Mariacristina Gregorini UO Nefrologia e Dialisi Arcispedale S. Maria Nuova I.R.C.C.S. - Reggio Emilia Gli argomenti difficili!

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1 Scuola Regionale di Formazione Specifica in Medicina Generale Corso Sede di Reggio Emilia Mariacristina Gregorini UO Nefrologia e Dialisi Arcispedale S. Maria Nuova I.R.C.C.S. - Reggio Emilia Gli argomenti difficili!

2 I Medici si comportano verso l Equilibrio Acido-Base come i Cattolici verso la Bibbia: ne hanno un grande rispetto e lo dimostrano standone il più lontano possibile possibile

3 L EQUILIBRIO DEGLI EQUILIBRI The most important and most conspicious property of blood is the extraordinary ability to neutralize large amounts of acids and bases without losing its neutral reaction L.J. Henderson, 1908

4 EQUILIBRIO ACIDO - BASE ACID I BASI L equilibrio acido base è dato dal bilancio degli IDROGENIONI

5 METABOLISMO: PRODUZIONE CONTINUA H g di proteine prevalentemente animali: acidi 240 meq Basi (rimozione di acidi) 170 meq Bilancio netto di circa 70 meq di H+ (1 meq/kg/die) H+ e altamente reattivo LEGAME CON LE PROTEINE (a funzione enzimatica, contrattile, di trasporto) ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI

6 I concetto base La [H+] nel LEC è determinata dal bilancio tra Pressione parziale di Anidride Carbonica (pco2) e la concentrazione di Bicarbonato [HCO3-] [H+]=K [H2CO3] = [H+]=K pco2 [HCO3-] HCO3Dove K=800 Equazione di HENDERSON, 1908

7 II concetto base Le VARIAZIONI DEL PH sono perciò INVERSAMENTE PROPORZIONALI ALLE VARIAZIONI DELLA [H+] (una diminuzione del ph corrisponde ad un aumento della [H+] e viceversa) ph=pk+ log [HCO3-] [pco2] Dove pk=6,1 Equazione di HENDERSON-HASSELBACH, 1917

8 Parametri dell equilibrio acido-base [H+] 40 neq/l (36-44) ph 7.40 ( ) PaCO2 40 mmhg (3644) HCO3 24 meq/l (22 26) Dove si misurano: l emogasanalisi arteriosa rappresenta l esame più importante, perchè consente di analizzare il ruolo dei tre componenti fondamentali della regolazione: trasporto ematico sotto forma di tamponi, polmone, rene

9 EMOGAS CON EQUILIBRIO ACIDO - BASE NORMALE

10 DIFESE CONTRO LE VARIAZIONI [H+ ] TEMPO DI AZIONE: 1) SISTEMI TAMPONE Frazioni di secondo 2) POLMONI: VENTILAZIONE 3) RENI: ELIMINAZIONE URINA ACIDA O ALCALINA 1-15 minuti ore-giorni

11 Sistema tampone Sistema di prima difesa verso le alterazioni di ph + trasporto acidi e basi verso gli apparati escretori (rene e polmone) Rene eliminazione acidi fissi (e basi) Polmone eliminazione acidi volatili (CO2) derivanti dal metabolismo dei nutrienti o dal tamponamento di acidi da parte del bicarbonato

12 Un sistema tampone è costituito da un acido e dalla sua base coniugata ed è in grado di rilasciare o legare H+ a seconda delle necessità. In caso di legame l H+ cessa temporaneamente di esistere come specie dissociata autonoma (e quindi altamente reattiva) nel fluido contenente il tampone <1% 35% <1% 65%

13 Sistema Tampone H2CO3 HCO3- + H+ Le due componenti del sistema (bicarbonato/acido carbonico) sono controllate separatamente dal rene (componente metabolica) e dal polmone (componente respiratoria), sono facilmente misurabili e consentono di valutare l equilibrio acido-base Equazione di Henderson-Hasselbalch

14 Equazione di Henderson-Hasselbalch HCO3- ph = log xPaCO2 24 meq/l ph = log x 40 mmhg 24 meq/l ph = log 1.2 meq/l ph = log (24/1.2) ph = log 20 ph = = 7.40

15 Obiettivo finale: pco2/hco3 costante = 1 20

16 Recupero dei tamponi

17 Ruolo del Rene Riassorbimento del bicarbonato filtrato HCO3- filtrato: 180 L X 25 mmol/24 h 4500 mmol HCO3- riassorbito 4000 mmol ( 85%) HCO3- riassorbito 400 mmol ( 10-15%) HCO3- riassorbito 100 mmol ( 2%) Tubulo prossimale: Riassorbimento del bicarbonato filtrato Tubulo distale: Eliminazione netta di H+

18 Controllo del riassorbimento prossimale di bicarbonato Acidosi extracellulare Volemia efficace Sistema renina-angiotensina Potassiemia e patrimonio potassico

19 Eliminazione netta di H+ nel tubulo distale (generazione di bicarbonati) Escrezione sottoforma di: H+ liberi (quantità minima) Acidità titolabile Ioni ammonio NH4+ (principale meccanismo di eliminazione degli H+ sia in condizioni fisiologiche che in caso di acidosi)

20 Escrezione netta di H+ come acidità titolabile

21 Escrezione netta di H+ come ammoniuria Delle varie forme di escrezione di H+, solamente l escrezione dello ione ammonio può aumentare significativamente in presenza di un carico acido

22 Stimolano l escrezione di idrogenioni nel tubulo distale Riduzione ph ematico Aumento pco2 Ipopotassiemia Aumento aldosterone

23 Ruolo del polmone nel bilancio acido-base: eliminazione acidi volatili (CO2) attraverso la ventilazione alveolare In condizioni normali la quantità di CO2 eliminata con la Ventilazione Alveolare è uguale alla produzione metabolica di CO2 (circa 200 ml/min) La VA rappresenta l unica modalità di eliminazione della CO2 prodotta dal metabolismo (VCO2)

24 ACIDOSI RESPIRATORIA

25 CAUSE DI ACIDOSI RESPIRATORIA: RIDUZIONE VENTILAZIONE Depressione dei centri del respiro a livello bulbare (anestetici, narcotici, ipossia, traumi o patologie del SSN) Blocchi della trasmissione nervosa ai muscoli respiratori (processi patologici, farmaci, tossine) Disfunzioni o alterazioni della parete toracica e/o dei muscoli respiratori Patologie polmonari ostruttive, restrittive od obliterative

26 ALCALOSI RESPIRATORIA

27 CAUSE DI ALCALOSI RESPIRATORIA: IPERVENTILAZIONE polmoniti, interstiziopatie, asma, embolia polmonare sepsi, ipertermie iatrogena o tossica insufficienza epatica patologie del SSN ascensione a grandi altezze gravidanza

28 Equilibrio acido-base: definizioni Acidemia ph < 7.36 Alcalemia ph > 7.44 Acidosi Processo fisiopatologico che tende ad aumentare [H+] e a ridurre il ph Alcalosi Processo fisiopatologico che tende a ridurre [ H+] e ad aumentare il ph Acidosi metabolica processo che primitivamente riduce HCO3 Alcalosi metabolica processo che primitivamente aumenta HCO3 Acidosi respiratoria processo che primitivamente aumenta la PaCo2 Alcalosi respiratoria processo che primitivamente riduce la PaCO2 Disordine misto Condizione nella quale è presente più di un disturbo acido-base primitivo Compenso Risposta fisiologica all acidosi o all alcalosi, che determina un parziale ritorno del ph verso i livelli normali

29 ACIDOSI ACIDI BASI RESPIRATORIA METABOLICA (> PaCO2) (< HCO3)

30 ALCALOSI ACIDI BASI RESPIRATORIA METABOLICA (< PaCO2) (> HCO3)

31 Modificazione primaria negli squilibri metabolici [HCO 3 ] ph 6.1 log 0.03 pco 2 Modificazione secondaria (compenso renale negli squilibri respiratori) Modificazione primaria negli squilibri respiratori Squilibrio primitivo metabolico compenso respiratorio Squilibrio primitivo respiratorio compenso metabolico Modificazione secondaria (compenso respiratorio negli squilibri metabolici)

32 Compensi attesi Acidosi metabolica (compenso respiratorio): - 1,2 mmhg pco2 per ogni meq/l di riduzione di HCO3- (max mmhg) Alcalosi metabolica (compenso respiratorio): + 0,7 mmhg pco2 per ogni meq/l di aumento di HCO3- (max 55 mmhg) Acidosi respiratoria (compenso renale) ACUTA: + 1 meq/l di HCO3- per ogni 10 mmhg di aumento pco2 (max 30 meq/l) CRONICA: +3,5 meq/l di HCO3- per ogni 10 mmhg di aumento pco2 (max 45 meq/l) Alcalosi respiratoria (compenso renale) ACUTA: -2 meq/l di HCO3- per ogni 10 mmhg di riduzione pco2 (max 18 meq/l) CRONICA: -4.0 meq/l di HCO3- per ogni 10 mmhg di riduzione pco2 (max meq/l)

33 ACIDOSI METABOLICA Primitiva riduzione della concentrazione di bicarbonati, con riduzione del ph e riduzione secondaria della PaCO2 (compenso respiratorio) Considerando la reazione fra H+ e + HCO3H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Si deduce che si può arrivare all ACIDOSI METABOLICA attraverso 2 vie: 1) AUMENTO DI IONI H+ 2) PERDITA DI IONI HCO3-

34 Acidosi metabolica: eziopatogenesi 1) Aumento di acidi a) Endogeni Acidosi lattica Chetoacidosi b) Esogeni Tossici: Salicilati Metanolo Glicole etilenico 2) Perdita di HCO3a) Diretta Gastroenterica : - diarrea, fistole biliopancreatiche, intestinali, ileostomie Renale: - Acidosi Tubulari Prossimali b) Indiretta = deficit di eliminazione urinaria di NH4+ : Insufficienza renale acuta o cronica Acidosi Tubulari Distali

35 Gap anionico plasmatico Quantifica gli anioni non misurati Se è aumentato, esprime l accumulo di anioni derivanti da acidi endogeni o esogeni individua le acidosi da aumentata produzione H+ (acidosi a gap anionico aumentato) Come si calcola (meq/l o mmol/l): Na+ (Cl- + HCO3-) Valore normale: 9 +/-3 (10-12) Cosa occorre per calcolarlo Emogasanalisi Sodiemia Cloremia

36 ACIDOSI CON GAP ANIONICO AUMENTATO (= AUMENTO H+) Per distinguere fra acidi endogeni o esogeni: CALCOLO DEL GAP OSMOLARE pl In condizioni normali l osmolarità plasmatica è determinata da Na+, glucosio e urea; può essere misurata con un osmometro oppure calcolata: 2Na+glicemia/18+ BUN/2.8 (vn mosm/l) La differenza tra osmolarità misurata e calcolata è di solito inferiore a 10 mosm/l Se la differenza aumenta possibile accumulo di sostanze esogene (alcoli)

37 ACIDOSI CON GAP ANIONICO NORMALE (=PERDITA DI HCO3-) Per distinguere tra perdita renale e gastrointestinale di bicarbonati: CALCOLO DEL GAP ANIONICO ur (Na+ + K+)ur Cl- ur indica indirettamente l escrezione urinaria di NH4+

38 Nell acidosi metabolica, se la causa non è il rene, dovrà esserci una ammoniuria elevata (perchè il principale meccanismo di compenso all acidosi metabolica è rappresentato dall aumento dell ammoniuria) Escrezione urinaria di ioni ammonio (NH4+) Elevata (appropriata) il rene risponde adeguatamente Acidosi di origine extrarenale Bassa (inappropriata) il rene non risponde adeguatamente Acidosi di origine renale

39 Acidosi metabolica Calcolo gap anionico Na+ (Cl- + HCO3-) Aumentato (>12) Normale(9 12) Acidosi a gap anionico elevato Acidosi a gap anionico normale o ipercloremiche =AUMENTO H+ Osmol mis.-osmol calcol >10 ACIDI ESOGENI (tossici) = PERDITA HCO3- GA-ur elevato (Na+K) < Cl Cause extrarenali (ad es diarrea, fistole intestinali etc.) GA-ur assente (Na+K) > Cl Cause renali (ad es insufficienza renale, acidosi tubulari distali)

40 Gap anionico e tipi di acidosi metabolica

41 Es 1: Acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale Dati urinari (urine 24 ore): Na 100 meq, K 70 meq, Cl 370 meq Gap anionico urinario: ( ) 370 = L ammoniuria nelle 24 ore è elevata (appropriatamente) acidosi da perdita extrarenale (per es diarrea, fistola intestinale etc.)

42 Es 2: Acidosi metabolica a gap anionico plasmatico normale Dati urinari (urine 24 ore): Na 100 meq, K 70 meq, Cl 150 meq Gap anionico urinario: ( ) 150 = 20 L ammoniuria nelle 24 ore è bassa (assente): il compenso è inappropriato L acidosi è da cause renali (per es insufficienza renale, acidosi tubulare renale etc.)

43 Acidosi Tubulari Renali (RTA)

44 Acidosi tubulari distali ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio X

45 Insufficienza renale ridotta produzione di NH3 ridotto trasferimento luminale di NH3 ridotta escrezione urinaria di ioni ammonio X

46 Terapia: I CORREGGERE LA CAUSA II Valutare ogni tipo di Acidosi metabolica Calcolo della dose di Bicarbonato Deficit di Bicarbonato= deficit/litro di HCO3- x spazio di distribuzione: a) se HCO3->10 meq/l: dose in meq= HCO3- x (peso in Kg x 0.5) Dove HCO3- = (HCO3 desiderato-hco3 reale) b) Se HCO3- <10 meq/l: dose in meq/l= HCO3- x (peso in Kg x 0.7) Controllare spesso K e Ca durante la terapia alcalinizzante! In caso di grave ipok o ipoca PRIMA DI INIZIARE INFUSIONE DI BICARBONATO, CORREGGERE LE ALTRE ALTERAZIONI ELETTROLITICHE!

47 ALCALOSI METABOLICA Primitivo aumento della concentrazione di bicarbonati, con aumento del ph e aumento secondario della PaCO2 (compenso respiratorio) Considerando la reazione fra H+ e + HCO3H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Si deduce che si può arrivare all ALCALOSI METABOLICA attraverso 2 vie: 1) AUMENTO DI IONI HCO32) RIDUZIONE DI IONI H+

48 ALCALOSI METABOLICA

49 ALCALOSI METABOLICA -lieve: HCO3 < meq/l K meq/l -moderata: HCO K grave: > 40 K ph Mortalità 41% ph > 7.65 Mortalità 80%

50 Alcalosi Metabolica severa (Adroguè HJ, Madias NE, N Engl J Med 1998; 338: ) Cardiovascular: Arterial constriction Reduction in coronary blood flow Reduction in anginal threshold Predisposition to refractory SV and V arrhythmias Respiratory: Hypoventilation with attendant hypercapnia and hypoxemia Enhancement of hypoxic pulmonary vasoconstriction worsening of ventilation-perfusion relationships Metabolic: Stimulation anaerobic glycolysis and organic acid production Hypokalemia Decreased plasma ionized calcium concentration Hypomagnesiemia and hypocalcemia Cerebral: Reduction in cerebral blood flow Tetany, seizures, lethargy, delirium and stupor

51 CAUSE DI ALCALOSI METABOLICA Vomito Deficit di potassio Iperaldosteronismo Ingestione di alcali o terapia endovenosa inappropriata Perdita renale di H+ correzione troppo veloce della ventilazione In BPCO con pco2 e HCO3 plasmatico elevati

52 ALCALOSI METABOLICA: MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Meccanismi che determinano aumento della bicarbonatemia attraverso la perdita di H+ o un guadagno di basi a) Perdita di fluido gastrico b) Diuretici FORME CLORO-RESPONSIVE O VOLUME-SENSIBILI (95%): Somministrare NaCl e K+ c) Alcalosi post-ipercapnica d) Eccesso di attività mineralcorticoide FORME CLORO-RESISTENTI O VOLUME-RESISTENTI (5%)

53 Meccanismi che mantengono elevata la bicarbonatemia (aumento soglia renale HCO3) 1) Ipopotassiemia - acidosi intracellulare - aumento attività scambiatore H+/K+ nefrone distale - (aumentata produzione ed escrezione di ammonio) 2) Eccesso di mineralcorticoidi - stimolo diretto sulla H+-ATPasi del tubulo collettore - stimolo indiretto (voltaggio dipendente): riassorbimento Na nel t. collettore 3) Deplezione di volume (volemia efficace) - iperaldosteronismo - angiotensina II - stimolo adrenergico - riduzione GFR effetti diretti del cloro

54 Alcalosi metabolica: iter diagnostico

55 Patogenesi dell alcalosi metabolica nel vomito

56 Compenso all alcalosi metabolica ipoventilazione aumento PaCO2 Risposta ventilatoria prevista nell alcalosi metabolica: Aumento PaCO2 (rispetto a 40 mmhg) = 0.7 x HCO3 (rispetto a 24 mmol/l) (la PaCO2 attesa di solito corrisponde alle due cifre decimali del ph)

57 Terapia: I CORREGGERE LA CAUSA e valutare ogni tipo di Alcalosi Metabolica Iperaldosteronismo Antialdosteronici Deplezione di volume NaCl (soluzione salina); deplezione K Supplementi di K (KCl!) IpoK e IpoMg KCl e Mg solfato ev Inibitore Anidrasi carbonica (Acetazolamide) 250 mg x 2 se controindicata salina (es, rischio di scompenso cardiaco) Emodialisi in casi estremi (senza bicarbonato nel dialisato!)

58 Normale ( ) ph < 7.36 > 7.44 PaCO2 PaCO2 PaCO PaCO2 > 44 HCO HCO3 > 26 < 40 > 40 < 40 > 40 PaCO2 < 36 HCO3 < 22 Eq. A-b Normale* Alcalosi Respiratoria Ac: riduz HCO3 = 0.25 PaCO2 Cr: riduz HCO3 = 0.5 PaCO2 ac resp + alc met ac met + alc resp *alc metab+ ac metab Acid Metabolica Riduz PaCO2 = 1.2 HCO3 oppure ultime due cifre ph Acidosi Respiratoria Ac: aum HCO3= 0.1 PaCO2 Cr: aum HCO3= 0.4 PaCO2 Alc Metabolica Aum PaCO2= 0.7 x HCO3 o le due cifre decimali del ph

59 K POTASSIO

60 K+: mmol/l PRINCIPALE CATIONE DELL ORGANISMO IMPLICATO NELLA REGOLAZIONE DI FUNZIONI ENZIMATICHE E DELL ECCITABILITA DI MEMBRANA FONDAMENTALE PER LA NORMALE ATTIVITA CARDIACA E NEUROMUSCOLARE

61 Distribuzione del K IC 98% EC 2% La distribuzione cellulare del potassio è mantenuta dalla Na-K-ATPasi Pool totale = 50 mmol/kg (3500 mmol/70 Kg)

62 La maggior parte del pool potassico è contenuta nelle cellule dei muscoli scheletrici Pool potassico meq/kg Valori di potassiemia determinati da: Apporto di K Distribuzione intraextracellulare Escrezione urinaria

63 Rapporti tra potassiemia e pool potassico Per ogni riduzione della potassiemia di 0.3 meq/l, il deficit prevedibile è circa di 100 meq (quantità indicativa)

64 Ki/Ke =150/4 mmol/l Ki/Ke determina il potenziale di riposo della membrana cellulare ELEVATO -Intra/Extra Per minime variazioni Ke possibili importanti variazioni del potenziale di membrana NECESSITA DI STRETTA REGOLAZIONE OMEOSTATICA

65 Omeostasi del K 2 meccanismi potenti regolano il bilancio del potassio: 1) ELIMINAZIONE del carico introdotto con la dieta 2) RIDISTRIBUZIONE tra il comparto EXTRA ed INTRACELLULARE

66 Omeostasi del K 90-95% ESCREZIONE RENALE (meccanismo fondamentale per eliminare il carico di K introdotto con la dieta, ma LENTO: 6-12 ore) 5% ESCREZIONE INTESTINALE

67 Rene e potassio Il potassio è liberamente filtrato nel glomerulo Viene completamente riassorbito nel tubulo prossimale e distale In base alle necessità di eliminazione, viene secreto a livello del tubulo collettore corticale

68 Conservazione del potassio Se i meccanismi renali di conservazione del K sono integri, nel paziente ipopotassiemico la potassiuria dovrebbe essere praticamente assente (< 5 meq/l) non è possibile avere iperpotassiemia se i meccanismi renali di eliminazione del K sono integri (compresa la risposta all aldosterone)

69 Potassio introdotto con la dieta La dieta media americana apporta circa mmol di K al giorno!

70 Iperkaliemia post prandiale? NO, GRAZIE!

71 SHIFT EXTRA INTRACELLULARE del K insulina catecolamine EC alcalosi IN POCHI MINUTI IC

72 CORRELAZIONE INVERSA TRA ph EMATICO e KALIEMIA (Fenn & Cobb, 1934*) ACIDOSI: ACIDOSI SHIFT INTRA EXTRA: >K ALCALOSI: ALCALOSI SHIFT EXTRA INTRA: < K *Fenn WO, Cobb DM: The potassium equilibrium in muscle J Gen Physiol 17: , 1934

73 ESCREZIONE GASTROINTESTINALE DEL K 5-10% se Funzione renale NORMALE 25% in caso di IRC Secrezione colica K 2-3 vv nel pz dializzato Tuttavia: correlazione fra quantità di K eliminato e volume fecale STIPSI (40% pz HD) riduzione adattamento

74 IPERKALIEMIA: K sierico > 5.5 mmol/l Frequente fra i pz ospedalizzati: 1-10% (Cochrane, 2005) Mortalità in HD 3.1/1000 pz/anno (US Renal Data System, 2006) 24% dei pz con ESRD richiede un trattamento dialitico urgente per grave iperk (Mount, 2004) Pseudoiperkaliemia Per rilascio di K durante o dopo la venipuntura: EMOLISI LACCIO TROMBOCITOSI o LEUCOCITOSI PSEUDOIPERKALIEMIA FAMILIARE

75 IPERKALIEMIA DA REDISTRIBUZIONE: SHIFT INTRA EXTRA CELLULARE SOLVENT DRAG da infusione di soluzioni ipertoniche (mannitolo), iperglicemia severa SUCCINILCOLINA (effetto depolarizzante) DIGITALE E GLICOSIDI AFFINI (inibizione della Na-K ATPasi e riduzione uptake da parte delle cellule muscolari) b-bloccanti (riduzione uptake, ipoaldoiporeninemico da ridotta increzione renale di renina e ridotta increzione surrenalica di aldosterone) ACIDOSI

76 Iperkaliemia: guardare ECG!

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78 IPERKALIEMIA: FATALE per la cardio tossicità a livelli MOLTO ELEVATI K Killer! BLOCCO DELLA DEPOLARIZZAZIONE DI MEMBRANA

79 Modificazioni ECG nell Iperkaliemia: ridotta velocità di conduzione e accelerata ripolarizzazione K 4.8 mmol/l K 9.5 mmol/l

80 Modificazioni ECG nell Iperkaliemia

81 ECG nell iperpotassiemia FV ASISTOLIA Severa (>8 mmol/l): totale assenza di onda P, vari blocchi di conduzione Moderata ( ): PR, appiattimento onda P, allargamento progressivo QRS Lieve ( ): onde T a picco o a tenda

82 TERAPIA DELL IPERKALIEMIA I) ANTAGONIZZARE CARDIOTOSSICITA CALCIO GLUCONATO II) FAVORIRE LO SHIFT INTRACELLULARE GLUCOSATA+INSULINA, NaHCO3, b-2 agonisti III) RIMUOVERE IL K FUROSEMIDE (VFG?), (Resine a scambio ionico), HD

83 TERAPIA DELL IPERKALIEMIA 1. Acutely: Calcium gluconate 10%, 10 ml i.v. D 50 W, 50 ml i.v. plus regular insulin, 10 IU i.v. Sodium bicarbonate, 1 mol/l, 50 ml i.v. Salbutamol, 0.5 mg i.v. Haemodialysis (only in exceptional situations) 2. Chronically Discontinue all potentially triggering factors, e.g. stop K+-sparing diuretics, etc. Loop diuretics (provided that renal function is relatively well maintained) K+-exchange resin (p.o. or p.r.) Consider giving synthetic mineralocorticoids (e.g. fludrocortisone) in cases of mineralocorticoid deficiency.

84 IPERKALIEMIA NEI DIALIZZATI A) eccessivo introito di K B) inadeguata eliminazione

85 EMODIALISI TRATTAMENTO DEFINITIVO DELL IPERKALIEMIA SEVERA NEI PAZIENTI CON ESRD UNICO TRATTAMENTO EFFICACE IN CASO DI GRAVE IPERKALIEMIA NEGLI EMODIALIZZATI

86 EMODIALISI Molto efficace e rapida La quantità totale di K rimossa ( mmol) dipende da: FILTRO (tipo e superficie) FLUSSO SANGUE FLUSSO DIALISATO DURATA DELLA DIALISI D-K SANGUE/DIALISATO (CONCENTRAZIONE K NEL DIALISATO)

87 PROBLEMI ATTENZIONE! NO ECCESSIVO D-K! (evitare dialisati con K 0-1 mmol/l!) ATTENZIONE PZ AD ALTO RISCHIO: DIGITALE PRECEDENTI ARITMIE CORONAROPATIE IPERTROFIA Vsn/IPERTENSIONE SEVERA ETA AVANZATA

88 PROBLEMI ATTENZIONE A REBOUND POST HD! Favorito da: - Pretrattamento con glucosio+insulina e b- 2 agonisti - Pasto precoce o durante il trattamento (!) - Elevata concentrazione di Na+ nel dialisato

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90 Insufficienza renale: GFR<20 ml/min Alterata escrezione renale del K Iperkaliemia K esogeno: K endogeno: Dieta ricca di K Sanguinamento GI Sostituti del sale Riassorbimento ematoma Farmaci Rabdomiolisi (K penicillina, Sali di K) Sindrome da lisi tumorale Trasfusioni Stato catabolico Farmaci che alterano l escrezione renale di K: Risparmiatori di K FANS ACE inibitori ARBS

91 Fattori di rischio per Iperkaliemia da emotrasfusione Infanzia Trasfusioni massive CVC Sangue irradiato Età del sangue: 7 gg K 23 mmol/l 42 gg K 50 mmol/l

92 CASO CLINICO 1997 Domenica pomeriggio.in un Reparto ASMN Vengo chiamata dal Cardiologo per un quadro ECG di grave iperkaliemia

93 E chi più ne ha, più ne metta.(1) Paziente anziano (75 aa) Panvasculopatia (recente ictus) Cardiopatia (TAO, furosemide, digitale) IRC (creatinina di base intorno a 2.0 mg/dl)

94 E chi più ne ha, più ne metta.(2) Canrenoato di potassio ACE inibitore Potassio aspartato per os PRELIEVO QUOTIDIANO PER TP NESSUN CONTROLLO DI CREATININA E K negli ultimi 15 gg

95 RISULTATO KALIEMIA 9.8 mmol/l!!! BRADICARDIA GIUNZIONALE!!?!

96 Ma quando la razza è buona IL PAZIENTE SOPRAVVIVE! finchè arrivano i Nostri Calcio G+Ins NaHCO3 Lasix

97 TERAPIA D EMERGENZA CALCIO GLUCONATO 4 FL in fisiologica 250cc infusa a filo GLUCOSATA 10% 500 CC + ACTRAPID 10 U in seconda via venosa NaHCO3 8.4% 100 cc ev Calcio gluconato altre 4 fl Furosemide 1 g ev EMODIALISI (tempi tecnici: preparazione macchina, trasporto paziente, posizionamento catetere femorale: MINIMO 1 ORA)

98 SRAA e REGOLAZIONE dell ESCREZIONE RENALE DEL K Stati patologici o farmaci che interferiscono a qualsiasi livello di questo sistema possono ridurre la secrezione renale del K. In molti pazienti, questo rischio è amplificato da alterazioni multiple del sistema (es pz anziano con nefrosclerosi, diabete, che assume FANS, ACE inibitori etc).

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101 La somministrazione di glucosio determina ingresso di K nelle cellule (se l insulina è presente e funziona)

102 Relazione tra stimolazione adrenergica e kaliemia ALFA: ALFA SHIFT INTRA EXTRA: aumento K BETA: BETA SHIFT EXTRA INTRA: riduzione K Epinefrina EFFETTO BIFASICO SULLA KALIEMIA per stimolo sia dei recettori a che b: immediato aumento, seguito da una riduzione più prolungata (D Silva, 1934)* *D Silva JL: The action of adrenaline on serum potassium J Physiol (Lond) 82: , 1934

103 L acidosi metabolica aumenta la fuoriuscita di K dalle cellule

104 La somministrazione di bicarbonato riduce la potassiemia nel soggetto con acidosi metabolica

105 Il danno e/o la lisi cellulare determinano fuoriuscita di K dalle cellule no n a d c re a l ellu Ischemia Trauma Catabolismo Chemioterapia Ipotermia Esercizio massimale in condizioni climatiche estreme K out

106 L anabolismo determina ingresso di K nelle cellule L anabolismo promuove l ingresso di potassio nelle cellule, ma una volta ricaricati i depositi cellulari di K, il sovrappiù viene eliminato nelle urine inutile introdurre quantità eccessive di K

107 I mineralcorticoidi hanno un effetto sull escrezione di potassio sovrapponibile a quello dell aldosterone: aumento dell eliminazione di K

108 Ipokaliemia: K < 3.5 meq/l (o mmol/l) Redistribuzione cellulare Ridotto apporto alimentare Aumentate perdite (renali o extrarenali)

109 Ipokaliemia: sintomi e segni Il potassio è critico per la generazione dei potenziali di membrana nelle cellule eccitabili (cellule nervose e muscolari) la clinica dell ipopotassiemia è caratterizzata soprattutto da astenia muscolare e aritmie cardiache Oltre all entità della deplezione potassica, è importante la velocità con cui si instaura

110 Sintomi e segni muscolari Muscolo scheletrico Debolezza Mialgie Crampi Parestesie Paralisi Dolore Aumento CPK, LDH, mioglobina Rabdomiolisi Insuff. ventilatoria Muscolo liscio Ileo paralitico Stipsi Distensione addominale Anoressia Vomito

111 Ipopotassiemia: diagnosi differenziale (I ) 1 2 3

112 Perdite extrarenali di K Patologie del tratto gastroenterico (diarrea) Il rene è in grado di ridurre l escrezione di potassio a < 5 meq/die Soggetti a rischio: etilisti, anziani, anoressia nervosa

113 Ipopotassiemia: diagnosi differenziale (II )

114 Perdite renali di K: ruolo centrale della potassiuria e della valutazione dell equilibrio acido-base nella diagnosi differenziale

115 Meccanismi di aumentata escrezione urinaria di K nelle condizioni di aumentata perdita renale di potassio Aumento flusso di preurina nel nefrone distale - Diuretici - Sindrome di Bartter - Sindrome di Gitelman Aumento anioni nonriassorbibili nel lume tubulare - Chetoacidosi diabetica - Vomito - Acidosi tubulare renale - Toluene Aumentata attività mineralcorticoide - Iperaldosteronismo primitivo - Sindrome di Cushing - Iperplasia surrenalica congenita - Iperreninismo - Pseudoiperldosteronismo

116 Anioni non riassorbibili La presenza nel lume di anioni non riassorbibili (a differenza del Cl che è in parte riassorbibile) che accompagnano il Na, rende ancora più negativo il lume in caso di riassorbimento di quest ultimo Nel lume tubulare di conseguenza passeranno quantità maggiori di K Gli anioni non riassorbibili in causa sono i corpi chetonici (chetoacidosi diabetica), il bicarbonato (vomito, acidosi tubulare prossimale), farmaci (antibiotici come piperacillina e ticarcillina), tossici (ippurato nell intossicazione da toluene)

117 Ipopotassiemia da aumentata attività mineralcorticoide: il paziente è un soggetto con ipertensione arteriosa nel quale la diagnosi differenziale è basata sui valori di aldosterone, PRA e cortisolemia

118 vomitus

119 ECG nell ipopotassiemia Onde T appiattite Depressione ST Onda U prominente

120 Depressione ST

121 Onda U

122 Aritmie da ipopotassiemia Extrasistoli atriali Extrasistoli ventricolari Tachiaritmie sopraventricolari Tachiaritmie ventricolari Aumentato rischio di aritmie da intossicazione digitalica

123 Grazie per la Resistenza!