 Bleeding Risk Scores Widely Used in AF HAEMORRHAGES 1 HASBLED 2 ATRIA Score 3 1.Gage BF, et al. Am Heart J Mar;151(3): PMID: Pub Med PMID: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Chest Nov;138(5): PMID: Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol Jul 19;58(4): Pub Med PMID:

33 Bleeding Risk Scores in AF ATRIA HAS-BLED HEMORR 2 HAGES Anemia 1 3 Hypertension 4 1 Severe renal disease 2 3 Abnormal Renal 5 or Liver function Hepatic 10 or Renal disease 2 Ethanol abuse 1 Age 75 yrs 2 Stroke 1 Malignancy 1 Any prior hemorrhage 1 Bleeding 1 Older Age (>75 yrs) 1 Hypertension 3 1 Labile INR 8 1 Reduced platelet number or function 11 Elderly (>65 yrs) 1 Rebleeding 12 2 Drugs 9 or Alcohol 1. Hemoglobin <13 g/dl men; <12 g/dl women 2. Estimated glomerular filtration rate <30 ml/min or dialysis-dependent 3. Diagnosed hypertension 4. Systolic blood pressure >160 mmhg 5. Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/l 6. Chronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase >3 x upper limit normal, etc.) 8. Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg <60%) 9. Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. 10. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AST or APT, or albumin <3.6 g/dl 11. Platelets <75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasia 12. Prior hospitalization for bleeding 13. Most recent hematocrit <30 or hemoglobin <10 g/dl 14. CYP2C9*2 and/or CYP2C9*3 15. Alzheimer's dementia, Parkinson's disease, schizophrenia, or any condition predisposing to repeated falls 1 1 Hypertension 4 1 Anemia 13 1 Genetic factors 14 1 Excessive fall risk 15 1 Stroke 1 Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller H, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2012;60: Jul 24. [Epub ahead of print] Online Appendix. PMID:

34 AMADEUS Cohort Stratified by the HEMORR 2 HAGES, HAS-BLED, and ATRIA Schemes Scheme HEMORR 2 HAGES All Patients Clinically Relevant Bleeding Major Bleeding Low ( 1) Risk 1,738 (76.6) 182 (10.5) 25 (1.4) Intermediate Risk (2 3) 517 (22.8) 63 (12.2) 13 (2.5) High Risk (>3) 13 (0.5) 3 (23.1) 1 (7.7) TOTAL 2, (10.9) 39 (1.7) HAS-BLED Low Risk (<3) 1,739 (75.9) 159 (9.1) 22 (1.3) High Risk ( 3) 553 (24.1) 92 (16.6) 17 (3.1) TOTAL 2, (11.0) 39 (1.7) ATRIA Low Risk (<4) 2,038 (90) 220 (10.8) 31 (1.5) Intermediate Risk (4) 102 (4.4) 13 (12.7) 3 (2.9) High Risk (>4) 128 (5.6) 18 (14.1) 5 (3.9) TOTAL 2, (10.9) 39 (1.7) Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller H, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2012;60: Jul 24. [Epub ahead of print] Online Appendix. PMID:

35 Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA, and HAS-BLED Bleeding Risk-Prediction Scores in Patients With AF undergoing Anticoagulation. Apostolakis S et al. JACC ,293 pazienti 251(11%) emorragie 39 (1,7%) major bleeding Scarsa concordanza tra i diversi score: HAS-BLED 24% pazienti High Risk; ATRIA 5,6% HR ed hemorr2hages 0,5% HR. HAS-BLED funziona meglio (C- index fino a 0,75 per ICH) ed è più semplice

36 Conclusions: All 3 tested bleeding risk prediction scores demonstrated only performance in predicting any clinically relevant bleeding modest Apostolakis S et al, JACC 2012

37 HAS-BLED score Criteri di valutazione Fattore di rischio Punti H* Ipertensione (sistol. > 160) 1 A Disfunzione renale e/o epatica 1 o 2 S* Stroke 1 B Sanguinamento 1 L INR instabile 1 E* Età >65 1 D Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool 1 o 2 HAS-BLED 3 indica un alto rischio di sanguinamento *presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc - Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica 200μmol/L - Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN) Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124,

38 QUINDI Rischio % pz. Per gruppo % emorragie maggiori Basso ,9 1,1 Medio 2 24,2 1,9 Alto 3 7,9 4,9

39 Key Points The HAS-BLED score allows clinicians to make an informed assessment of bleeding risk and, importantly, makes them think of the correctable risk factors for bleeding. In patients with a HAS-BLED score 3, caution and regular review are recommended, as well as efforts to correct the potentially reversible risk factors for bleeding. A high HAS-BLED score per se should not be used to exclude patients from OAC therapy Camm J et al, Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs253

40 Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale (Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001) 6 HR (rapporto di rischio)

41 Rischio emorragico HAS-BLED Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio per stroke Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando HAS BLED 3

42 Rischio emorragico HAS-BLED Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio per stroke Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando HAS BLED 3

43 Linee Guida 2012 European Society of Cardiology Raccomandazioni Classe Livello La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente I I A A Il CHA 2 DS 2 -VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare I A Nei pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata I B Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33,

44 Linee Guida 2012 European Society of Cardiology Raccomandazioni Classe Livello In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score 2, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2 3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) è raccomandata salvo controindicazione I A In pazienti con CHA 2 DS 2 -VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: AVK ben controllato (INR 2 3); o Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente IIa A INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33,

45 Cardioversione: raccomandazioni dalle Linee Guida ESC Raccomandazione Classe Livello Per i pazienti con fibrillazione atriale di durata 48h, oppure quando la durata dela fibrillazione atriale è sconosciuta, il trattamento anticoagulante orale (es. AVK con INR 2 3 oppure Dabigatran) è raccomandato per 3 settimane prima e per 4 settimane dopo la cardioversione, indipendentemente dal metodo utilizzato (elettrico o farmacologico orale/ev) I B In pazienti con fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale ricorrente, il trattamento anticoagulante orale, con AVK (INR 2 3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali, dovrebbe essere continuato in cronico indipendentemente dal mantenimento apparente del ritmo sinusale a seguito della cardioversione I B INR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina K Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33,

46 I nuovi farmaci anticoagulanti orali Funzionalità renale nelle Linee guida ESC 2012 Raccomandazioni Classe Livello E raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all anno IIa A I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 ml/min) III A Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33,

47 HAS-BLED Raccomandazioni Raccomandazioni Classe Livello La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA) Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio 3 indica alto rischio e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti. Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc) I IIa A A B Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utlizzato di per se per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e specialmente negli anziani ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale IIa B B ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina K Camm AJ et al. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs253

48 ??

49 Il farmaco giusto per il paziente giusto La scelta del farmaco più appropriato dipende dalle indicazioni approvate per ciascun farmaco, dalle caratteristiche del paziente, dai farmaci concomitanti, dalle preferenze del medico e del paziente e dai costi. Per determinati pazienti è appropriata la terapia con il warfarin, purché ben gestito e con un TRT elevato. Diversi studi quantificano la correlazione fra TRT ed eventi clinici maggiori nei pazienti con FA. I pazienti con un TRT < 58% nonostante variazioni adeguate del dosaggio di warfarin possono trarre beneficio dal passaggio a un NOAC I trial clinici hanno anche documentato un rischio inferiore di EEC con i NOAC rispetto al warfarin. Gallagher A.M., Setakis E., Plumb J.M., Clemens A., Van Staa T.P.; Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost. 2011;106: Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J., et al; Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008;118:

50 Linee Guida ESC 2012 Raccomandazioni di impiego Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33,

51 Scores, perchè sì... - Miglior definizione del profilo di rischio. - Uniformità di linguaggio (indispensabile). - Strategia terapeutica personalizzata.

52 Considerando che: - Lo Score è uno Strumento. - Si basa su un campione di derivazione ed uno di validazione. - Valore predittivo (performance = C statistics)

53 Gli Scores sono indispensabili MA Evitiamo le insalate di Scores...

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55 Caso clinico... Uomo 76 anni, iperteso, dislipidemico, pregresso TIA. HASBLED 3 punti- Alto rischio. CHA2DS2VASc 5 punti- Alto rischio. Cosa fare?...

56 ... Caso Clinico... Donna, 68 anni, Ipertesa, FA < 48 ore. Cardiovertita con propafenone e.v. CHA2DS2VASc: 3 punti Dimessa con TAO e Rytmonorm. DOPO UNA SETTIMANA (visita cardiologica) CHADS2 (o altro score): 1 punto. Consigliata cardioaspirina e beta-bloccante.

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