Analisi costo- utilità ACU

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1 Analisi costo- utilità ACU Dott.ssa Letizia Orzella Servizio Attività Specialistica e Territoriale - ASP

2 Indice Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

3 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

4 Che cosa è Tecnica che massimizza il rapporto utilità/costi (o minimizza il rapporto costo/utilità) di due alternative (interventi sanitari) in cui l utilità è espressa in termini fisici e, in particolare, in termini di QALYs (quality adjusted life years) cioè anni di vita guadagnati - grazie all intervento - ponderati per la qualità della vita.

5 Che cosa è (II) Tale forma di valutazione economica si focalizza in modo particolare sulla qualità/utilità (PREFERENZA) dei risultati conseguiti in termini di salute ottenuta o di problemi di salute evitati grazie a programmi o interventi terapeutici

6 Preferenza Spesso i valori utilità, valore e preferenza vengono utilizzati in maniera interscambiabile anche se effettivamente esistono differenze terminologiche. IN REALTÀ L UTILITÀ E I VALORI ESPRIMONO TIPI DIVERSI DI PREFERENZE

7 Preferenza In base a come viene formulata la domanda all individuo (condizioni di certezza o di incertezza) affinché esprima una preferenza e assegni ad essa un valore, vengono determinati diversi tipi di preferenze.

8 Che cosa è (III) Più in dettaglio, nell analisi costo-utilità il costo* incrementale di un programma, relativo ad un particolare punto di vista, è messo a confronto con il miglioramento incrementale dello stato di salute attribuibile al programma. * I costi sono, al solito, intesi in termini di costo opportunità

9 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

10 Perché è stata sviluppata Per venire a capo di tre ordini di problemi che non vengono risolti nell analisi costo-efficacia

11 Perché è stata sviluppata (II) 1. L ACE non può essere utilizzata per sviluppare confronti fra diverse tipologie di intervento 2. In ogni programma vi è spesso più di un outcome di interesse 3. Alcuni outcomes sono più importanti o ritenuti di maggiore interesse rispetto ad altri

12 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Come si misura Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si traduce in utilità Discussione

13 A cosa serve 1. considerare un ampio range di outcome rilevanti fornendo un metodo per combinare la varietà di risultati in un unico outcome composito e sintetico 2. effettuare confronti fra programmi sanitari completamente differenti 3. individuare una metodologia per assegnare valori agli outcome in modo che quelli più rilevanti abbiano un peso maggiore.

14 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

15 Quando si deve utilizzare 1. Quando la qualità della vita è il risultato importante Esempio: confronto di programmi alternativi per il trattamento dell artrite. Quello che ci interessa non è il tasso di mortalità quanto piuttosto il verificare che il programma scelto migliori effettivamente la funzionalità articolare del paziente

16 Quando si deve utilizzare (II) 2. Quando la qualità della vita è un risultato importante Esempio: valutare le cure intensive per neonati con gravi deficit. In tal caso non solo la sopravvivenza è un risultato importante ma anche la qualità della vita conseguente.

17 Quando si deve utilizzare (III) 3.Quando si desidera avere una comune unità di valutazione del risultato che combini più effetti. Esempio: I trattamenti di molte forme di cancro aumentano la sopravvivenza e migliorano la qualità della vita nel lungo periodo tuttavia contestualmente riducono la qualità della vita durante il periodo del trattamento.

18 Quando si deve utilizzare (IV) 4. Quando i programmi da paragonare producono risultati fra loro molto diversi e si desidera ottenere una unità di misura comune. Esempio: Decidiamo di finanziare l ampliamento di strutture per le cure intensive neonatali o i servizi di riabilitazione per i pazienti post-infartuati?

19 Quando si deve utilizzare (V) 5. Quando si desidera paragonare un programma con altri programmi già valutati mediante l ACU.

20 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve usare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

21 Quando NON si deve utilizzare 1. Quando si possono ottenere solo outcome intermedi che sono difficilmente convertibili in QALYs (ad esempio: numero di diagnosi corrette, numero di pazienti trattati in modo appropriato, ecc..).

22 Quando NON si deve utilizzare (II) 2. Quando i dati di efficacia indicano che le alternative sono ugualmente efficaci sotto tutti gli aspetti importanti per i consumatori (effetti collaterali compresi)

23 Quando NON si deve utilizzare (III) 3. Quando il costo aggiuntivo per ottenere e utilizzare le valutazioni delle utilità è ritenuto per se stesso non conveniente.

24 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve usare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

25 Come si misura UTILITÀ èuntermine generalmente utilizzato quale sinonimo di PREFERENZA. quanto migliore è il risultato ottenuto tanto maggiore è l utilità associata ad esso!

26 Un esempio. Si supponga che due gemelli, identici sotto ogni aspetto tranne che per l occupazione (uno è pittore, l altro interprete) si rompano entrambi il braccio destro. Mentre si può ipotizzare che per entrambi lo stato di invalidità (o di salute) sia lo stesso, chiedendo loro di collocare la situazione avere un braccio rotto in una scala da 0 (morte) a 1 (piena salute), è possibile che le graduatorie ottenute si differenzino notevolmente in base al significato che i gemelli attribuiscono alla possibilità di muovere un braccio, in questo caso influenzato dal tipo di occupazione svolta.

27 Come si misura (II) La letteratura riconosce tre metodi per la misurazione delle preferenze: a.rating scale (scala di valori) b.standard gamble (scommessa) c.time trade off (alternative temporali)

28 Come si misura (III) RATING SCALE I passi da seguire sono due: 1. Domandare ai soggetti di classificare (dal peggiore al migliore) diversi outcome sanitari; 2. Posizionare gli outcome su una scala di valori in modo tale che le distanze far i diversi punti siano proporzionali alle differenze nelle preferenze.

29 Come si misura (IV) RATING SCALE Le scale possono essere numeriche o rappresentate da categorie che indicano condizioni sanitarie differenti. In ogni caso al soggetto viene richiesto di assegnare delle preferenze in condizioni di certezza.

30 Come si misura (V) RATING SCALE La misurazione delle preferenze può essere realizzata sia per stati di salute temporanei che per quelli cronici. In questo ultimo caso, gli stati cronici vengono presentati al soggetto come irreversibili, ovvero devono essere considerati come permanenti dal momento in cui si manifestano fino al decesso.

31 Come si misura (VI) RATING SCALE Tale approccio pur essendo semplice e veloce comporta alcuni errori di misurazione: è stato infatti riscontrato che i soggetti tendono a evitare l utilizzo dei punti estremi della scala oppure diradano eccessivamente i risultati sanitari sulla scala indipendentemente dall intensità associate ai risultati stessi. delle preferenze

32 Come si misura (VII) STANDARD GAMBLE E un metodo di misurazione delle preferenze che che considera la avversione al rischio del paziente ponendolo di fronte ad una situazione di incertezza.

33 Come si misura (VIII) STANDARD GAMBLE E necessario differenziare fra la misurazione delle preferenze in caso di uno stato di malattia temporanea o cronica (permanente.)

34 Stato di salute cronico Come si misura (IX) STANDARD GAMBLE Altern. 1 p 1-p Buona salute Morte Altern. 2 Stato i

35 Stato di salute temporaneo Come si misura (X) STANDARD GAMBLE Altern. 1 p 1-p Buona salute Stato j Altern. 2 Stato i

36 Come si misura (XI) TIME TRADE-OFF Al soggetto con una patologia cronica vengono presentate due alternative: 1. Stato di salute i per il tempo t seguito dalla morte; 2. Stato di buona salute per il tempo x<t, seguito dalla morte Il tempo x viene fatto variare fino a che il soggetto è indifferente rispetto alle due alternative: il valore di preferenza richiesto per lo stato i è dato da h i =x/t

37 Come si misura (XII) Stato di salute cronico TIME TRADE-OFF Valore Buona salute 1,0 Altern. 2 Stato i Altern. 1 h i Morte 0 x t Tempo

38 Come si misura (XIII) TIME TRADE-OFF Al soggetto con uno stato di salute temporaneo vengono presentate due alternative: 1. Stato di salute temporaneo i per il tempo t seguito da buona salute; 2. Stato di salute temporaneo j per il tempo x<t, seguito da buona salute. Il tempo x viene fatto variare fino a che il soggetto è indifferente rispetto alle due alternative: il valore di preferenza richiesto per lo stato i è dato da h i =1-(1- h j ) x/t

39 Come si misura (XIV) TIME TRADE-OFF Stato di salute temporaneo Valore Stato i Stato j 1,0 h i hj Altern. 1 Altern. 2 Morte 0 x t Tempo

40 Altri sistemi di classificazione delle preferenze La misurazione è resa più snella è semplice tramite l utilizzo di sistemi multi attributo di classificazione degli stati di salute con punteggi definiti a priori: Quality of well being (QWB) Health Utility Index (HUI) EuroQol (EQ-5D)

41 Altri sistemi di classificazione delle preferenze (II) Quality of Well Being Classificazione dei pazienti secondo 4 attributi: a. Mobilità b. Attività fisica c. Attività sociale d. Problemi-sintomi

42 Altri sistemi di classificazione delle preferenze (III) Health Utility Index Classificazione dei pazienti secondo 6 attributi: a. Capacità sensoriale e abilità di comunicazione b. Felicità c. Cura personale d. Dolore e disagi e. Capacità di apprendere f. Attività fisica

43 Altri sistemi di classificazione delle preferenze (IV) EuroQol Classificazione dei pazienti secondo 5 attributi: a. Mobilità b. Attività principali c. Cura personale d. Dolore e disagi e. Ansietà e depressione

44 per riassumere i concetti visti finora.. Gli steps da seguire per costruire una ACU: 1.Valutazione costi (costo opportunità) 2. Valutazione utilità 2.1. Strumenti per definire i pesi (RS, SG, TTO ) 2.2. Ponderazione con la qualità della vita (QALYs)

45 per riassumere i concetti visti finora.. FORMULAZIONE DELLA DOMANDA METODO DI RISPOSTA Misurazione in scala Scelta Certezza (valori) Rating scale Time trade off Incertezza (utilità) --- Standard gamble

46 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

47 Come si traduce in utilità QALYs - Quality Adjusted Life Years L analisi costo-utilità mira ad individuare l alternativa a maggior QALY/costo (o a minor costo per QALY). Il vantaggio principale nell utilizzo dei QALYs è che permette di catturare contemporaneamente sia la riduzione della morbilità (guadagno in qualità come vivrò??? ) sia la riduzione della mortalità (guadagno in quantità quanto vivrò??? ).

48 1 Stato di salute perfetta Come si traduce in utilità (II) Qualità della vita (pesi) Con programma A QALY guadagnati Senza programma B 0 Intervento Morte 1 Morte 2 Durata (anni)

49 Come si traduce in utilità (III) QALYs - Quality Adjusted Life Years Per la definizione dei QALY è necessario: 1. Calcolare i pesi in base alle preferenze (con i metodi visti prima) 2. Definire in maniera precisa il perfetto stato di salute e la morte 3. Misurare i pesi all interno di una scala di intervalli.

50 Due considerazioni importanti: La scala per intervalli è importante perché gli intervalli di pari lunghezza devono avere uguale interpretazione (es: un guadagno da 0,2 a 0,4 deve essere ugualmente desiderabile di una guadagno da 0,6 a 0,8) La scala più utilizzata è quella che attribuisce il valore zero alla morte e il valore 1 al perfetto stato di salute. Questo permette l esistenza di situazioni peggiori alla morte (valori con segno negativo) o migliori del perfetto stato di salute sempre che ne esistano (valori superiori a 1)

51 Come si traduce in utilità (IV) Esempio: Una paziente con tumore al seno ha già manifestato i sintomi e in seguito ad una mastectomia può vivere sei anni in più. Tramite la mammografia è possibile individuare il tumore un anno prima della manifestazione dei suoi sintomi e, procedendo subito alla mastectomia, aggiungere altri due anni (ai sei precedenti). Il peso attribuito alla qualità della vita in seguito ad una mastectomia è 0.48.

52 Come si traduce in utilità (V) Utilità 1,0 0, Anni Mammografia Sintomi Morte senza mammografia Morte con mammografia

53 Come si traduce in utilità (VI) Nel 1 anno si ha una perdita in termini qualitativi pari a (1-0.48) in quanto la mastectomia peggiora le condizioni di salute della paziente che avrebbe oltremodo vissuto un anno in più in assenza di sintomi. In ogni caso lo screening consente una estensione della vita di due anni. (1-0.48)*1+0.48*2=0.44 QALYs

54 Come si traduce in utilità (VII) Esempio: Nella cura delle malattie coronariche si ricorre spesso ad un intervento ad alto costo che è il bypass. Per alcune cardiopatie questo strumento non garantisce una maggiore sopravvivenza rispetto al trattamento farmacologico ma solo un miglioramento della qualità della vita.

55 Che cosa è Perché è stata sviluppata A cosa serve Quando si deve utilizzare Quando NON si deve utilizzare Come si misura Come si traduce in utilità Discussione

56 Discussione Chi decide che la qualità della mia vita è migliore o peggiore di quella di un altro? I metodi basati sugli anni di vita porterebbero infatti ad attribuire all efficacia dei trattamenti un valore sempre minore man mano che aumenta l età dei pazienti ai quali tali trattamenti sono rivolti. Esistono parametri oggettivi per misurare la qualità o il giudizio è viziato da interessi o pregiudizi? L antitesi fra salute e malattia o fra validità e invalidità è sufficiente a stabilire se vale la pena curare una persona o mantenerla in vita? La ACU esprime una visione troppo selettiva dei diritti dei pazienti!

57 Discussione Come conciliare i QALYs con il principio che ogni persona è moralmente importante quanto ogni altra? Come si applicano le regole dei QALYs a soggetti che nascono con qualche minorazione e che non raggiungeranno mai il livello 1 di salute? Come si può evitare una discriminazione nell accesso alle cure per persone socialmente oppresse (i negri nell apartheid)?

58 Discussione Secondo la ACU si dovrebbe scegliere il trattamento che presenta il minor costo per QALY. Il danno che ricevono che ricevono i pazienti che si sottopongono a questi trattamenti economicamente più favorevoli, non rappresenta forse una discriminazione secondo una visione egualitaria in base alla quale si dovrebbe intervenire in base ai bisogni di un paziente?

59 Considerazioni finali Che cosa abbiamo visto in questa settimana e che cosa abbiamo imparato??

60 Considerazioni finali (I) ACU AMC ACE COSTO INPUT OUTPUT UTILITA ' ACB BENEFICIO MISURATO IN TERMINI MONETARI Fonte: La valutazione di qualità nei servizi sanitari, Franco Angeli

61 Considerazioni finali (II) Coloro che si occupano della programmazione o dell erogazione di servizi sanitari, così come coloro che ne usufruiscono o li finanziano si confrontano con delicate problematiche quali: 1. Chi dovrebbe fare che cosa e per chi? 2.Con quali risorse messe a disposizione per la sanità? 3.In che rapporto con altri servizi sanitari?

62 Considerazioni finali (III).ma soprattutto. Questi risultati sono utili se calati nel contesto in cui mi trovo???