LESIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE. Il 5% dei pazienti con trauma cranico ha una lesione vertebrale concomitante.

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1 LESIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE Il 5% dei pazienti con trauma cranico ha una lesione vertebrale concomitante.

2 Le statistiche delle lesioni della colonna vertebrale indicano: 55% rachide cervicale; 15% tratto toracico; 15% tratto toraco-lombare; 15% lombo-sacrale. Circa il 10% dei pazienti con frattura della colonna cervicale presenta una frattura vertebrale non contigua.

3 Primo non nuocere! Evitare le eccessive manipolazioni e l inadeguata immobilizzazione.

4 A condizione che venga mantenuta la protezione della colonna, la valutazione e l eventuale esclusioni di lesioni vertebrali possono essere differite senza rischi.

5 Valutazione La valutazione è funzione delle condizioni cliniche: paziente in coma o paziente cosciente senza deficit neurologici. Attenzione ai rischi di immobilizzazione prolungata: la tavola spinale lunga dovrebbe essere utilizzata solo per il trasporto.

6 Indicazioni: rimuovere il pz in ogni caso entro due ore; ruotarlo spesso. Altrimenti: ulcere da decubito.

7 Anatomia Il rachide è costituito da : 7 vertebre cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, sacro e coccige; il rachide cervicale è vulnerabile ai traumi; il canale midollare è ampio nella parte più craniale e cioè dal forame magno a C2

8 Anatomia Il canale midollare è ampio nella parte più craniale, cioè dal forame magno a C2.

9 La lesione midollare di C1 causa apnea per perdita delle afferenze centrali ai nervi frenici. Distalmente a C3 il canale midollare è più stretto: una frattura in questa area determina spesso una lesione mielica. La mobilità del tratto toracico è più limitata poiché stabilizzato dalla gabbia toracica: le fratture sono più rare.

10 Le lesioni midollare con esito in un danno neurologico completo nella regione toracica sono dovute al canale più stretto. Il tratto toracolombare è particolarmente vulnerabile.

11 MIDOLLO SPINALE Parte dal MIDOLLO ALLUNGATO (Grande Forame Occipitale) e nell adulto termina a livello di L1. Al di sotto origina la cauda equina.

12 Il midollo spinale raccoglie i nervi deputati alla sensibilità e alla motilità di tutto il corpo ad eccezione della testa (Nervi Cranici) nonché al controllo del tono dei vasi. MIDOLLO SPINALE

13 MIDOLLO SPINALE

14 MIDOLLO SPINALE Il midollo spinale contiene tre fasci che possono essere facilmente valutati da un punto di vista clinico: il fascio cortico-spinale laterale; il fascio spino talamico; il cordone posteriore. Ognuno di essi è bilaterale e può essere valutato da uno solo o da entrambi i lati del midollo.

15 Fascio corticospinale I Funicolo posterolaterale Controlla la motilita omolaterale del corpo Contrazione volontaria dei muscoli o risposta involontaria allo stimolo doloroso Fascio spinotalamico Funicolo anterolaterale Trasmette gli stimoli termo dolorifici dalla parte contro laterale del corpo Sensibilità alla puntura o allo sfioramento Cordone posteriore Funicolo posteromediale Trasmette il senso di posizione (propriocezione ) e gli stimoli vibratori e tattili omolaterali Senso di posizione delle dita dei piedi e delle mani oppure sensibilità vibratoria,utilizzando un diapason.

16 Occorrono alcune settimane per la diagnosi di certezza di una lesione midollare, se si è in presenza di perdita di sensibilità o di attività motoria.

17 La presenza di una qualsiasi funzione sensitiva o motoria indica una lesione midollare incompleta. La conservazione di una minima sensibilità perianale, dimostrata da alcune percezioni nella regione o dalla contrazione dello sfintere, è a volte l unico indizio di una funzionalità midollare residua.

18 Come valutare lo stato neurologico del paziente?

19 Esame della sensibilità Come valutare lo stato neurologico del paziente? Un dermatomero è l area di cute innervata dal fascio sensitivo di un singola radice dorsale di un nervo spinale.

20 Esame della sensibilità Il livello sensitivo viene indicato dal dermatomero più caudale con funzionalità sensoriale conservata. Può differire nei due lati del corpo.

21 Fascio corticospinale I Funicolo posterolaterale Controlla la motilita omolaterale del corpo Contrazione volontaria dei muscoli o risposta involontaria allo stimolo doloroso Fascio spinotalamico Funicolo anterolaterale Trasmette gli stimoli termo dolorifici dalla parte contro laterale del corpo Sensibilità alla puntura o allo sfioramento Cordone posteriore Funicolo posteromediale Trasmette il senso di posizione (propriocezione ) e gli stimoli vibratori e tattili omolaterali Senso di posizione delle dita dei piedi e delle mani oppure sensibilità vibratoria,utilizzando un diapason.

22 MIOMERI Ogni radice spinale innerva più di un muscolo e la maggior parte dei muscoli è innervata da più di una radice nervosa I muscoli devono essere valutati bilateralmente. Occorre valutare la contrazione dello sfintere anale con esplorazione rettale.

23 MIOMERI

24 La presenza di dolore può interferire sull accuratezza dell esame della sensibilità. Se il paziente osserva i gesti dell esaminatore può falsare i rilievi dell esame neurologico. Un alterato stato di coscienza limita la possibilità di effettuare un esame neurologico completo.

25 SHOCK NEUROGENO E SHOCK SPINALE Lo shock neurogeno è causato da una lesione delle vie discendenti simpatiche midollari, nel tratto cervicale o toracico prossimale: perdita del tono vasomotorio e dell innervazione simpatica del cuore. È raro nelle lesioni al di sotto di T6. Se presente deve essere sospettata un altra origine.

26 Si vasodilatano i vasi splancnici e degli arti inferiori: ipotensione. La perdita del tono simpatico cardiaco: bradicardia o manca risposta ad uno stato ipovolemico.

27 Come contrastare la bradicardia? In questo caso è giustificato l uso di Atropina lo shock neurogeno è probabilmente il solo tipo di shock per il quale vi è indicazione per l'impiego di farmaci vasocostrittori, data la necessità di ripristinare il tono dei vasi di capacitanza. Quindi è utile la somministrazione di dopamina in dosi di mg/kg/min oppure noradrenalina in dosi di 0,02-0,1 mcg/kg/min (l'infusione va regolata in maniera da non superare i 100 mmhg di pressione arteriosa sistolica

28 SHOCK SPINALE Si riferisce alla flaccidità del tono muscolare conseguente al trauma Può determinare una paralisi funzionale apparente. Il termine shock spinale viene in genere riferito alla condizione neurologica presente subito dopo una lesione del midollo spinale. Lo "shock" al midollo danneggiato può mimare una disfunzione completa anche nei casi in cui non tutte le aree siano state danneggiate in modo definitivo.

29 NOTA MOLTO BENE Diagnosi Differenziale Con Shock Ipovolemico: cute pallida, sudorazione algida e tachicardia; VERSUS con Shock Neurogeno: cute calda e asciutta e FC tendenzialmente bradicardica.

30 Caso clinico Uomo di 38 anni, caduto in piscina.

31 CASO CLINICO PRESSIONE 80/60 FC 58 FR 28 Vigile, esegue i comandi. Respiro superficiale, non muove i quattro arti.

32 Muove bilateralmente le dita delle mani ed i polsi, estende a sx a dx no. Sensibilità conservata dita e pollici ma non sopra i gomiti.

33 QUANDO SI DEVE SOSPETTARE UNA LESIONE MIDOLLARE? Classificazione delle lesioni del midollo : livello; gravità; tipologia della sindrome; morfologia.

34 LIVELLO NEUROLOGICO Si riferisce al segmento midollare più caudale con funzione sensoriale e motoria conservata bilateralmente. SENSORIALE Si riferisce al segmento del midollo spinale con conservazione della sola funzione sensitiva.

35 LIVELLO MOTORIO Viene definito dal più distale muscolo di riferimento, con un relativo punteggio.

36 NOTA BENE In rapporto al livello si può grossolanamente distinguere fra lesioni al di sopra e al disotto di T1 le lesioni dei primi otto segmenti del MS provocano tetraplegia. Le lesioni al di sotto di T1 paraplegia.

37 LIVELLO LIVELLO OSSEO Vertebra che risulta lesionata LIVELLO NEUROLOGICO Individuato dall esame clinico Data l anatomia dei nervi spinali c è discrepanza tra livello osseo e neurologico.

38 GRAVITÀ Paraplegia incompleta (lesione toracica incompleta) Paraplegia Completa (lesione toracica completa) Tetraplegia incompleta o completa (da lesione cervicale completa /incompleta)

39 SINDROMI MIDOLLARI Centrale Perdita di forza maggiore negli arti superiori che in quelli inferiori; grado variabile di perdita della sensibilità. CAUSA Iperestensione della colonna, in preesistente stenosi del canale midollare, con compromissione della vascolarizzazione della arteria spinale anteriore che irrora la parte centrale.

40 NOTA BENE La dinamica è quella della caduta in avanti con trauma facciale.

41 SINDROMI MIDOLLARI Anteriore È caratterizzata da paraplegia e alterazione del sensorio, scomparsa della sensibilità termica e dolorifica (fascio spino talamico), conservazione della funzione del cordone posteriore (senso di posizione, vibrazione e sensibilità profonda). CAUSA Da infarto dell arteria spinale anteriore (si tratta di situazione a prognosi peggiore).

42 SINDROMI MIDOLLARI Sindrome di Brown Sequard Deriva da emisezione del midollo spesso a causa di un trauma penetrante.

43 SINDROMI MIDOLLARI Nella forma pura la sindrome di Brown- Sequard si manifesta con paralisi omolaterale (fascio corticospinale), perdita del senso di posizione (cordone posteriore), perdita controlaterale della sensibilità termodolorifica (fascio spino talamico). Sindrome Brown Sequard

44 MORFOLOGIA Le lesioni spinali includono: fratture; lussazioni; lesioni midollari senza alterazioni radiografiche; ferite penetranti.

45 NOTA BENE Tutti i pazienti con evidenza radiologica di lesione o con deficit neurologici devono essere considerati portatori di una lesione midollare instabile e rimanere immobilizzati fino ad esclusione (con consulenza neurochirurgica).

46 FRATTURE MECCANISMI TRAUMATICI Carico assiale Flessione Estensione Rotazione Flessione laterale Distrazione

47 Lussazione Atlanto Occipitale (per lo più mortale) vedi sindrome del bambino scosso IMMOBILIZZARE SUBITO LA COLONNA

48 FRATTURA DELL ATLANTE (C1) Rappresenta il 5% delle fratture traumatiche associata alla frattura dell epistrofeo La più comune è la frattura di Jefferson da scoppio (rottura arco anteriore e posteriore della vertebra).

49 FRATTURA DELL ATLANTE (C1) Meccanismo: carico assiale che cade sulla testa (ad esempio un grosso peso), o da precipitazione e impatto con l apice della testa.

50 Sublussazione in rotazione di C1 Spesso nei bambini, anche per infezione vie respiratorie /artrite reumatoide: persistente rotazione del capo (torcicollo); identificata con radiografia transorale; Non forzare il movimento ma bloccare con collare cervicale e inviare in un centro traumatologico.

51 FRATTURE DELL EPISTROFEO (C2) Del dente: identificate da Rx in laterale e transorale. Degli elementi posteriori di C2: determinata da un meccanismo di trazione (frattura dell impiccato).

52 FRATTURE DELL EPISTROFEO (C2) Frattura "dell impiccato ".

53 Sono lesioni che attraversano il corpo vertebrale, provocate dalla flessione della colonna vertebrale (frequenti negli incidenti automobilistici) Fratture della colonna T1 T10 FRATTURA DI CHANCE

54 CASO CLINICO (continua) Le immagini Rx del paziente dimostrano una frattura di C6. (la frattura + comune è quella di C5, lussazione C5/C6).

55 Valutazione radiologica Quando?

56 Valutazione radiologica Nei paziente traumatizzati che hanno dolore spontaneo o evocato con contrattura, deficit neurologici, alterato stato di coscienza: la metodica preferita è la TC assiale multibanco ma non è sempre possibile; se non possibile si ricorre a Rx tre proiezioni (laterale anterolaterale, transorale).

57 Devono vedersi le 7 vertebre cervicali e la prima toracica. La proiezione Anteroposteriore facilita la visione di una lussazione monolaterale, la proiezione Transorale visualizza il dente dell epistrofeo. Rivalutazione con RM o Rx in flessoestensione se non controindicate.

58 NOTA BENE Mai forzare i movimenti se evocano dolore. Le radiografie devono essere ottenute sotto la supervisione diretta di un radiologo.

59 NOTA BENE La risonanza magnetica individua le lesioni dei tessuti molli entro le 72 ore ma non correla la lesione con l instabilità del rachide..

60 Ricordare di non lasciare il paziente troppo a lungo sull asse spinale.

61 NOTA BENE Una valutazione secondaria superficiale può non consentire il riconoscimento di una lesione spinale.

62 NOTA BENE Nei pazienti in stato di incoscienza è spesso difficile identificare una lesione spinale. Trattare le lesioni pericolose per la vita e richiedere una rivalutazione neurologica..

63 CASO CLINICO (continua) Tutte le radiografie eseguite evidenziano una frattura stabile di T6. La diagnostica strumentale dell addome rileva una lesione splenica di II GRADO.

64 COME TRATTARE I PZ CON LESIONI VERTEBRO MIDOLLARI (ed evitare ulteriori lesioni) Immobilizzazione. Infusione endovena di fluidi. Somministrazione farmaci (se indicato). Trasferimento.

65 COME TRATTARE I PZ CON LESIONI VERTEBRO MIDOLLARI (ed evitare ulteriori lesioni) Immobilizzazione Immobilizzazione sopra e sotto la sede di frattura con paziente supino in posizione neutra; il collare va rimosso dopo aver escluso la lesione. Anche sulla spinale evitare movimenti che causino dolore.

66 COME TRATTARE I PZ CON LESIONI VERTEBRO MIDOLLARI (ed evitare ulteriori lesioni) Nel trasferimento deve essere garantita la corretta immobilizzazione. Proteggere le vie aeree se vi è sofferenza respiratoria con IOT (sempre con attenzione alla neutralità del capo). L immobilizzazione è difficoltosa nei pazienti in stato di confusione o sotto effetto di alcool e droghe.

67 Nei pazienti in stato di confusione, o sotto effetto di alcool e droghe, si possono impiegare con cautela farmaci sedativi ad azione breve e reversibile.

68 La Manovra Log Roll deve essere pianificata ed eseguita correttamente, mantenendo sempre l allineamento in posizione anatomica e neutra della colonna.

69 NOTA BENE Se l ipotensione non si corregge con i liquidi, sospettare uno shock neurogeno.

70 I pazienti vanno trasferiti in un Trauma Center. I pazienti con una lesione sopra C6 possono avere una compromissione parziale o totale della funzione respiratoria.

71 Conclusione Caso Clinico Il paziente viene ricoverato in terapia intensiva e sottoposto a stabilizzazione chirurgica In seguito viene trasferito verso un centro di riabilitazione spinale. della frattura cervicale.

72 Ricapitolando Radiologia Individuare le 7 vertebre cervicali. Valutare la parte ossea, l ampliamento o il restringimento degli spazi discali. Valutare il dente dell epistrofeo.

73 Valutazione primaria Immobilizzazione in supino,in posizione neutra. Valutare le vie aeree, la respirazione, lo stato emodinamico, shock ipovolemico versus shock neurogeno. Se ipovolemia liquidi EV. Se lesione midollare l infusione di liquidi deve esser guidata dalla PVC.

74 Valutazione primaria (continua) Durante l esplorazione rettale prima di inserire un catetere vescicale valutare il tono sfinterico e la sensibilità. Breve esame neurologico, livello di coscienza, pupillle, GCS, paralisi o paresi

75 Valutazione secondaria AMPLE Rivalutazione della coscienza e del GCS. Valutazione della colonna (palpazione e ispezione alla ricerca di deformità, crepitii edolore).

76 Valutazione secondaria (continua) Valutazione del dolore sensibilità, funzione motoria riflessi. Rivalutazione per lesioni associate ed occulte. Determinazione del livello di lesione.

77 Trattamento Monitoraggio della PVC. L infusione dei liquidi è limitata al mantenimento se non shock ipovolemico. Catetere vescicale per monitorare diuresi. Sondino naso gastrico per prevenire la distensione gastrica e l aspirazione.

78 Per ogni fine ci sarà sempre un nuovo inizio