rivista di PEDIATRICA EMERGENZA E URGENZA

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1 rivista di EMERGENZA E URGENZA Anno 8 - numero 1 / marzo 2014 PEDIATRICA Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) 1 Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Rachicentesi Lo stato di male in Pediatria d Urgenza La pancreatite acuta in pediatria Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso Vademecum del chirurgo Simeup Corso Internazionale di simulazione nell emergenza pantone 2602 coolgrey pediatrica 9 cyano 60 / 90 magenta nero 60

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3 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA SIMEUP Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP) Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del Direttore Responsabile Antonio Vitale Direttore Scientifico Salvatore Renna Comitato di Redazione Gianni Messi Nicola Monterisi Danilo Vicedomini Giovanna Villa sommario Anno 8 - numero 1 / marzo 2014 numero 1 EDITORIALE pag. 3 SIMEUP Presidente Antonio Urbino Vice Presidente Riccardo Lubrano Past President Gianni Messi Tesoriere Stefania Zampogna Segretario Francesco Pastore Consiglieri Alberto Arrighini Francesco Bellia Antonio Cualbu Luciano Pinto Simone Rugolotto Giuseppe Ruscetta Revisori dei conti Giovanni Capocasale Agostino Nocerino Pietro Scoppi Per invio contributi, commenti e richiesta ulteriori informazioni, si prega contattare la Direzione Scientifi ca: Tel Fax antoniovitale1@libero.it Direzione Editoriale Marco Iazzetta Marketing e Comunicazione Stefania Buonavolontà Redazione Antonio Caporali Sara Troisi Amministrazione Andrea Ponsiglione Grafica e impaginazione Diego Vecchione Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta o conservata in un sistema di recupero o trasmessa in qualsiasi forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, registrazioni o altro, senza un autorizzazione scritta da parte dell Editore. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico L. Da Dalt, A. Amigoni, A. Nocerino, N. Parri, P. Peretta, F. Selmin, M.P. Vardeu pag. 5 Rachicentesi M.C. Diana, B. Tubino, S. Rosina, S. Renna pag. 16 Lo stato di male in Pediatria d Urgenza A. Palmieri, S. Buratti, P. Striano, MP. Baglietto, P. Di Pietro, E. Piccotti, C. Russo, M. Marchi, S. Renna pag. 20 La pancreatite acuta in pediatria T. Bellini, S. Vignola, P. Gandullia pag. 26 Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): una nuova sfida per il pediatra di Pronto Soccorso G. Monti, E. Castagno, M. Lupica, V. Tarasco, S. Viola, A. Urbino pag. 33 Vademecum del chirurgo SIMEUP S. Norbedo, M.G. Scarpa, M. Gasperini pag. 37 Corso Internazionale di simulazione nell emergenza pediatrica P. Gianiorio pag Menthalia Srl Piazzale V. Tecchio, Napoli Tel Fax info@menthalia.it

4 Istruzioni per gli Autori ISTRUZIONI GENERALI La lunghezza raccomandata per ogni articolo è di circa battute totali* (4 pagine circa ad articolo). Le tabelle e le immagini vanno considerate come parte integrante del testo, calcolando per ognuna di esse almeno 2000 battute. Esempio: Testo 6000 battute 2 immagini 4000 battute 1 tabella 2000 battute Totale battute TESTO Deve essere riportato il titolo dell articolo, l Autore (nome, cognome), le affiliazioni e l indirizzo completo (con telefono, fax, ) per l invio della corrispondenza. Indicare allo stesso modo anche gli eventuali collaboratori. ICONOGRAFIA L iconografi a è costituita da grafi ci, foto e tabelle, corredate di didascalie. Foto e grafici Dovranno essere indicati in ordine progressivo con numeri arabi, con riferimento nel testo, secondo l ordine in cui vengono citati. Saranno quindi riportati, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato.jpg,.bmp,.pdf ad alta risoluzione. Si prega di non utilizzare immagini in Power Point o in Word. Le foto che riproducono pazienti non dovranno riportare l identità del soggetto e comporteranno l accettato consenso alla pubblicazione da parte del genitore o di chi fa le veci del paziente. Per ogni immagine sottrarre 2000 battute dal computo totale. Le relative didascalie dovranno essere riportate in un ulteriore documento di testo (.doc/.docx) e indicate in ordine progressivo con numeri arabi. Tabelle Dovranno essere indicate con numeri romani, con riferimento nel testo, secondo l ordine in cui sono citate. *In Microsoft Offi ce Word 2007 e versioni successive, per verifi care il numero esatto di battute, nel gruppo Strumenti di correzione della scheda Revisione, selezionare Conteggio parole, quindi consultare la voce Caratteri (spazi inclusi). Saranno quindi riportate, separatamente dal documento di testo, in fi le distinti in formato.doc/.docx e /o.xls/.xlsx. Le relative didascalie, in lingua italiana, dovranno essere riportate separatamente in un ulteriore documento di testo (.doc/.docx). Per ogni tabella sottrarre 2000 battute dal computo totale. Nel caso la tabella risultasse strutturata in più di 20 righe, è opportuno sottrarre dal computo totale 3000 battute. BIBLIOGRAFIA Riferimenti alla letteratura rilevante. Dovrà essere citata in ordine progressivo e redatta secondo lo stile consigliato dalla National Library of Medicine per il suo database (MEDLINE). Gli articoli a fi rma di tre o più autori riporteranno i nomi degli stessi seguiti da et al.. Esempio: Citazione articolo Hoxhaj S, J ones LL, Fisher AS, et al. Nurse staffi ng levels affect the number of Emergency Department patients that leave without treatment. Acad Emerg Med 2004; 11 (5): c. Citazione di libro Vehaskarivivm, Robson AM. Proteinuria. In: Pediatrie Kidney Disease, edited by Edelman CM Jr, Boston, Little, Brown and Co., 1992; Citazione atti di Convegno Murray C. AIDS and the Global Burden of Disease. Presented at the 19 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, USA, March 5-8, Paper 128. LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO Deve essere acclusa al lavoro con le fi rme degli Autori che dichiarano l originalità del materiale. INVIO MATERIALE Il materiale, in formato elettronico (contenente la versione fi nale del Lavoro), dovrà essere inviato direttamente alla Redazione Scientifi ca Menthalia, a mezzo , all indirizzo redazione@menthalia.it, con oggetto Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica. NOTE AGGIUNTIVE Si possono riportare alla fi ne del lavoro. 2 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

5 EDITORIALE Antonio Urbino Presidente Nazionale SIMEUP Questo numero della rivista esce in occasione del 10 Congresso Nazionale SIMEUP che si tiene a Torino dal 27 al 29 marzo Il Direttivo Nazionale SIMEUP, grazie anche all impegno dei soci che hanno collaborato, è particolarmente orgoglioso di presentare queste due importanti iniziative che arricchiscono enormemente la vita societaria. La rivista esce da qualche mese con una certa regolarità e la sua diffusione online l ha resa facilmente fruibile ai soci con costi contenuti. In occasione del Congresso di Torino si è deciso di stampare e regalare a tutti i congressisti questo numero per permettere anche a chi non la conosce di apprezzarla ed eventualmente decidere di abbonarsi. Molti i contributi scientifi ci inviati dagli specializzandi a dimostrazione che la rivista per la sua praticità è particolarmente apprezzata soprattutto dai giovani medici. Il 10 Convegno Nazionale SIMEUP come sempre è un convegno medico e infermieristico perché quando c è un urgenza ci si trova a lavorare insieme e il successo dipende molto dalla preparazione e dalla collaborazione del team che interviene. Il titolo: MI PUÒ CAPITARE! Le urgenze pediatriche sul territorio, in pronto soccorso, in reparto vuole sottolineare che qualunque sia la sede in cui ci si prende cura di un bambino può esserci un urgenza che ci coinvolge. È importante conoscere le cose da fare a diversi livelli d intervento in modo da dare al bambino il massimo delle chance possibili. L occasione sarà utile per permettere ai soci impegnati nelle tante attività della società di ritrovarsi per discutere e portare avanti i tanti obiettivi che la SIMEUP si è posta. Le commissioni, i gruppi di lavoro, gli istruttori, i gruppi regionali avranno la possibilità di incontrarsi e dialogare con le altre realtà che operano nella nostra società. Il programma del convegno prevede una serie di corsi per lo più nuovi (P-Alarm, BLS SIMEUP, PEARS). L idea nasce dalla volontà di far conoscere i nuovi percorsi formativi a cui la SIMEUP crede a fi anco di moduli già consolidati e molto richiesti come il Triage e il PALS AHA. Il programma del Convegno prevede workshop interattivi sulle urgenze territoriali, in reparto di degenza e in PS, sulla gestione del dolore e della sedazione procedurale, ossigenoterapia, disidratazione, ecografi a in urgenza, traumatologia, medicina legale, ecc. Come sempre ci sarà una sezione infermieristica, ma il contributo degli infermieri sarà presente in tutte le sezioni nello spirito della collaborazione e della corresponsabilità. È prevista una visita ai circa 100 poster presentati senza contemporanei lavori in aula in modo da dedicarvi uno spazio esclusivo; saranno anche presentati in aula i migliori lavori degli specializzandi, dei medici e degli infermieri. Sarà presentato nella stessa sezione il miglior lavoro arrivato alla Rivista di Pediatria di Emergenza e Urgenza Pediatrica da parte degli specializzandi. Ritorna il connubio tra rivista e congresso che ha visto anche la realizzazione di un concorso grazie al quale due specializzandi hanno vinto l iscrizione gratis al convegno stesso. Un altra iniziativa importante è l Istructor meeting che si terrà il 29 marzo alla fi ne del Congresso Nazionale e permetterà agli istruttori di tutta Italia di incontrarsi per discutere dei problemi formativi e per scambiarsi opinioni e idee. Spero che lo sforzo del Direttivo Nazionale nella realizzazione di questo 10 Congresso Nazionale sia apprezzato prima di tutto dai soci e poi da tutti coloro che lavorano con i bambini. La speranza è quella di dare un contributo concreto al miglioramento dell assistenza clinica nei diversi settori della pediatria dove un emergenza può capitare a chiunque ed è importante saper assistere al meglio e nei diversi contesti un bambino critico. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 3

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7 RACCOMANDAZIONI Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica L. Da Dalt 1, A. Amigoni 1, A. Nocerino 2, N. Parri 3, P. Peretta 4, F. Selmin 1, M.P. Vardeu 4 1 Dipartimento Salute Donna e Bambino, Pronto Soccorso Pediatrico-Terapia Intensiva Pediatrica, Università di Padova, Padova 2 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine 3 Dipartimento Emergenza Accettazione e Trauma Center, Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Firenze 4 Pediatria d Urgenza-Neurochirurgia, Ospedale Regina Margherita Città della Salute, Torino Premessa Nei Paesi sviluppati i traumi tuttora costituiscono la prima causa di mortalità e morbilità in età evolutiva e tra di essi il trauma cranico rimane quello più comunemente rappresentato, con un incidenza annuale recentemente stimata pari a 1850 bambini/ per la fascia d età 0-4 anni, di 1100/ per la fascia 5-9 anni e di 1170/ per la fascia anni. Il trauma cranico costituisce di fatto una crescente causa di accesso al Pronto Soccorso e parimente è crescente la sfi da diagnostica che i bambini affetti da tale patologia cranico pongono nella pratica clinica. Nel trauma cranico grave, tale sfi da è legata alla necessità di pronta stabilizzazione e prevenzione del danno neurologico acuto, ma che nel trauma minore (che costituisce oltre il 90% dei casi) è fondamentalmente legata al dover bilanciare il rischio di perdere lesioni intracraniche clinicamente signifi cative con i costi ma soprattutto con il potenziale danno radiante legato all esecuzione, spesso impropria, di Tomografi a Computerizzata (TC) cerebrale, esame tuttora considerato il goldstandard per la diagnosi. L aumentata disponibilità e la crescente rapidità del tempo di esecuzione di tale esame ne ha infatti aumentato in maniera impropria l utilizzo, che negli Stati Uniti è circa raddoppiato negli ultimi 20 anni ed è tuttora eterogeneo nei diversi centri, a fronte delle sempre più consistenti evidenze sulla relazione tra esposizione radiante, in particolare nelle prime età della vita, e futuro sviluppo di leucemia o tumori. È su queste premesse che si colloca la necessità, espressa dalla SIMEUP, di rivedere la sua linea guida sull approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico (pubblicata nella sua ultima versione nel 2002) con l obiettivo di assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi e ridurre al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche legata alla carenza di conoscenze (molto evolute in questi ultimi anni) e alla soggettività nelle scelte assistenziali. Metodi Il Gruppo di lavoro Si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare, espressione di molte competenze e rappresentativo delle molte professionalità coinvolte nella pratica clinica, formato da pediatri d urgenza, pediatra intensivista, neurochirurgo pediatra, infermiera di Pronto Soccorso Pediatrico, neuroradiologo, fi sico medico. L intento iniziale era anche di coinvolgere una rappresentanza dei genitori, per l importanza della loro partecipazione attiva nei processi decisionali, ma ciò non è risultato fattibile. Il riferimento metodologico Si è scelto come riferimento metodologico il Manuale metodologico pubblicato nel 2004 dall Istituto Superiore di Sanità e dall Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali come produrre, diffondere, aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 5

8 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica Ci si è sforzati quindi di applicare i requisiti metodologici essenziali per la produzione di una linea guida e cioè: 1. La multidisciplinarietà. 2. Le revisioni sistematiche della letteratura, defi nite come valutazione delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi rilevanti (anche quelli con risultati negativi) sono identifi cati e valutati criticamente. 3. La graduazione delle raccomandazioni (grading) sulla base delle evidenze che la letteratura fornisce. I quesiti clinici e le raccomandazioni Il Gruppo di lavoro ha individuato una serie di quesiti clinici sui quali sviluppare le proprie raccomandazioni, quesiti considerati come prioritari perché riguardanti aspetti molto critici o molto controversi dell assistenza al bambino con trauma cranico e quindi di grande impatto per la pratica clinica. Per ognuno di essi è stata condotta una ricerca bibliografi ca utilizzando come principale motore di ricerca PubMed, a partire dal gennaio 2002, applicando i limiti di età 0-18 anni ed aggiornando periodicamente la ricerca. Sono state anche consultate banche dati di linee guida (SIGN, CMA infobase, National Guidelines Clearinghouse, New Zealand Guidelines Group) dalle quali peraltro non è emersa alcuna linea guida esclusivamente dedicata al bambino. Per ogni quesito specifi co le parole chiave usate per la ricerca sono state individuate dai singoli membri del gruppo di lavoro che hanno provveduto ad analizzare le evidenze e a stendere sulla base di esse le specifi che raccomandazioni. Tutte le raccomandazioni sono state poi discusse in maniera collegiale ed in assenza di evidenze forti disponibili si sono formulati consensi da parte dei membri del gruppo di lavoro, defi nite come norme di buona pratica (good practice points). Nella presente pubblicazione vengono presentate e sinteticamente discusse le raccomandazioni relative a 8 quesiti, rimandando l intera linea guida ad una pubblicazione successiva nella quale anche la forza delle raccomandazioni verrà esplicitata. Si precisa che le raccomandazioni formulate si applicano al paziente in età pediatrica con trauma cranico sospetto o testimoniato avvenuto nelle precedenti 24 ore alla valutazione in Pronto Soccorso. Prima valutazione e primi interventi all arrivo in pronto soccorso La prima valutazione del bambino con trauma cranico ha lo scopo di individuare tempestivamente i fattori di rischio attuali o potenziali di lesione intracranica consentendone un trattamento precoce ed appropriato tale da evitare l instaurarsi del danno secondario. Questo ricordando che nessuna urgenza neurologica/neurochirurgica ha la priorità sulla stabilizzazione del paziente. Poiché la letteratura degli ultimi anni non ha prodotto evidenze sulla modalità più appropriata di triage o studi di validazione di modelli esistenti di triage per il trauma cranico in età pediatrica, le seguenti raccomandazioni provengono da un consenso del gruppo di lavoro. Raccomandazioni Un bambino incosciente deve essere valutato immediatamente all arrivo in Pronto Soccorso e stabilizzato secondo gli algoritmi internazionali. Un bambino cosciente con trauma cranico di qualsiasi entità dovrebbe essere sottoposto a triage da parte di personale formato per l età pediatrica entro massimo 15 minuti dall arrivo in Pronto Soccorso. Per valutare lo stato di coscienza è raccomandato, anche al triage, l utilizzo della Scala del Coma di Glasgow (GCS) appropriata per età che è auspicabile esprimere per ogni singolo parametro (E = apertura occhi, M = risposta motoria, V = risposta verbale). Nei pazienti coscienti (GCS 14-15) è raccomandato indagare già al triage la presenza di fattori di rischio per lesione intracranica, come perdita di coscienza, cefalea, vomito (vedi quesito 4). Nei pazienti coscienti (GCS 14-15) è raccomandato indagare già al triage la presenza di condizioni personali di rischio (vedi quesito 4). In tutti i pazienti, nella fase di approccio e nelle fasi successive, il dolore deve essere rilevato con scale adeguate all età e prontamente trattato secondo i protocolli vigenti con farmaci adeguati alle condizioni cliniche del paziente e dosaggi che alterino nella misura minore possibile la valutazione neurologica. Classificazione di gravità Non esiste in letteratura un univoca classifi cazione del trauma cranico. La maggior parte della letteratura utilizza come criterio di classifi cazione il GCS 6 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

9 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica to, irritabilità, breve e transitoria perdita di coscienza, segni di frattura della volta cranica è suffi cientemente accurato, se analizzato singolarmente, nel predire la presenza di lesione. La sfi da della ricerca è diventata quella di mettere a punto, sulla base di studi originali, strumenti decisionali fatti di un insieme di variabili cliniche (almeno tre) ottenute dall anamnesi e dall esame clinico al fi ne di predire con maggiore accuratezza il rischio di un determinato esito (lesione intracranica) e di guidare quindi le decisioni cliniche successive note come Clinical Decision Rules (CDR). Un elemento cruciale nel decidere se una CDR sia poi utilizzabile nella pratica clinica è non solo la qualità metodologica con cui essa è stata ricavata ma anche il fatto di essere stata o meno validata in una nuova popolazione di pazienti diversa rispetto alla popolazione in cui è stata derivata. Due recenti lavori di revisione sistematica hanno evidenziato come le CDR pubblicate dal 2001 al 2010 e rispondenti a specifi ci requisiti di qualità metodologica siano 14, tutte derivate da studi originali su coorte di pazienti, per un totale di circa soggetti inclusi. Una sintesi delle CDR più signifi cative è riportata in tabella I, ricavata da un nostro recente lavoro di aggiornamento su questo tema pubblicato in Prospettive in Pediatria nel È evidente una notevole eterogeneità dei diversi studi in termini di popolazione inclusa, di outcome considerati, di qualità metodologica e quindi di predittori clinici individuati (che solo in parte sono sovrapponibili nelle diverse CDR). Queste diversità sono evidenziate anche nelle due sopracitate revisioni sistematiche che sottolineano entrambe l impossibilità di effettuare una meta-analisi globale dei relativi risultati ed ottenere quindi evidenze nel loro insieme più forti per la pratica clinica. Vi è però un generale accordo nel dire che di esse quelle più promettenti per la futura pratica clinica sono PECARN, CATCH, CHALICE perché derivate in popolazioni ampie, in setting multicentrico e con metodologia ed analisi statistica molto rigorose. In tutte vi è la chiara defi nizione di lesione intracranica non come qualunque reperto alla TAC ma come impatto della lesione nella complessiva gestione clinica; tutte hanno come misura di outcome non tanto il reperto TC quanto l impatto della lesione sulla gestione globale del paziente. Fondamentale differenza è che CATCH e CHALICE sono derivate per identifi care i bambini che necessitano di TC, mentre PECARN per identifi care quelli che non lo richiedono. Tutte ovviamente presentache il gruppo non ritiene esaustivo per l inquadramento del paziente. La classifi cazione proposta, importante perché ai diversi livelli di gravità corrispondono diversi atteggiamenti clinici, è pertanto quella condivisa dal gruppo di lavoro. Raccomandazioni La defi nizione di trauma cranico maggiore si applica in presenza di anche una sola delle seguenti condizioni: GCS < 13, segni di frattura della base del cranio, frattura depressa della volta cranica, defi cit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali), convulsione post traumatica. Nell ambito del trauma cranico maggiore si distingue il trauma cranico grave, defi nito da un GCS < 8. Un paziente con GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza deve prevedere il coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista per la gestione delle vie aeree. La defi nizione di trauma cranico minore si applica a bambini che presentino tutte le seguenti caratteristiche: GCS 14-15, assenza di segni di frattura della base cranica, assenza di defi cit neurologici focali. Predittori clinici di lesione intracranica nel bambino con trauma cranico minore Uno dei temi più controversi nella letteratura riguardante il Trauma Cranico Minore (TCM) è quanto i segni/sintomi che il bambino presenta nel periodo post traumatico siano correlati con la presenza di lesione intracranica (Traumatic Brain Injury TBI), elemento questo cruciale per le successive decisioni cliniche in termini di accertamenti radiologici, osservazione, ricovero. Parimenti controverso ed evoluto nel tempo il signifi cato attribuito del termine di lesione intracranica che si sta spostando dalla mera defi nizione radiologica lesioni di qualunque natura evidenziate alla TC ad una defi nizione clinica impatto della lesione sull aspetto più globale delle cure del paziente, quindi lesione clinicamente signifi cativa. I presupposti della ricerca clinica a partire dai primi anni 2000 su questi temi sono che se da un lato pochi dubbi esistono sulla predittività di segni/sintomi che defi niscono il trauma come maggiore quali alterazione dello stato di coscienza, presenza di segni neurologici focali, presenza di segni di frattura della base cranica dall altro nessuno dei sintomi minori, peraltro molto comuni quali cefalea, vomi- rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 7

10 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica Tabella I. Sintesi dei predittori individuati dalle diverse Clinical Decision Rules Predittori di lesione intracranica Greenes 2001 Heydell 2003 PaltchacK 2003 Oman 2006 Dunning 2006 (CHALICE) Da Dalt 2006 Sun 2007 Atabaki 2008 Kupperman 2009 (PECARN) Osmond 2010 (CATCH) Alterazione stato di coscienza (inclusi solo asintomatici) + + GCS <15 + GCS <15 + GCS <14 + GCS <15 + GCS <15 + GCS <15 + GCS <15 + GCS <15 Segni neurologici focali Segni di frattura della base Ematoma dello scalpo (< 2 aa) o di segni di frattura della volta PDC/amnesia Vomito persistente ( 3) + + Comportamenti anomali Cefalea Convulsioni + + Dinamica ad alta energia Discoagulopatie + Sospetto maltrattamento + Tratta e modifi cata da: Bressan S, Da Dalt L - Prospettive in Pediatria, L accurato calcolo del rischio di lesione correlato alla presenza o meno dei singoli predittori individuati e la possibilità di comparare tale rischio con il rischio radiante legato all esecuzione della TC. 4. L ampio spettro di condizioni cliniche per cui una TBI è considerata clinicamente signifi cativa. 5. La chiarezza degli algoritmi proposti, che ne rendono facile l utilizzo. 6. L essere stata validata prospetticamente già al momento della sua prima pubblicazione. Lo studio PECARN individua tre predittori indipendenti dall età quali perdita di coscienza, alterazione dello stato di coscienza (GCS < 15), dinamica ad alta energia e tre predittori variabili con l età costituiti da alterazioni del comportamento, ematoma dello scalpo in sede non frontale, frattura palpabile della volta nel bambino < 2 anni e invece vomino un alta sensibilità rispetto all identifi cazione delle lesioni, a dispetto di una specifi cità più bassa. Tutte potrebbero pertanto trovare applicazione nella pratica clinica, ma quale sia la migliore da implementare rimane futura area di ricerca. Il Gruppo di lavoro è però uniformemente convinto, come già altri autori hanno affermato, che la CDR PECARN presenti un insieme di punti di forza che fanno di essa il miglior strumento decisionale al momento disponibile. Essi sono: 1. La numerosità in assoluto più elevata, ottenuta in 25 Centri. 2. La divisione dei pazienti in due classi d età (< 2 anni e > 2 anni), elemento questo importante considerata la variabilità dei segni/ sintomi post-traumatici dalla nascita all adolescenza, la diversa diffi coltà nella valutazione clinica, il diverso impatto del danno radiante nelle diverse età. 8 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

11 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica ti ripetuti, cefalea ingravescente, sospetta frattura della base nel bambino delle età successive. Una recente esperienza italiana (Pronto Soccorso Pediatrico di Padova) di implementazione della CDR PECARN nella pratica clinica ha dimostrato la sua ottima accettazione da parte degli operatori e parimenti buoni in termini di accuratezza diagnostica sono stati i risultati di un lavoro di validazione della stessa PECARN condotto in collaborazione tra un Centro Italiano e un Centro USA (Padova-Boston) che ha incluso 2439 bambini di cui 959 (39%) di età < 2 anni. Raccomandazioni I predittori di lesione intracranica devono essere valutati in rapporto all età (< 2 anni vs > 2 anni). Nella valutazione di un bambino con trauma cranico in rapporto all età è raccomandato porre particolare attenzione ai seguenti segni/ sintomi: < 2 anni Perdita di coscienza Alterazione dello stato di coscienza Comportamento anomalo Ematoma dello scalpo parieto-occipitale Frattura palpabile della volta Dinamica ad alta energia* > 2 anni Perdita di coscienza Alterazione dello stato di coscienza Vomiti ripetuti Cefalea severa Sospetta frattura della base Dinamica ad alta energia* *Dinamica ad alta energia = Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco Caduta: > 90 cm per bambini < 2 anni; > 1,5 mt per bambini > 2 anni Impatto contro corpo contundente ad alta velocità È raccomandato valutare tali predittori in combinazione, al fi ne di meglio determinare il rischio di TBI. Indicazioni alla TC La TC cerebrale costituisce il gold standard per la diagnosi in acuto di lesione intracranica post- traumatica e la pronta disponibilità di tale esame ha nettamente migliorato la capacità diagnostica in tal senso. Il crescente uso di TC cerebrale si è però accompagnato a una crescente preoccupazione sul rischio radiante, a cui i bambini sono particolarmente esposti per la maggiore sensibilità dei propri tessuti alle radiazioni e per la lunga aspettativa di vita nella quale il danno oncogeno da radiazione può esprimersi con dimostrata maggiore incidenza di leucemie, tumori cerebrali e altri tumori solidi. È indiscutibile che il rapporto costo-benefi cio di una TC cerebrale vada misurato esclusivamente in rapporto al rischio immediato di TBI quando tale rischio è molto alto come si verifi ca nei traumi maggiori (rischio > 20%) in cui la TC cerebrale è sempre indicata. Al contrario, quando tale rischio è basso, il rapporto rischio-benefi cio va valutato con una prospettiva a lungo termine nella quale la qualità di vita globale, quindi anche futura, del bambino deve essere considerata. Tale impostazione ha caratterizzato alcuni recentissimi lavori relativi al trauma cranico minore, nei quali si condivide la conclusione che la decisione di eseguire TC cerebrale deve discendere da precise CDR, la cui applicazione migliora il costo-benefi cio di tale esame. Particolare menzione per la sua metodologia molto innovativa merita un recente lavoro di Hennelly che, applicando nel bambino di età < 2 anni la CDR PE- CARN, arriva a calcolare una soglia ottimale di benefi cio della TC per un rischio di lesione intracranica pari a 4,8%, precisando che tale soglia potrebbe diminuire se il carico radiante diminuisse. E ancora una volta l algoritmo PECARN, che riporta minuziosi calcoli dei rischi di lesione intracranica sulla base della presentazione clinica, viene recepito dal gruppo di lavoro come uno strumento utile per la pratica clinica. Nei bambini in cui il rischio si avvicina o supera il 5% è fortemente consigliato eseguire la TC in prima battuta. L utilizzo della TC è inoltre fortemente raccomandato in tutti i casi in cui sia evidente un deterioramento clinico signifi cativo. Non c è invece indicazione all esecuzione dell esame TC in prima battuta nei bambini con rischio inferiore. In questi pazienti la TC va eseguita solo in caso di persistenza/peggioramento della sintomatologia dopo osservazione, in considerazione del fatto che non è mai stato dimostrato che un eventuale intervento chirurgico eseguito prima dell insorgenza del deterioramento clinico possa migliorare l outcome e ridurre i costi per l assistenza. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 9

12 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica Raccomandazioni Nel richiedere una TC cerebrale, ricordare che l obiettivo non è il riscontro di una qualunque lesione radiologica, bensì il riscontro di una lesione il cui riconoscimento infl uisce sulle successive decisioni cliniche (detta clinicamente signifi cativa). In un bambino con trauma cranico maggiore la TC è sempre raccomandata in considerazione dell alto rischio di TBI clinicamente signifi cativa. Essa è da eseguire preferibilmente entro la prima ora dal trauma. Per l esecuzione della TC nel bambino con trauma cranico minore, l indicazione ad eseguire TC varia in relazione al rischio di lesione stimabile sulla base dei predittori clinici individuati. A tal fi ne è fortemente consigliato seguire l algoritmo presentato in figura 1A e B, ricavato dall algoritmo PECARN modificato privilegiando l osservazione clinica come primo approccio nei bambini a rischio intermedio. Indicazioni all osservazione clinica L osservazione clinica è risultata una strategia effi cace nel ridurre il ricorso alla TC nei bambini con trauma cranico minore. Da uno studio retrospettivo condotto da Zebrack e coll. su una coorte di 6477 pazienti di età compresa tra 0 e 18 anni, ammessi in un Unità di Osservazione Breve nell arco di 2 anni, la diagnosi di trauma cranico chiuso è risultata essere tra quelle cui è corrisposto un miglior esito nelle dimissioni effettuate entro le 24 ore (media 13,3 ore). Il buon esito di dimissione veniva attribuito a quanti, dimessi entro le 24 ore, non erano stati soggetti a riammissione con ricovero nelle 72 ore successive, risultati essere oltre il 95%. I bambini candidati elettivamente all osservazione, in linea con l algoritmo PECARN, sono quelli valutati, sulla base dei predittori clinici, a rischio intermedio di lesione. Due studi condotti nel Nord-Europa, pubblicati sul British Medical Journal nel 2006 hanno comparato le due strategie TC precoce vs osservazione concludendo che non vi sono differenze in termini di esiti, in particolare guarigione, complicanze tardive e soddisfazione dei pazienti. L unico vantaggio a favore dell esecuzione della TC precoce è risultato essere quello economico, essendo più contenuti i costi per l esame tomografi co rispetto al ricovero. Limite di entrambi gli studi è l aver valutato bambini con più di 6 anni il che rende i risultati non estendibili a tutta l età pediatrica e soprattutto non aver contemplato l impatto dell esposizione radiante tra le misure di outcome. Un recente studio (dicembre 2013) osservazionale prospettico, condotto da Schonfeld su una popolazione di 1381 bambini, 509 dei quali (37%) di età inferiore ai 2 anni, ha dimostrato che la strategia dell osservazione clinica dà esito ad una riduzione della richiesta di TC nei bambini con trauma cranico minore, indipendentemente dalla categoria di rischio (defi nita secondo l algoritmo PECARN) e che, tale riduzione, risulta essere direttamente proporzionale al periodo di osservazione (maggiore il periodo di osservazione maggiore la riduzione delle richieste di TC), senza che si sia verifi cato un ritardo nella diagnosi di lesioni clinicamente rilevanti. Lo stesso studio, pur sollecitando la necessità di ulteriori ricerche per stabilire la durata del periodo ottimale di osservazione e sostanziare la sicurezza della strategia osservazionale, pone, nelle sue conclusioni, l indicazione che le linee guida basate sull evidenza includano l osservazione clinica nell algoritmo di trattamento dei bambini con trauma cranico minore, particolarmente in quelli a rischio intermedio. L Accademia Americana di Pediatria ha incluso questa indicazione nelle 5 richieste dal programma Choosing Wisely, avviato negli USA dalla Fondazione ABIM (American Board of Internal Medical Foundation) ai fi ni di sensibilizzare i professionisti della Salute all uso appropriato delle risorse sanitarie. Una ricerca condotta da Karpas nel 2013 ha inoltre mostrato che la scelta dell osservazione clinica è anche in accordo con la preferenza dei genitori, opportunamente informati. Da ricordare infi ne che l osservazione clinica è obbligatoria in due altre categorie di bambini con trauma cranico minore: quelli sottoposti a TC, con evidenza di lesione endocranica tale da non richiedere l intervento neurochirurgico ma meritevole di monitoraggio clinico sul quale basare le decisioni successive; quelli sottoposti a TC precocemente per la presenza di predittori clinici di alto rischio, qualora l esame risulti normale ma la sintomatologia clinica non si sia ancora risolta. Raccomandazioni L osservazione clinica rappresenta una strategia effi cace nei bambini con trauma cranico minore a rischio intermedio di lesione stimabile attraverso l algoritmo PECARN modifi cato. Il setting pediatrico costituisce l ambito ideale a condurre un osservazione intensiva per 6-24 ore nei bambini con trauma cranico minore. 10 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

13 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica A BAMBINI < 2 aa GCS = 14 o Alterazione stato mentale* o Frattura palpabile della volta No Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 4.4% TC RACCOMANDATA Ematoma dello scalpo (O/P/T) o Pdc > 5s o Dinamica del trauma severa o Comportamento non abituale secondo i genitori Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.9% 1) Osservazione clinica privilegiata 2) TC raccomandata se - Segni/sintomi multipli vs reperti isolati - Peggioramento segni/sintomi durante l osservazione in PS Nelle scelte decisionali intervengono anche: - Esperienza del medico che ha in carico il bambino - Preferenza dei genitori No Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante < 0.02% Porre particolare attenzione nei b. di età < 3 m TC NON RACCOMANDATA * = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale; = ematoma occipitale/parietale/temporale. B BAMBINI > 2 aa GCS = 14 o Alterazione stato mentale* o Segni di frattura della base No Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 4.3% TC RACCOMANDATA Pdc o Vomito o Dinamica del trauma severa o Cefalea ingravescente No Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante < 0.05% Sì Rischio di lesione intracranica clinicamente rilevante 0.9% 1) Osservazione clinica privilegiata 2) TC raccomandata se - Segni/sintomi multipli vs reperti isolati - Peggioramento segni/sintomi durante l osservazione in PS Nelle scelte decisionali intervengono anche: - Esperienza del medico che ha in carico il bambino - Preferenza dei genitori TC NON RACCOMANDATA * = agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposta rallentata nella comunicazione verbale, capo colpito da un oggetto ad alto impatto/alta energia Modifi cato da PECARN. Figura 1A e B. Algoritmo PECARN modifi cato per il calcolo dei rischi di lesione intracranica sulla base della presentazione clinica rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 11

14 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica L osservazione deve essere particolarmente intensiva nelle prime 6 ore dopo il trauma e deve essere protratta fi no ad almeno 4-6 ore dopo la completa stabilizzazione clinica. Indicazioni alla radiografia (RX) del cranio La TC è la metodica di imaging di riferimento in pazienti che potrebbero avere una frattura o una lesione intracranica post-traumatica. La RX del cranio è stata usata in passato come una componente fondamentale della valutazione strumentale dei bambini con trauma cranico. Secondo alcuni autori, quando la TC non fosse disponibile, la RX del cranio potrebbe fornire informazioni di screening, dato che il rischio relativo di lesione intracranica sarebbe molto aumentato in caso di frattura al punto da richiedere una successiva TC per valutare la presenza di lesioni intracraniche. I vantaggi attribuiti alla RX del cranio sono quelli di non richiedere sedazione ed esporre i bambini a dosi fi no a 100 volte inferiori di radiazioni rispetto alla TC. Tuttavia, il valore della RX del cranio rimane ad oggi poco chiaro e per alcuni autori non raccomandato per l incapacità di dare informazioni su possibili lesioni intracraniche post-traumatiche, dato che queste possono verifi carsi anche in assenza di frattura cranica e che fratture sottili possono non essere visualizzate alla RX del cranio. Diversi studi sono stati pubblicati per esaminare l accuratezza della RX del cranio come strumento diagnostico. La sensibilità riportata per qualsiasi tipo di frattura varia tra il 64% e il 99%. In letteratura è inoltre riportata una diffusa diffi coltà all interpretazione delle radiografi e del cranio specialmente nei lattanti con falsi negativi quando la refertazione sia effettuata da personale non radiologico (sensibilità 76% specifi cità 84%) o non abituato a bambini, e falsi positivi per erronea interpretazione di suture o canali vascolari per fratture. Due studi più recenti hanno confrontato RX e TC ad alta risoluzione per le fratture craniche. La sensibilità per le fratture lineari è risultata essere dell 80% per entrambe le tecniche e la specifi cità 80% per la RX e 93% per la TC ad alta risoluzione. Per le fratture diastasate, utilizzando la RX è stata riportata una sensibilità pari al 42% e una specifi cità del 96%, mentre utilizzando la TC ad alta risoluzione la sensibilità è risultata essere del 75% e la specifi cità del 97%. Più recentemente, è stato riportato che la TC 3D ha un rate diagnostico superiore quando comparato alla RX a tal punto che gli autori del lavoro consi- gliano esclusivamente l uso della TC quando sia sospettata una frattura. Raccomandazioni La radiografi a del cranio non è raccomandata nel paziente con trauma cranico e sospetta frattura cranica o lesione intracranica. Indicazioni all ecografia Un numero limitato di studi ha valutato l ecografi a come strumento utile nella diagnostica del trauma cranico con applicazioni di valore tecnico e scientifi - co ed applicabilità molto diversi tra loro. Ecografia per lo studio di emorragia intracranica post-traumatica Esistono solo reports aneddotici sull uso dell ecografi a per la diagnosi di emorragia nel trauma cranico, che riportano come limite principale il fatto che l esame sia ristretto al neonato e lattante fi no a quando la fontanella anteriore risulti aperta e di dimensioni tali da consentirne l esecuzione. Ma soprattutto l ecografi a si presenta come esame molto limitato per lo studio di ematomi extra assiali a carico delle aree vicino alla convessità del cranio perché questi possono rimanere nascosti e non visualizzabili dalla fi nestra trans-fontanellare. Pur riconoscendo che l esame trans-fontanellare è di comune utilizzo dell ambito neonatologico, seppur con fi nalità differenti, non è possibile, data l assenza di dati in letteratura, trarre conclusioni a favore dell uso di questa tecnica per neonati o lattanti molto piccoli con trauma cranico. Ecografia per lo studio delle fratture craniche La frattura cranica è il reperto patologico più comune dopo un trauma cranico nel bambino e, come già detto, nei pazienti con frattura cranica è riportato un incremento del rischio relativo di lesione intracranica. Negli ultimi anni, 6 studi hanno affrontato la diagnostica delle fratture craniche nel bambino mediante l ecografi a. Gli studi sono diversi per numerosità della popolazione studiata e per risultati conseguiti. Da un analisi comparativa risulta una popolazione di 185 pazienti pediatrici totali studiati, con una sensibilità globale dell ecografi a nella diagnosi di frattura pari al 94% (una specifi cità al 96%). Tali soddisfacenti risultati, uniti alle considerazioni sulla rapidità d esecuzione di tale esame, sulla non necessità di sedazione, sull assenza di danno radiante fanno ipotizzare che l ecografi a point of care 12 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

15 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica (o bedside ) potrebbe essere utile come esame di screening per la conferma di sospetta frattura cranica, in particolare in setting senza possibilità di accesso immediato alla TC, negli ambulatori pediatrici o nei centri di primo soccorso. Le evidenze disponibili non sono ritenute però ancora suffi cienti per introdurre tale esame nella pratica clinica, anche in considerazione della mancata standardizzazione delle tecniche di esecuzione. Ecografia trans-bulbare per lo studio del diametro del nervo ottico come indicatore di ipertensione endocranica L ecografi a bedside oculare (trans-bulbare) per misurare il diametro della guaina del nervo ottico è stata proposta come un sistema non invasivo per diagnosticare rapidamente l ipertensione endocranica in Pronto Soccorso per i pazienti con trauma cranico. La letteratura recente riporta esperienze di utilizzo dell ecografi a trans-bulbare in età pediatrica per la diagnosi di ipertensione endocranica con una sensibilità fi no all 83% e una specifi cità pari al 38%, ma solo poche case series sono dedicate al trauma cranico. Tali limitati risultati non permettono di dare indicazioni per l utilizzo di tale esame nella pratica clinica. Raccomandazioni L utilizzo dell ecografi a trans-fontanellare per la diagnosi di emorragia intracranica post-traumatica non è raccomandato. L utilizzo dell ecografi a del cranio per la diagnosi di frattura della volta cranica non è raccomandato. L utilizzo dell ecografi a trans-bulbare per lo studio dell ipertensione endocranica nel paziente pediatrico con trauma cranico non è raccomandato. Traumi cranici con fattori di rischio speciali La presenza di patologie concomitanti o di altri fattori personali di rischio rende più probabile la comparsa di un emorragia intracranica e quindi impone un atteggiamento più cauto, sia per quel che riguarda l invio in ospedale, sia nell osservazione o l esecuzione di esami radiologici, sia nella eventuale profi lassi dell emorragia. Le linee guida pubblicate non danno però criteri univoci di comportamento. Sono state perciò ricavate alcune indicazioni basate sull evidenza disponibile. Coagulopatie e piastrinopenie immuni La presenza di una coagulopatia è un fattore predittivo di lesione intracranica. Un analisi secondaria di bambini arruolati in uno studio del PECARN (che non tiene conto di eventuali trattamenti precoci per prevenire l emorragia) ha mostrato che tra 230 soggetti con coagulopatie solo 2 (1%) hanno presentato un emorragia intracranica ed entrambi avevano altri segni e sintomi di TBI che avrebbero fatto raccomandare l esecuzione di neuroimmagini. Perciò l esecuzione di una TC non è indispensabile nella valutazione dopo trauma cranico dei bambini con coagulopatia in assenza di segni e sintomi suggestivi di emorragia intracranica. Fanno eccezione i bambini in trattamento con warfarin nei quali è raccomandata una TC entro 8 ore dal trauma, indipendentemente dai sintomi presentati. Naturalmente in caso di piastrinopenia, emofi lia e defi cit di altri fattori della coagulazione, vanno prese le adeguate misure di prevenzione dell emorragia in base alla patologia e all entità del trauma, senza attendere l eventuale esecuzione di una TC, ed è indispensabile un attenta osservazione clinica (vedi tabella II). Derivazione ventricolare La presenza di una derivazione ventricolo peritoneale potrebbe costituire un fattore di rischio per Tabella II. Indicazioni per i pazienti affetti da Emofi lia A e B Emofilia A LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE VIII Emofilia B LIVELLI DESIDERATI DI FATTORE IX U/dl di fattore VIII per 1-7 giorni poi MANTENIMENTO: 50 U/dL per 8-21 giorni U/dl di fattore IX per 1-7 giorni poi MANTENIMENTO: 30 U/dL per 8-21 giorni World Federation of Hemophilia (WFH). Guidelines for the management of hemophilia 2 nd edition rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 13

16 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica emorragie endocraniche in caso di trauma cranico minore perché provoca uno stiramento delle vene ponte e delle arterie corticali che aderiscono alla superfi cie interna della dura. Sono stati effettivamente descritti alcuni casi di emorragie endocraniche in pazienti con derivazioni ventricolari, che fanno consigliare in tali pazienti una più attenta osservazione. Un altra analisi secondaria dei bambini arruolati in uno studio del PECARN, ha consentito di identifi - care 98 soggetti portatori di shunt ventricolare che avevano subito un trauma cranico minore, mostrando che la TC viene eseguita più frequentemente ma senza differenza nel riscontro di reperti radiologici rispetto ai controlli. Perciò i dati disponibili non indicano la necessità di un maggiore ricorso alla TC in caso di presenza di derivazione ventricolo-peritoneale. Raccomandazioni La TC cerebrale non è indispensabile dopo un trauma cranico minore in bambini con coagulopatia in assenza di segni e sintomi predittivi di TBI (e non deve far ritardare l eventuale trattamento), salvo nei pazienti in trattamento con warfarin in cui è raccomandata. La TC cerebrale non è raccomandata dopo un trauma cranico minore in bambini portatori di derivazione ventricolo-peritoneali in assenza di segni e sintomi predittivi di TBI. In entrambe le condizioni è fortemente raccomandata un attenta osservazione clinica e, in caso di coagulopatia, vanno prese le adeguate misure di prevenzione dell emorragia. Abbreviazioni: CDR = Clinical Decision Rules; GCS = Glasgow Coma Scale; TBI = Traumatic Brain Injury (Lesione intracranica); TC = Tomografi a Computerizzata. CATCH: Canadian Assessment Tomography for Childhood Head Injury. CHALICE: Children Head Injury Algorithm for the prediction of Important Clinical Events. PECARN: Pediatric Emergency Care Applied Research Network. 14 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

17 Raccomandazioni basate sulle evidenze della Società Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza Pediatrica Bibliografia essenziale Bibliografia essenziale 1. Atabaki SM, Stiell IG, Bazarian JJ, et al. A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162 (5): Da Dalt L, Marchi AG, Laudizi L, et al. Predictors of intracranial injuries in children after blunt head trauma. Eur J Ped 2006; 165 (3): Dunning J, Daly JP, Lomas JP, et al. Derivation of the children s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006; 91 (11): Greenes DS, Schutzman SA. Clinical signifi cance of scalp abnormalities in asymptomatic headinjured infants. Pediatr Emerg Care 2001; 17 (2): Haydel MJ, Shembekar AD. Prediction of intracranial injury in children aged fi ve years and older with loss of consciousness after minor head injury due to nontrivial mechanisms. Ann Emerg Med 2003; 42: Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Identifi cation of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374 (9696): Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, et al. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head injuries. Emerg Med J 2012; 29 (10): Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, et al. Should a headinjured child receive a head CT Scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics 2009; 124 (1): e Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, et al. Performance of a decision rule to predict need for computer tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics 2006; 117 (2): e Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010; 182 (4): Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injures after blunt head trauma. Ann Em Med 2003; 42 (4): Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, et al. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child 2011; 96 (5): Sun BC, Hoffman JR, Mower WR. Evaluation of a modifi ed prediction instrument to identify signifi cant pediatric intracranial injury after blunt head trauma. Ann Emerg Med 2007; 49 (3): , 332 e1. rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 15

18 SCHEDE D URGENZA Rachicentesi M.C. Diana, B. Tubino, S. Rosina, S. Renna DEA, IRCSS G. Gaslini, Genova Di cosa si tratta La rachicentesi o puntura lombare è una metodica fi nalizzata al prelievo di liquor cefalorachidiano mediante inserimento di un ago nello spazio subaracnoideo a livello lombare (Figura 1). Si tratta di una procedura per cui è richiesto il consenso informato. Indicazioni Si tratta di una metodica volta all accertamento eziologico di infezioni del SNC primitive o secondarie (meningite, encefalite, sepsi), alla diagnosi di patologie infi ammatorie del SNC (sclerosi multipla, Sindrome di Guillain-Barrè), neoplasie, malattie metaboliche, coinvolgimento del SNC da parte di leucemie. Da non dimenticare le fi nalità terapeutiche con cui la procedura può essere utilizzata (somministrazione intratecale di antibiotici/chemioterapici/anestetici oppure trattamento dello pseudotumor cerebri). Controindicazioni A) Assolute 1. Infezione nella sede del prelievo o nelle sue vicinanze; 2. Segni di aumento della pressione intracranica: grave compromissione della coscienza o suo rapido deterioramento/paralisi di nervi cranici/fontanella anteriore tesa/bradicardia, respiro irregolare/papilledema/anomalie dei rifl essi oculocefalici; Cono midollare Cauda equina Filo terminale III vertebra lombare Spazio subaracnoideo Dura madre Figura 1. Spazio subaracnoideo spinale 3. Anomalie della colonna nella regione lombosacrale B) Relative (prima di procedere a rachicentesi è necessario procedere a interventi terapeutici appropriati e/o ad ulteriori indagini diagnostiche). 1. Alterazioni della coagulazione (es. CID), piastrinopenia, utilizzo di farmaci anticoagulanti à correzione mirata del problema; 16 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA

19 Rachicentesi 2. Instabilità cardiorespiratoria, sepsi, ipotensione, ipertensione arteriosa, rash purpurico in un paziente critico à stabilizzare prima il paziente; 3. Segni neurologici focali, crisi convulsive prolungate o focali, GCS < 8 à eseguire prima indagine di neuroimaging. L eventuale controindicazione alla rachicentesi NON deve mai ritardare l avvio del trattamento antibiotico quando indicato. Le moderne tecniche di biologia molecolare (PCR) su campioni di liquor consentono un identifi cazione eziologica anche dopo avvio della terapia antibiotica. Precauzioni - Nel sospetto di ipertensione endocranica lo studio di neuroimmagini (TC o RM) deve precedere la rachicentesi. - Monitorizzare i segni vitali e la SaO 2 nel corso della procedura. - Agire in piena sterilità. - Usare sempre aghi con mandrino. - Palpare i punti di repere accuratamente per prevenire una puntura sull interspazio L2-L3 (sede del cono midollare). Materiale Tutto, eccetto la mascherina, deve essere sterile Guanti, mascherina Soluzione antisettica (a base di iodopovidone o di clorexidina) Garze, tamponi Panni o telo trasparente fenestrato Ago spinale (con mandrino) da 22 gauge (più piccolo è il calibro, minore è il rischio di leakage liquorale) Provette sterili con tappo Bendaggio adesivo Anestetico locale (EMLA/Ralydan) Materiale per sedazione con Midazolam intranasale (MAD) Posizione del paziente (elemento fondamentale per la buona riuscita della procedura) a) Neonato: un assistente tiene fermo il neonato in decubito laterale con schiena in posizione fl essa e nuca in posizione libera oppure lo mantiene in posizione seduta con colonna vertebrale fl essa. Evitare la fl essione del collo per non compromettere la pervietà delle vie aeree (Figura 2 e 3 A-B). Figura 2. Posizione del neonato rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA 17

20 Rachicentesi Figura 3 A-B. Posizione del neonato P rimo nervo lombare Cono midollare Filo terminale Cauda equina Primo nervo sacrale Dura madre Coccige b) Bambino/adolescente: posizionare il paziente in decubito laterale con la colonna vertebrale in asse con la superfi cie del letto e far assumere una posizione a cane di fucile (eventuale posizionamento di cuscino tra gi- nocchia e gomiti), far piegare la testa in avanti oppure far mettere il paziente seduto al bordo del letto con tronco fl esso di modo che l addome sia posto contro le cosce. È preferibile la posizione in decubito laterale per ridurre il rischio di cefalea post-procedurale (Figura 4). Tecnica 1. Identifi care una linea immaginaria tesa tra le 2 creste iliache: essa corrisponde a L4 nell adulto/l5 nel bambino/s1 nel neonato. Cercare lo spazio intervertebrale subito sotto (L4-L5) o sopra (L3-L4) tale linea. 2. Posizionare nella sede stabilita l anestetico locale prescelto con bendaggio occlusivo, lasciare agire almeno minuti. Controllare la comparsa di eventuali reazioni locali. 3. Sedare il paziente con Midazolam per via nasale mediante MAD mg/kg (max 15 mg); la somministrazione va effettuata 40 minuti prima della procedura. 4. Posizionare adeguatamente il paziente. 5. Disinfettare la cute sino alle creste iliache con movimento centrifugo, asciugare con una garza sterile la sede della puntura. Figura 4. Puntura lombare: posizione dell adulto 18 rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA