(Fonte Dati: Regione Lombardia Classificazione secondo DGR 6164/2017)

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1 (Fonte Dati: Regione Lombardia Classificazione secondo DGR 6164/2017)

2 Distretto Lomellina Assistiti = 33,3% Sup Kmq 167,6 Ab/Kmq Assistiti totali al = Superficie Kmq = Densità media 180,4 Ab/Kmq VIGEVANO Distretto Pavese Assistiti = 41,2% Sup. 800 Kmq 274,7 Ab/Kmq PAVIA VOGHERA Distretto Oltrepo Assistiti = 25,6% Sup Kmq 124,1 Ab/Kmq Il dato relativo agli assistiti nei tre Distretti è al (fonte: dato anagrafica del DWH dell ATS)

3 Descrivere le persone portatrici di cronicità/fragilità, collocandole nel loro contesto Individuare i soggetti che siano in grado di offrire un percorso integrato e appropriato Modificare il sistema di remunerazione delle strutture erogatrici/gestori Circa il 30% della popolazione lombarda; in provincia di Pavia circa il 36%

4 Nella descrizione delle persone con patologie croniche e fragilità, Regione Lombardia, propone una diversa classificazione, non più sulla patologia (BDA) ma sull intensità dell assistenza: La persona viene «vista» nella sua complessità Si identificano le persone che, in base al fabbisogno sinora espresso, necessitano di avere un approccio globale e di «accompagnamento» La nuova classificazione ha anche una finalità «tariffaria»

5 N. Soggetti potenziali Tipologia Pazienti Domanda Bisogni Fragilità clinica (quattro o più patologie) es. demenza severa, gravi disabilità, gravi patologie psichiatriche Cronicità polipatologica (2-3 patologie) es. dipendenze, demenza e disabilità di grado moderato Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / es. demenza in fase inziale e disabilità lieve Soggetti non cronici Non utilizzatori Prevalentemente di tipo Ospedaliero e/o Residenziale Prevalentemente extra ospedaliera ad elevati accessi ambulatoriali (frequent users) Richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati Prime visite/accessi ambulatoriali veri Potenziali utenti Integrazione Ospedale, Socio San (RSA, ADI, RIA,..) Coordinamento e promozione del percorso di terapia (prev. farmacologica), gestione proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno) Percorsi ambulatoriali riservati/di favore. Controllo e promozione dell'aderenza terapeutica Accesso a tutte le agende ambulatoriali disponibili sul territorio

6 ATS: a partire dai flussi delle prestazioni di ricovero, ambulatoriali, farmaceutiche, sociosanitarie si è costruita la bda DESCRIZIONE COMPLESSIVA DELLA POPOLAZIONE ECCETTO CHE PER ANAMNESI, QUADRO FAMIGLIARE Medici di Medicina Generale/Pdf : cartelle cliniche, Fascicolo sanitario elettronico DESCRIZIONE DEL SINGOLO INDIVIDUO DI TUTTE LE INFORMAZIONI Strutture sanitarie e socio-sanitarie: dai relativi alle persone nei confronti delle quali erogano prestazioni DESCRIZIONE COMPLESSIVA DELLA SOLA COMPONENTE SPECIALISTICA (RICOVERI, PRONTO SOCCORSO, FARMACI OSPEDALIERI, VISITE ED ESAMI) AVUTA PRESSO LA SINGOLA STRUTTURA Anamnesi, situazione famigliare, fabbisogni socio-sanitari Prestazioni socio-sanitarie (ADI, Voucher ) Terapie (se con ricetta), Visite, prestazioni di diagnostica Ricoveri, Pronto soccorso

7 Oltre che mantenere i diversi livelli conoscitivi (mmg/ats/erogatori), dovremo condividere l intero quadro, per quei soggetti che hanno un contatto permanente col sistema sociosanitario, individuando un medico che sappia integrare le diverse prestazioni/bisogni e fungere da punto di riferimento (PAI) Acquisizione elementi conoscitivi Valutazione del bisogno assistenziale Stesura del PAI Facilitazione nell acquisizione di prenotazioni, presidi/ausili, contatti con strutture in caso di dimissione protetta. Monitoraggio del PAI

8 Verosimilmente la distribuzione per sesso, età, patologia prevalente, residenza non mostrerà significative differenze rispetto alla BDA (poiché la fonte dei dati della classificazione è la medesima: ricoveri, specialistica ambulatoriale, farmaci e ricoveri) Viene aggiunto però il grado di complessità, quale sia cioè il livello di integrazione necessario a garantire una reale presa in carico

9 Il numero complessivo e la distribuzione per ambito distrettuale è sovrapponibile La distribuzione per sesso ed età è anch essa simile Le patologie più numerose corrispondono (Ipertensione, Diabete) Distretto OLTREPO' PAVESE LOMELLINA Ambito Totale Assistiti Totale cronici secondo BDA Totale cronici secondo classificazione regionale 6164 BRONI-STRADELLA CASTEGGIO VOGHERA-VARZI CERTOSA CORTEOLONA PAVIA GARLASCO MORTARA VIGEVANO ATS Totale complessivo

10 PATOLOGIA Assistiti Livello 1 Assistiti Livello 2 Assistiti Livello 3 Totale Assistiti % cumulativa di patologia IPERTENSIONE ARTERIOSA ,7% DIABETE MELLITO TIPO ,4% IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON ,4% NEOPLASIA ATTIVA ,5% CARDIOPATIA ISCHEMICA ,9% ASMA ,9% SCOMPENSO CARDIACO ,9% VASCULOPATIA CEREBRALE ,3% BPCO ,6% MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA ,8% MIOCARDIOPATIA ARITMICA ,9% IPOTIROIDISMO ,7%

11 Patologia Assistiti Livello 1 % Assistiti Livello 2 % Totale Assistiti % cumulativa di patologia DIABETE MELLITO TIPO ,1% ,8% ,9% NEOPLASIA ATTIVA ,1% ,2% ,2% IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 77 0,1% ,1% ,4% IPERTENSIONE ARTERIOSA 14 0,0% ,9% ,4% CARDIOPATIA ISCHEMICA 643 0,7% ,8% ,9% VASCULOPATIA CEREBRALE 926 1,1% ,3% ,3% SCOMPENSO CARDIACO 400 0,5% ,8% ,6% BPCO 282 0,3% ,4% ,3% DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 888 1,0% ,7% ,0% VASCULOPATIA ARTERIOSA ,0% ,7% ,7% INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ,5% ,0% ,2% MIOCARDIOPATIA ARITMICA 217 0,3% ,3% ,8%

12 Le persone in classe 1 (quattro o più comorbosità): in totale Con causa prevalente : Neoplasia, Insufficienza renale cronica, patologie cardiovascolari Per l 85% di età superiore ai 65 aa Distribuzione % su assistiti totali per comune livello 1

13 Per il 96% Frequent user (cioè che hanno avuto nell ultimo triennio prestazioni specialistiche/ricoveri) Quasi esclusivamente seguite da strutture site in provincia Prevalentemente seguite da un unica struttura (ove ricevono dal 90 al 100% delle prestazioni) STUTTURA EROGATRICE Numero pazienti FU ASST DI PAVIA POLICLINICO S. MATTEO - PV ISTITUTI CLINICI DI PAVIA E VIGEVANO SRL ISTITUTI CLINICI SCIENTIFICI MAUGERI SPA SB 941 HUMANITAS MIRASOLE S.P.A 157 CASA DI CURA LA CITTADELLA SOCIALE SRL 119 FONDAZIONE ISTITUTO NEUROLOGICO CASIMIRO MONDINO 98 CASA DI CURA VILLA ESPERIA S.P.A. 88 PATOLOGIA PRINCIPALE Numero pazienti FU NEOPLASIA ATTIVA VASCULOPATIA ARTERIOSA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA VASCULOPATIA CEREBRALE 829 DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO 825 CARDIOPATIA ISCHEMICA 606 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 388 SCOMPENSO CARDIACO 344 BPCO 274 CARDIOPATIA VALVOLARE 264 CIRROSI EPATICA 235 IRC - DIALISI 210 MIOCARDIOPATIA ARITMICA 201 TRAPIANTATI NON ATTIVI 172 ARTRITE REUMATOIDE 126 DIABETE MELLITO TIPO EPATITE CRONICA 107 MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 98

14 le attuali strutture che li hanno in carico migliorino ulteriormente il percorso di accoglienza e monitoraggio il PAI sia adeguato e appropriato vengano introdotte facilitazioni per il follow up, il passaggio in cura ove necessario, la rimodulazione delle terapie, il raccordo con le strutture/prestazioni socio-sanitarie (invalidità, presidi e ausili, adi, ) Alcuni esempi: mesotelioma, dializzati

15 Le persone in classe 2 (due comorbosità) sono in totale Con causa prevalente: Diabete, Ipercolesterolemie, Ipertensione Per il 70% di età superiore ai 65 aa

16 Per il 90% Frequent user (cioè che hanno avuto nell ultimo triennio prestazioni specialistiche/ricoveri) Quasi esclusivamente seguite da strutture site in provincia STUTTURA EROGATRICE Numero pazienti FU ASST DI PAVIA POLICLINICO S. MATTEO - PV ISTITUTI CLINICI DI PAVIA E VIGEVANO SRL ISTITUTI CLINICI SCIENTIFICI MAUGERI SPA SB CASA DI CURA LA CITTADELLA SOCIALE SRL HUMANITAS MIRASOLE S.P.A 916 FONDAZIONE ISTITUTO NEUROLOGICO CASIMIRO MONDINO 886 CASA DI CURA VILLA ESPERIA S.P.A. 692 PATOLOGIA PRINCIPALE Numero pazienti FU DIABETE MELLITO TIPO IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON IPERTENSIONE ARTERIOSA NEOPLASIA ATTIVA CARDIOPATIA ISCHEMICA SCOMPENSO CARDIACO BPCO VASCULOPATIA CEREBRALE DIABETE MELLITO TIPO 2 COMPLICATO MIOCARDIOPATIA ARITMICA MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA VASCULOPATIA ARTERIOSA EPATITE CRONICA ARTRITE REUMATOIDE 832 CARDIOPATIA VALVOLARE 815 CIRROSI EPATICA 770 PARKINSON E PARKINSONISMI 683 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA/OSSIGENOT 595 COLITE ULCEROSA E CROHN (IBD) 589 NEOPLASIA FOLLOW-UP 552 EPILESSIA 546 HIV POSITIVO ED AIDS CONCLAMATO 516 VASCULOPATIA VENOSA 421 DEMENZE 380 PSORIASI E ARTROPATIA PSORIASICA 364 TRAPIANTATI NON ATTIVI 332 SCLEROSI MULTIPLA 307 PANCREATITE CRONICA 277 MALATTIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE, 261 ALZHEIMER 237 MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI E 198 IPOTIROIDISMO 197 IRC - DIALISI 180 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE 180 NEOPLASIA REMISSIONE 159 DIABETE MELLITO TIPO SCLEROSI SISTEMICA 128 MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI 121 SPONDILITE ANCHILOSANTE 106 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 105 ASMA 83

17 Tuttavia poco più del 30% dei pazienti esegue più dell 80% delle prestazioni presso un unica struttura; vi è quindi una minor «fidelizzazione» con un ricorso più frazionato PAZIENTI LIVELLO 2 CON ENTE DI RIFERIMENTO PREVALENTE Numero pazienti Numero pazienti con prevalenza >=80% delle prestazioni ASST DI PAVIA (47,7%) POLICLINICO S. MATTEO - PV (33,5%) ISTITUTI CLINICI DI PAVIA E VIGEVANO SRL (29,5%) ISTITUTI CLINICI SCIENTIFICI MAUGERI SPA SB (26,3%) CASA DI CURA LA CITTADELLA SOCIALE SRL (29%) HUMANITAS MIRASOLE S.P.A (31,3%) FONDAZIONE ISTITUTO NEUROLOGICO CASIMIRO MONDINO (19,1%) CASA DI CURA VILLA ESPERIA S.P.A (26,4%)

18 I pazienti che hanno già un punto di riferimento unico/prevalente ottengano una maggior facilitazione nella realizzazione del percorso I pazienti che hanno un percorso frazionato possano essere presi in carico dal medico/struttura, con un offerta attiva Venga redatto per tutti un PAI che consideri le diverse patologie e la necessaria integrazione e appropriatezza Focalizzazione su diabete, ipercolesterolemie

19 Le persone in classe 3 (una sola patologia): in totale Quasi la metà costituite da persone con ipertensione (segue asma, diabete, ipotiroidismo) Solo il 40% ha più di 65 aa (tra gli ipertesi il 50%)

20 Il 30% non è frequent user (non ha ricevuto prestazioni specialistiche, eccetto laboratorio, nell ultimo triennio) e si rivolge quindi al solo MMG/Pdf I F.U. si rivolgono in prevalenza a strutture della provincia Solo il 30% dei F.U. si rivolge per almeno l 80% delle prestazioni ad un unica struttura STUTTURA EROGATRICE Numero pazienti FU ASST DI PAVIA POLICLINICO S. MATTEO - PV ISTITUTI CLINICI DI PAVIA E VIGEVANO SRL ISTITUTI CLINICI SCIENTIFICI MAUGERI SPA SB CASA DI CURA LA CITTADELLA SOCIALE SRL FONDAZIONE ISTITUTO NEUROLOGICO CASIMIRO MONDINO HUMANITAS MIRASOLE S.P.A CASA DI CURA VILLA ESPERIA S.P.A PATOLOGIA PRINCIPALE Numero pazienti FU IPERTENSIONE ARTERIOSA IPOTIROIDISMO NEOPLASIA FOLLOW-UP ASMA DIABETE MELLITO TIPO MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA SCOMPENSO CARDIACO CARDIOPATIA ISCHEMICA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON MIOCARDIOPATIA ARITMICA EPATITE CRONICA VASCULOPATIA CEREBRALE NEOPLASIA REMISSIONE NEOPLASIA ATTIVA BPCO 1.036

21 I pazienti vengano presi in carico attivamente, soprattutto sotto il profilo terapeutico Il PAI preveda una significativo componente di promozione della salute e di sani stili di vita Vengano introdotte facilitazioni per il follow up, con una attenzione all appropriatezza prescrittiva

22 Nell Oltrepo, essendoci la popolazione più anziana, vi è una maggior prevalenza di soggetti con patologie croniche è quindi opportuna un integrazione tra i MMG e gli attuali erogatori I pazienti con specifiche patologie sono quasi esclusivamente seguiti presso un singolo erogatore (trapiantati, dializzati,hiv) Alcune patologie hanno un numero di pazienti limitato (endocrinopatie eccetto diabete) individuazione di un riferimento unico per la provincia

23 ASST presenta la percentuale più rilevante di F.U. e insieme al San Matteo totalizza più del 60% dei pazienti cronici Alcuni erogatori presentano percentuali di F.U. rilevanti per specifiche patologie: Policlinico San Matteo: neoplasie, epatopatie, HIV; IRCCS Maugeri : patologie tiroidee IRCCS Mondino: neuromielite, epilessia, sclerosi multipla

24 Disponibilità a fornire dati ulteriori e di maggior dettaglio, fermo restando la normativa in materia di privacy Per i pazienti di classe 1 e 2 sviluppo e consolidamento della situazione attuale, mirata a confronto con i PDTA e modalità di raccordo per i percorsi di presa in carico Per i pazienti di classe 3 analisi delle modalità di integrazione/raccordo tra MMG/Pdf e attuali erogatori