Corrado De Vito. Tipologie di studi epidemiologici Misure di frequenza Misure di associazione

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1 IGIENE PER SCIENZE GEOGRAFICHE Igiene generale ed epidemiologia Corrado De Vito Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive corrado.devito@uniroma1.it Tipologie di studi epidemiologici Misure di frequenza Misure di associazione

2 DEFINIZIONE logos epi demos Ragionamento su comunità lo studio della distribuzione e dei determinanti degli stati di salute e di malattia nelle popolazioni e l utilizzo dei relativi risultati per il controllo delle malattie e la promozione della salute Last, 1988

3 EPIDEMIOLOGIA: OBIETTIVI Malattia Descrivere stati di salute e di malattia nella popolazione Salute t Individuare determinanti di salute e di malattia Fattori genetici Fattori ambientali, stile di vita Valutare l efficacia degli interventi sanitari (preventivi o curativi) Promozione della salute Misure preventive Servizi di igiene pubblica Trattamenti

4 EPIDEMIOLOGIA: MODELLI DI STUDIO Malattia STUDI DESCRITTIVI Salute t STUDI ANALITICI Fattori genetici Fattori ambientali, stile di vita STUDI SPERIMENTALI Trattamenti Promozione della salute Misure preventive Servizi di igiene pubblica

5 Poem by Rudyard Kipling following the story "Elephant's Child" in "Just So Stories" I keep six honest serving-men (They taught me all I knew); Their names are What and Why and When And How and Where and Who. I send them over land and sea, I send them east and west; But after they have worked for me, I give them all a rest. I let them rest from nine till five, For I am busy then, As well as breakfast, lunch, and tea, For they are hungry men. But different folk have different views; I know a person small She keeps ten million serving-men, Who get no rest at all! She sends em abroad on her own affairs, From the second she opens her eyes One million Hows, Two million Wheres, And seven million Whys!

6 STUDI DESCRITTIVI Illustrare il quadro della distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo,spazio e caratteristiche individuali Calcolare i tassi di mortalità o incidenza grezzi, specifici e standardizzati OBIETTIVI Ipotizzare, anche attraverso correlazioni ecologiche, l associazione tra malattie e fattori di rischio

7 STUDI DESCRITTIVI: METODOLOGIA FONTI DI DATI Schede di morte Notifiche malattie infettive Registri di patologia Schede di dimissione ospedaliera Dati demografici (natalità, dati censimentari e di movimenti della popolazione) Altro TIPOLOGIE PRINCIPALI Studi descrittivi propriamente detti Studi ecologici Studi su popolazioni migranti Descrizione casi di malattia (case reports) Descrizione serie di casi di malattia (case series)

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9 STUDI DESCRITTIVI: ESEMPIO (CASE SERIES) QUANTO CHI 26 casi di sarcoma di Kaposi omosessuali sesso: maschile età: (media 39 anni) DOVE New York City (20) California (6) QUANDO 26 casi gennaio 1979-giugno 1981 (30 mesi) estrema rarità del sarcoma di Kaposi nel periodo al di sotto dei 50 anni di età polmonite da Pneumocystis carinii osservata soprattutto nei soggetti anziani sottoposti a chemioterapia tumorale Kaposi s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men. New York City and California. MMWR, 30:305; 1981

10 MISURE DI FREQUENZA DI MALATTIA Tipi di misure quantitative FREQUENZA ASSOLUTA la conta del numero delle persone che, in un gruppo, ha una articolare malattia o caratteristica PROPORZIONE O FREQUENZA RELATIVA il numeratore è un sottogruppo del denominatore; il possibile range di valori che può assumere va da 0 a 1 o da 0 al 100% TASSO ha il tempo come dimensione essenziale; è una velocità ed il possibile range di valori che può assumere va da 0 a infinito RAPPORTO è semplicemente la divisione di un numero per un altro; le categorie rappresentate dai due numeri possono essere non correlate fra loro (es.: indice di mascolinità, ossia il rapporto tra il numero dei maschi e quello delle femmine)

11 PREVALENZA La proporzione tra i casi di malattia presenti ad un dato momento in una determinata popolazione e l entità della popolazione a quel dato momento Prevalenza = Numero dei casi di malattia presenti nella popolazione in un dato momento Numero di individui nella popolazione a quel dato momento

12 PREVALENZA è una proporzione (valori tra 0 e 1; 0 e 100%) è una stima della probabilità o rischio che, ad un dato momento, un individuo appartenente alla popolazione in studio sia malato approssimativamente correlata al tasso di incidenza secondo la formula: prevalenza = tasso di incidenza x d (d = durata della malattia)

13 INCIDENZA CUMULATIVA La proporzione tra il numero di nuovi casi di malattia verificatasi in un determinato periodo di tempo e la popolazione all inizio del periodo considerato; la popolazione per la quale si calcola l incidenza cumulativa deve essere costituita da soggetti che non hanno ancora contratto la malattia in questione Numero di nuovi casi di malattia verificatasi durante un dato intervallo di tempo Incidenza cumulativa = Numero di individui nella popolazione all inizio del periodo di tempo considerato

14 INCIDENZA CUMULATIVA è una proporzione (valori tra 0 e 1; 0 e 100%) è una stima della probabilità o rischio di contrarre la malattia in un dato periodo di tempo esprime l effetto cumulativo del tasso di incidenza incidenza cumulativa = tasso di incidenza x t; t = periodo di tempo considerato

15 TASSO DI INCIDENZA Numero di nuovi eventi verificatisi in un determinato periodo di tempo in una data popolazione, diviso per il tempo di osservazione accumulatosi durante l intervallo considerato Tasso di incidenza = Numero di nuovi casi di malattia verificatasi durante un dato intervallo di tempo SUM persone - anni di osservazione

16 I N D I V I D U I P D M M M P D M TEMPO DI OSSERVAZIONE M: Malato D: Deceduto P: Perso al follow-up = 4/73 persone-anni di osservazione (5.5 nuovi malati ogni 100 anni osservaz.)

17 Screening di massa per il carcinoma della cervice uterina 5000 donne sottoposte al test 400 affette da neoplasia 600 donne colpite da ca della cervice nei successivi 5 anni Prevalenza di malattia al momento dello screening? Incidenza cumulativa a 5 anni? Tasso di incidenza?

18 STUDI DI COORTE Coorte: gruppo di popolazione costituita da elementi omogenei o che comunque presentino COORTE: una gruppo o più di caratteristiche popolazione costituita comuni da elementi omogenei, o che comunque presentino una o più caratteristiche comuni OBIETTIVI Calcolare il tasso di incidenza o di mortalità in coorti costituite da soggetti esposti e non esposti ad un determinato fattore di rischio Valutare l associazione tra fattori di rischio e malattie confrontando i tassi di incidenza tra i soggetti esposti e non esposti

19 STUDI DI COORTE METODOLOGIA esposti non malati malati INIZIO CON Popolazione Soggetti sani non malati non esposti malati Tempo Direzione studio

20 STUDI DI COORTE: ESEMPIO NEONATI DA MADRE HIV+ ESPOSTI parto vaginale n.547 NEONATI HIV + NEONATI HIV NON ESPOSTI parto cesareo n.172 NEONATI HIV + NEONATI HIV Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto vaginale = 16% Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto cesareo = 11% European collaborative study: risk factors for mother-to-child transmission of HIV. Lancet 339: 1007, 1992

21 STUDI CASO CONTROLLO OBIETTIVI Calcolare le frequenze (odds) di esposizione in soggetti malati (casi) e non malati (controlli) Valutare l associazione tra fattori di rischio e malattie confrontando le frequenze (odds) di esposizione tra soggetti malati (casi) e soggetti non malati (controlli)

22 STUDI CASO-CONTROLLO non esposti METODOLOGIA Casi esposti INIZIO CON non esposti Popolazione esposti Controlli Tempo Direzione studio - necessità di selezionare i casi incidenti - necessità di selezionare i controlli dalla popolazione che ha dato origine ai casi

23 STUDI CASO-CONTROLLO: ESEMPIO n 10 n 10 n 7 n 33 ESPOSTI attività sessuale > 10 partner/mese NON ESPOSTI attività sessuale < 10 partner/mese ESPOSTI attività sessuale > 10 partner/mese NON ESPOSTI attività sessuale < 10 partner/mese CASI omosessuali maschi con sarcoma di Kaposi n 20 CONTROLLI omosessuali maschi senza sarcoma di Kaposi n 40 Frequenza di esposizione tra i casi: 50% Frequenza di esposizione tra i controlli: 17% (Marmor et al.: Risk factors for Kaposi s sarcoma in homosexual men. Lancet i: 1083, 1982)

24 STUDI TRASVERSALI Descrizione della prevalenza di un fenomeno (malattia, fattore di rischio,etc) in una popolazione Informazione su atteggiamenti della popolazione a: servizi sanitari, bisogni di salute percepiti, etc. OBIETTIVI Valutazione dell associazione tra fattori di rischio e malattie confrontando la prevalenza di malattia tra soggetti esposti e non esposti

25 STUDI TRASVERSALI METODOLOGIA Tempo Direzione studio Popolazione Esposti malati Non esposti malati Esposti non malati Campione Non esposti non malati N.B.: necessità che il campione sia rappresentativo della popolazione di riferimento

26 STUDI TRASVERSALI: ESEMPIO TCD non sharers HIV TCD sharers HIV + TCD non sharers HIV TCD sharers HIV - Prevalenza di HIV+ nei TCD non sharers = 22,1% Prevalenza di HIV+ nei TCD sharers = 43,5% (Sasse et al: Risk behaviours for HIV 1 infection in italian dug users: report from a multicenter study. J AIDS 2:486, 1989)

27 STUDI DI EPIDEMIOLOGIA ANALITICA MISURE DI FREQUENZA E DI ASSOCIAZIONE MISURE DI FREQUENZA PRINCIPALI MISURE DI ASSOCIAZIONE STUDI TRASVERSALI Prevalenza Odds ratio di prevalenza STUDI CASO-CONTROLLO STUDI DI COORTE Frequenza (ODDS) di esposizione tra i casi Frequenza (ODDS) di esposizione tra i controlli Incidenza cumulativa Tasso di incidenza Odds ratio Rischio relativo

28 RISCHIO RELATIVO (RR) (STUDI DI COORTE) STIMA LA FORZA DELL ASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI RISCHIO E MALATTIA malattia + - esposizione + a b a+b - c d c+d a+c b+d a+b+c+d RR = incidenza cumulativa negli esposti incidenza cumulativa nei non esposti = a/(a+b) c/(c+d)

29 RISCHIO RELATIVO (RR) (STUDI DI COORTE) RR = 1 IL FATTORE DI RISCHIO NON HA INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA MALATTIA RR > 1 PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA RR< 1 IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI DELL INSORGENZA DELLA MALATTIA

30 ODDS RATIO (OR) (STUDI CASO-CONTROLLO) STIMA APPROSSIMATA DEL RR E MISURA DELLA FORZA DI ASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI RISCHIO E MALATTIA malattia + - esposizione + a b - c d OR = a/c = b/d a x d b x c

31 ODDS RATIO (OR) (STUDI CASO-CONTROLLO) OR = 1 IL FATTORE DI RISCHIO NON HA INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA MALATTIA OR > 1 PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA OR< 1 IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI DELL INSORGENZA DELLA MALATTIA

32 DEFINIZIONE DI QUESTIONARIO I questionari sono strumenti di raccolta delle informazioni, definiti come un insieme strutturato di domande e relative categorie di risposta definite a priori da chi lo costruisce, ovvero di domande cosiddette chiuse dove all intervistato (inteso come colui che risponde alle domande scritte del questionario) viene richiesto di individuare tra le risposte presentate quella che più si avvicina alla propria posizione, e/o di domande aperte, che non prevedono cioè delle risposte predeterminate (Zammuner, 1996). ma alle quali il soggetto può rispondere riportando e valutando la propria esperienza.

33 ALCUNE CARATTERISTICHE DEL QUESTIONARIO Il questionario è lo strumento di misura per eccellenza poiché consente la misurazione di un fenomeno in modo quantitativo. Standardizzazione degli stimoli: le domande di un questionario sono poste nello stesso ordine e con gli stessi termini a tutti i soggetti. Strutturazione delle risposte: i questionari strutturati sono costituiti da domande a risposta chiusa.

34 ALCUNE CARATTERISTICHE DEL QUESTIONARIO VANTAGGI Semplicità Le domande sono semplici da somministrare e le risposte sono facili da registrare (è sufficiente segnare la risposta scelta) Economicità Il questionario standardizzato può essere somministrato contemporaneamente a un alto numero di individui, permettendo un risparmio di tempo e risorse rispetto allo strumento dell intervista aperta. Velocità di elaborazione dei dati Le informazioni così raccolte possono essere elaborate e presentate velocemente attraverso l uso di software.

35 ALCUNE CARATTERISTICHE DEL QUESTIONARIO LIMITI Rigidità Il rispondente può voler dare una risposta che, non essendo compresa tra quelle proposte, viene persa o distorta. Poca sensibilità dello strumento Il questionario autosomministrato non è in grado di rilevare le percezioni di alcune categorie di persone: analfabeti, persone con poca dimestichezza con la lingua italiana scritta (anziani, stranieri ecc.). Effetti della strutturazione delle domande Il rispondente può irritarsi per il fatto di non poter esprimere liberamente le proprie convinzioni. Ciò comporta, inoltre, una semplificazione della soggettività dell esperienza del singolo.

36 FASI DELLA COSTRUZIONE DEL QUESTIONARIO Scelta e definizione delle aree di contenuto da esplorare nel questionario. Formulazione dei relativi quesiti o item. Declinazione dei contenuti delle aree in singoli quesiti che rilevano verbalmente le opinioni e le percezioni dei rispondenti. Sistemazione dei quesiti in un ordine adeguato.

37 ALCUNI SUGGERIMENTI (i) all inizio del questionario dare alcune brevi istruzioni su come rispondere; iniziare possibilmente con domande semplici, che mettano a proprio agio chi risponde; raggruppare le domande che si riferiscono a uno stesso tema per facilitare la concentrazione del rispondente su un unico argomento alla volta, esaurito il quale si può passare al successivo;

38 ALCUNI SUGGERIMENTI (ii) posizionare le domande più complesse che richiedono maggiore attenzione in posizione intermedia della sequenza, non all inizio poiché possono demotivare il rispondente nel proseguire la compilazione, e non alla fine quando la fatica si può far sentire; se è necessario usare una sequenza temporale, è consigliabile porre prima le domande riguardanti il passato, poi quelle relative al presente, quindi quelle riguardanti il futuro È consigliabile che lo strumento di rilevazione sia somministrato a un gruppo di individui (10-20) con caratteristiche simili a quelle del campione che si intende intervistare. Lo scopo è quello di individuare e correggere i possibili errori di interpretazione, le domande superflue, le domande mancanti, le modalità di risposta confuse o inappropriate, ecc.

39 TIPI DI DOMANDA DOMANDE CHIUSE Le domande sono accompagnate da una lista di alternative (o categorie) di risposta fra le quali il soggetto sceglie quella o quelle che meglio rappresentano la sua risposta. Ad esempio: Di quale prestazione ha usufruito in questo Servizio di Medicina riabilitativa? visita fisiatrica cure fisiochinesiterapiche logoterapia MOC DOMANDE APERTE Le domande aperte permettono al rispondente di esporre liberamente con le proprie parole le sue percezioni. Ad esempio Di quale prestazione ha usufruito in questo Servizio di Medicina riabilitativa?

40 TIPI DI DOMANDA DOMANDE CHIUSE VANTAGGI Somministrazione delle domande Si risponde più velocemente alle domande chiuse. Comprensione delle domande La lista delle alternative di risposta che accompagnano una domanda chiusa può aiutare la persona a comprendere meglio la domanda stessa e a focalizzarsi sugli aspetti di interesse per il ricercatore. Tasso di risposta Il tasso di risposta è molto più alto. Elaborazione delle risposte Sono più facili e veloci da codificare ed elaborare.

41 TIPI DI DOMANDA DOMANDE CHIUSE LIMITI Question constrain Le categorie di risposta a una domanda possono non prevedere tutte le possibili risposte che l intervistato potrebbe voler dare su un dato argomento. Tali domande potrebbero forzare gli intervistati a dare delle risposte che non rappresentano le loro reali posizioni. Qualità dei dati Le categorie di risposta predeterminate possono suggerire una risposta anche a chi in realtà non ha niente da dire, facendo rilevare dei dati non veritieri. Inoltre non permettono di acquisire informazioni nuove, se non quelle previste.

42 TIPI DI DOMANDA DOMANDE APERTE VANTAGGI Qualità delle informazioni Forniscono informazioni più qualitative che quantitative. Possono emergere aspetti nuovi, non preventivamente considerati dall intervistatore. Originalità delle risposte Forniscono informazioni più originali, inoltre possono emergere aspetti nuovi non preventivamente considerati dall intervistatore. L intervistatore ha inoltre la possibilità di approfondire le tematiche di interesse.

43 TIPI DI DOMANDA DOMANDE APERTE LIMITI Somministrazione delle domande Rispondere alle domande aperte richiede maggiore impegno e tempo rispetto alle domande chiuse. Qualità dei dati Le risposte possono mancare o possono contenere informazioni irrilevanti, vaghe o male espresse. Elaborazione delle risposte La codifica e l analisi delle risposte alle domande aperte è più costosa in termini di tempo e denaro. Tali costi aumentano con la grandezza del campione.

44 RESPONSE EFFECT È possibile che molti intervistati utilizzino una scorciatoia di pensiero e scelgano preferibilmente la risposta che occupa la stessa posizione nella scala o nelle alternative di risposta, per esempio sempre le prime risposte presentate o le ultime, senza considerare il contenuto della domanda, dando luogo ai cosiddetti response effect. Se si teme uno di questi effetti, può essere utile introdurre nella batteria alcune domande di controllo a polarità invertita, che controllino la sincerità delle risposte.

45 IL PUNTO INTERMEDIO Solitamente si tende a utilizzare scale di risposta che abbiano un numero pari di punti, e a escludere il punto intermedio con etichetta moderatamente adeguato o così così, forzando gli intervistati a prendere una posizione ed evitare che sia alto il numero di coloro che non esprimono una posizione netta circa l oggetto dell indagine.

46 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO Le domande devono essere chiare e univocamente comprensibili Es: quale è la sua posizione professionale? Meglio: quale è il suo lavoro?

47 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO Le domande devono essere concise e fluide evitando sia le parole superflue e ridondanti sia le doppie negazioni Es: Le è mai capitato di avere attacchi di panico mentre era alla guida? Meglio: Le è capitato di avere attacchi di panico mentre era alla guida?

48 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO È importante anche eliminare dal questionario domande con doppi o tripli riferimenti Es: è rimasto soddisfatto del trattamento e della pulizia all interno del Policlinico XXX?

49 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO Le domande e le eventuali risposte pre-codificate non devono presentare ambiguità L ambiguità delle domande può nascere dall uso di termini imprecisi, come per esempio una domanda che inizia con: Lei, quando era giovane,

50 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO Le domande devono essere poste con toni e termini obiettivi Es: Ritiene utile che questo servizio sociale sia gestito da una istituzione senza scopi speculativi, aperta al controllo degli utenti, e opportunamente preparata e competente?

51 COME COSTRUIRE UN QUESTIONARIO Le domande devono essere poste con toni e termini obiettivi Es: Cosa ne pensa del nostro servizio di telesoccorso? Meglio: Cosa ne pensa di questo servizio di telesoccorso?

52 VALIDITÀ La validità di uno strumento si riferisce al grado con cui lo strumento stesso misura ciò che si prefigge di misurare. Perché i dati raccolti siano validi, devono fornire effettivamente le informazioni per ottenere le quali lo strumento è stato costruito, in modo da consentire che siano valide le conclusioni alle quali la ricerca perviene.

53 VALIDITÀ E ATTENDIBILITÀ VALIDITÀ